Волохата лейкоплакія порожнини рота і язика

Волохата лейкоплакія ніяк не пов'язана з ростом волосся на поверхневих ділянках шкіри, а є захворюванням слизових оболонок, при якому патологічні ділянки покриваються ниткоподібними білими ворсинками, помітними тільки при гістологічному дослідженні. Волохата лейкоплакія порожнини рота, вперше описана в 1984 році, являє собою захворювання слизової оболонки, пов'язане з вірусною інфекцією Епштейна-Барра, і зустрічається виключно у людей з імуносупресією. Візуально це виглядає, як наліт, що розташовується симетрично.

Епідеміологія

Вперше захворювання було виявлено та описано в 1984 році в Америці у хворого, зараженого СНІДом. Вчені простежили зв'язок між двома патологіями. Від чверті до половини випадків волохата лейкоплакія виявлялася у ВІЛ-інфікованих.

Загальний показник поширеності оральної лейкоплакії в 2003 році коливався від 1,7 до 2,7% серед населення в цілому. [1]

Волохата лейкоплакія зустрічається частіше у гомосексуальних чоловіків з ВІЛ-інфекцією (38%), ніж серед гетеросексуальних з ВІЛ-інфекцією (17%). [2]  У перехресному дослідженні, проведеному в Бразилії, повідомлялося про даних, зібраних з клінічних обстежень, інтерв'ю та медичних карт дорослих пацієнтів, які проходили лікування в клініці з ВІЛ / СНІДу в Університетській клініці Федерального університету в Ріо-Гранде. Спостерігалося триста чоловік (з квітня 2006 року по січень 2007 року). З цих пацієнтів 51% були чоловіками, а середній вік становив 40 років. Найбільш поширеним був кандидоз (59,1%), за яким слідувала волохата лейкоплакія (19,5%). 

Причини волохатих лейкоплакии

Дана патологія - одна з форм лейкоплакії - дистрофічного зміни епітелію слизової, що виражається в його зроговінні. Вона зустрічається у 50% пацієнтів з нелеченной ВІЛ-інфекцікй, особливо у тих, у кого кількість CD4 становить менше 0,3 × 10 ⁹  / л. [3]Дана патологія має чітку прогностичну цінність для подальшого розвитку СНІДу і класифікується як клінічний маркер ВІЛ-інфекції в Центрі з контролю і профілактиці захворювань категорії B. [4]Волохата лейкоплакія порожнини рота також зустрічається у людей з лейкозами та трансплантацією органів та кісткового мозку, а також у пацієнтів, які отримують системні стероїди. 

Фактори ризику

Крім ВІЛ-інфекції, СНІДу, імунодефіцитів іншої етіології до факторів ризику відноситься щоденне викурювання великої кількості сигарет, безладні гомосексуальні зв'язки. У числі пацієнтів зустрічалися люди з виразковим колітом, іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту, синдромом Бехчета, що вражає слизові оболонки порожнини рота, статевих органів, очей. Важлива і спадкова схильність, сприяє патології цукровий діабет, механічні травми (в роті протези, пломби і ін).

Патогенез

Патогенез волохатих лейкоплакии порожнини рота складний і включає взаємодію стійкою реплікації вірусу Епштейна-Барра та вірулентності, системної імуносупресії і придушення місцевого імунітету господаря. [5]Вірус спочатку вражає базальні клітини епітелію в горлі, там же переходить в репликативную фазу, вивільняється і знаходиться в слині людини все життя. Також він проникає в В-клітини, де може перебувати невизначений час в латентному стані, поки не відбудуться сприятливі для його розмноження обставини і найчастіше це імунна дисфункція.

Симптоми волохатих лейкоплакии

Волохата лейкоплакія довгий час може розвиватися безсимптомно. Перші ознаки виражаються в появі білого нальоту на бокових поверхнях язика, у верхній і нижній його частині, рідше з внутрішньої сторони щік, на яснах, м'якомунебі. Переважно вони мають симетричний характер, здатні зникати на час, а потім з'являтися. [6]Іноді утворюються тріщини на язиці, з'являються незначні больові відчуття, відбувається спотворення чутливості, зміна смаку. [7]

Поступово вогнища ушкодження зливаються в білясті смужки, що чергуються з рожевими здоровими. Зовні це нагадує пральну дошку. Волохата лейкоплакія рота, язика повільно прогресує, окремі складки утворюють бляшки, на слизовій розмірами до 3 мм, їх межі нечіткі і вони не знімаються при соскабливании.

