Волохата лейкоплакія порожнини рота і язика

Волохата лейкоплакія не пов'язана з ростом волосся на поверхневих ділянках шкіри, а являє собою захворювання слизових оболонок, при якому патологічні ділянки покриті ниткоподібними білими ворсинками, видимими лише під час гістологічного дослідження. Волохата лейкоплакія ротової порожнини, вперше описана в 1984 році, - це захворювання слизової оболонки, пов'язане з інфекцією вірусом Епштейна-Барр, і зустрічається виключно у людей з імуносупресією. Візуально вона виглядає як бляшка, розташована симетрично.

Епідеміологія

Хвороба вперше була виявлена та описана в 1984 році в Америці у пацієнта, інфікованого СНІДом. Вчені простежили зв'язок між цими двома патологіями. Від чверті до половини випадків волохатої лейкоплакії було виявлено у ВІЛ-інфікованих людей.

Загальна поширеність лейкоплакії ротової порожнини у 2003 році коливалася від 1,7 до 2,7% серед населення загалом.[ 1 ]

Волохата лейкоплакія частіше зустрічається у гомосексуальних чоловіків з ВІЛ-інфекцією (38%), ніж у гетеросексуальних чоловіків з ВІЛ-інфекцією (17%). [ 2 ] У перехресному дослідженні, проведеному в Бразилії, представлені дані, зібрані в результаті клінічних оглядів, інтерв'ю та медичних записів дорослих пацієнтів, які лікувалися в клініці ВІЛ/СНІДу в Університетській лікарні Федерального університету Ріо-Гранде. Триста осіб спостерігалися (з квітня 2006 року по січень 2007 року). З цих пацієнтів 51% були чоловіками, а середній вік становив 40 років. Найпоширенішим ураженням був кандидоз (59,1%), а потім волохата лейкоплакія (19,5%).

Причини волохатої лейкоплакії

Ця патологія є однією з форм лейкоплакії – дистрофічних змін епітелію слизової оболонки, що виражаються в її зроговінні. Вона зустрічається у 50% пацієнтів з нелікованою ВІЛ-інфекцією, особливо у тих, у кого кількість CD4 менше 0,3 × 10 ⁹ / л. [ 3 ] Ця патологія має чітке прогностичне значення для подальшого розвитку СНІДу та класифікується як клінічний маркер ВІЛ-інфекції в Центрах контролю та профілактики захворювань категорії B. [ 4 ] Волохата лейкоплакія ротової порожнини також зустрічається у людей з лейкемією та трансплантацією органів і кісткового мозку, а також у пацієнтів, які отримують системні стероїди.

Фактори ризику

Окрім ВІЛ-інфекції, СНІДу та інших етіологій імунодефіциту, до факторів ризику належать щоденне куріння великої кількості сигарет та безладні гомосексуальні стосунки. Серед пацієнтів були люди з виразковим колітом, іншими шлунково-кишковими захворюваннями та синдромом Бехчета, який вражає слизові оболонки ротової порожнини, статевих органів та очей. Важливе значення має також спадкова схильність; розвитку патології сприяє цукровий діабет та механічні травми (зубні протези, пломби тощо в роті).

Патогенез

Патогенез волохатої лейкоплакії ротової порожнини є складним і включає взаємодію стійкої реплікації та вірулентності вірусу Епштейна-Барр, системної імуносупресії та пригнічення місцевого імунітету господаря. [ 5 ] Вірус спочатку інфікує базальні епітеліальні клітини в глотці, де він вступає в реплікативну фазу, вивільняється та залишається в слині людини протягом усього життя. Він також проникає в B-клітини, де може залишатися латентним протягом невизначеного періоду, доки не настануть обставини, сприятливі для його розмноження, найчастіше імунна дисфункція.

Симптоми волохатої лейкоплакії

Волохата лейкоплакія може розвиватися безсимптомно протягом тривалого часу. Перші ознаки виражаються в появі білого нальоту на бічних поверхнях язика, у його верхній та нижній частинах, рідше на внутрішній стороні щік, на яснах, м’якому піднебінні. Вони переважно симетричні, можуть на деякий час зникати, а потім з’являтися. [ 6 ] Іноді на язиці утворюються тріщини, з’являються незначні больові відчуття, спотворюється чутливість, змінюється смак. [ 7 ]

Поступово вогнища ураження зливаються в білуваті смужки, що чергуються зі здоровими рожевими. Зовні це нагадує пральну дошку. Волохата лейкоплакія рота та язика повільно прогресує, окремі складки утворюють бляшки на слизовій оболонці розміром до 3 мм, їхні межі нечіткі та не видаляються зіскрібком.

