Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: симптоми

Слід розуміти, що анамнестичні дані про виявлену раніше інфекції Helicobacter pylori і тривалому прийомі хворим НПЗП не можуть виступати вирішальним чинником для встановлення діагнозу виразкової хвороби. Анамнестическое виявлення факторів ризику виразкової хвороби у хворих, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, може виявитися корисним в плані встановлення показань для проведення ФЕГДС.

[1], [2], [3], [4], [5]

Основні симптоми виразкової хвороби

Основні симптоми виразки шлунка (виразкової хвороби) - больовий і диспепсичний синдроми (синдром - стійка сукупність характерних для даного захворювання симптомів).

Біль - найбільш типовий симптом виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Необхідно з'ясувати характер, періодичність, час виникнення і зникнення болю, зв'язок з прийомом пиши.

На біль у верхній половині живота (частіше в надчеревній ділянці) скаржаться до 75% пацієнтів. Приблизно 50% хворих відчувають біль незначної інтенсивності, а приблизно у третини хворих спостерігаються різко виражені болі. Біль може з'являтися або посилюватися при фізичному навантаженні, вживанні гострої їжі, тривалій перерві в прийомі їжі, прийомі алкоголю. При типовому перебігу виразкової хвороби болю мають чіткий зв'язок з прийомом їжі, вони виникають при загостренні захворювання і характеризуються сезонністю - частіше виникають навесні і восени. Крім того, досить характерно зменшення або навіть зникнення болю після прийому соди, їжі, антисекреторних (омез, фамотидин та ін.) І антацидних (алмагель, гастал і ін.) Препаратів.

Ранні болі виникають через 0,5-1 години після їжі, поступово наростають по інтенсивності, зберігаються протягом 1,5-2 ч, зменшуються і зникають у міру просування шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку; характерні для виразок тіла шлунка. При ураженні кардіального, субкардиального і фундального відділів больові відчуття виникають відразу після прийому їжі.

Пізні болі виникають через 1,5-2 години після їжі, поступово посилюються по мірі евакуації вмісту зі шлунка; характерні для виразок пілоричного відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки.

«Голодні» (нічні) болі виникають через 2,5-4 години після їжі, зникають після чергового прийому пиши; характерні для виразок дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка. Поєднання ранніх і пізніх болів спостерігають при поєднаних або множинних виразках.

Інтенсивність болю може залежати від віку (більш виражена - у осіб молодого віку), наявності ускладнень.

Найбільш типовою проекцією болів в залежності від локалізації виразкового процесу вважають наступну:

• при виразках кардіального і субкардиального відділів шлунка - область мечоподібного відростка;
• при виразках тіла шлунка - епігастральній ділянці зліва від серединної лінії;
• при виразках пілоричного відділу і дванадцятипалої кишки - епігастральній ділянці праворуч від серединної лінії.

Пальпація епігастральній ділянці може виявитися болючою.

Відсутність типового характеру болю чи не суперечить діагнозу виразкової хвороби.

Для диспепсичного синдрому характерні печія, відрижка, нудота, блювота, порушення стільця, а також зміна апетиту, відчуття переповнення або здуття шлунка, відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці. Печія відзначається у 30-80% пацієнтів, вона може бути наполегливою і з'являється, як правило, через 1,5-3 години після їжі. На відрижку скаржаться не менше 50% хворих. Нудота і блювання нерідкі при виразковій хворобі, найчастіше блювота розвивається на висоті болю і приносить полегшення пацієнтові, тому хворі можуть викликати блювоту штучно. Запорами страждають майже 50% хворих, що частіше спостерігається при загостренні процесу. Проноси не типові. Виражених порушень апетиту при виразковій хворобі, як правило, не спостерігається. Хворий може обмежувати себе в харчуванні при сильних болях, що трапляється при загостренні.

Обов'язково необхідно уточнити у хворого наявність епізодів блювоти кров'ю або чорного стільця (мелена). Додатково при фізикальному обстеженні слід цілеспрямовано намагатися виявити ознаки можливого злоякісного характеру виразки або наявності ускладнень виразкової хвороби.

