Вузлики голосових складок

Професійні хвороби голосового апарату (хронічний ларингіт; вузлики голосових складок) - захворювання гортані, що розвиваються у осіб голосо-мовних професій при виконанні професійних голосових функцій або при тривалій (без відпочинку) голосової діяльності, в результаті невмілого користування фонаційним диханням, модулюванням висотою і силою звуку , неправильної артикуляції і ін.

Вузлики голосових складок, іменовані також «співочими вузликами» або гіперпластичними вузликами, являють собою невеликі парні вузлики, симетрично розташовані на краях голосових складок на кордоні латеральної і середньої їх третин, досить незначного розміру (шпильки головка), що складаються з фіброзної тканини. Іноді вони приймають диффузную форми і поширюються на велику поверхню складок, викликаючи значні порушення тембру голосу.

[1], [2]

Епідеміологія

Поширеність професійних захворювань глотки і гортані серед осіб голосо-мовних професій висока і досягає в деяких професійних групах (вчителі, вихователі) 34%. Причому з'явилася чітка залежність від стажу, захворюваність вище в групах, обстежених при стажі більше 10 років.

[3], [4], [5]

Причини вузликів голосових складок

Професійні захворювання голосового апарату розвиваються у педагогів, вихователів дитячих садків, вокалістів, драматичних артистів, дикторів, екскурсоводів, гідів і т.п. Особливе значення при цьому має робота на іноземній мові, коли помилки в техніці мови обумовлюють різке напруження шийної мускулатури, а недостатньо хороша дихальна опора призводить до значного зсуву гортані вперед, що знижує тонус голосових складок.

Крім основного етіологічного моменту (перенапруження голосового апарату) в розвитку професійних захворювань голосового апарату має значення специфіка умов праці (нервово-емоційне напруження, підвищена інтенсивність навколишнього фонового шуму, погана акустика приміщень, перепади температури навколишнього середовища, підвищена сухість і запиленість повітря, незручна робоча поза і т.п.). Сприяють розвитку професійних захворювань гортані недотримання гігієни голосу (куріння, алкоголь) і запальні захворювання порожнини носа і глотки. Істотну роль грає алергізація організму з розвитком підвищеної чутливості до таких подразників, як пил, осип фарб з декорацій, грим, а також стомлення і психогенна травма.

Припускають також, що етіологічним фактором вузликів голосових складок можуть служити підслизисті мікрогематоми, які утворюються при сверхсильной голосової навантаженні, після резорбції яких виникає фіброзна проліферація сполучної тканини з утворенням вузликів. Однак це припущення відкидає Ch.Jackson (1958), який вважає, що гематоми голосових складок лежать в основі утворення поліпів.

[6]

Патогенез

Ці вузлики не є пухлинами в морфологічному розумінні цього терміна, а мають вигляд розростань власної сполучної тканини голосової складки. Зазвичай ці утворення виникають при перенапруженні їх під час крику, співу, декламації гучним голосом, особливо, за даними ряду зарубіжних фониатрической досліджень, в тих випадках, коли при голосообразовании використовують звуки високих регістрів, тому співочі вузлики зустрічаються у сопрано, колоратурного сопрано, тенорів і контртенор і дуже рідко у контральто, баритонів і басів.

При стробоскопических дослідженнях було встановлено, що на тому рівні, на якому виникають співочі вузлики, при фонації високих тонів голосові складки приймають більш опуклу форму і тим самим більш тісно і на більш тривалий час прилягають один до одного. В результаті цього спочатку на зазначеному місці виникає двосторонній обмежений вогнище запалення, слідом за яким при триваючих голосових навантаженнях виникає гіперплазія сполучнотканинних волокон, найбільш чутливих до механічних і запальним подразнень.

З вузликів голосових складок іноді можуть розвиватися «поліпи», мають ту ж гістологічну структуру, що їм передували вузлики, отже - і той же патоморфогенеза.

[7], [8], [9], [10]

Симптоми вузликів голосових складок

Основними скаргами осіб, які використовують у професійній діяльності голосовий апарат, є швидка стомлюваність голосу, звучання голосу в неповному діапазоні (голос «сідає»), відчуття дискомфорту в горлі, сухість, першіння. Серед працівників зі стажем в професії від 3 до 10 років відзначаються розлади голосу (дисфонія) аж до повної захриплості (Афон), болі в горлі і в області шиї при виконанні голосо-мовних функцій.

