Як лікується гострий гломерулонефрит у дітей?

Основні напрямки лікування гострого гломерулонефриту у дітей такі:

• Режим фізичної активності.
• Дієтотерапія.
• Симптоматична терапія:
  • Про антибактеріальну терапію;
  • O діуретики;
  • Про антигіпертензивні препарати.
• Патогенетична терапія.
• Вплив на мікротромботичні процеси:
  • антикоагулянтні препарати;
  • антитромбоцитарні препарати.
• Вплив на імунне запалення:
  • глюкокортикоїдні препарати;
  • цитостатичні препарати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Режим фізичної активності

Постільний режим призначається на 7-10 днів лише за станів, пов'язаних з ризиком ускладнень: серцева недостатність, ангіоспастична енцефалопатія, гостра ниркова недостатність. Тривалий суворий постільний режим не показаний, особливо при нефротичному синдромі, оскільки він підвищує ризик тромбоемболії. Розширення режиму допускається після нормалізації артеріального тиску, зменшення набрякового синдрому та зменшення макрогематурії.

Дієта при гострому гломерулонефриті у дітей

Призначена дієта – ниркова дієта № 7: низький вміст білка, низький вміст натрію, нормальна калорійність.

У пацієнтів з порушенням функції нирок при підвищеній концентрації сечовини та креатиніну обмежують білок (до 1-1,2 г/кг шляхом обмеження тваринних білків). Пацієнтам з НС білок призначають відповідно до вікової норми. Білок обмежують протягом 2-4 тижнів до нормалізації рівня сечовини та креатиніну. При безсольовій дієті № 7 їжа готується без солі. Пацієнт отримує близько 400 мг хлориду натрію в продуктах, що входять до раціону. Коли гіпертензія нормалізується та набряки зникають, кількість хлориду натрію збільшують на 1 г на тиждень, поступово доводячи її до норми.

Дієта №7 має високу енергетичну цінність – не менше 2800 ккал/день.

Кількість рідини, що вводиться, регулюється на основі діурезу попереднього дня, враховуючи позаниркові втрати (блювання, рідкий стілець) та потовиділення (500 мл для дітей шкільного віку). Немає потреби в спеціальному обмеженні рідини, оскільки при безсольовій дієті спрага відсутня.

Для корекції гіпокаліємії призначають продукти, що містять калій: родзинки, курага, чорнослив, печена картопля.

Стіл №7 призначають тривало при гострому гломерулонефриті – на весь період активних проявів з поступовим і повільним розширенням раціону.

При гострому гломерулонефриті з ізольованою гематурією та збереженою функцією нирок дієтичні обмеження не застосовуються. Призначається стіл № 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоматичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Антибактеріальна терапія

Антибактеріальну терапію призначають пацієнтам з перших днів захворювання, якщо є показання до перенесеної стрептококової інфекції. Перевага надається антибіотикам пеніцилінового ряду (бензилпеніцилін, аугментин, амоксиклав), рідше призначають макроліди або цефалоспорини. Тривалість лікування становить 2-4 тижні (амоксицилін перорально 30 мг/(кг х добу) у 2-3 прийоми, амоксиклав перорально 20-40 мг/(кг х добу) у три прийоми).

Противірусна терапія показана, якщо доведено її етіологічну роль. Так, у разі асоціації з вірусом гепатиту В показано призначення ацикловіру або валацикловіру (Валтрекс).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування набрякового синдрому

Фуросемід (лазикс) – петльовий діуретик, що блокує транспорт калію-натрію на рівні дистальних канальців. Призначають перорально або парентерально від 1-2 мг/кг до 3-5 мг/(кг х добу). При парентеральному введенні ефект настає через 3-5 хвилин, при пероральному – через 30-60 хвилин. Тривалість дії при внутрішньом’язовому та внутрішньовенному введенні становить 5-6 годин, при пероральному введенні – до 8 годин. Курс – від 1-2 до 10-14 днів.

Гідрохлоротіазид – 1 мг/(кг х добу) (зазвичай 25-50 мг/добу, починаючи з мінімальних доз). Перерви між прийомами – 3-4 дні.

Спіронолактон (верошпірон) – натрійзберігаючий діуретик, антагоніст альдостерону. Призначають у дозі 1-3 мг/кг на добу у 2-3 прийоми. Сечогінний ефект – через 2-3 дні.

