Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки - Симптоми

Слід розуміти, що анамнестичні дані про раніше виявлену інфекцію Helicobacter pylori та тривале застосування пацієнтом НПЗЗ не можуть бути вирішальним фактором у встановленні діагнозу виразкової хвороби. Анамнестичне виявлення факторів ризику виразкової хвороби у пацієнтів, які приймають НПЗЗ, може бути корисним при встановленні показань до ФГДС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Основні симптоми виразкової хвороби

Основними симптомами виразки шлунка (виразкової хвороби) є больовий та диспептичний синдроми (синдром – це стійка сукупність симптомів, характерних для даного захворювання).

Біль є найтиповішим симптомом виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Необхідно визначити характер, частоту, час виникнення та зникнення болю, а також його зв'язок із прийомом їжі.

До 75% пацієнтів скаржаться на біль у верхній частині живота (зазвичай в епігастральній ділянці). Близько 50% пацієнтів відчувають біль низької інтенсивності, а приблизно третина пацієнтів відчуває сильний біль. Біль може з'являтися або посилюватися під час фізичного навантаження, вживання гострої їжі, тривалої перерви в їжі або вживання алкоголю. При типовому перебігу виразкової хвороби біль чітко пов'язаний з прийомом їжі, виникає під час загострення захворювання та характеризується сезонністю – частіше навесні та восени. Крім того, досить типовим є зменшення або навіть зникнення болю після прийому соди, їжі, антисекреторних (омез, фамотидин тощо) та антацидних (алмагель, гастал тощо) препаратів.

Ранні болі виникають через 0,5-1 годину після їжі, поступово наростають за інтенсивністю, зберігаються протягом 1,5-2 годин, зменшуються та зникають у міру переміщення шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку; характерні для виразок тіла шлунка. При ураженні кардіального, субкардіального та фундального відділів больові відчуття виникають одразу після їжі.

Пізній біль виникає через 1,5-2 години після їжі, поступово посилюючись у міру евакуації вмісту шлунка; він типовий для виразок пілоричного відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки.

«Голодні» (нічні) болі виникають через 2,5-4 години після їжі, зникають після наступного прийому їжі; типові для виразок дванадцятипалої кишки та пілоричного відділу шлунка. Поєднання ранніх і пізніх болів спостерігається при поєднаних або множинних виразках.

Інтенсивність болю може залежати від віку (більш виражений у молодих людей) та наявності ускладнень.

Найбільш типовою проекцією болю залежно від локалізації виразкового процесу вважається наступна:

• при виразках кардіального та субкардіального відділів шлунка – ділянка мечоподібного відростка;
• при виразках тіла шлунка – епігастральна область ліворуч від середньої лінії;
• при виразках пілоричного відділу та дванадцятипалої кишки – епігастральна область праворуч від середньої лінії.

Пальпація епігастральної області може бути болючою.

Відсутність типового характеру болю не суперечить діагнозу виразкової хвороби.

Диспептичний синдром характеризується печією, відрижкою, нудотою, блюванням, порушеннями випорожнення, а також зміною апетиту, відчуттям переповнення або здуття шлунка, відчуттям дискомфорту в епігастральній ділянці. Печія спостерігається у 30-80% пацієнтів, вона може бути постійною і зазвичай з'являється через 1,5-3 години після їжі. Щонайменше 50% пацієнтів скаржаться на відрижку. Нудота та блювання є поширеними при виразковій хворобі, найчастіше блювання розвивається на піку болю та приносить полегшення пацієнту, тому пацієнти можуть викликати блювання штучно. Майже 50% пацієнтів страждають від запорів, які частіше спостерігаються під час загострення процесу. Діарея не є типовою. Виражених порушень апетиту при виразковій хворобі, як правило, не спостерігається. Хворий може обмежувати себе в харчуванні при сильному болю, що буває під час загострення.