При сприятливому перебігу захворювання протікає без ускладнень, з чергуванням періодів загострення, що тривають від 3 до 8 тижнів, і періодів ремісії, тривалість яких може коливатися від декількох місяців до декількох років. Можливо також безсимптомний перебіг захворювання: діагноз виразкової хвороби при житті не встановлюється в 24,9-28,8% випадків.

Симптоми виразкової хвороби в залежності від локалізації виразки

Симптоми виразки кардіального і субкардиального відділу шлунка

Ці виразки локалізуються або безпосередньо у стравохідно-шлункового переходу або дистальніше його, але не більше ніж на 5-6 см.

Характерними для кардіологічних і субкардіального виразок є наступні особливості:

• частіше хворіють чоловіки у віці старше 45 років;
• болю виникають рано, через 15-20 хвилин після їжі і локалізуються високо в епігастрії у самого мечоподібного відростка;
• болю досить часто іррадіюють в область серця і можуть помилково розцінюватися як стенокардитичні. При диференціальної діагностики слід враховувати, що болі при ішемічній хворобі серця з'являються при ходьбі, на висоті фізичного навантаження і зникають в спокої. Болі при кардіальної і субкардіального виразці чітко пов'язані з прийомом їжі і не залежать від фізичної нагоузкі, ходьби, заспокоюються НЕ після прийому нітрогліцерину під язик, як при стенокардії, а після прийому антацидів, молока;
• характерна слабка вираженість больового синдрому;
• болю досить часто супроводжуються печією, відрижкою, блювотою в зв'язку з недостатністю кардіального сфінктера і розвитком шлунково-стравохідного рефлюксу;
• нерідко виразки кардіального і субкардиального відділу шлунка поєднуються з грижею стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагітом;
• найхарактерніших ускладненням є кровотеча, перфорація виразки буває дуже рідко.

Симптоми виразки малої кривизни шлунка

Мала кривизна - це найчастіша локалізація шлункових виразок. Характерними особливостями є наступні:

• вік хворих зазвичай перевищує 40 років, нерідко ці виразки бувають у літніх і старих;
• болю локалізуються в надчеревній ділянці (трохи лівіше серединної лінії), виникають через 1-1.5 години після їжі і припиняються після евакуації їжі зі шлунка; іноді бувають пізні, «нічні» та «голодні» болю;
• болю зазвичай ниючого характеру, інтенсивність їх помірна; проте в фазі загострення можлива поява дуже інтенсивних болів;
• часто спостерігаються печія, нудота, рідше блювання;
• шлункова секреція найчастіше нормальна, але можливо також в ряді випадків підвищення або зниження кислотності шлункового соку;
• в 14% випадків ускладнюються кровотечею, рідко - перфорацією;
• в 8-10% випадків можлива малігнізація виразки, причому прийнято вважати, що малігнізація найбільш характерна для виразок, розташованих у вигину малої кривизни. Виразки, що локалізуються у верхній частині малої кривизни, здебільшого доброякісні. 

Симптоми виразки великої кривизни шлунка

Виразки великої кривизни шлунка мають такі клінічні особливості:

• зустрічаються рідко;
• серед хворих переважають чоловіки старшого віку;
• симптоматика мало відрізняється від типової клінічної картини виразки шлунка;
• в 50% випадків виразки великої кривизни шлунка є злоякісними, тому лікар повинен завжди розглядати виразку такої локалізації як потенційно злоякісну і робити повторні множинні біопсії з країв і дна виразки.

Симптоми виразки антрального відділу шлунка

Виразки антрального відділу шлунка ( «препілоріческом») складають 10-16% всіх випадків виразкової хвороби і мають такі клінічні особливості:

• зустрічаються переважно у молодих людей;
• симптоматика схожа з симптоматикою дуоденальної виразки, характерні пізні, «нічні», «голодні» болі в епігастрії; печія; блювота кислим вмістом; висока кислотність шлункового соку; позитивний симптом Менделя справа в епігастрії;
• завжди необхідно проводити диференційну діагностику з первинно-виразковою формою раку, особливо у літніх людей, так як антральний відділ - це улюблена локалізація раку шлунка;
• в 15-20% випадків ускладнюються шлунковою кровотечею.

