Видалення ракової пухлини

Хірургічне видалення ракової пухлини залишається найпоширенішим. Його використовують майже при всіх онкологічних захворюваннях як самостійний метод, а також у поєднанні з променевою та медикаментозною терапією. Водночас видалення ракової пухлини у онкологічних пацієнтів має проводитися за спеціальними правилами, недотримання яких тягне за собою незадовільні довгострокові результати лікування, тобто скорочення тривалості життя пацієнтів.

Основними правилами проведення операцій в онкології є дотримання абластичних та антибластичних засобів, які спрямовані на запобігання поширенню та імплантації ракових клітин у рану, що є причиною рецидивів та метастазів.

Абластію розуміють як видалення пухлини в межах здорових тканин відповідно до принципів анатомічної зональності та футляра. Ракову пухлину слід видаляти як єдиний блок в межах анатомічної зони, в цілісному футлярі, утвореному фасціальним, перитонеальним, плевральним листками та жировою тканиною. Анатомічна зона - це біологічно цілісна ділянка тканини, утворена органом або його частиною та його регіонарними лімфатичними вузлами та іншими анатомічними структурами, що лежать на шляху поширення пухлини. Зовнішні межі анатомічної зони визначаються такими орієнтирами, як місце з'єднання фасціальних листків, перитонеальних листків та широких шарів жирової тканини. Ці шари утворюють своєрідну стінку футляра, за якою слід ізолювати тканину. Кровоносні судини, що входять або виходять із футлярної зони, перетинаються за її межами.

Антибластика передбачає знищення залишків пухлинних клітин у рані. Антибластика включає інтраопераційне опромінення ложа злоякісного новоутворення, обробку операційного поля хімічними речовинами, внутрішньовенне введення хіміотерапевтичних препаратів під час операції, перев'язку магістральних судин органу перед його мобілізацією, використання лазерного скальпеля тощо.

[ 1 ], [ 2 ]

Як видаляється ракова пухлина?

Видалення ракової пухлини – це те, що визначає ідеологію хірургічного лікування злоякісних новоутворень та формує філософію хірургічного онколога. Сучасні принципи онкохірургії були сформульовані провідним хірургічним онкологом країни, директором Російського онкологічного наукового центру (РОНЦ) Російської академії медичних наук (РАМН) імені М.Н. Блохіна, президентом РАМН М.І. Давидовим (2002): «Сучасна онкохірургія, стратегічною метою якої є збільшення тривалості та якості життя пацієнтів, повинна ґрунтуватися на онкологічній адекватності операції, її безпеці та максимально можливій функціональності». Баланс цих принципів визначає значення хірургічного методу в онкології, а основні завдання, вирішення яких дозволить досягти головної мети, можна сформулювати наступним чином.

• Раціональний хірургічний доступ, що забезпечує візуально контрольовані дії хірурга та зручний «кут атаки» на всіх етапах втручання, і особливо у разі виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень.
• Мінімальний ризик місцевого рецидиву при плануванні радикального хірургічного втручання, що досягається адекватною резекцією уражених та сусідніх органів у разі тісного зв'язку з пухлиною, незалежно від того, чи викликаний цей зв'язок запальним процесом чи інвазією, мобілізацією комплексу «гостро» в межах фасціальних піхв – від меж видаленого блоку до ураженого органу («en block» – резекція), роздільною обробкою судин, продуманою послідовністю та технікою мобілізації з мінімальним механічним впливом на пухлину до її судинної та лімфатичної ізоляції («no touch» – хірургічна техніка), а також адекватною як за обсягом, так і за хірургічною технікою превентивною лімфатичною дисекцією, виходячи з закономірностей лімфогенного метастазування.
• Профілактична лімфадисекція, значення якої можна визначити як планове висічення регіонарних лімфатичних колекторів перед початком хірургічного лікування, є невід'ємною умовою операції, що претендує на радикальність.
• Усунення та запобігання небезпечним для життя ускладненням новоутворень, а також максимально можливе видалення ракової пухлини як умова більш ефективного консервативного лікування та забезпечення кращої якості життя пацієнтів при плануванні паліативних операцій.
• Розширення показань до проведення операцій на первинних множинних злоякісних пухлинах, на пухлинах з інвазією життєво важливих органів та магістральних судин, у пацієнтів похилого віку, пацієнтів з тяжкою патологією серцево-судинної системи.
• Оптимальний за фізіологічними параметрами метод реконструкції з використанням простих, надійних та функціонально вигідних анастомозів, що гарантує соціальну реабілітацію прооперованих пацієнтів.

Видалення ракової пухлини абсолютно показано при наявності новоутворення всередині органу або при метастазах у регіонарних лімфатичних вузлах, ускладненнях пухлинного процесу, що загрожують життю пацієнта (кровотеча, непрохідність, асфіксія тощо).

Відносні показання до хірургічного втручання наводяться у випадках, коли терапевтичного ефекту можна досягти за допомогою променевої або медикаментозної терапії.

Видалення ракової пухлини протипоказано в онкологічних та соматичних випадках. Онкологічними протипоказаннями є віддалене метастазування або проростання пухлини в невидаляні анатомічні структури. Соматичні протипоказання до операції виникають у пацієнтів з декомпенсацією функції життєво важливих органів (виражена супутня патологія, похилий вік тощо).

