Як лікувати глаукому: основні методи

Зараз зрозуміло, що патофізіологічно глаукома – це прогресуюча втрата гангліозних клітин через підвищений внутрішньоочний тиск, що призводить до дефектів поля зору. Метою лікування глаукоми є уповільнення або зупинка втрати гангліозних клітин, щоб запобігти симптоматичній сліпоті, намагаючись уникнути небажаних побічних ефектів.

Незважаючи на переконання багатьох клініцистів, що в патогенезі глаукоми бере участь кілька факторів, існує лише один чітко доведений метод лікування глаукоми – зниження внутрішньоочного тиску.

Як лікувати глаукому?

Спочатку глаукому вважали хірургічним захворюванням. Першу операцію фільтраційного типу (не іридектомію) виконав Луї де Векер (1832-1906) у 1869 році. Хоча міотичний ефект фізостигміну та пілокарпіну був описаний на початку 1860-х років, їх використання для лікування було пізніше. Адольф Вебер (1829-1915) вперше застосував ці препарати для лікування глаукоми у 1876 році. Перше дослідження, що порівнювало два доступні методи лікування глаукоми, фізостигмін та іридектомію, було проведено в очній лікарні Віллс у 1895 році Центмайєром та ін. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Результати дослідження показали, що обидва методи лікування еквівалентні, і зір пацієнта може підтримуватися на тому ж рівні протягом 5-15 років за допомогою безперервного медикаментозного лікування.

Наразі немає єдиної думки щодо того, як починати лікування. У Європі багато лікарів використовують хірургічне втручання як перший крок у терапії. Більшість клініцистів у Сполучених Штатах Америки (США) продовжують використовувати ліки на початку лікування. У США було проведено два великих дослідження, в яких порівнювали ліки з лазерною трабекулопластикою (Glaucoma Laser Trial - GLT) та порівнювали ліки з трабекулектомією (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Через 2 роки у пацієнтів у GLT, які перенесли трабекулопластику аргоновим лазером, внутрішньоочний тиск був у середньому на 1-2 мм рт. ст. нижчим порівняно з пацієнтами, лікування яких розпочали з тимололу. Різниці в гостроті зору або полях зору не виявлено. Через 7 років внутрішньоочний тиск у пацієнтів, які отримували лікування аргоновим лазером, знизився більше (1,2 мм рт. ст.), а також у них спостерігалася більша чутливість поля зору (0,6 дБ). Ці результати, ймовірно, свідчать про те, що лікування аргоновим лазером є принаймні таким же ефективним при глаукомі, як і медикаментозна терапія.

Попередні результати дослідження CIGTS (через 5 років) не показали різниці в полях зору, хоча внутрішньоочний тиск був нижчим у хірургічній групі. Гострота зору та очні симптоми були більш вираженими в хірургічній групі. Наразі результати дослідження CIGTS ще не підтверджують зміну поточної парадигми медикаментозної терапії як початкового кроку в лікуванні глаукоми. Для надання чіткіших рекомендацій щодо хронічних захворювань, таких як глаукома, необхідні довгострокові дані.

Лікування глаукоми складається з кількох напрямків:

1. гіпотензивна терапія – нормалізація внутрішньоочного тиску;
2. покращення кровопостачання зорового нерва та внутрішніх оболонок ока – стабілізація зорових функцій;
3. нормалізація обмінних процесів у тканинах ока для зупинки дистрофії мембрани. Це також включає здорові умови праці та відпочинку, здорове харчування.
4. Хірургічне лікування (операція) глаукоми.

Методи гіпотензивного лікування глаукоми – міотики, холіноміметики, антихолінергічні засоби – блокують фактори, що розщеплюють ацетилхолін.

Холіноміметики діють подібно до ацетилхоліну: вони звужують зіницю, знімають спазм війкового м'яза, розширюють судини передньої частини ока та збільшують їх проникність. Розблоковуються кут передньої камери, шлеммов канал, збільшується його просвіт, а також просвіт трабекулярної щілини. Це покращує відтік внутрішньоочної рідини, зменшує продукцію внутрішньоочної рідини та знижує внутрішньоочний тиск.

Провідним препаратом є пілокарпін – алкалоїд 1%, 2%, 3%, рідко 4% та 6%. Міоз настає через 15 хвилин, тривалість дії до 6 годин.