Вкрай важливо обстежити пацієнта на наявність епізодів блювання з кров’ю або чорного калу (мелени). Крім того, під час фізикального огляду слід спеціально намагатися виявити ознаки можливої злоякісної природи виразки або наявності ускладнень виразкової хвороби.

За сприятливого перебігу захворювання протікає без ускладнень, з чергуванням періодів загострення тривалістю від 3 до 8 тижнів та періодів ремісії, тривалість яких може коливатися від кількох місяців до кількох років. Можливий також безсимптомний перебіг захворювання: діагноз виразкової хвороби не встановлюється за життя у 24,9-28,8% випадків.

Симптоми виразкової хвороби залежно від місця розташування виразки

Симптоми виразок кардіального та субкардіального відділів шлунка

Ці виразки локалізуються або безпосередньо на стравохідно-шлунковому переході, або дистально від нього, але не більше 5-6 см.

Для кардіальних та субкардіальних виразок характерні такі ознаки:

• чоловіки старше 45 років хворіють частіше;
• біль виникає рано, через 15-20 хвилин після їжі та локалізується високо в епігастрії поблизу мечоподібного відростка;
• болі досить часто іррадіюють в область серця і можуть бути помилково оцінені як стенокардія. У диференціальній діагностиці слід враховувати, що болі при ішемічній хворобі серця з'являються під час ходьби, на піку фізичного навантаження та зникають у стані спокою. Болі при кардіальних та субкардіальних виразках чітко пов'язані з прийомом їжі та не залежать від фізичного навантаження, ходьби, та вщухають не після прийому нітрогліцерину під язик, як при стенокардії, а після прийому антацидів, молока;
• характеризується слабкою вираженістю больового синдрому;
• біль часто супроводжується печією, відрижкою, блюванням через недостатність кардіального сфінктера та розвиток гастроезофагеального рефлюксу;
• Часто виразки кардіального та субкардіального відділів шлунка поєднуються з грижею стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагітом;
• Найтиповішим ускладненням є кровотеча; перфорація виразки трапляється дуже рідко.

Симптоми виразки шлунка малої кривизни

Мала кривизна є найпоширенішим місцем розташування виразок шлунка. Характерні ознаки такі:

• вік пацієнтів зазвичай перевищує 40 років, часто ці виразки виникають у людей похилого та старого віку;
• біль локалізується в епігастральній ділянці (трохи лівіше від середньої лінії), виникає через 1-1,5 години після їжі та припиняється після того, як їжа евакуюється зі шлунка; іноді спостерігаються пізні, «нічні» та «голодні» болі;
• біль зазвичай носить ниючий характер, його інтенсивність помірна; однак у гострій фазі може виникати дуже інтенсивний біль;
• часто спостерігаються печія, нудота та, рідше, блювота;
• шлункова секреція зазвичай нормальна, але в деяких випадках також можливе підвищення або зниження кислотності шлункового соку;
• у 14% випадків вони ускладнюються кровотечею, рідко — перфорацією;
• У 8-10% випадків можлива малігнізація виразки, і загальновизнано, що малігнізація найбільш характерна для виразок, розташованих на вигині малої кривизни. Виразки, локалізовані у верхній частині малої кривизни, здебільшого доброякісні.

Симптоми виразки великої кривизни шлунка

Виразки великої кривизни шлунка мають такі клінічні ознаки:

• трапляються рідко;
• серед пацієнтів переважають чоловіки старшого віку;
• симптоми мало відрізняються від типової клінічної картини виразки шлунка;
• У 50% випадків виразки великої кривизни шлунка є злоякісними, тому лікар завжди повинен розглядати виразку в цій локалізації як потенційно злоякісну та проводити повторні множинні біопсії з країв та дна виразки.