Початковий період захворювання характеризується розвитком функціональних порушень в голосовому апараті, найбільш часто виявляються у вигляді фонастенія. Фонастенія (від грец. Phone - звук і asteneia - слабкість) - найбільш типове функціональне порушення, яке зустрічається переважно в осіб голосо-мовних професій з нестійкою нервовою системою. Основною причиною її виникнення є підвищена голосова навантаження в поєднанні з різними несприятливими ситуаціями, що викликають розлади нервової системи. Для хворих фонастенія характерні скарги на швидку стомлюваність голосу; парестезії в області шиї і глотки; першіння, саднение, лоскотання, печіння; відчуття тяжкості, напруженості, болю, спазму в горлі, сухості або, навпаки, підвищеної продукції слизу. Вельми типовими для цієї патології є велика кількість скарг і ретельна деталізація їх хворим. У початковій стадії захворювання голос звучить зазвичай нормально, а ендоскопічний огляд гортані не виявляється будь-яких відхилень від норми.

Часто виникнення вузликів голосових складок передують катаральний ларингіт і тривало поточна фонастенія. Остання змушує хворого напружувати голосовий апарат, а перша сприяє проліферативним процесам, результатом яких можуть бути не тільки вузлики, а й інші доброякісні пухлини гортані. У початковому періоді утворення вузликів хворі відчувають легке стомлення голосового апарату і неадекватне утворення співочих звуків при піано (тихі звуки), особливо на високих тонах. Потім виникає деформація голосу при будь-яких звуках: створюється відчуття «розщеплення» голоси, домішки вібраторних звуків, при цьому гучна мова вимагає значного напруження голосового апарату. Це обумовлено тим, що при фонації вузлики перешкоджають повному змиканню голосових складок, через що утворюється щілина викликає підвищений витрата повітря, знижується подскладочний повітряний підпір, і сила голосу не може досягти бажаного рівня. При ларингоскопії виявляються зміни.

У дітей вузлики голосових складок спостерігаються найчастіше у віці 6-12 років, частіше у хлопчиків, голосовий апарат яких в стадії гормонального розвитку більш схильний до альтерації при голосових навантаженнях. При цьому слід мати на увазі, що дитячі ігри в цьому віці незмінно супроводжуються відповідними криками. Помічено, що утворення вузликів голосових складок у дітей нерідко супроводжується вторинним катаральним ларингітом, обумовленим наявністю аденоїдів і порушенням носового дихання. Видалення аденоїдів у таких дітей, як правило, призводить до спонтанного зникнення і вузликів голосових складок.

Форми

Хронічний ларингіт, «вузлики співаків», контактні виразки голосових складок.

[11]

Діагностика вузликів голосових складок

Діагностика вузликів голосових складок труднощів зазвичай не викликає. Основною відмінною ознакою є симетричність розташування вузликів, ВІДСУТНІСТЬ інших патологічних ендоларінгеально ознак і дані анамнезу. Іноді недосвідченим в патології гортані молодим Ларингологія за співочі вузлики можуть бути прийняті голосові відростки хрящів, які при індивідуальній особливості виступають в голосову щілину, однак при фонації стає очевидним їх функціональне призначення і відсутність їх між голосовими складками, які повністю змикаються. Щоб упевнитися в цьому, достатньо провести стробоскопічні дослідження гортані.

Діагноз фонастенія вимагає обов'язкового застосування сучасних методів дослідження функціонального стану гортані - ларінгостробоскопіі і мікроларінгостробоскопіі. Характерними знахідками при ларінгостробоскопіі у цих хворих є нестійка і «строката» стробоскопическая картина, асинхронизм коливань голосових складок, їх мала амплітуда, частий або помірний темп. Типовим є відсутність «стробоскопического комфорту», тобто при створенні умов для абсолютної синхронізації частоти імпульсного світла і коливань голосових складок замість нерухомих голосових складок (як буває в нормі), видно скорочення або посмикування на окремих їх ділянках, що нагадують тремтіння або мерехтіння. При тривало протікаючих важких формах фонастезіі, що ведуть до органічних змін голосових складок, типовим є відсутність феномена зміщення слизової оболонки в області їх переднього краю.

З органічних дисфоній найбільш часто зустрічаються такі професійні захворювання, як хронічний ларингіт і «вузлики співаків». Досить рідко серед «професіоналів голосу» зустрічаються контактні виразки голосових складок. Ендоскопічна картина перерахованих захворювань типова. Слід зазначити, що до професійних відносяться не тільки вищеназвані захворювання голосо-мовного апарату, але і їх ускладнення і прямі наслідки.

Так, уявлення загальної оториноларингології про хронічному ларингіті як передпухлинний процесі дає підставу в ряді випадків вважати новоутворення гортані (при відсутності інших етіологічних факторів) професійним, якщо воно розвинулося у пацієнта - «професіонала голосу», що мав в анамнезі хронічне запалення голосових складок.