Крім вище описаної локалізації патологія набагато рідше виникає у жінок на вульві, клітор, шийці матки, у чоловіків - на голівці статевого члена, чому сприяють механічні, хімічні чинники (зустрічається у чоловіків 30 і більше років).

Волохата лейкоплакія при ВІЛ супроводжується втратою маси тіла, надмірною пітливістю вночі, безпричинної діареєю, нападами лихоманки.

Стадії

Волохата лейкоплакія - тривалий хронічний дистрофічний процес слизових оболонок, що проходить кілька стадій:

• розростання, розмноження клітин;
• зроговіння плоского епітелію;
• склерозування клітин (патологічна регенерація, заміна сполучною тканиною).

Форми

Розрізняють декілька видів лейкоплакій:

• плоска - виглядає, як злегка шорстка плівка, знімаються шпателем, з зубчастими контурами;
• веррукозная - являє собою підносяться бляшки діаметром 2-3мм білястого кольору;
• ерозивно - з'являється в осередках перших двох лейкоплакій у вигляді ерозій, іноді тріщин;
• лейкоплакия курців або Таппейнера - утворюється на ділянках твердого та м'якого піднебіння, відбувається їх суцільне зроговіння з придбанням сіро-білого кольору з вкрапленням червонуватих точок - усть проток слинних залоз;
• кандидозная - приєднується хронічна кандидозная інфекції;
• волохата лейкоплакія - зараження вірусом Епштейн-Барра захворювання.

Ускладнення і наслідки

Неприємними наслідками і ускладненнями волохатих лейкоплакии бувають зміна смакових відчуттів, запалення слизової оболонки порожнини рота внаслідок зараження грибками Candida (кандидозний стоматит), дискомфортом в роті: поколюванням, печінням.

Діагностика волохатих лейкоплакии

Діагностика захворювання грунтується на клінічній картині і лабораторних дослідженнях. Проводиться гістологія, яка виявляє в верхньому епітеліальних шарі "кошлатість" уражених ділянок. Може бути присутнім в мазку поверхнева інфекція (кандидоз), зроговіння слизової оболонки, потовщення і збільшення шиповатого і зернистого шарів епітелію, запалення.

У біоптаті слизової виявляється вірус Епштейн-Барра. Також застосовується тест на ВІЛ-інфекцію, визначається кількість Т-лімфоцитів-хелперів (при лейкоплакії воно нижче норми). EBV може бути виявлена декількома методами, такими як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), імуногістохімія, електронна мікроскопія і гібридизація in situ (ISH), причому останній вважається золотим стандартом діагностики. [8]

До додаткових методів відноситься інструментальне дослідження фотодіагноскопом (опромінення ультрафіолетом і спостереження світіння тканин), електронно-мікроскопічне (направляючи потоки електронів, вивчають структуру тканин на субклітинному і мікромолекулярної рівні), застосування оптичної когерентної томографії.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз включає кандидоз порожнини рота, червоний плоский лишай, оральну інтраепітеліальної неоплазії, викликану вірусом папіломи людини, і плоскоклітинний рак порожнини рота. У більшості випадків оральна волохата лейкоплакія може бути діагностована клінічно і не вимагає підтверджує біопсії.

Лікування волохатих лейкоплакии

Волохата лейкоплакія найчастіше не вимагає спеціального лікування і часто проходить при ВААРТ, якщо пов'язана з ВІЛ-інфекцією. [9]Медикаментозна терапія в першу чергу спрямовується на придушення вірусу Епштейна-Барра. Пред'являються також особливі вимоги до харчування: виключається з раціону гостра, гаряча, солона, кисла їжа.

Знадобиться особливий догляд за слизовими оболонками рота, а саме полоскання антисептиками. Застосовуються місцеві препарати, що покращують трофіку тканин, знадобляться і загальнозміцнюючі засоби, біостимулятори, при необхідності - анальгетики.

