Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки - Лікування ліками

Основою сучасного лікування виразкової хвороби є медикаментозне лікування. Слід зазначити, що немає жодних відмінностей у медикаментозному лікуванні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Перед покупкою (і особливо перед прийомом) будь-якого препарату слід уважно прочитати інструкцію з його застосування, звертаючи увагу не лише на показання та дозування, але й на протипоказання та можливі побічні ефекти. Якщо цей препарат вам протипоказаний, купіть інший препарат після консультації з лікарем. Знання побічних ефектів допоможе вам зрозуміти появу деяких нових відчуттів та правильно їх лікувати.

Існує кілька основних груп препаратів, що використовуються для лікування виразкової хвороби:

• антисекреторні препарати,
• препарати, що містять вісмут,
• антибіотики та протипротозойні засоби (від protozoa - найпростіші),
• прокінетика (від kinetikos - приведення в рух),
• антацидні препарати.

Антисекреторні препарати пригнічують шлункову секрецію та зменшують агресивність шлункового соку. Група антисекреторних препаратів неоднорідна, до неї належать інгібітори протонної помпи, блокатори H2-гістамінових рецепторів, M1-холінолітики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Інгібітори протонної помпи

• Омепразол (син.: зероцид, лосек, омез) призначають по 20 мг 1 або 2 рази на день.
• Парієт (син.: рабепразол) призначають по 20 мг 1 або 2 рази на день.
• Езомепразол (син.: Нексіум) призначають по 20 мг 1 або 2 рази на день.

Інгібітори протонної помпи, порівняно з іншими антисекреторними препаратами, найсильніше знижують шлункову секрецію та пригнічують утворення соляної кислоти та вироблення пепсину (основного травного ферменту шлунка). Омепразол у дозі 20 мг може зменшити добове утворення соляної кислоти на 80%. Крім того, на тлі дії інгібіторів протонної помпи антибіотики ефективніше пригнічують життєдіяльність Helicobacter pylori. Інгібітори протонної помпи доцільно приймати за 40-60 хвилин до їди.

Блокатори H2-гістамінових рецепторів

• Ранітидин (син.: гістак, зантак, зоран, ранігаст, ранісан, рантак) призначають по 150 мг 2 рази на день (після сніданку та на ніч) або 1 раз – 300 мг на ніч.
• Фамотидин (син.: блокацид, гастрозидин, квамател, улфамід, ульцерон, фамоніт, фамосан) призначають по 20 мг 2 рази на день (після сніданку та на ніч) або 1 раз – 40 мг на ніч.

Блокатори H2-гістамінових рецепторів пригнічують вироблення соляної кислоти та пепсину. Наразі з групи блокаторів H2-гістамінових рецепторів для лікування виразкової хвороби переважно призначають ранітидин та фамотидин. Ранітидин у дозі 300 мг може зменшити добове утворення соляної кислоти на 60%. Вважається, що фамотидин діє довше, ніж ранітидин. Циметидин наразі практично не використовується через побічні ефекти (при тривалому застосуванні може спричинити зниження статевої потенції у чоловіків). Блокатори H2-гістамінових рецепторів (як і інгібітори протонної помпи) створюють більш сприятливе середовище для дії антибіотиків на Helicobacter pylori; їх приймають незалежно від прийому їжі (до, під час та після їжі), оскільки час прийому не впливає на їх ефективність.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

М1-антихолінергічні засоби

Пірензепін (син.: гастрозепін, пірен) зазвичай призначають по 50 мг 2 рази на день перед їжею.

Цей препарат зменшує секрецію соляної кислоти та пепсину, знижує тонус м'язів шлунка. М1-холінергічний платифілін як самостійний засіб лікування виразкової хвороби наразі не використовується.

Препарати, що містять вісмут

• Вікалін (1-2 таблетки) розчиняють у 1/2 склянки води та приймають після їжі 3 рази на день.
• Вікаїр приймають по 1-2 таблетки 3 рази на день через 1-1,5 години після їжі.
• Основний нітрат вісмуту приймають по 1 таблетці 2 рази на день після їжі.
• Де-нол (син.: субцитрат вісмуту) призначають або 4 рази на день – за 1 годину до сніданку, обіду, вечері та на ніч, або 2 рази на день – вранці та ввечері.