Окрім вищеописаної локалізації, патологія значно рідше зустрічається у жінок на вульві, кліторі, шийці матки, а у чоловіків – на голівці статевого члена, чому сприяють механічні та хімічні фактори (зустрічається у чоловіків віком від 30 років).

Волохата лейкоплакія при ВІЛ супроводжується втратою ваги, надмірним потовиділенням вночі, незрозумілою діареєю та нападами лихоманки.

Стадії

Волохата лейкоплакія – це тривалий хронічний дистрофічний процес слизових оболонок, який проходить кілька стадій:

• проліферація, розмноження клітин;
• зроговіння плоского епітелію;
• склероз клітин (патологічна регенерація, заміщення сполучною тканиною).

Форми

Існує кілька видів лейкоплакії:

• плоский – виглядає як злегка шорстка плівка, яку неможливо зняти шпателем, з нерівними контурами;
• бородавчастий – представлений піднятими бляшками діаметром 2-3 мм і білястого кольору;
• ерозивна – з’являється в осередках перших двох лейкоплакій у вигляді ерозій, іноді тріщин;
• лейкоплакія курця або лейкоплакія Таппейнера – утворюється на ділянках твердого та м’якого піднебіння, де вони повністю зроговіють і набувають сіро-білого кольору з вкрапленнями червонуватих цяток – гирла проток слинних залоз;
• кандидозний – приєднується хронічна кандидозна інфекція;
• Волохата лейкоплакія – це захворювання, спричинене вірусом Епштейна-Барр.

Ускладнення і наслідки

До неприємних наслідків та ускладнень волохатої лейкоплакії належать зміни смаку, запалення слизової оболонки рота внаслідок інфекції грибками Candida (кандидозний стоматит), дискомфорт у роті: поколювання, печіння.

Діагностика волохатої лейкоплакії

Діагноз захворювання ставиться на основі клінічної картини та лабораторних досліджень. Проводиться гістологічне дослідження, яке виявляє «волохматість» уражених ділянок у верхньому епітеліальному шарі. Мазок може показати поверхневу інфекцію (кандидоз), зроговіння слизової оболонки, потовщення та збільшення шиповатого та зернистого шарів епітелію, запалення.

Біопсія слизової оболонки виявляє вірус Епштейна-Барр. Також використовується тест на ВІЛ та визначається кількість Т-хелперних лімфоцитів (при лейкоплакії вона нижча за норму). ВЕБ можна виявити кількома методами, такими як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), імуногістохімія, електронна мікроскопія та гібридизація in situ (ІСГ), причому остання вважається золотим стандартом діагностики. [ 8 ]

Додаткові методи включають інструментальне дослідження за допомогою фотодіагностичного скопа (ультрафіолетове опромінення та спостереження за світінням тканин), електронну мікроскопію (шляхом спрямування електронних потоків вивчається структура тканин на субклітинному та мікромолекулярному рівні) та використання оптичної когерентної томографії.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає кандидоз ротової порожнини, червоний плоский лишай, внутрішньоепітеліальну неоплазію ротової порожнини, спричинену вірусом папіломи людини, та плоскоклітинний рак ротової порожнини. У більшості випадків волосисту лейкоплакію ротової порожнини можна діагностувати клінічно, і вона не потребує підтверджувальної біопсії.

Лікування волохатої лейкоплакії

Волохата лейкоплакія зазвичай не потребує спеціального лікування та часто проходить за допомогою ВААРТ, якщо вона пов'язана з ВІЛ-інфекцією. [ 9 ] Медикаментозна терапія в першу чергу спрямована на придушення вірусу Епштейна-Барр. Також існують особливі дієтичні вимоги: з раціону виключаються гострі, гарячі, солоні та кислі страви.

Знадобиться особливий догляд за слизовою оболонкою рота, а саме полоскання антисептиками. Використовуються місцеві препарати, що покращують трофіку тканин, загальнозміцнюючі засоби, біостимулятори, а за необхідності – знеболювальні.

