Видалення ракової пухлини

Хірургічне видалення ракової пухлини залишається найбільш поширеним. Його застосовують майже при всіх онкологічних захворюваннях як самостійний метод, так і в поєднанні з променевою, лікарською терапією. При цьому видалення ракової пухлини у онкологічних хворих слід виконувати за особливими правилами, недотримання яких тягне за собою незадовільні віддалені результати лікування, тобто скорочення термінів життя хворих.

Основні правила виконання операцій в онкології - це дотримання абластики і антибластики, які спрямовані на запобігання розсіювання, імплантації ракових клітин в рані, що є причиною рецидивів і метастазів.

Під абластики розуміють видалення пухлини в межах здорових тканин відповідно до принципів анатомічної зональності і футлярности. Видалення ракової пухлини слід проводити єдиним блоком в межах анатомічної зони, в цілісному футлярі, утвореному фасціальними, очеревини, плевральними листками і жировою клітковиною. Анатомічна зона - JTO біологічно цілісний ділянку тканин, утворений органом або його частиною і відносяться до нього регіонарними лімфатичними вузлами і іншими анатомічними структурами, що лежать на шляху поширення пухлинного процесу. Зовнішні кордони анатомічної зони визначаються такими орієнтирами, як місця з'єднання фасциальних листків, очеревини листків, широкі верстви жирової клітковини. Ці прошарки і утворюють як би стінку футляра, за межами якого слід проводити виділення тканин. Кровоносні судини, що вступають в зону футляра або виходять з нього, перетинаються за його межами.

Антибластика передбачає знищення в рані пухлинних клітин. До антибластики відноситься интраоперационное променева дія на ложе злоякісного новоутворення, обробка операційного поля хімічними речовинами, внутрішньовеннаінфузія хіміопрепаратів під час операції, перев'язування магістральних судин органу до початку його мобілізації, застосування лазерного скальпеля і ін.

[1], [2],

Як проводиться видалення ракової пухлини?

Видалення ракової пухлини полягає в тому, що воно визначає ідеологію хірургічного лікування злоякісних новоутворень і формують філософію хірурга-онколога. Сучасні принципи онкохірургії сформульовані провідним хірургом-онкологом країни, директором Російського онкологічного наукового центру (РОНЦ) Російської академії медичних наук (РАМН) ім. Н. Н.Блохіна, президентом РАМН М.І.Давидовим (2002 г.): «Сучасна онкохірургія, стратегічною метою якої є збільшення тривалості та якості життя хворих, повинна базуватися на онкологічної адекватності операції, її безпеки і максимально можливої функціональності». Баланс цих принципів визначає зміст хірургічного методу в онкології, а основні завдання, вирішення яких дозволить досягти головної мети, можуть бути сформульовані наступним чином.

• Раціональний хірургічний доступ, що забезпечує візуально контрольовані дії хірурга і зручний «кут атаки» на всіх етапах втручання, а тим більше в разі виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень.
• Мінімальний ризик місцевого рецидиву при плануванні радикального хірургічного втручання, що досягається адекватною резекцією ураженого і суміжних з ним органів у разі інтимному зв'язку з пухлиною, незалежно від того, обумовлена цей зв'язок запальним процесом або інвазією, мобілізацією комплексу «гострим шляхом» в межах фасциальнихфутлярів - від кордонів висікаються блоку до ураженого органу ( «еn block» - резекція), роздільною обробкою судин, продуманої послідовністю і прийомами мобілізації з мінімальним механічним оздействіем на пухлину до її судинної та лімфатичної ізоляції ( «nо touch» - техніка оперування), а також адекватної з точки зору, як обсягу, так і хірургічної методики превентивної лімфодіссекціі, що базується на закономірностях лімфогенного метастазування.
• Превентивна лімфодіссекція, сенс якої можна визначити як заплановане до початку хірургічного лікування висічення регіонарних лімфоколлекторов, є невід'ємною умовою операції, яка претендує на радикальність.
• Ліквідація та профілактика загрозливих для життя ускладнень новоутворення, а також максимально можливе видалення ракової пухлини як умова для проведення більш ефективного консервативного лікування і забезпечення кращої якості життя пацієнтів при плануванні паліативних операцій.
• Розширення показань до виконання операцій при первинно-множинних злоякісних пухлинах, при пухлинах з інвазією життєво важливих органів і магістральних судин, у хворих похилого віку, пацієнтів з тяжкою патологією серцево-судинної системи.
• Оптимальний за своїми фізіологічними параметрами спосіб реконструкції із застосуванням простих, надійних і функціонально вигідних анастомозів, що гарантує соціальну реабілітацію оперованих хворих.

Видалення ракової пухлини абсолютно показано при наявності новоутворення в межах органу або з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли, ускладненні пухлинного процесу, що загрожують життю хворого (кровотеча, непрохідність, асфіксія та ін.).

Відносні показання до оперативного втручання ставлять в тих випадках, коли лікувальний ефект може бути досягнутий за допомогою променевої або лікарської терапії.

Видалення ракової пухлини протипоказано в онкологічних та соматичних випадках. Онкологічні протипоказання - це віддалене метастазування або проростання пухлини в неудалімой анатомічні утворення. Соматичні протипоказання до операції виникають у хворих з декомпенсацією функції життєво важливих органів (виражена супутня патологія, похилий вік і ін.).