Симптоми антральної виразки

Виразки антрального відділу шлунка («препілорічні») становлять 10-16% усіх випадків виразкової хвороби та мають такі клінічні особливості:

• зустрічаються переважно у молодих людей;
• симптоми схожі на симптоми виразки дванадцятипалої кишки, характеризуються пізніми, «нічними», «голодними» болями в епігастрії; печією; блюванням кислим вмістом; високою кислотністю шлункового соку; позитивним симптомом Менделя праворуч в епігастрії;
• Завжди необхідно проводити диференціальну діагностику з первинною виразковою формою раку, особливо у людей похилого віку, оскільки антральний відділ є улюбленою локалізацією раку шлунка;
• у 15-20% випадків вони ускладнюються шлунковою кровотечею.

Симптоми виразки воротаря

Виразки пілоричного каналу становлять приблизно 3-8% усіх гастродуоденальних виразок і характеризуються такими ознаками:

• стійкий перебіг захворювання;
• характерний виражений больовий синдром, біль нападоподібний, триває близько 30-40 хвилин, у 1/3 пацієнтів біль пізній, вночі, «пов’язаний з голодом», проте у багатьох пацієнтів він не пов’язаний з прийомом їжі;
• біль часто супроводжується блювотою кислим вмістом;
• характеризується постійною печією, нападоподібним надмірним слиновиділенням, відчуттям розпирання та переповнення в епігастрії після їжі;
• При тривалому рецидивуванні виразок пілоричного каналу вони ускладнюються стенозом пілоричного відділу; іншими поширеними ускладненнями є кровотеча (пілоричний канал сильно васкуляризований), перфорація та проникнення в підшлункову залозу; злоякісне утворення спостерігається у 3-8%.

Симптоми виразки дванадцятипалої кишки

Виразки цибулини дванадцятипалої кишки найчастіше локалізуються на передній стінці. Клінічна картина захворювання має такі особливості:

• вік пацієнтів зазвичай менше 40 років;
• чоловіки хворіють частіше;
• біль в епігастральній ділянці (більше праворуч) з'являється через 1,5-2 години після їжі, часто вночі, рано вранці, а також «голодні» болі;
• блювота трапляється рідко;
• типова сезонність загострень (переважно навесні та восени);
• в епігастрії праворуч визначається позитивний симптом Менделя;
• Найпоширенішим ускладненням є перфорація виразки.

При розташуванні виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки в клінічній картині найбільш характерні такі прояви:

• основні симптоми схожі з описаними вище симптомами, характерними для локалізації виразки на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки;
• часто спостерігаються спазм сфінктера Одді, гіпотонічна дискінезія жовчного міхура (відчуття тяжкості та тупого болю в правому підребер'ї, що іррадіює в праву підлопаткову область);
• Захворювання часто ускладнюється проникненням виразки в підшлункову залозу та гепатодуоденальну зв'язку, а також розвитком реактивного панкреатиту.

Виразки дванадцятипалої кишки, на відміну від виразки шлунка, не злоякісують.

Симптоми екстрабульбарних (постбульбарних) виразок

Екстрабульбарні (постбульбарні) виразки – це виразки, розташовані дистально від цибулини дванадцятипалої кишки. Вони становлять 5-7% усіх гастродуоденальних виразок і мають такі характерні ознаки:

• найчастіше зустрічається у чоловіків віком 40-60 років, захворювання починається на 5-10 років пізніше, ніж виразка дванадцятипалої кишки;
• У гострій фазі дуже типовим є інтенсивний біль у правому верхньому квадранті живота, що іррадіює в праву підлопаткову ділянку та спину. Часто біль має нападоподібний характер і може нагадувати напад сечокам'яної або жовчнокам'яної хвороби;
• біль з'являється через 3-4 години після їжі, а вживання їжі, зокрема молока, знімає больовий синдром не одразу, а через 15-20 хвилин;
• захворювання часто ускладнюється кишковою кровотечею, розвитком перивісцериту, перигастриту, пенетрацією та стенозом дванадцятипалої кишки;
• перфорація виразки, на відміну від локалізації на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, спостерігається значно рідше;
• У деяких пацієнтів може розвинутися механічна (підпечінкова) жовтяниця, яка зумовлена здавленням загальної жовчної протоки запальним периульцерозним інфільтратом або сполучною тканиною.