Препарати, що містять вісмут, пригнічують активність Helicobacter pylori, утворюють плівку, що захищає виразку від дії шлункового соку, збільшують утворення виразкозахисного шлункового слизу, покращують кровопостачання слизової оболонки та підвищують стійкість слизової оболонки шлунка до факторів шлункової агресії. Принципово важливо, що препарати вісмуту, пригнічуючи активність Helicobacter pylori, не змінюють властивостей шлункового соку. Препарати, що містять вісмут, забарвлюють кал у чорний колір.

Ранітидину вісмуту цитрат – комплексний засіб (містить ранітидин та препарат вісмуту), має в'яжучу та антацидну дію, а також пригнічує активність Helicobacter pylori.

Сукральфат (Вентер) призначається як самостійний препарат

Противиразковий препарат, що містить алюміній, сукральфат (син.: вентер), покриває виразку захисним шаром і запобігає руйнівній дії соляної кислоти та пепсину. Крім того, вентер знижує активність пепсину та діє як слабкий антацид.

Антибіотики та протипротозойні препарати

• Амоксицилін призначають по 1000 мг 2 рази на день (з 12-годинним інтервалом) за півгодини до їди або через 2 години після їжі.
• Кларитроміцин (син.: клацид) призначають по 500 мг 2 рази на день (з 12-годинним інтервалом) під час їжі.
• Метронідазол (син.: Трихопол) призначають по 250 мг 4 рази на день (або по 500 мг 2 рази на день). Препарат слід приймати через рівні (6 або 12 годин) інтервали після їжі.
• Тетрациклін призначають по 500 мг 4 рази на день після їжі.
• Тинідазол (син.: фазіжин) приймають по 500 мг 2 рази на день (з інтервалом 12 годин) після їжі.

Для придушення активності Helicobacter pylori призначають антибіотики та протипротозойні препарати.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Прокінетики

• Коордінакс (син.: цисаприд) призначають по 5-10 мг 3-4 рази на день до їди.
• Мотиліум (син.: домперидон) призначають по 10 мг 3-4 рази на день за 15-30 хвилин до їди та на ніч.
• Церукал (син.: метоклопрамід) призначають по 10 мг 3 рази на день за 30 хвилин до їди.

Прокінетики, покращуючи моторну функцію шлунка, усувають нудоту та блювоту, показані при печії, відчутті тяжкості та переповнення шлунка, швидкому насиченні, усувають дискомфорт. Ці препарати протипоказані при стенозі (звуженні) воротаря – вихідного отвору шлунка. Прокінетики не мають противиразкової дії та не призначаються як самостійний засіб для лікування виразкової хвороби.

Антацидні препарати

• Альмагель призначають по 1 чайній ложці 4 рази на день.
• Алмагель А призначають по 1-3 мірні ложки 3-4 рази на день.
• Альмагель призначають по 1 пакетику або 2 мірних ложках 4 рази на день через 1 годину після їжі та ввечері перед сном.
• Гастал призначають 4-6 разів на день через 1 годину після їжі.
• Гелусил (гелюсиловий лак) випускається у вигляді суспензії, таблеток та порошку. Гелусил призначають 3-6 разів на день через 1-2 години після їжі та за 1 годину до сну. Суспензію не розчиняють, порошок розчиняють у невеликій кількості води, таблетки розсмоктують або розжовують.
• Маалокс призначають по 1-2 пакетики (або 1-2 таблетки) 4 рази на день через 1-1,5 години після їжі.
• Фосфалюгель призначають по 1-2 пакетики 4 рази на день.

Антациди призначають симптоматично, вони швидко усувають печію та біль (або зменшують їх інтенсивність) завдяки кислотонейтралізуючій дії, а також мають в'яжучу та адсорбуючу дію. Антациди можна успішно використовувати «на вимогу» як екстрений засіб для усунення печії. Ці препарати не слід приймати більше 2 тижнів поспіль через можливість розвитку побічних ефектів. Антациди не мають противиразкової дії та не використовуються як самостійний засіб для лікування виразкової хвороби.

Окрім вищезгаданих основних груп препаратів, при виразковій хворобі можуть використовуватися деякі знеболювальні (наприклад, баралгін, кеторол), спазмолітики (наприклад, но-шпа, дроверин), а також препарати, що покращують живлення слизової оболонки шлунка та кишечника (наприклад, біогенні препарати, такі як солкосерил, актовегін, вітаміни групи В). Гастроентерологи (або терапевти) призначають ці препарати за певними схемами. Схеми лікування розробляються та періодично оновлюються провідними гастроентерологами у вигляді стандартів. Лікарі медичних закладів зобов'язані керуватися цими стандартами у своїй повсякденній практиці.