Симптоми виразки пілоричного каналу

Виразки пілоричного каналу складають близько 3-8% всіх гастродуоденальних виразок і характеризуються такими особливостями:

• впертий перебіг захворювання;
• характерний виражений больовий синдром, болі носять нападоподібний характер, тривають близько 30-40 хвилин, у 1/3 хворих болі бувають пізні, нічні, «голодні», однак у багатьох пацієнтів вони не пов'язані з прийомом їжі;
• болю часто супроводжуються блювотою кислим вмістом;
• характерна сильна печія, приступообразное надмірне відділення слини, почуття розпирання і повноти в епігастрії після їжі;
• при многолетнемрецідівірованіі виразки пілоричного каналу ускладнюються стенозом воротаря; іншими частими ускладненнями є кровотечі (пилорический канал рясно васкуляризированной), перфорація, пенетрація в підшлункову залозу; у 3-8% спостерігається малігнізація.

Симптоми виразки цибулини 12-палої кишки

Виразки цибулини 12-палої кишки частіше локалізуються на передній стінці. Клінічна картина захворювання має при цьому такі особливості:

• вік хворих зазвичай молодше 40 років;
• частіше хворіють чоловіки;
• болю вепігастріі (більше справа) з'являються через 1.5-2 ч після їжі, часто бувають нічні, ранкові, а також «голодні» болю;
• блювота буває рідко;
• характерна сезонність загострень (переважно навесні і восени);
• визначається позитивний симптом Менделя в епігастрії справа;
• найбільш частим ускладненням є перфорація виразки. 

При розташуванні виразки на задній стінці цибулини 12-палої кишки в клінічній картині найбільш характерні наступні прояви:

• основна симптоматика аналогічна вищеописаним симптомів, характерних для локалізації виразки на передній стінці цибулини 12-палої кишки;
• часто спостерігається спазм сфінктера Одді, дискінезія жовчного міхура гипотонического типу (відчуття тяжкості і тупий біль в правому підребер'ї з іррадіацією в праву подлопаточную область);
• захворювання часто ускладнюється пенетрацией виразки в підшлункову залозу і печінково-дуоденальної зв'язку, розвитком реактивного панкреатиту.

Виразки 12-палої кишки, на відміну від виразок шлунка, що не малігнізуються.

Симптоми внелуковічних (постбульбарние) виразок

Внелуковічние (постбульбарная) виразками називаються виразки, розташовані дистальніше цибулини 12-палої кишки. Вони складають 5-7% всіх гастродуоденальних виразок і мають характерні риси:

• найбільш часто зустрічаються у чоловіків у віці 40-60 років, захворювання починається на 5-10 років пізніше в порівнянні з дуоденальної виразкою;
• в фазі загострення дуже характерні інтенсивні болі в правому верхньому квадранті живота, иррадиирующие в праву подлопаточную область і спину. Нерідко болі носять нападоподібний характер і можуть нагадувати напад сечокам'яної або жовчнокам'яної хвороби;
• болю з'являються через 3-4 години після їжі, а прийом їжі, зокрема молока, усуває больовий синдром не відразу, а через 15-20 хвилин;
• захворювання часто ускладнюється кишковою кровотечею , розвитком перівісцеріти, перигастрита, пенетрацией і стенозированием 12-палої кишки;
• прорив виразки, на відміну від локалізації на передній стінці цибулини 12-палої кишки, спостерігається значно рідше;
• у деяких хворих можливий розвиток механічної (подпеченочной) жовтяниці, що обумовлено сдавленней загальної жовчної протоки запальним періульцерозного інфільтратом або сполучною тканиною.