Лікування волохатої лейкоплакії спрямоване на відновлення комфорту пацієнта, відновлення нормального вигляду язика та запобігання іншим захворюванням ротової порожнини. [ 10 ] Рекомендовані методи лікування включають хірургічне втручання, системну противірусну терапію та місцеве лікування.

Препарати

Генціановий фіолет – це трифенілметановий барвник, синтезований Шарлем Лаутом у 1861 році під назвою «Фіолет де Парі». Черчмен у 1912 році продемонстрував бактеріостатичну дію кристалічного фіолетового проти грампозитивних мікроорганізмів in vitro та на тваринних моделях, а також антимікотичну активність цього засобу проти кількох видів Candida. [ 11 ] Відтоді було проведено кілька досліджень, присвячених оцінці антибактеріальної та протигрибкової активності.

Противірусні властивості генціанового фіолетового були досліджені на основі того факту, що вірусні продукти EBV індукують утворення активних форм кисню, а генціановий фіолетовий є потужним інгібітором активних форм кисню.[ 12 ] Враховуючи, що кристалічний фіолетовий добре переноситься, схвалений для використання людиною та є недорогим, Бхандаркар та ін.[ 13 ] провели дослідження з використанням генціанового фіолетового (2%) як місцевого засобу для лікування волохатої лейкоплакії у одного ВІЛ-інфікованого чоловіка. Генціановий фіолетовий наносили місцево на ураження тричі протягом одного місяця. Повна регресія захворювання спостерігалася після одного місяця спостереження, і рецидивів не спостерігалося після одного року лікування.

Подофілін — це сухий спиртовий екстракт кореневищ та коренів Podophyllum peltatum. Це жиророзчинна речовина, яка проникає крізь клітинні мембрани та перешкоджає реплікації клітин; її зазвичай використовують як місцевий хіміотерапевтичний засіб. [ 14 ] Він недорогий, простий у використанні та ефективний протягом тривалого періоду часу.

Результати використання 25% спиртового розчину подофіліну як місцевої терапії для лікування волохатої лейкоплакії є значними, особливо протягом першого тижня після застосування. У серії випадків дев'ять пацієнтів отримували 25% розчин подофіліну в настоянці бензоїнової сполуки. Результати показали повну регресію всіх уражень: п'ять пацієнтів протягом одного тижня та чотири після другого застосування через тиждень. Ці чотири пацієнти мали більш обширні ураження. В іншому дослідженні шістьох пацієнтів чоловічої статі з волохатою лейкоплакією лікували 25% подофіліном один раз на день, і загоєння всіх уражень було підтверджено через три-п'ять днів. [ 15 ] Гоуді та ін. обстежили десять ВІЛ-інфікованих пацієнтів з волохатою лейкоплакією на язиці та лікували одну сторону одноразовим місцевим застосуванням 25% розчину смоли подофіліну. Інша сторона використовувалася як контрольна. Пацієнтів обстежували на другий, сьомий та тридцятий дні дослідження. Вони описали незначну зміну смаку, печіння та біль короткочасної тривалості. Спостерігалася регресія уражень, особливо на другий день після застосування.

Доза, яку зазвичай використовують для місцевої терапії волохатої лейкоплакії, коливається від 10 до 20 мг подофіліну.

Противірусна терапія включає такі препарати, як ацикловір, валацикловір, фамцикловір. Після припинення прийому системних противірусних препаратів, таких як десцикловір, валацикловір, ацикловір та ганцикловір, часто спостерігалися рецидиви волохатої лейкоплакії. [ 16 ]

Ацикловір – це хіміотерапевтичний противірусний засіб, який є високоефективним проти вірусу простого герпесу I та II типів, вірусу Епштейна-Барр, вірусу вітряної віспи та цитомегаловірусу. Єдине дослідження з використанням місцевого крему з ацикловіром було проведено Фікаррою та ін. [ 17 ]. Автори спостерігали волохату лейкоплакію у 23 зі 120 ВІЛ-позитивних пацієнтів (19%) та виявили повне одужання захворювання у двох пацієнтів та часткову регресію у одного пацієнта після місцевого застосування крему з ацикловіром.