Медикаментозне лікування виразкової хвороби ґрунтується на тому, чи виявлено Helicobacter pylori у слизовій оболонці шлунка пацієнта чи ні. Якщо вони виявлені, говорять про виразкову хворобу, асоційовану (від асоціація - з'єднувати) з Helicobacter pylori, якщо відсутні - про виразкову хворобу, не асоційовану з Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування виразкової хвороби, не пов'язаної з Helicobacter pylori

До появи інгібіторів протонної помпи (омепразол, парієт, езомепразол тощо) основним засобом лікування виразкової хвороби були блокатори H2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин тощо). Ще раніше (до винаходу блокаторів H2-гістамінових рецепторів) основою лікування виразкової хвороби були препарати вісмуту (вікалін, субнітрат вісмуту).

Базове, первинне лікування виразкової хвороби проводиться антисекреторними препаратами, препаратами вісмуту або сукральфатом. Тривалість лікування противиразковими антисекреторними препаратами становить не менше 4-6 тижнів при виразці дванадцятипалої кишки та не менше 6-8 тижнів при виразці шлунка. Антациди та прокінетики призначаються на додаток до базової терапії як симптоматичні засоби для усунення печії та болю.

Застосування блокаторів H2-гістамінових рецепторів

• Ранітидин приймають по 300 мг на добу одноразово ввечері (о 19-20 годині) або по 150 мг 2 рази на день. Додатково як симптоматичні засоби можуть бути призначені антацидні препарати (маалокс, фосфалюгель, гастал тощо) або прокінетики (мотіліум тощо).
• Фамотидин приймають по 40 мг на добу одноразово ввечері (о 19-20 годині) або по 20 мг 2 рази на день. Додатково – антацидний препарат (Гастал тощо) або прокінетик (Мотиліум тощо).

Застосування інгібіторів протонної помпи

• Омепразол (син.: омез) 20 мг на дозу.
• Парієт (син.: рабепразол) 20 мг на дозу.
• Езомепразол (син.: Нексіум) 20 мг на дозу.

Комбінований препарат ранітидину вісмуту цитрат також може бути призначений як базовий засіб лікування виразкової хвороби. Препарат призначають по 400 мг 2 рази на день (при виразці дванадцятипалої кишки приймати не менше 4 тижнів, при виразці шлунка – 8 тижнів).

Де-нол, препарат вісмуту, приймається за двома можливими схемами:

• 240 мг 2 рази на день за 30 хвилин до їди або через 2 години після їди;
• 120 мг 4 рази на день – перед сніданком, обідом, вечерею та перед сном.

Сукральфат (син.: вентер) для лікування виразкової хвороби призначають по 1 г 4 рази на день – по 1 г за 30 хвилин або 1 годину до їди (перед сніданком, обідом, вечерею) та ввечері через 2 години після їди або перед сном; курс лікування становить 4 тижні, а потім, за необхідності, продовжують прийом препарату по 2 г на день протягом 8 тижнів.

Добову дозу, тривалість лікування та необхідність включення до схеми лікування антациду (Алмагель тощо) або прокінетиків (Мотиліум тощо) визначає лікар.

Спільне застосування основних противиразкових препаратів та антацидів (алмагель, маалокс, рутацид тощо), які можуть швидко нейтралізувати надлишок соляної кислоти в порожнині шлунка, швидко усуває печію та біль. Водночас необхідно знати, що антацидні препарати уповільнюють всмоктування інших ліків, тому їх слід приймати окремо: інтервал між прийомом антациду та іншого препарату повинен бути не менше 2 годин.

Використовуючи ту чи іншу схему, цілком можливо досягти хороших результатів лікування, але мистецтво лікаря полягає в тому, щоб призначити кожному пацієнту індивідуальну терапію для досягнення найкращих результатів з найменшими втратами (досягти швидкої та стійкої ремісії з мінімумом побічних ефектів та мінімальними фінансовими витратами).