Терапія при волохатих лейкоплакии призначена для відновлення комфорту пацієнта, відновлення нормального зовнішнього вигляду язика, для запобігання інших захворювань порожнини рота. [10]Пропоновані методи лікування включають хірургічне втручання, системну антивірусну терапію і місцеве лікування. 

Ліки

Генціановий фіолетовий - це трифенілметанового барвник, який був синтезований Шарлем Лаут в 1861 році під назвою «Violet de Paris». Черчмен в 1912 році продемонстрував бактеріостатичнудію кристалічного фіолетового проти грампозитивнихмікроорганізмів in vitro і на тваринних моделях, а також антимікотичну дію цього агента проти кількох видів Candida. [11]З тих пір в декількох дослідженнях оцінювалося антибактеріальну та протигрибкову дію.

Антивірусні властивості генціановий фіолетового були досліджені на основі того, що вірусні продукти EBV індукують утворення реактивного кисню, а генціановий фіолетовий є потужним інгібітором активних форм кисню. [12]З огляду на, що кристалічний фіолетовий добре переноситься, схвалена для використання людиною і є недорогим засобом, Bhandarkar і співавтори  [13] провели дослідження з використанням енціанового фіолетового (2%) в якості місцевого засоби лікування волохатих лейкоплакии у одного ВІЛ-інфікованого чоловіка. Генціановий фіолетовий наносили місцево на ушкодження три рази протягом одного місяця. Повна регресія хвороби спостерігалася через один місяць спостереження, і рецидив не спостерігається через рік після лікування.

Подофіллін - це сухий, спиртовий екстракт кореневищ і коренів Podophyllum peltatum. Це жирорастворимое речовина, яке проникає через клітинні мембрани і перешкоджає реплікації клітин; ця речовина зазвичай використовується в якості місцевого хіміотерапевтичного засоби. [14]Воно недороге, просто в застосуванні і ефективно протягом тривалого періоду часу. 

Результати застосування 25% -ного спиртового розчину подофілліна в якості місцевої терапії для волостатой лейкоплакии значні, особливо в перший тиждень після застосування. У серії випадків дев'ять пацієнтів отримували 25% -золя подофілліна в настоянці з'єднання бензоина. Результати показали повний регрес всіх ушкоджень: п'ять пацієнтів протягом одного тижня і чотири після другого застосування через тиждень. Ці чотири пацієнти мали більші ушкодження. В іншому дослідженні шість чоловіків з волохатими лейкоплакией отримували лікування 25% подофілліна раз в день, загоєння всіх ушкоджень було підтверджено через три-п'ять днів. [15]Гоуді і ін. Оцінили десять ВІЛ-інфікованих пацієнтів з волохатими лейкоплакией на язиці і пролікували одну сторону одноразовим місцевим застосуванням 25% розчину подофілліновой смоли. Інша сторона використовувалася в якості контролю. Пацієнти оцінювалися на другий, сьомий і тридцять день дослідження. Вони описали невелика зміна смаку, печіння і болю з короткою тривалістю. Стався регрес ушкоджень, особливо на другий день після застосування.

Доза, звичайно застосовувана в місцевій терапії волостатой лейкоплакии, варіювала від 10 до 20 мг подофілліна.

Як противірусної терапії застосовують такі препарати, як ацикловір, валацикловір, фамцикловір. Після скасування системних противірусних препаратів, такі як десцікловір, валацикловір, ацикловір і ганцикловір, часто спостерігалися рецидиви волохатих лейкоплакии. [16]

Ацикловір - це хіміотерапевтичне противірусну засіб, яке дуже ефективно проти вірусів простого герпесу типів I і II, вірусу EBV, вірусу Varicella zoster та цитомегаловірусу. Єдине дослідження, проведене з використанням крему ацикловіру для місцевого лікування, було проведено Ficarra і співавторами. [17]Автори спостерігали волохату лейкоплакию у 23 з 120 ВІЛ-позитивних пацієнтів (19%) і виявили повне вирішення хвороби у двох пацієнтів і часткову регресію у одного пацієнта після місцевого застосування крему з ацикловіром. 