Може бути 1% пілокарпінова мазь; 0,5% або 1% розчин пілокарпіну на метилцелюлозі та 5-10% на полівініловому спирті; очні плівки з пілокарпіном (початкова доза - 1 крапля). Побічні ефекти - головний біль (на початку лікування), спазм акомодації, фолікулярний кон'юнктивіт, контактний дерматит,

Карбахол – це 0,75% розчин, який гірше переноситься пацієнтами та використовується у випадках резистентності до пілокарпіну.

Бензамон 3-10%, ефект такий самий, як у пілокарпіну.

Ацеклідин 3-5% у розчині та мазях.

1. Антихолінергічні засоби – міотики, діють на парасимпатичну іннервацію більш інтенсивно та тривало. До них належать езерин, прозерин, фосфакол, армі, тосмілен, нібуфін.

Езерин — алкалоїд рослинного походження, 0,25% розчин, погано переноситься, оскільки подразнює кон'юнктиву.

Прозерин — синтетичний препарат, 0,5% розчин, слабка містична дія.

Фосфакол – синтетичний препарат із сильною антихолінергічною дією, тривалість міозу – до 24 годин, 0,2% розчин застосовується 1-2 рази на день краплями.

Армін - розчин 1:10 000, 1:20 000 - дуже сильна дія.

Фосарбін (пірофос) - масляний розчин 1: 10 000.

Нібуфін (тарин) - у 10-15 разів менш токсичний, ніж армії та фосфакол; водний розчин 1: 3000.

Тосмілен – 0,1%, 0,25%, 1% – діє, коли всі інші міотики неефективні.

Побічні ефекти міотиків:

1. стійкий спазм сфінктера зіниці та спазм війкових м'язів, зниження окислювальних процесів у всіх тканинах ока, особливо в кришталику; дегенеративні процеси в сфінктері призводять до того, що зіниця не розширюється; задні синехії призводять до спайки зіниці з передньою капсулою кришталика, а це викликає міотичний іридоцикліт; тривалий міоз призводить до світлового голодування сітківки та дистрофічних процесів у сітківці;
2. під впливом міотиків зонула послаблюється, внаслідок чого кришталик зміщується вперед, глибина передньої камери зменшується і внутрішньоочна рідина не може пройти через зіницю, а це призводить до підвищення внутрішньоочного тиску в задній камері; тривале застосування міотиків (особливо антихолінергічних) може спровокувати блокаду кута передньої камери та призвести до задньокутової глаукоми;
3. катарактогенний ефект міотиків;
4. холінергічні інгібітори порушують транспорт іонів, вітаміну С;
5. загальні побічні ефекти (блювання, нудота, діарея, брадикардія, розвиток гострого живота).

Для зменшення побічних ефектів міотиків їх слід поєднувати з мідріатиками – адренергічними симпатикотропними речовинами, бета-адреноблокаторами, що нормалізують артеріальний тиск (клофелін, гемітон, леофрин), бета-адреноблокаторами (тимолол). Їх гіпотензивна дія вивчена недостатньо. Вони посилюють відтік і тимчасово зменшують продукцію внутрішньоочної рідини.

1-2% адреналін з пілокарпіном призводить до сумативного ефекту та посилення дії пілокарпіну.

Використовується адренокарпін – 0,1 г пілокарпіну розчиняють у 10 мл 0,1% адреналіну.

Ефедрин, мезатон і кортизин мають слабший гіпотензивний ефект.

Фетанол 3% дуже стабільний, добре переноситься. Клонідин (гемітон) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Можливі сухість у роті, сонливість, слабкість, запор. Ці препарати знижують артеріальний тиск і не використовуються при артеріальній гіпотензії.

Ізоглаукон – німецький препарат, побічні ефекти якого поступово зникають після кількох днів використання.

Бета-адреноблокатори – еуспірон, продрин (новодрин) – не розширюють зіницю.

Тимолол (октимол, тімонтик) 0,25%, 0,5% знижує підвищений та нормальний внутрішньоочний тиск, діє протягом 20 хвилин та залишається ефективним протягом 24 годин, не пригнічує міокард.

При переході з пілокарпіну на тимолол необхідно визначити недостатність реакції очей. При тривалому застосуванні тимололу може виникнути звикання.

Показання: тривале зниження внутрішньоочного тиску у пацієнтів з хронічною відкритокутовою глаукомою, вторинною глаукомою.