Інгібітори протонної помпи (омепразол та ін.) наразі є найпотужнішим засобом придушення факторів шлункової агресії. Водночас встановлено, що не завжди потрібно максимально знижувати рівень соляної кислоти та пепсину в шлунку. У багатьох випадках достатньо використовувати ранітидин або фамотидин (вони дешевші за омепразол та парієт). За необхідності лікар може збільшити дозу ранітидину або фамотидину протягом 3-4 днів, що прискорює загоєння виразкового дефекту, але самостійно змінювати схему лікування неможливо через підвищений ризик побічних ефектів. Можливе використання омепразолу в поєднанні з ранітидином або фамотидином, але призначити таку схему може лише досвідчений спеціаліст.

При призначенні медикаментозної терапії значення має розмір виразкового дефекту: якщо розмір виразки дванадцятипалої кишки перевищує 9 мм, а розмір виразки шлунка — 7 мм, то краще використовувати сильніші препарати (омепразол тощо).

Гарного ефекту можна досягти також за допомогою препаратів вісмуту або прийому сукральфату. Де-нол (колоїдний субцитрат вісмуту) можна призначати за двома схемами: або 240 мг двічі на день (з 12-годинним інтервалом) за 30 хвилин до сніданку та вечері; або 120 мг чотири рази на день – перед сніданком, обідом, вечерею та перед сном.

Сукральфат (Вентер) приймають 4 рази на день: по 1 г перед сніданком, обідом, вечерею та на ніч. Лікування де-нолом або вентером доцільне при невеликих, неускладнених виразках, з легкими симптомами (перш за все, болем та печією). Водночас, при більш виражених симптомах – болю, печії – або більших виразкових дефектах, де-нол та вентер рекомендується поєднувати з ранітидином (або фамотидином).

При лікуванні пацієнтів похилого віку враховуються вікові порушення кровообігу в стінках шлунка. Для покращення кровообігу в дрібних кровоносних судинах шлунка серед противиразкових препаратів показаний колоїдний субцитрат вісмуту (де-нол). Додатково людям похилого віку доцільно приймати актовегін, який покращує обмінні процеси в тканинах організму, та солкосерил, який має ранозагоювальну дію.

Лікування виразкової хвороби, асоційованої з Helicobacter pylori

При виразках шлунка Helicobacter pylori виявляється у 80-85% випадків, а при виразках дванадцятипалої кишки – у 90-95% випадків. При інфікуванні слизової оболонки шлунка пацієнта Helicobacter pylori проводиться курс ерадикаційної терапії – так називається лікування для звільнення слизової оболонки від Helicobacter. Ерадикаційну терапію слід проводити незалежно від фази виразкової хвороби – загострення чи ремісії, але на практиці поза загостренням виразкової хвороби дослідження слизової оболонки шлунка на наявність Helicobacter pylori найчастіше не проводиться.

Показанням до ерадикаційної терапії (за наявності H. pylori) є виразка шлунка або дванадцятипалої кишки у фазі загострення або ремісії, включаючи ускладнену виразкову хворобу.

Наразі, відповідно до рішень Маастрихтської консенсусної наради-3 (2005), як терапія першої лінії рекомендується стандартизована комбінація трьох препаратів – найефективніший режим ерадикації.

Інгібітор протонної помпи у подвійній дозі (рабепразол – 20 мг 2 рази на день, або омепразол у дозі 20 мг 2 рази на день, або езомепразол у дозі 40 мг 2 рази на день, або лансопразол – 30 мг 2 рази на день, або пантопразол – 40 мг 2 рази на день).

• Кларитроміцин – 500 мг 2 рази на день.
• Амоксицилін – 1000 мг 2 рази на день.

Цей режим лікування призначається лише тоді, коли рівень резистентності штамів H. pylori до кларитроміцину в даному регіоні не перевищує 20%. Ефективність 14-денного курсу ерадикації на 9-12% вища, ніж 7-денного курсу.

У разі неускладненої виразки дванадцятипалої кишки немає потреби продовжувати антисекреторну терапію після ерадикаційного курсу. У разі загострення виразки шлунка, а також у разі загострення виразки дванадцятипалої кишки, що виникає на тлі супутніх захворювань або з ускладненнями, рекомендується продовжувати антисекреторну терапію з використанням одного з антисекреторних препаратів (більш ефективні інгібітори протонної помпи або блокатори H2-гістамінових рецепторів) протягом 2-5 тижнів для ефективного загоєння виразки.