Ацикловір – таблетки, рекомендована добова доза становить 800 мг (одна таблетка містить 200 мг), розділена на 5 прийомів. Не призначають дітям до 2 років, вагітним та жінкам, що годують грудьми, слід застосовувати з обережністю, враховуючи співвідношення користі та ризику. Побічні ефекти включають нудоту, діарею, втому, свербіж, висип, головний біль, запаморочення. Можливий розвиток анемії, жовтяниці, гепатиту. Препарат протипоказаний при алергії на компоненти, пацієнтам з нирковою та печінковою недостатністю, а також людям похилого віку слід зменшити дозу.

Якщо захворювання виникає на тлі ВІЛ-інфекції, застосовуються інгібітори зворотної транскриптази: зидовудин, диданозин.

Кандидозну інфекцію лікують протигрибковими препаратами: флуконазолом, кетоконазолом.

Флуконазол – капсули, 200-400 мг приймають у перший день лікування, потім по 100-200 мг протягом 1-3 тижнів до ремісії. Дітям у цій формі препарат можна давати, коли вони зможуть ковтати капсулу, зазвичай після 5 років. Початкова добова доза для них становить 6 мг/кг, підтримуюча – 3 мг/кг.

Можливі побічні ефекти: сонливість, безсоння, анемія, діарея, нудота, головний біль, сухість у роті, підвищення рівня білірубіну, трансаміназ. Існують протипоказання для комбінованого лікування з деякими лікарськими засобами (терфенадин, цисаприд, астемізол тощо).

При лікуванні волосистої лейкоплакії також використовуються місцеві кератолітики та препарати ретиноєвої кислоти.

Вітаміни

Для лікування лейкоплакії доречна вітамінотерапія. Масляні розчини токоферолу ацетату та ретинолу призначають перорально. Перед ковтанням їх деякий час тримають у роті.

Ретиноїди – це декератинізуючі агенти, відповідальні за модуляцію клітин Лангерганса при волосистій лейкоплакії. Місцеве застосування 0,1% вітаміну А двічі на день проводилося у дванадцяти випадках захворювання, і регресія уражень спостерігалася через 10 днів.[ 18 ] Щоденне застосування розчину третиноїну (Ретин-А) протягом 15-20 днів проводилося у 22 пацієнтів, а 37 пацієнтів не отримували лікування. Загоєння уражень спостерігалося у 69% пацієнтів, які отримували лікування, а спонтанна регресія – у 10,8% пацієнтів, які не отримували лікування.[ 19 ] Ретин-А є дорогим препаратом і викликає відчуття печіння після тривалого застосування.[ 20 ]

Використовуються вітаміни С, групи В, включаючи рибофлавін, та інші, що зміцнюють імунну систему.

Фізіотерапевтичне лікування

У протокол лікування волосистої лейкоплакії входять фізіотерапевтичні методи. Це діатермокоагуляція та кріодеструкція – процедури, що використовуються для усунення ділянок гіперкератозу.

Народні засоби

Серед народних методів можна використовувати ополіскувачі для рота відварами лікарських трав, що мають антисептичну дію: квіти ромашки, цвіт липи, шавлія.

Хірургічне лікування

Висічення – це хірургічний метод, який використовується при волосистій лейкоплакії. Найсучаснішим є лазерна абляція, при якій за допомогою лазерного променя речовина видаляється з поверхні слизової оболонки, її просто випаровують. Інший метод – кріотерапія – не отримав широкого застосування.

Протягом трьох місяців після хірургічного видалення волохатої лейкоплакії рецидивів не спостерігалося. Однак у більшості пацієнтів після трьох місяців спостереження розвивалися нові ураження.[ 21 ]

З огляду на це та порівнюючи хірургічне втручання із системною терапією, пацієнтам слід рекомендувати місцеве лікування, оскільки воно не викликає системних побічних ефектів, є менш інвазивним та ефективним протягом тривалого періоду часу. [ 22 ]

Профілактика

Немає жодних профілактичних заходів для запобігання захворюванню.

Прогноз

У половині випадків захворювання стабілізується після лікування. Така ж частка схильна до ускладнень (поява нових вогнищ). Вірус Епштейна-Барр не зникає, терапія лише пригнічує його продуктивну реплікацію.

Хоча сама по собі волохата лейкоплакія не призводить до смерті, її прояв на тлі імунодефіциту є дуже тривожним сигналом, що вказує на несприятливий прогноз щодо тривалості життя (зазвичай 1,5-2 роки).