Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: діагностика

Виразкову хворобу слід підозрювати при наявності у пацієнта болю, пов'язаних з прийомом їжі в поєднанні з нудотою і блювотою, в епігастральній, пілородуоденальних областях або праве й ліве подреберьях.

Клінічна картина може залежати від локалізації виразкового дефекту, його розмірів і глибини, секреторної функції шлунка, віку хворого. Слід завжди мати на увазі можливість безсимптомного загострення виразкової хвороби.

[1], [2]

Показання для консультації інших фахівців

• Хірург: при підозрі на наявність ускладнень - кровотечі, перфорації, пенетрації виразки, стенозирования.
• Онколог: при підозрі на злоякісний характер виразки.
• Суміжні фахівці: при необхідності консультацій з приводу супутніх захворювань. 

План обстеження при виразці шлунка і 12-палої кишки

Анамнез і фізикальне обстеження.

Обов'язкові лабораторні дослідження

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• загальний аналіз калу;
• аналіз калу на приховану кров;
• рівень загального білка, альбуміну, холестерину, глюкози, сироваткового заліза в крові;
• група крові та резус-фактор;
• фракційне дослідження шлункової секреції.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Обов'язкові інструментальні дослідження

• ФЕГДС із взяттям 4-6 біоптатів з дна і країв виразки при її локалізації в шлунку і з їх гістологічним дослідженням;
• УЗД печінки, підшлункової залози, жовчного міхура.

[9], [10], [11], [12], [13]

Додаткові лабораторні дослідження

• визначення інфікованості Helicobacter pylori ендоскопічним уреазний тестом, морфологічними методом, імуноферментним або дихальним тестом;
• визначення рівня сироваткового гастрину.

[14], [15]

Додаткові інструментальні дослідження (за показаннями)

• внутрижелудочная рН-метрія;
• ендоскопічна ультрасонографія;
• рентгенологічне дослідження шлунка;
• Комп'ютерна томографія. 

[16],

Лабораторне обстеження

Патогномонічних для виразкової хвороби лабораторних ознак немає.

Слід проводити дослідження з метою виключення ускладнень, в першу чергу виразкового кровотечі:

• загальний аналіз крові (OAK);
• аналіз калу на приховану кров.

Інструментальна діагностика виразки шлунка і 12-палої кишки

• ФЕГДС дозволяє достовірно діагностувати і охарактеризувати виразковий дефект. Додатково ФЕГДС дозволяє контролювати його загоєння, проводити цитологічну і гістологічну оцінку морфологічної структури слизової оболонки шлунка, виключати злоякісний характер виразки. При наявності виразки шлунка необхідно взяття 4-6 біоптатів з дна і країв виразки з наступним їх гістологічним дослідженням для виключення наявності пухлини.
• Контрастне рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту також дозволяє виявити виразковий дефект, однак по чутливості і специфічності рентгенологічний метод поступається ендоскопічного.
• Рентгенологічні ознаки виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки
  • Симптом «ніші» - тінь контрастної маси, яка заповнила виразковий кратер. Силует виразки може бути видно в профіль (контурна «ніша») або в анфас на фоні складок слизової оболонки ( «рельєф-ніша»). Маленькі «ніші» невиразні при рентгеноскопії. Контури малих виразок рівні і чіткі. У великих виразках обриси стають нерівними через розвиток грануляційних тканин, скупчення слизу, згустків крові. Рельєфна «ніша» має вигляд стійкого округлого або овального скупчення контрастної маси на внутрішній поверхні шлунка або дванадцятипалої кишки. Непрямі ознаки - наявність рідини в шлунку натщесерце, прискорене просування контрастної маси в зоні виразки.
  • Симптом «вказати на предмет» - в шлунку і цибулині спазм виникає на рівні виразки, але на протилежному боці патологічного процесу.
• Внутрішньошлункової рН-метрія. При виразковій хворобі найбільш часто виявляють підвищену або збережену кіслотоообразующую функцію шлунка.
• УЗД органів черевної порожнини для виключення супутньої патології.

Виявлення Helicobacter pylori

Інвазивна діагностика виразки шлунка і 12-палої кишки

Проводять забір не менше 5 біоптатів слизової оболонки шлунка: по два з антрального і фундального відділів і одного з області кута шлунка. Для підтвердження успішності ерадикації мікроба дане дослідження виконують не раніше 4-6-го тижня після завершення терапії. 