Симптоми комбінованих та множинних гастродуоденальних виразок

Комбіновані виразки зустрічаються у 5-10% пацієнтів з виразковою хворобою. У цьому випадку спочатку розвивається виразка дванадцятипалої кишки, а через кілька років — виразка шлунка. Передбачуваний механізм такої послідовності розвитку виразки такий.

При виразці дванадцятипалої кишки розвивається набряк слизової оболонки, спазм кишечника, а часто й рубцевий стеноз початкового відділу дванадцятипалої кишки. Все це ускладнює евакуацію шлункового вмісту, розтягується аштральний відділ (антральний стаз), що стимулює гіперпродукцію гастрину та, відповідно, викликає шлункову гіперсекрецію. В результаті створюються передумови для розвитку вторинної виразки шлунка, яка найчастіше локалізується в ділянці кута шлунка. Розвиток виразки спочатку в шлунку, а потім у дванадцятипалій кишці зустрічається вкрай рідко і вважається винятком. Можливий також їх одночасний розвиток.

Комбінована гастродуоденальна виразка має такі характерні клінічні ознаки:

• приєднання виразки шлунка рідко погіршує перебіг захворювання;
• біль в епігастрії стає інтенсивним, разом з пізніми, нічними, «голодними» болями, з'являються ранні болі (що виникають невдовзі після їжі);
• зона локалізації болю в епігастрії стає більш поширеною;
• після їжі виникає болісне відчуття переповнення шлунка (навіть після вживання невеликої кількості їжі), сильна печія, часто турбує блювота;
• при дослідженні секреторної функції шлунка спостерігається виражена гіперсекреція, при цьому продукція соляної кислоти може стати навіть вищою порівняно зі значеннями, які були присутні при ізольованій виразці дванадцятипалої кишки;
• характерним є розвиток таких ускладнень, як рубцевий стеноз пілора, пілороспазм, шлунково-кишкова кровотеча, перфорація виразки (зазвичай дванадцятипалої кишки);
• У 30-40% випадків приєднання виразки шлунка до виразки дванадцятипалої кишки суттєво не змінює клінічну картину захворювання і виразку шлунка можна виявити лише за допомогою гастроскопії.

Множинні виразки – це 2 або більше виразок, розташованих одночасно у шлунку або дванадцятипалій кишці. Для множинних виразок характерні такі ознаки:

• схильність до повільного рубцювання, часті рецидиви, розвиток ускладнень;
• У деяких пацієнтів клінічний перебіг може не відрізнятися від перебігу окремої виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

Симптоми гігантських виразок шлунка та дванадцятипалої кишки

За даними Е. С. Рисса та Ю. І. Фішзон-Рисса (1995), гігантськими виразками є виразки діаметром понад 2 см. А. С. Логінов (1992) класифікує виразки діаметром понад 3 см як гігантські.

Гігантські виразки характеризуються такими ознаками:

• розташовуються переважно на малій кривизні шлунка, рідше в субкардіальній ділянці, на великій кривизні та дуже рідко у дванадцятипалій кишці;
• біль дуже виражений, його періодичність часто зникає, він може стати майже постійним, що вимагає диференціальної діагностики з раком шлунка; у рідкісних випадках больовий синдром може бути незначним;
• характеризується швидко розвивається виснаженням;
• дуже часто розвиваються ускладнення – масивна шлункова кровотеча, проникнення в підшлункову залозу, рідше – перфорація виразки;
• Потрібна ретельна диференціальна діагностика гігантських виразок з первинною виразковою формою раку шлунка; можлива малігнізація гігантських виразок шлунка.

Симптоми тривало не загоюваних виразок

За даними А.С. Логінова (1984), В.М. Майорова (1989), виразки, які не рубцюються протягом 2 місяців, називаються тривало не загоюваними. Основними причинами різкого подовження термінів загоєння виразок є:

• спадкове обтяження;
• вік понад 50 років;
• куріння;
• зловживання алкоголем;
• наявність тяжкого гастродуоденіту;
• рубцева деформація шлунка та дванадцятипалої кишки;
• персистенція хелікобактерної інфекції.