Профілактично 2% розчин використовують один раз на тиждень, без поєднання з іншими міотиками – 2 рази на день. Можуть виникнути побічні ефекти: кон'юнктивіт, кератит, алергічна реакція. При тривалому застосуванні можливі брадикардія, гіпотензія, непритомність, бронхоспазм. Слід з обережністю призначати разом з міотиками під час вагітності,

Орнід (як і АДГ) знижує внутрішньоочний тиск на кілька годин.

При застосуванні адренергічних препаратів може спостерігатися відкладення пігменту по краю повік, макулярний набряк, загальне отруєння, тахікардія, екстрасистолія, підвищення артеріального тиску, церебральні розлади. При застосуванні необхідно затискати слізну точку.

2. Інгібітори карбодінггідрази. При блокуванні карбодінггідрази знижується вироблення внутрішньоочної рідини, солі натрію та калію виводяться з сечею, тому необхідно поповнювати дефіцит калію. Інгібітори карбодінггідрази слід використовувати протягом 3-5 днів, один раз на тиждень – Діамокс, Діакарб, Лазікс.

Показання: гострий напад задньокутової глаукоми.

У період підготовки до хірургічного лікування призначають такі ліки.

Діакарб 0,25, 0,5 мг 1-6 разів на день, діє протягом 3-5 годин; кардрад - 0,125 мг; негтозан 0,05-0,1 мг; дарапід 0,05-0,3 мг; біфамід - 250 мг, 3-4 рази на день; гіпотіазид - 25-100 мг.

Побічні ефекти: парестезія в кінцівках, тимчасова міопія, уретральна колька, нудота, блювання. Не призначають при сечокам'яній хворобі.

3. Осмотичні препарати:

• сечовина – 30% розчин внутрішньовенно, 1-1,5 г на 1 кг ваги пацієнта або перорально з цукровим сиропом. Погано переноситься, можливі нудота та блювота;
• Манітол – 6-атомний спирт, 20% розчин внутрішньовенно, 2-2,5 г на 1 кг ваги пацієнта. Знижує внутрішньоочний тиск на 2-4 години. Менш токсичний, краще переноситься;
• гліцерин (гліцерин - водний розчин для перорального застосування; з аскорбіновою кислотою 1:1,1-1,5 г/кг ваги, знижує внутрішньоочний тиск через 30 хвилин, діє протягом 5-8 годин, менш токсичний.

Використовуються аміназин + дифенгідрамін + піпольфен + промедол – містична суміш.

У разі болю необхідні відволікаючі заходи: гарячі ванни для ніг, сольові проносні, п'явки на скроню.

Міотики нормалізують внутрішньоочний тиск у 40% випадків, мідріатики – у 60%. Їхнє спільне застосування при відкритокутовій глаукомі дає хороший ефект.

Розробка режиму на основі щоденної тонометрії:

• припинення прийому всіх ліків;
• пілокарпін 2-3 рази на день.

Проводиться адреналіновий тест. Якщо він негативний, призначають адренопілокарпін (0,1 мг порошку пілокарпіну на 10 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду).

Пацієнти з відкритокутовою глаукомою повинні проходити огляд у лікарні один раз на рік для перевірки компенсації та стабілізації зорової функції.

Лікування гострого нападу задньокутової глаукоми

1. 1% розчин пілокарпіну протягом 1 години кожні 15 хвилин;
2. Діакарб, Лазикс (можна вводити внутрішньовенно);
3. гарячі ванни для ніг, гірчичники;
4. сольове проносне та гліцерин.

Якщо гострий напад глаукоми не купується протягом 24 годин, необхідне термінове хірургічне втручання.

Загальні дії, що прискорюють метаболічні процеси

1. вазодилататорна терапія, узгоджена з терапевтом (не призначається при гіпотензії);
2. антисклеротична терапія (місклерон тощо);
3. вітаміни (натуральні) всіх груп;
4. Курси АТП;
5. Вітаміни групи В (протипоказані при гіпертонії);
6. санаторно-курортне лікування - «Пікет» в Кисловодську, «Усть-Качка» в Пермському краї;
7. режим праці та відпочинку (все можна в міру);
8. молочна та рослинна дієта;
9. обмеження на роботу в зігнутому положенні, роботу в нічні зміни та в гарячих цехах;
10. виключення куріння та вживання алкоголю;
11. Телевізор можна дивитися в освітленій кімнаті не більше 2 годин.