Морфологічні методи діагностики виразки шлунка і 12-палої кишки

«Золотий стандарт» діагностики Helicobacter pylori - забарвлення бактерій в гістологічних зрізах слизової оболонки шлунка.

• Цитологічний метод - забарвлення бактерій в мазках-відбитках біоптатів слизової оболонки шлунка за Романовським-Гімзою і Граму (в даний час вважається недостатньо інформативним).
• Гістологічний метод - зрізи забарвлюють за Романовським-Гімзою, по Уортіну-Старри і ін.

Біохімічний метод (швидкий уреазний тест) - визначення уреазний активності в біоптаті слизової оболонки шлунка шляхом поміщення його в рідку або гелеобразную середу, що містить сечовину і індикатор. При наявності в біоптаті Н. Pylori його уреаза перетворює сечовину в аміак, що змінює рН середовища і, отже, колір індикатора.

Бактеріологічний метод мало використовується в рутинній клінічній практиці.

Иммуногистохимический метод із застосуванням моноклональних антитіл: має більшу чутливість, так як використовувані антитіла вибірково забарвлюють H. Pylori. Мало використовується в рутинній клінічній практиці для діагностики Н. Pylori.

Неінвазивна діагностика виразки шлунка і 12-палої кишки

• Серологічні методики: виявлення антитіл до Н. Pylori в сироватці крові. Метод найбільш інформативний при проведенні епідеміологічних досліджень. Клінічне застосування тесту обмежене тим, що він не дозволяє диференціювати факт інфікування в анамнезі від наявності H. Pylori зараз. Останнім часом з'явилися більш чутливі системи, які дозволяють діагностувати ерадикацію щодо зниження титру антихелікобактерних антитіл в сироватці крові хворих в стандартні терміни 4-6 тижнів методом імуноферментного аналізу.
• Дихальний тест - визначення в повітрі, що видихається хворим повітрі С0 ₂, міченого ізотопом ¹⁴ С або ¹³ С, який утворюється під дією уреази H.pylori в результаті розщеплення в шлунку міченої сечовини. Дозволяє ефективно діагностувати результат ерадикаційної терапії.
• ПЛР-діагностика. Можна досліджувати як биоптат, так і фекалії хворого.

При дотриманні всіх правил виконання методик та належної стерилізації ендоскопічної апаратури первинна діагностика H.pylori обґрунтовує початок антигелікобактерної терапії при виявленні бактерії одним з описаних методів. 

Діагностика результату ерадикаційної терапії H. Pylori

Діагностику будь-яким методом проводять не раніше 4-6 тижнів після закінчення курсу антихелікобактерної терапії.

Референтним методом для визначення успішності ерадикаційної терапії H.pylori служить дихальний тест з пробним сніданком сечовиною, меченной ¹⁴ С. При використанні методів безпосереднього виявлення бактерії в біоптаті (бактеріологічний, морфологічний, уреазний) необхідно дослідження як мінімум двох біоптатів з тіла шлунка і одного з антрального відділу.

Цитологічний метод для встановлення ефективності ерадикації непридатний.

[17], [18], [19], [20], [21]

Диференціальна діагностика виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Диференціальний діагноз проводять між виразками різної локалізації, між виразковою хворобою і симптоматичними виразками, а також між доброякісними виразками і виразковою формою раку шлунка.

При виявленні виразкового дефекту в шлунку обов'язкове проведення диференціального діагнозу між доброякісними виразками і первинно-виразковою формою раку шлунка. Така форма раку може якийсь час протікати під «маскою» доброякісноївиразки. На користь злоякісного виразки свідчать його великі розміри (особливо у пацієнтів молодого віку), локалізація виразкового дефекту на великій кривизні шлунка, підвищення ШОЕ. При рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні у випадках злоякісних виразок шлунка виявляють виразковий дефект неправильної форми з нерівними і горбистими краями; слизова оболонка шлунка навколо виразки инфильтрирована, стінка шлунка в місці виразки ригидна. Остаточний висновок про характер виразки виносять після гістологічного дослідження біоптатів. Щоб уникнути помилково негативні результати біопсію слід проводити повторно аж до повного загоєння виразки.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]