Вузлики голосових складок

Професійні захворювання голосового апарату (хронічний ларингіт; вузлики голосових складок) – це захворювання гортані, що розвиваються у людей голосо-мовленнєвих професій під час виконання професійних голосових функцій або під час тривалої (без відпочинку) вокальної діяльності, внаслідок невмілого використання фонаційного дихання, модуляції висоти та гучності звуку, неправильної артикуляції тощо.

Вузлики голосових складок, які також називають «вузликами співака» або гіперпластичними вузликами, являють собою невеликі парні вузлики, симетрично розташовані по краях голосових складок на межі їх латеральної та середньої третин, дуже малого розміру (головка шпильки), що складаються з фіброзної тканини. Іноді вони приймають дифузну форму та поширюються по великій поверхні складок, викликаючи значні порушення тембру голосу.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Поширеність професійних захворювань глотки та гортані серед людей голосо-мовленнєвих професій висока і досягає 34% у деяких професійних групах (вчителі, вихователі). Більше того, відзначається чітка залежність від стажу роботи, захворюваність вища в обстежених групах зі стажем понад 10 років.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини вузликів голосових складок

Професійні захворювання голосового апарату розвиваються у вчителів, вихователів дитячих садків, вокалістів, драматичних акторів, дикторів, екскурсоводів тощо. Особливе значення в цьому випадку має робота іноземною мовою, коли помилки в техніці мовлення викликають різке напруження м'язів шиї, а недостатньо хороша дихальна підтримка призводить до значного зміщення гортані вперед, що знижує тонус голосових складок.

Окрім основного етіологічного фактора (перенапруження голосового апарату), у розвитку професійних захворювань голосового апарату значення має специфіка умов праці (нервово-емоційне напруження, підвищена інтенсивність навколишнього фонового шуму, погана акустика приміщення, зміни температури навколишнього середовища, підвищена сухість та запиленість повітря, незручна робоча поза тощо). Розвитку професійних захворювань гортані сприяють погана вокальна гігієна (куріння, алкоголь) та запальні захворювання носової порожнини та глотки. Значну роль відіграє алергізація організму з розвитком підвищеної чутливості до таких подразників, як пил, розливи фарби з декорацій, макіяж, а також втома та психогенні травми.

Також висловлюється припущення, що етіологічним фактором утворення вузликів голосових складок можуть бути субмукозні мікрогематоми, що утворюються під надзвичайно сильним голосовим навантаженням, після розсмоктування яких відбувається фіброзна проліферація сполучної тканини з утворенням вузликів. Однак це припущення спростовує Ч. Джексон (1958), який вважає, що гематоми голосових складок лежать в основі утворення поліпів.

[ 6 ]

Патогенез

Ці вузлики не є пухлинами в морфологічному сенсі цього терміна, а виглядають як розростання власної сполучної тканини голосової складки. Зазвичай ці утворення виникають при їх перенапрузі під час крику, співу, декламації гучним голосом, особливо, згідно з низкою зарубіжних фоніатричних досліджень, у випадках, коли в голосоутворенні використовуються звуки високого регістру, саме тому голосові вузлики зустрічаються у сопрано, колоратурних сопрано, тенорів і контртенорів, і дуже рідко у контральто, баритонів і басів.

Стробоскопічні дослідження показали, що на рівні виникнення голосових вузликів, під час високочастотної фонації, голосові складки набувають більш опуклої форми і таким чином щільніше та довше прилягають одна до одної. В результаті спочатку у зазначеному місці виникає двосторонній обмежений вогнище запалення, а потім під час тривалих голосових навантажень розвивається гіперплазія волокон сполучної тканини, які є найбільш чутливими до механічних та запальних подразників.

Вузлики голосових складок іноді можуть розвиватися в «поліпи», які мають таку ж гістологічну структуру, як і вузлики, що їм передували, і, отже, той самий патоморфогенез.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми вузликів голосових складок

Основними скаргами людей, які використовують голосовий апарат у своїй професійній діяльності, є швидка голосова стомлюваність, звучання голосу в неповному діапазоні (голос «сідає»), відчуття дискомфорту в горлі, сухість, подразнення. Серед працівників зі стажем роботи за професією від 3 до 10 років відзначаються порушення голосу (дисфонія) аж до повної хрипоти (афонія), біль у горлі та в ділянці шиї при виконанні голосо-мовленнєвих функцій.