Симптоми поєднаних і множинних гастродуоденальних виразок

Поєднані виразки зустрічаються у 5-10% хворих на виразкову хворобу. При цьому спочатку розвивається виразка 12-палої кишки, а через кілька років - виразка шлунка. Можливий механізм такої послідовності розвитку виразок наступний.

При виразці 12-палої кишки розвиваються набряк слизової оболонки, спазм кишки, нерідко рубцевий стеноз початкового відділу 12-палої кишки. Все це ускладнює евакуацію шлункового вмісту, відбувається розтягнення ашрального відділу (антральний стаз), що стимулює гіпепродукцію гастрину і, відповідно, викликає шлункову гиперсекрецию. В результаті створюються передумови для розвитку вторинної виразки шлунка, яка частіше локалізується в області кута шлунка. Розвиток виразки спочатку в шлунку, а потім в 12-палої кишки буває надзвичайно рідко і розглядається як виняток. Можливо також одночасне їх розвиток.

Поєднана гастродуоденальная виразка має такі характерні клінічні особливості:

• приєднання шлункової виразки рідко погіршує перебіг захворювання;
• болі в епігастрії стають інтенсивними, поряд з пізніми, нічними, «голодними» болями з'являються ранні болі (виникають незабаром після їжі);
• зона локалізації болю в епігастрії стає більш поширеною;
• після їжі з'являється тяжке відчуття переповнення шлунка (навіть після прийому невеликої кількості їжі), виражена печія, часто турбує блювота;
• при дослідженні секреторної функції шлунка спостерігається виражена гіперсекреція, при цьому продукція соляної кислоти може стати ще більш високою в порівнянні з величинами, які були при ізольованій дуоденальної виразці;
• характерно розвиток таких ускладнень, як рубцевий стеноз воротаря, пілороспазм, желудочнокишечного кровотечі, перфорація виразки (частіше дуоденальної);
• в 30-40% випадків приєднання виразки шлунка до дуоденальної виразці не змінює істотно клінічної картини захворювання і шлункова виразка може виявлятися тільки при гастроскопії. 

Множинними виразками називаються 2 і більше виразок, одночасно локалізуються в шлунку або 12-палої кишки. Для множинних виразок характерні наступні особливості:

• схильність до повільного рубцювання, частого рецидивування, розвитку ускладнень;
• у ряду хворих клінічний перебіг може не відрізнятися від перебігу одиночній шлункової або дуоденальної виразки.

Симптоми виразки гігантських виразок шлунка і 12-палої кишки

Згідно Е. С. Рисс і Ю. І. Фішзон-Рисс (1995), гігантськими називаються виразки, що мають діаметр понад 2 см. А. С. Логінов (1992) до гігантських відносить виразки з діаметром понад 3 см.

Гігантські виразки характеризуються такими особливостями:

• розташовуються переважно на малій кривизні шлунка, рідше - в субкардіального області, на великій кривизні і дуже рідко - в 12-палої кишки;
• болю значно виражені, нерідко зникає їх періодичність, вони можуть стати майже постійними, що вимагає диференціальної діагностики з раком шлунка; в рідкісних випадках больовий синдром може виявитися слабо вираженим;
• характерно швидко наступає виснаження;
• дуже часто розвиваються ускладнення - масивні шлункові кровотечі, пенеграція в підшлункову залозу, рідше - перфорація виразки;
• потрібна ретельна диференційна діагностика гігантської виразки з первинно-виразковою формою раку шлунка; можлива малігнізація гігантських виразок шлунка.

Симптоми які довго не загоюються виразок

Згідно А. С. Логінову (1984), В. М. Майорову (1989), які тривалий час не загоюються називаються виразки, що не рубцующиеся протягом 2 місяців. Основними причинами різкого подовження термінів загоєння виразки є:

• спадкова обтяженість;
• вік старше 50 років;
• куріння;
• зловживання алкоголем;
• наявність різко вираженогогастродуоденита;
• рубцовая деформація шлунка і 12-палої кишки;
• персистирование хелікобактерної інфекції.