Тривало незагоювані виразки характеризуються стертою симптоматикою, а вираженість болю зменшується при терапії. Однак такі виразки часто ускладнюються перивісцеритом, пенетрацією, і тоді біль стає стійким, постійним, монотонним. Може відзначатися прогресуюча втрата ваги пацієнта. Ці обставини диктують необхідність ретельної диференціальної діагностики тривало незагоюваної виразки з первинною виразковою формою раку шлунка.

Виразкова хвороба у людей похилого та старого віку

Старечі виразки – це ті, що вперше з’явилися після 60 років. Виразки у людей похилого віку або людей похилого віку – це ті, що вперше з’явилися в молодому віці, але залишаються активними до старості.

Характеристики виразкової хвороби у цих вікових групах такі:

• збільшення кількості та тяжкості ускладнень, насамперед кровотеч, порівняно з віком, коли виразка вперше утворилася;
• схильність до збільшення діаметра та глибини виразки;
• погане загоєння виразки;
• больовий синдром легкий або помірний;
• гострий розвиток «старечих» виразок, переважна їх локалізація у шлунку, часте ускладнення кровотечею;
• необхідність ретельної диференціальної діагностики з раком шлунка.

Особливості перебігу виразкової хвороби у жінок

При нормальному менструальному циклі виразкова хвороба протікає відносно легко, ремісія настає швидко, рубцювання виразки відбувається у звичайні терміни, а тривало не загоювані виразки не є типовими. Больовий синдром при виразковій хворобі у жінок менш виражений, ніж у чоловіків, ускладнення спостерігаються рідше. Вагітність зазвичай викликає ремісію або сприяє її швидкому настанню.

При порушеннях менструального циклу та в період менопаузи перебіг виразкової хвороби стає важчим.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Особливості перебігу виразкової хвороби у підлітковому та юнацькому віці

Виразкова хвороба у підлітковому та юнацькому віці характеризується такими ознаками:

• захворюваність на виразку шлунка та дванадцятипалої кишки у цих вікових групах значно вища, ніж у людей старшого віку;
• захворювання часто протікає латентно або атипово, больовий синдром виражений слабо та може маскуватися значними нейровегетативними проявами (пітливість, артеріальна гіпотензія, підвищена дратівливість);
• виразка зазвичай локалізується у дванадцятипалій кишці;
• ускладнення розвиваються рідко;
• тестування функціональної спроможності виявляє тяжку шлункову гіпертензію;
• загоєння виразки відбувається відносно швидко;
• Ускладнення виразкової хвороби розвиваються рідко.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Атиповий перебіг виразкової хвороби

Відхилення від типового перебігу виразкової хвороби (атипові форми) такі:

• Біль часто локалізується переважно в правому підребер'ї або в правій клубовій ділянці, і тоді пацієнтам зазвичай ставлять діагноз хронічний холецистит (часто калькульозний), хронічний або гострий апендицит («холецистит» або «апевдицит» маскують виразкову хворобу). Слід підкреслити, що наразі не всі погоджуються з існуванням хронічного апендициту;
• можлива атипова локалізація болю: в області серця (при виразках малої кривизни шлунка - маска "серця"); в області попереку (маска "радикуліту");
• У деяких випадках зустрічаються «мовчазні» виразки, які не проявляються болем чи диспептичним синдромом. Такі «мовчазні» виразки можуть раптово проявитися шлунковою кровотечею та перфорацією. Іноді «мовчазні» виразки поступово призводять до розвитку рубцевого стенозу пілора. У цьому випадку ретельно зібраний анамнез не виявляє жодних ознак диспептичних розладів чи болю в преморбідному періоді. Пацієнти з рубцевим стенозом пілора звертаються до лікаря лише тоді, коли починають проявлятися суб'єктивні симптоми самого стенозу. Причини «мовчазного» перебігу виразкової хвороби невідомі.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]