В онкології розрізняють такі поняття: операбельність, неоперабельність, резектабельність. Операбельність – це стан пацієнта, що дозволяє видалити ракову пухлину. Неоперабельність – це стан, за якого видалення ракової пухлини неможливе через загрозу життю пацієнта. Резектабельність передбачає можливість видалення новоутворення. Це питання вирішується під час ревізії під час операції. Результат часто залежить від кваліфікації оперуючого хірурга. У цьому випадку причина неоперабельності (віддалені метастази, інвазія в сусідні органи та тканини) має бути доведена морфологічно.

Хірургічні втручання в онкології поділяються на діагностичні та терапевтичні. Діагностичні операції проводяться, коли перед операцією неможливо отримати повний опис пухлинного процесу, включаючи морфологічні характеристики. Іноді це можливо лише під час часткової мобілізації органу (наприклад, у разі проростання раку шлунка в заочеревинну клітковину).

Видалення ракової пухлини: види

Терапевтичні операції поділяються на радикальне, умовно-радикальне та паліативне видалення ракової пухлини. Поняття «радикалізм операції» розглядається з біологічної та клінічної позицій. З біологічної позиції ступінь радикалізму операції можна оцінити лише за тривалістю життя. Клінічне уявлення про радикалізм формується на основі безпосередніх результатів втручання, якщо хірургу вдається видалити ракову пухлину в межах здорових тканин разом з регіонарними лімфатичними вузлами. Це можливо при новоутвореннях I-II стадій. Клінічно умовно-радикальними є операції, при яких, незважаючи на поширений процес, вдається видалити ракову пухлину з регіонарними лімфатичними вузлами. У такій ситуації хірург не може бути впевнений, що всі пухлинні клітини видалені. Як правило, це відбувається при поширених пухлинах III стадії.

Радикальні та умовно-радикальні операції за обсягом поділяються на типові, комбіновані та розширені. До типових операцій належать ті, при яких видаляються регіонарні лімфатичні вузли разом з резекцією або екстирпацією органу, в якому локалізується пухлина. Комбіновані операції – це ті, при яких видаляються або резекуються сусідні органи, в які проростає пухлина, разом з резекцією або екстирпацією ураженого органу. Розширені операції – це ті, при яких, крім ураженого органу та регіонарних лімфатичних вузлів, видаляються всі доступні лімфатичні вузли з тканиною в зоні операції. Розширені операції часто проводяться для підвищення радикальності при поширених пухлинних процесах.

Окрім перерахованих радикальних операцій, в онкології досить часто використовується також паліативне видалення ракових пухлин. Існує два види: усунення ускладнень, спричинених пухлиною, та паліативні резекції. Після таких операцій залишається пухлинна тканина.

Останнім часом чітко помітні дві тенденції розвитку онкологічної хірургії: розширення та зменшення обсягу хірургічних втручань.

Висока частота комбінованих та розширених операцій зумовлена значною часткою місцево-поширених пухлин. Цьому сприяє накопичений протягом багатьох років досвід, детальна розробка методик хірургічного втручання, впровадження нових технологій та досягнення в анестезіології та інтенсивній терапії. Розширюючи межі хірургічного втручання у більшої кількості пацієнтів із запущеними пухлинами, можна покращити довгострокові результати лікування. Необхідним компонентом такого підходу є активне використання методів реконструктивної та пластичної хірургії для відновлення видалених тканин.

Другою тенденцією в сучасній онкологічній хірургії є зменшення обсягу операцій або відмова від них з метою збереження ураженого органу та пошкодження пухлини в ньому за допомогою променевої або хіміотерапії.

Відхід від агресивної хірургічної тактики в органозберігаючому лікуванні можна пояснити такими причинами: перегляд клініко-біологічних уявлень про перебіг пухлинного процесу; удосконалення методів уточнюючої інструментальної діагностики; збільшення кількості пацієнтів з початковими (I-II) стадіями раку; створення ефективного поєднання хірургічного втручання з променевим та медикаментозним впливом; створення оптимальних умов для реабілітації та покращення якості життя пацієнтів.

У органозберігаючих операціях широко використовуються сучасні фізичні фактори: високоінтенсивні лазери, низькочастотний ультразвук, плазмові потоки інертних газів та різні їх комбінації. Це дозволяє підвищити абластичність хірургічного втручання, збільшити тривалість життя пацієнтів та покращити косметичні та функціональні результати.

В останні десятиліття лапароскопічне видалення ракових пухлин все частіше впроваджується в повсякденну онкологічну практику. Лапароскопічні операції використовуються для лікування пухлин сечовивідних шляхів, статевих органів, товстої кишки та інших локалізацій. Перевагами лапароскопічного доступу є низька травматичність, скорочені терміни реабілітації пацієнтів, скорочення часу перебування в стаціонарі та хороший косметичний ефект. За словами хірургів, які володіють технікою лапароскопічних операцій, довгострокові результати лікування не страждають, якщо правильно сформульовані показання до нього.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]