Початковий період захворювання характеризується розвитком функціональних порушень у голосовому апараті, найчастіше проявляються у вигляді фонастенії. Фонастенія (від грецького phone - звук та asteneia - слабкість) - найтиповіший функціональний розлад, який зустрічається переважно у людей голосових та мовленнєвих професій з нестабільною нервовою системою. Основною причиною її виникнення є підвищене голосове навантаження в поєднанні з різними несприятливими ситуаціями, що викликають розлади нервової системи. Пацієнти з фонастенією характеризуються скаргами на швидку стомлюваність голосу; парестезії в шиї та горлі; біль, подразнення, першіння, печіння; відчуття тяжкості, напруги, болю, спазму в горлі, сухості або, навпаки, підвищеного виділення слизу. Досить типовими для цієї патології є велика кількість скарг та їх ретельна деталізація пацієнтом. У початковій стадії захворювання голос зазвичай звучить нормально, а ендоскопічне дослідження гортані не виявляє жодних відхилень від норми.

Часто розвитку вузликів голосових складок передує катаральний ларингіт та тривала фонастенія. Остання змушує пацієнта напружувати голосовий апарат, а перша сприяє проліферативним процесам, в результаті яких можуть утворюватися не тільки вузлики, а й інші доброякісні пухлини гортані. У початковому періоді формування вузликів пацієнти відчувають легку втому голосового апарату та недостатнє формування співочих звуків під час гри на фортепіано (тихі звуки), особливо на високих тонах. Потім голос деформується при будь-яких звуках: створюється відчуття «розщеплення» голосу, домішка вібраційних звуків, тоді як гучна мова вимагає значного напруження голосового апарату. Це пов'язано з тим, що під час фонації вузлики перешкоджають повному змиканню голосових складок, через що утворена щілина викликає підвищене споживання повітря, підголосова повітряна опора зменшується, і сила голосу не може досягти потрібного рівня. Зміни виявляються під час ларингоскопії.

У дітей вузлики голосових складок найчастіше спостерігаються у віці 6-12 років, частіше у хлопчиків, голосовий апарат яких на стадії гормонального розвитку більш схильний до змін під час голосових навантажень. Слід враховувати, що дитячі ігри в цьому віці незмінно супроводжуються відповідними криками. Помічено, що утворення вузликів голосових складок у дітей часто супроводжується вторинним катаральним ларингітом, спричиненим наявністю аденоїдів та порушенням носового дихання. Видалення аденоїдів у таких дітей, як правило, призводить до спонтанного зникнення вузликів голосових складок.

Форми

Хронічний ларингіт, співочі вузлики, контактні виразки голосових складок.

[ 11 ]

Діагностика вузликів голосових складок

Діагностика вузликів голосових складок зазвичай нескладна. Основною відмінною ознакою є симетрія вузликів, відсутність інших патологічних ендоларингеальних ознак та дані анамнезу. Іноді молодий ларинголог, який не має досвіду в патології гортані, може помилково прийняти голосові відростки черпакоподібних хрящів за голосові вузлики, які через індивідуальну особливість виступають у голосову щілину, але під час фонації стає очевидним їх функціональне призначення та відсутність між голосовими складками, які повністю змикаються. Для перевірки цього достатньо провести стробоскопічне дослідження гортані.

Діагностика фонастенії вимагає обов'язкового використання сучасних методів вивчення функціонального стану гортані – ларингостробоскопії та мікроларингостробоскопії. Характерними знахідками при ларингостробоскопії у цих пацієнтів є нестабільна та «строката» стробоскопічна картина, асинхронність коливань голосових складок, їх мала амплітуда, частий або помірний темп. Типовою є відсутність «стробоскопічного комфорту», тобто при створенні умов для абсолютної синхронізації частоти імпульсного світла та коливань голосових складок замість нерухомих голосових складок (як це буває в нормі) видно скорочення або посмикування в певних ділянках, що нагадують тремтіння або мерехтіння. При тривалих тяжких формах фонастезії, що призводять до органічних змін голосових складок, типовою є відсутність явища зміщення слизової оболонки в області їх переднього краю.

Серед органічних дисфоній найпоширенішими професійними захворюваннями є хронічний ларингіт та «вузлики співака». Контактні виразки голосових складок досить рідкісні серед «професіоналів голосу». Ендоскопічна картина перелічених захворювань є типовою. Слід зазначити, що професійними є не лише вищезгадані захворювання голосового апарату, а й їх ускладнення та безпосередні наслідки.

Таким чином, загальна отоларингологічна концепція хронічного ларингіту як передракового процесу дає підстави в низці випадків вважати новоутворення гортані (за відсутності інших етіологічних факторів) професійним, якщо воно розвинулося у пацієнта – «професіонала голосової терапії», який мав в анамнезі хронічне запалення голосових складок.