Необхідно відзначити, що до теперішнього часу відсутні специфічні об'єктивні критерії професійної приналежності захворювань голосового апарату, що іноді веде до помилок діагностики та неправильного вирішення експертних питань, В зв'язку з цим для визначення професійного характеру захворювання гортані необхідно ретельне вивчення анамнезу (виключення впливу інших етіологічних чинників, в першу чергу куріння, прийому алкоголю, травм та ін .; часта обертаність в ЛПУ з приводу гострих запальних заб вань гортані або глотки). Вирішальне значення має вивчення санітарно-гігієнічної характеристики умов праці з метою визначення ступеня голосового навантаження. Прийнята допустима норма голосового навантаження для осіб голосоречевих професій - 20 годин на тиждень. Крім цього, необхідно враховувати і підсилює дію супутніх факторів навколишнього виробничого середовища і трудового процесу. Об'єктивними критеріями є дані динамічного спостереження за станом верхніх дихальних шляхів, і в першу чергу гортані, з використанням методів визначення функціонального стану гортані.

[12], [13]

Лікування вузликів голосових складок

Лікування хворих професійними захворюваннями голосового апарату базується на принципах лікування непрофесійних запальних захворювань гортані. У всіх випадках дисфоній необхідне дотримання голосового режиму і особистої гігієни голосу (виключення куріння, прийому алкоголю), слід уникати переохолодження. Необхідна санація вогнищ хронічної інфекції.

Медикаментозне лікування

При органічних захворюваннях гортані показана протизапальна терапія, прийом антигістамінних засобів, инстилляция масел в гортань. При вазомоторних зміни хороший лікувальний ефект надає інсталяція масел до гортань в поєднанні з суспензією гідрокортизону, аскорбінової кислотою. При субатрофіческіх процесах корисні лужні інгаляції з вітамінами, різними біостимуляторами; при гіпертрофічних формах - з цинком, таніном; при вазомоторних - з суспензією гідрокортизону, прокаїном. Широко використовуються фізіотерапевтичні процедури: електрофорез на область гортані з йодидом калію, хлоридом калію, вітаміном Е. При фонастенія показано застосування додаткової седативної терапії (прийом транквілізаторів: діазепаму, хлордиазепоксида, оксазепаму і ін.). Для підвищення життєвого тонусу цим лицям рекомендується застосування екстракту пантів благородного оленя, екстракт а женьшеню, елеутерококу. З фізіотерапевтичних процедур при фонастенія хороший ефект роблять гідропроцедуи (обтирання водою, хвойні ванни), полоскання глотки настоєм шавлії, ромашки. Для профілактики рецидивів фонастенія слід уникати перенапруження голосу, різних ситуацій, що негативно впливають на нервову систему.

Експертиза працездатності

Експертиза як тимчасової, так і стійкої втрати працездатності при професійних захворюваннях голосового апарату вимагає особливого підходу. Про тимчасове порушення працездатності у осіб голосо-мовних професій мова йде в тому випадку, коли патологічний процес, що виник в гортані, є не тривалим, оборотним і через невеликий відрізок часу працездатність повністю відновлюється. Це може бути при фонастенія, травмах і крововиливах в голосові складки, тобто при початкових формах професійного захворювання.

Тимчасове порушення працездатності у осіб голосоречевих професій є повним. Це означає, що працівник на якийсь короткий період непридатний до професійної праці, так як будь-яке порушення голосового режиму (режим мовчання) може погіршити перебіг наявного у нього захворювання.

Стійке порушення працездатності у осіб голосоречевих професій частіше виникає і при загостреннях хронічного ларингіту, рецидивних фонастенія, монохордітах та інших захворюваннях горла. У цих випадках хворий потребує тривалого стаціонарного лікування. При відсутності позитивного клінічного ефекту від проведеного лікування, в залежності від тяжкості процесу і функціонального стану гортані, хворого направляють на МСЕК для встановлення ступеня втрати працездатності. Такі хворі потребують спостереження у фоніатра і оториноларинголога і проведенні активного лікування.

[14]

Профілактика

Профілактика професійних захворювань гортані повинна базуватися, перш за все, на правильному професійному доборі, навчанні молодих фахівців і студентів техніки мови, прищепленні навичок гігієни голосу, При профотборе доцільно провести попередню бесіду з психоневрологом. Претенденти повинні бути досить емоційні, здатні швидко реагувати на ситуацію. Небажаним є наявність вогнищ хронічних інфекції у верхніх дихальних шляхах, після санування яких необхідно повторне вирішення питань професійної придатності.

Абсолютним протипоказанням для роботи в голосо-мовних професіях є гострі і хронічні захворювання гортані: хронічні захворювання глотки дистрофічного (особливо субатрофіческім) характеру, вазомоторні та алергічні реакції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів Необхідною умовою профілактики є проведення попередніх і періодичних медичних оглядів.

Бажано проведення адаптованої санітарно-освітньої роботи з розглядом питань про необхідні знання з техніки мови, прийомах використанні голосового апарат, способах аутогенного тренування.

[15], [16], [17]