Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки - Діагностика

Виразкову хворобу слід запідозрити, якщо пацієнт відчуває біль, пов'язаний з прийомом їжі, у поєднанні з нудотою та блюванням, в епігастральній, пілородуоденальній ділянках або правому та лівому підребер'ї.

Клінічна картина може залежати від локалізації виразкового дефекту, його розміру та глибини, секреторної функції шлунка та віку пацієнта. Завжди слід пам’ятати про можливість безсимптомного загострення виразкової хвороби.

[ 1 ], [ 2 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Хірург: якщо є підозра на ускладнення – кровотечу, перфорацію, проникнення виразки, стеноз.
• Онколог: якщо є підозра на злоякісний характер виразки.
• Суміжні спеціалісти: якщо потрібні консультації щодо супутніх захворювань.

План обстеження при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки

Анамнез та фізикальне обстеження.

Обов'язкові лабораторні дослідження

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• загальний аналіз калу;
• аналіз калу на приховану кров;
• рівень загального білка, альбуміну, холестерину, глюкози, сироваткового заліза в крові;
• група крові та резус-фактор;
• фракційне дослідження шлункової секреції.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Обов'язкові інструментальні дослідження

• ФЕГДС з взяттям 4-6 біоптатів з дна та країв виразки, якщо вона локалізується в шлунку, та з їх гістологічним дослідженням;
• УЗД печінки, підшлункової залози, жовчного міхура.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Додаткові лабораторні дослідження

• визначення інфекції Helicobacter pylori за допомогою ендоскопічного уреазного тесту, морфологічного методу, імуноферментного аналізу або дихального тесту;
• визначення рівня гастрину в сироватці крові.

[ 14 ], [ 15 ]

Додаткові інструментальні дослідження (за показаннями)

• внутрішньошлункова рН-метрія;
• ендоскопічна ультрасонографія;
• Рентгенологічне дослідження шлунка;
• комп'ютерна томографія.

[ 16 ]

Лабораторне дослідження

Патогномонічних лабораторних ознак виразкової хвороби немає.

Слід провести дослідження для виключення ускладнень, насамперед виразкової кровотечі:

• загальний аналіз крові (ЗАК);
• аналіз калу на приховану кров.

Інструментальна діагностика виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки

• ФЕГДС дозволяє достовірно діагностувати та охарактеризувати виразковий дефект. Крім того, ФЕГДС дозволяє контролювати його загоєння, проводити цитологічну та гістологічну оцінку морфологічної структури слизової оболонки шлунка та виключати злоякісний характер виразки. За наявності виразки шлунка необхідно взяти 4-6 біопсій з дна та країв виразки з подальшим гістологічним дослідженням для виключення наявності пухлини.
• Контрастне рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту також дозволяє виявити виразкові дефекти, проте за чутливістю та специфічністю рентгенологічний метод поступається ендоскопічному.
• Рентгенологічні ознаки виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки
  • Симптом «ніші» – це тінь контрастної маси, що заповнює кратер виразки. Силует виразки можна побачити в профіль (контурна «ніша») або анфас на тлі складок слизової оболонки («рельєфна ніша»). Дрібні «ніші» не помітні за допомогою флюороскопії. Контури дрібних виразок рівні та чіткі. При великих виразках обриси стають нерівними через розвиток грануляційної тканини, накопичення слизу та згустків крові. Рельєфна «ніша» має вигляд стійкого круглого або овального скупчення контрастної маси на внутрішній поверхні шлунка або дванадцятипалої кишки. Непрямими ознаками є наявність рідини в шлунку натщесерце, прискорений рух контрастної маси в області виразки.
  • Симптом «вказівного пальця» – у шлунку та цибулині виникає спазм на рівні виразки, але з протилежного боку від патологічного процесу.
• Внутрішньошлункова рН-метрія. При виразковій хворобі найчастішою знахідкою є підвищена або збережена кислотоутворююча функція шлунка.
• УЗД органів черевної порожнини для виключення супутньої патології.

Виявлення Helicobacter pylori

Інвазивна діагностика виразок шлунка та дванадцятипалої кишки

Беруть щонайменше 5 біопсій слизової оболонки шлунка: дві з антрального та фундального відділів і одну з кута шлунка. Для підтвердження успішності ерадикації мікробів це дослідження проводять не раніше ніж через 4-6 тижнів після завершення терапії.