Слід зазначити, що на сьогоднішній день немає конкретних об'єктивних критеріїв професійної належності захворювань голосового апарату, що іноді призводить до діагностичних помилок та неправильних рішень експертних питань. У зв'язку з цим для визначення професійної природи захворювання гортані необхідне ретельне вивчення анамнезу (виключення впливу інших етіологічних факторів, насамперед куріння, вживання алкоголю, травм тощо; часте відвідування закладів охорони здоров'я з приводу гострих запальних захворювань гортані або глотки). Вирішальне значення має вивчення санітарно-гігієнічних характеристик умов праці з метою визначення ступеня голосового навантаження. Допустима норма голосового навантаження для осіб голосово-мовленнєвих професій становить 20 годин на тиждень. Крім того, необхідно враховувати потенціюючу дію супутніх факторів навколишнього виробничого середовища та робочого процесу. Об'єктивними критеріями є дані динамічного спостереження за станом верхніх дихальних шляхів, і насамперед гортані, з використанням методів визначення функціонального стану гортані.

[ 12 ], [ 13 ]

Лікування вузликів голосових складок

Лікування пацієнтів з професійними захворюваннями голосового апарату базується на принципах лікування непрофесійних запальних захворювань гортані. У всіх випадках дисфонії необхідно дотримуватися голосового режиму та особистої гігієни голосу (виключення куріння, вживання алкоголю), слід уникати переохолодження. Необхідна санація вогнищ хронічної інфекції.

Лікування медикаментами

При органічних захворюваннях гортані показана протизапальна терапія, прийом антигістамінних препаратів, закапування олій у гортань. При вазомоторних змінах хороший терапевтичний ефект забезпечує закапування олій у гортань у поєднанні із суспензією гідрокортизону та аскорбінової кислоти. При субатрофічних процесах корисні лужні інгаляції з вітамінами та різними біостимуляторами; при гіпертрофічних формах – з цинком та таніном; при вазомоторних захворюваннях – із суспензією гідрокортизону та прокаїну. Широко використовуються фізіотерапевтичні процедури: електрофорез гортані з йодидом калію, хлоридом калію та вітаміном Е. При фонастенії показана додаткова седативна терапія (транквілізатори: діазепам, хлордіазепоксид, оксазепам тощо). Для підвищення життєвого тонусу цим особам рекомендується використовувати екстракт пантів благородного оленя, екстракт женьшеню, елеутерококу. З фізіотерапевтичних процедур при фонастенії хороший ефект мають гідротерапія (розтирання водою, соснові ванни), полоскання горла настоями шавлії та ромашки. Щоб запобігти рецидивам фонастенії, слід уникати перенапруження голосу та різних ситуацій, що негативно впливають на нервову систему.

Експертиза працездатності

Розгляд як тимчасової, так і постійної втрати працездатності при професійних захворюваннях голосового апарату вимагає особливого підходу. Тимчасове порушення працездатності у осіб голосових та мовленнєвих професій обговорюється у випадку, коли патологічний процес, що виник у гортані, не є тривалим, оборотним і через короткий проміжок часу працездатність повністю відновлюється. Це може бути у випадку фонастенії, травм та крововиливів у голосові складки, тобто при початкових формах професійних захворювань.

Тимчасове порушення працездатності у осіб голосо-мовленнєвих професій є повним. Це означає, що працівник непридатний до професійної роботи протягом короткого періоду, оскільки будь-яке порушення голосового режиму (режиму тиші) може посилити перебіг захворювання, яке у нього є.

Стійке порушення працездатності у людей голосо-мовленнєвих професій часто виникає під час загострень хронічного ларингіту, рецидивуючої фонастенії, монохордиту та інших захворювань гортані. У цих випадках пацієнт потребує тривалого стаціонарного лікування. За відсутності позитивного клінічного ефекту від лікування, залежно від тяжкості процесу та функціонального стану гортані, пацієнта направляють до медико-соціальної експертної комісії для визначення ступеня втрати працездатності. Такі пацієнти потребують спостереження у фоніатра та отоларинголога та активного лікування.

[ 14 ]

Профілактика

Профілактика професійних захворювань гортані повинна базуватися, перш за все, на правильному професійному відборі, навчанні молодих спеціалістів та студентів техніці мовлення, прищепленні навичок голосової гігієни. Під час професійного відбору доцільно провести попередню бесіду з психоневрологом. Кандидати повинні бути достатньо емоційними, здатними швидко реагувати на ситуацію. Небажана наявність вогнищ хронічної інфекції у верхніх дихальних шляхах, після санації яких необхідно повторно вирішити питання професійної придатності.

Абсолютними протипоказаннями для роботи за голосо-мовленнєвими професіями є гострі та хронічні захворювання гортані: хронічні захворювання глотки дистрофічного (особливо субатрофічного) характеру, вазомоторні та алергічні реакції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Необхідною умовою профілактики є попередні та періодичні медичні огляди.

Доцільно проводити адаптовану санітарно-освітню роботу з урахуванням питань щодо необхідних знань техніки мовлення, методів використання голосового апарату та методів аутогенного тренування.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]