Ацикловір - таблетки, рекомендована добова доза 800 мг (в одній таблетці 200мг), розділена на 5 прийомів. Дітям до 2 років не призначається, вагітним і годуючим жінкам з обережністю, враховуючи співвідношення користь-ризик. Побічні ефекти проявляються в нудоті, діареї, підвищеної стомлюваності, свербінні, висипу, головного болю, запаморочення. Може розвинутися анемія, жовтяниця, гепатит. Препарат протипоказаний при алергії на компоненти, хворим з нирковою і печінковою недостатністю, людям похилого віку слід зменшувати дози.

Якщо захворювання протікає на тлі ВІЛ-інфекції, застосовують інгібітори зворотної транскриптази: зидовудин, диданозин.

З кандидозной інфекцією борються за допомогою антімікотіков: флуконазол, кетоконазол.

Флуконазол - капсули, в перший день лікування приймають 200-400мг, в наступні 100-200мг протягом 1-3 тижнів до настання ремісії. Дітям в цій формі препарат можна застосовувати, коли вони вміють проковтнути капсулу, зазвичай це відбувається після 5 років. Початкова добова доза для них становить 6 мг / кг, підтримуюча - 3 мг / кг.

Можливі побічні ефекти - сонливість, безсоння, анемія, діарея, нудота, головний біль, сухість у роті, підвищення рівня білірубіну, трансаміназ. Є протипоказання щодо спільного лікування деякими медикаментозними засобами(терфенадину, цизаприду, астемізолу і ін.).

У терапії волохатих лейкоплакии застосовуються також місцеві кератолітікі, препарати ретиноєвої кислоти.

Вітаміни

Вітамінотерапія доречна при лікуванні лейкоплакії. Призначають всередину масляні розчини токоферолу ацетат, ретинол. Перед ковтанням їх затримують на деякий час у роті.

Ретиноїди є декератінізірующім агентами, відповідальними за модуляцію клітин Лангерганса при волохатих лейкоплакии. Місцеве застосування 0,1% вітаміну А два рази в день було виконано в дванадцяти випадках хвороби і регрес ушкоджень спостерігався через 10 днів. [18]Щоденне застосування розчину третіноіна (Ретин-А) протягом 15-20 днів було виконано у 22 пацієнтів, і 37 пацієнтів не отримували лікування. Загоєння ушкоджень спостерігалося у 69% пролікованих пацієнтів, а спонтанна регресія - у 10,8% нелікованих пацієнтів. [19]Ретин-А є дорогим ліками і викликає відчуття печіння після тривалого застосування. [20]

Застосовують вітаміни С, групи В, в тому числі рибофлавін, а також інші, які зміцнюють імунітет.

Фізіотерапевтичне лікування

У протоколі лікування волохатих лейкоплакии є місце фізіотерапевтичним методам. Це диатермокоагуляция і кріодеструкція - процедури, що застосовуються для усунення ділянок гіперкератозу.

Альтернативне лікування

З альтернативних методів можна застосувати полоскання рота відварами лікарських трав, що володіють антисептичною дією: квітками ромашки аптечної, липового цвіту, шавлії.

Хірургічне лікування

Висічення - хірургічний метод, що застосовується при волохатих лейкоплакии. Найсучаснішою є лазерна абляція, що використовує лазерний промінь для видалення речовини з поверхні слизової, воно просто випаровується. Інший спосіб - кріотерапія не отримав широкого растространенія.

Після проведення хірургічного видалення волохатих лейкоплакии протягом трьох місяців не спостерігалося рецидивів. Проте, у більшості пацієнтів з'явилися нові осередки захворювання після 3 місяців спостереження. [21]

З огляду на це і порівнюючи операцію з системною терапією, пацієнтам доджно рекомендоватся місцеве лікування, оскільки воно не викликає системних побічних ефектів, менш инвазивно і ефективно протягом тривалого періоду часу. [22]

Профілактика

Попереджувальних заходів щодо запобігання захворювання не існує.

Прогноз

У половині випадків захворювання після лікування настає стабілізація. Така ж частина схильна до ускладнень (поява нових вогнищ). Вірус Епштейна-Барра нікуди не дівається, терапія лише пригнічує його продуктивну реплікацію.

Хоча сама по собі волохата лейкоплакія не приводить до летального результату, але її прояв на тлі імунодефіциту є дуже тривожним сигналом, що свідчить про несприятливий прогноз на тривалість життя (зазвичай це 1,5-2 роки).