В онкології розрізняють наступні поняття: операбельність, неоперабельний, резектабельность. Операбельність - це стан хворого, що дозволяє провести видалення ракової пухлини. Іноперабельних - стан, при якому видалення ракової пухлини неможливо через загрозу життю хворого. Резектабельность передбачає наявність можливості видалення новоутворення. Це питання вирішують при ревізії під час оперативного втручання. Результат часто залежить від кваліфікації оперує хірурга. При цьому причина неоперабельности (віддалені метастази, проростання в сусідні органи і тканини) повинна бути доведена морфологічно.

Оперативні втручання в онкології поділяють на діагностичні та лікувальні. Діагностичні операції виконують в тому випадку, коли до операції не вдається отримати повну характеристику пухлинного процесу, в тому числі і морфологічну. Часом це можливо тільки під час часткової мобілізації органу (наприклад, при раку шлунка, проростає в заочеревинному клітковину).

Видалення ракової пухлини: види

Лікувальні операції поділяють на радикальне, умовно-радикальне і паліативне видалення ракової пухлини. Поняття «радикалізм операції» розглядають з біологічних і клінічних позицій. З біологічних позицій оцінити ступінь радикальності операції можна тільки за тривалістю життя. Клінічне уявлення про радикалізм складається на підставі безпосередніх результатів втручання, якщо хірургу вдається провести видалення ракової пухлини в межах здорових тканин разом з регіонарними лімфатичними вузлами. Це можливо при новоутвореннях I-II стадій. Клінічно умовно-радикальними операціями вважають такі, при яких, незважаючи на поширений процес, вдається провести видалення ракової пухлини з регіонарними лімфатичними вузлами. У такій ситуації у хірурга не може бути впевненості в тому, що всі пухлинні клітини видалені. Як правило, це має місце при поширених пухлинах III стадії.

Радикальні і умовно-радикальні операції за обсягом поділяють на типові, комбіновані, розширені. До типових належать такі операції, при яких разом з резекцією або екстирпацією органу, в якому локалізується пухлина, видаляють регіонарні лімфатичні вузли. Комбінованої називають операцію, при якій разом з резекцією або екстирпацією ураженого органу видаляють або резецируют сусідні органи, в які пухлина проростає. Розширеної є така операція, при якій, крім враженого органу і регіонарних лімфатичних вузлів, видаляють всі доступні лімфатичні вузли з клітковиною в зоні операції. Розширені операції частіше виконують для збільшення радикалізму при поширених пухлинних процесах.

Крім перерахованих радикальних операцій, в онкології досить часто застосовують і паліативне видалення ракової пухлини. Вони бувають двох типів: усувають ускладнення, викликані пухлиною, і паліативні резекції. Після таких операцій пухлинна тканина залишається.

Останнім часом чітко проглядається дві тенденції розвитку онкологічної хірургії: розширення і зменшення обсягу оперативних втручань.

Високу частоту комбінованих і розширених операцій обумовлює значна частка місцево-поширених новоутворень. Цьому сприяє накопичений за багато років досвід, детальна розробка методик оперативних втручань, впровадження нових технологій і досягнення в анестезіології та інтенсивної терапії. Завдяки розширенню кордонів оперативного втручання у більшої кількості хворих з поширеними пухлинами вдається поліпшити віддалені результати лікування. Необхідною компонентом цього підходу є активне залучення методів реконструктивної та пластичної хірургії для відновлення видалених тканин.

Друга тенденція сучасної онкологічної хірургії - зменшення обсягу операцій або відмова від них в цілях збереження ураженого органу і пошкодження пухлини в ньому за допомогою променевої або хіміотерапії.

Відхід від агресивної хірургічної тактики при органосохраняющем лікуванні можна пояснити наступними причинами: переглядом клініко-біологічних концепцій перебігу пухлинного процесу; вдосконаленням методів уточнюючої інструментальної діагностики; збільшенням числа хворих з початковими (I-II) стадіями раку; створенням ефективної комбінації оперативного втручання з променевим і лікарським впливом; створенням оптимальних умов для реабілітації та поліпшення якості життя хворих.

При виконанні органозберігаючих операцій широко застосовують сучасні фізичні фактори: лазери високої інтенсивності випромінювання, ультразвукові коливання низької частоти, плазмові потоки інертних газів і різні їх поєднання. Це дозволяє збільшити абластічность хірургічного втручання, збільшити тривалість життя хворих і поліпшити косметичні і функціональні результати.

Все ширше в останні десятиліття впроваджується в повсякденну онкологічну практику лапароскопічне видалення ракової пухлини. Лапароскопічні операції застосовують при лікуванні пухлин сечовивідних шляхів, геніталій, товстої кишки та інших локалізацій. Перевагами лапароскопічного доступу є мала травматичність, зменшення термінів реабілітації хворих, скорочення перебування в стаціонарі і хороший косметичний ефект. За даними хірургів, які досконало володіють методикою лапароскопічних операцій, віддалені результати лікування при правильно поставлених показаннях до нього не страждають.

[3], [4], [5], [6]