Для які довго не загоюються виразок характерна стерта симптоматика, на тлі терапії гострота болю зменшується. Однак досить часто такі виразки ускладнюються перівісцеріти, пенетрацией, і тоді біль стає впертою, постійної, монотонної. Може відзначатися прогресуюче падіння маси тіла хворого. Зазначені обставини диктують необхідність ретельної диференціальної діагностики довго не загоюються виразки з первинно-виразковою формою раку шлунка.

Виразкова хвороба в старечому і літньому віці

Під старечими розуміють виразки, вперше розвинулися у віці після 60 років. Виразками у людей похилого віку або людей похилого віку називають виразки, що вперше з'явилися в молодому віці, але зберігають активну протягом до похилого віку.

Особливостями виразкової хвороби в цих вікових групах є:

• збільшення числа і тяжкості ускладнень, в першу чергу, кровотеч, порівняно з тим віком, коли вперше сформувалася виразка;
• тенденція до збільшення діаметра і глибини виразки;
• погане загоєння виразок;
• больовий синдром виражений слабо або помірно;
• гостре розвиток «старечих» виразок, переважна їх локалізація в шлунку, часте ускладнення кровотечею;
• необхідність ретельної диференціальної діагностики з раком шлунка.

Особливості перебігу виразкової хвороби у жінок

При збереженому нормальному менструальному циклі виразкова хвороба протікає порівняно легко, ремісія настає швидко, рубцювання виразки відбувається в звичайні терміни, які тривалий час не загоюються виразки не характерні. Больовий синдром при виразковій хворобі у жінок менш виражений, ніж у чоловіків, ускладнення спостерігаються рідше. Вагітність зазвичай викликає ремісію або сприяє якнайшвидшому її настання.

При порушенні менструального циклу і в клімактеричному періоді перебіг виразкової хвороби стає важчим.

[6], [7], [8]

Особливості перебігу виразкової хвороби в юнацькому та підлітковому періодах

Виразкова хвороба в юнацькому та підлітковому періодах характеризується наступними особливостями:

• частота розвитку виразки шлунка і 12-палої кишки в цих вікових групах значно вище, ніж у людей старшого віку;
• захворювання часто протікає латентно або атиповий, больовий синдром буває слабо вираженим і може маскуватися значними нейровегетативними проявами (пітливістю, артеріальноюгіпотензією, підвищеною дратівливістю);
• виразка, як правило, локалізується в 12-палої кишки;
• ускладнення розвиваються рідко;
• дослідження функціональної здатності виявляє різко виражену шлункову гіпертензію;
• загоєння виразок настає порівняно швидко;
• ускладнення виразкової хвороби розвиваються рідко.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Атиповий перебіг виразкової хвороби

Відхилення від типового перебігу виразкової хвороби (атипові форми) полягають в наступному:

• болю нерідко локалізуються переважно в області правого підребер'я або в правої клубової області і тоді хворим зазвичай ставлять діагноз хронічного холециститу (часто калькулезного), хронічного чи гострого апендициту ( «холецістітная» або «аппевдіцітная» маски виразкової хвороби). Слід підкреслити, що в даний час далеко не всі згодні з існуванням хронічного апендициту;
• можлива атипова локалізація болю: в області серця (при виразці малої кривизни шлунка - «серцева» маска); в поперекової області ( «радікулітние» маска);
• в ряді випадків бувають «німі» виразки, не виявляються болями, диспептичним синдромом. Такі «німі» виразки можуть раптово проявитися шлунковими кровотечами, перфорацією. Іноді «німі» виразки поступово приводять до розвитку рубцевого стенозу воротаря. При цьому ретельно зібраний анамнез виявляє вказівок на будь-які диспепсичні порушення або болю в преморбвдном періоді. Хворі з рубцевим стенозом воротаря звертаються до лікаря лише тоді, коли починає проявлятися суб'єктивна симптоматика самого стенозу. Причини «німого» перебігу виразкової хвороби невідомі.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]