Протокол ерадикаційної терапії вимагає обов'язкового контролю її ефективності, який проводиться через 4-6 тижнів після закінчення прийому антибактеріальних препаратів та інгібіторів протонної помпи. Оптимальним методом діагностики інфекції H. pylori на цьому етапі є дихальний тест, але якщо він недоступний, можна використовувати інші методи діагностики.

Якщо терапія першої лінії неефективна, рекомендується призначити терапію другої лінії (квадротерапію), що включає:

Інгібітор протонної помпи (омепразол, або лансопразол, або рабепразол, або езомепразол, або пантопразол) у стандартній дозі 2 рази на день;

• субсаліцилат/субцитрат вісмуту – 120 мг 4 рази на день;
• тетрациклін – 500 мг 4 рази на день;
• метронідазол (500 мг 3 рази на день) або фуразолідон (50-150 мг 4 рази на день) протягом щонайменше 7 днів.

Крім того, як резервні схеми ерадикації може бути призначена комбінація амоксициліну (750 мг 4 рази на день) з інгібіторами протонної помпи, рифабутином (300 мг/день) або левофлоксацином (500 мг/день).

За відсутності H. pylori пацієнтам з виразкою шлунка призначають базисну терапію інгібіторами протонної помпи, які кращі за блокатори гістамінових H2-рецепторів _. Різні представники групи блокаторів протонної помпи однаково ефективні. Використовуються такі препарати:

• рабепразол у дозі 20 мг/добу;
• омепразол у дозі 20-40 мг/добу;
• езомепразол у дозі 40 мг/добу;
• лансопразол у дозі 30-60 мг/добу;
• пантопразол у дозі 40 мг/добу.

Тривалість курсу лікування зазвичай становить 2-4 тижні, за необхідності – 8 тижнів (до зникнення симптомів та загоєння виразки).

Лансопразол (ЕПІКУР®)

Лансопразол є одним із найширше відомих та використовуваних у світі інгібіторів протонної помпи з потужним антацидним ефектом. Довіра до цього препарату ґрунтується на численних та достовірних даних про фармакодинаміку та фармакокінетику, на добре вивченому антисекреторному ефекті. У всіх порівняльних дослідженнях омепразолу, пантопразолу, лансопразолу та рабепразолу (за внутрішньошлунковим pH та часом pH > 4) найкращі показники мають рабепразол та лансопразол порівняно з пантопразолом та омепразолом. Препарат вирізняється раннім початком антисекреторного ефекту. Доведено антигелікобактерну активність. Завдяки добрій переносимості та безпеці, лансопразол може бути рекомендований для тривалого застосування.

Показання, спосіб застосування та дозування: При виразці шлунка та ерозивно-виразковому езофагіті – 30 мг/добу протягом 4-8 тижнів; за необхідності – 60 мг/добу. При рефлюкс-езофагіті – 30 мг/добу протягом 4 тижнів. Невиразкова диспепсія: 15-30 мг/добу протягом 2-4 тижнів. Для ерадикації Hp – відповідно до цих клінічних рекомендацій.

Протипоказання: стандартні для ІПП.

Упаковка: ЕПІКУР® – капсули по 30 мг №14 містять мікросфери з кислотостійким покриттям, що запобігає руйнуванню у шлунку. ЕПІКУР® належить до категорії доступних препаратів.

_{Блокатори гістамінових Н2} -рецепторів менш ефективні, ніж інгібітори протонної помпи. Призначаються такі препарати:

• ранітидин у дозі 150 мг 2 рази на день або 300 мг на ніч;
• фамотидин у дозі 20 мг 2 рази на день або 40 мг на ніч.

Як симптоматичні засоби додатково використовуються антацидні препарати (алюмінієво-магнієві антациди або алюмінієво-магнієві з додаванням альгінату кальцію через 1,5-2 години після їжі або на вимогу, або алюмінієво-магнієві антациди з додаванням симетикону та біологічно активних речовин (порошок коренів солодки голої), що посилюють антацидний ефект та утворення слизу).

Для запобігання загостренням (особливо якщо у пацієнта високий ризик рецидиву виразки: наприклад, якщо є потреба в постійному застосуванні НПЗЗ) показаний підтримуючий прийом антисекреторних препаратів у половинних добових дозах протягом тривалого періоду часу (1-2 роки).