Морфологічні методи діагностики виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки

«Золотим стандартом» діагностики Helicobacter pylori є забарвлення бактерій у гістологічних зрізах слизової оболонки шлунка.

• Цитологічний метод – забарвлення бактерій у мазках-відбитках біопсійних зразків слизової оболонки шлунка за Романовським-Гімзою та Грамом (наразі вважається недостатньо інформативним).
• Гістологічний метод – зрізи забарвлюються за Романовським-Гімзою, Вартіном-Старрі тощо.

Біохімічний метод (швидкий уреазний тест) – визначення активності уреази в біопсії слизової оболонки шлунка шляхом поміщення її в рідке або гелеподібне середовище, що містить сечовину та індикатор. Якщо в біопсії присутній H. pylori, його уреаза перетворює сечовину на аміак, що змінює pH середовища і, як наслідок, колір індикатора.

Бактеріологічний метод мало використовується в рутинній клінічній практиці.

Імуногістохімічний метод з використанням моноклональних антитіл: має більшу чутливість, оскільки використовувані антитіла вибірково забарвлюють H. pylori. Мало використовується в рутинній клінічній практиці для діагностики H. pylori.

Неінвазивна діагностика виразок шлунка та дванадцятипалої кишки

• Серологічні методи: виявлення антитіл до H. pylori у сироватці крові. Метод є найбільш інформативним при проведенні епідеміологічних досліджень. Клінічне застосування тесту обмежене тим, що він не дозволяє диференціювати факт інфікування в анамнезі від наявності H. pylori на даний момент. Останнім часом з'явилися більш чутливі системи, що дозволяють діагностувати ерадикацію шляхом зниження титру антитіл до Helicobacter у сироватці крові пацієнтів у стандартні терміни 4-6 тижнів за допомогою імуноферментного методу.
• _{Дихальний тест – визначення у видихуваному пацієнтом повітрі CO2, міченого ізотопом}^14C або ^13C, який утворюється під дією уреази H.pylori в результаті розщеплення міченої сечовини у шлунку. Дозволяє ефективно діагностувати результат ерадикаційної терапії.
• ПЛР-діагностика. Може бути досліджена як біопсія, так і кал пацієнта.

Якщо дотримано всіх правил виконання методів та належно простерилізовано ендоскопічне обладнання, первинний діагноз H.pylori виправдовує початок антигелікобактерної терапії при виявленні бактерії одним із описаних методів.

Діагностика результату ерадикаційної терапії H. pylori

Діагностика будь-яким методом проводиться не раніше ніж через 4-6 тижнів після закінчення курсу антигелікобактерної терапії.

Референтним методом для визначення успішності ерадикаційної терапії H.pylori є дихальний тест з тестовим сніданком сечовини, міченої ^14C. При використанні методів прямого виявлення бактерій у біопсії (бактеріологічних, морфологічних, уреазних) необхідно дослідити щонайменше два біопсійні зразки з тіла шлунка та один з антрального відділу.

Цитологічний метод не застосовується для визначення ефективності ерадикації.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференціальна діагностика виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки

Диференціальна діагностика проводиться між виразками різної локалізації, між виразковою хворобою та симптоматичними виразками, а також між доброякісними виразками та виразковою формою раку шлунка.

При виявленні виразкового дефекту в шлунку необхідно провести диференціальну діагностику між доброякісними виразками та первинною виразковою формою раку шлунка. Ця форма раку може деякий час протікати під «маскою» доброякісної виразки. На злоякісну виразку вказують: її великі розміри (особливо у молодих пацієнтів), локалізація виразкового дефекту на великій кривизні шлунка, підвищена ШОЕ. У випадках злоякісних виразок шлунка рентгенологічне та ендоскопічне дослідження виявляють виразковий дефект неправильної форми з нерівними та горбистими краями; слизова оболонка шлунка навколо виразки інфільтрована, стінка шлунка в місці виразки ригідна. Остаточний висновок про характер виразки робиться після гістологічного дослідження біоптатів. Щоб уникнути хибнонегативних результатів, біопсію слід повторювати до повного загоєння виразки.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]