Осмотичні діуретики (поліглюкін, реополіглюкін, альбумін) призначають пацієнтам з рефрактерними набряками при нефротичному синдромі, з вираженою гіпоальбумінемією. Як правило, використовується комбінована терапія: 10-20% розчин альбуміну в дозі 0,5-1 г/кг на прийом, який вводять протягом 30-60 хвилин, потім фуросемід у дозі 1-2 мг/кг або вище протягом 60 хвилин у 10% розчині глюкози4. Замість альбуміну можна вводити розчин поліглюкіну або реополіглюкіну зі швидкістю 5-10 мл/кг.

Осмотичні діуретики протипоказані пацієнтам з гострим нефритичним синдромом, оскільки у них спостерігається тяжка гіперволемія та можливі ускладнення у вигляді гострої лівошлуночкової недостатності та еклампсії.

Лікування артеріальної гіпертензії

АГ при ВНС пов'язана із затримкою натрію та води, з гіперволемією, тому в багатьох випадках зниження артеріального тиску досягається безсольовою дієтою, постільним режимом та призначенням фуросеміду. Доза фуросеміду може досягати 10 мг/кг на добу при гіпертонічній енцефалопатії.

При хронічному гломерулонефриті та, рідше, при гострому гломерулонефриті у дітей, застосовуються антигіпертензивні препарати.

Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін сублінгвально 0,25-0,5 мг/кг/добу) у 2-3 прийоми до нормалізації артеріального тиску, амлодипін перорально 2,5-5 мг один раз на день до нормалізації артеріального тиску).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ): еналаприл перорально 5-10 мг/добу у 2 прийоми, до нормалізації артеріального тиску, каптоприл перорально 0,5-1 мг/кг/добу у 3 прийоми, до нормалізації артеріального тиску. Курс становить 7-10 днів і більше.

Одночасне застосування цих препаратів небажане, оскільки може знизити скоротливість міокарда.

Патогенетичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Вплив на мікротромботичні процеси

Гепарин натрію має багатофакторний ефект:

• пригнічує внутрішньосудинні процеси, включаючи внутрішньоклубочкове згортання крові;
• має сечогінну та натрійуретичну дію (пригнічує вироблення альдостерону);
• має гіпотензивну дію (зменшує вироблення вазоконстриктора ендотеліну мезангіальними клітинами);
• має антипротеїнуричну дію (відновлює негативний заряд на білковій мембрані).

Гепарин натрію вводять підшкірно в дозі 150-250 МО/кг (добу) у 3-4 прийоми. Курс становить 6-8 тижнів. Гепарин натрію відміняють поступово, зменшуючи дозу на 500-1000 МО на добу.

Дипіридамол (курантил):

• має антиагрегантну та антитромботичну дію. Механізм дії курантилу пов'язаний зі збільшенням вмісту цАМФ у тромбоцитах, що запобігає їх адгезії та агрегації;
• стимулює вироблення простацикліну (потужного антиагреганта та вазодилататора);
• зменшує протеїнурію та гематурію, має антиоксидантну дію.

Курантил призначають у дозі 3-5 мг/кг/добу) тривало – протягом 4-8 тижнів. Призначають як монотерапію та в комбінації з гепарином натрію, глюкокортикоїдами.

[ 18 ]

Вплив на імунні запальні процеси - імуносупресивна терапія

Глюкокортикоїди (ГК) - неселективні імуносупресанти (преднізолон, метилпреднізолон):

• мають протизапальну та імуносупресивну дію, зменшуючи потік запальних (нейтрофілів) та імунних (макрофагів) клітин у клубочки, і тим самим гальмують розвиток запалення;
• пригнічують активацію Т-лімфоцитів (в результаті зниження продукування IL-2);
• знижують утворення, проліферацію та функціональну активність різних субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Залежно від реакції на гормональну терапію розрізняють гормончутливий, гормонрезистентний та гормонозалежний варіанти гломерулонефриту.

Преднізолон призначають за схемами залежно від клініко-морфологічного варіанту гломерулонефриту. При гострому гломерулонефриті у дітей з НС преднізолон призначають перорально з розрахунку 2 мг/кг х добу (не більше 60 мг) безперервно протягом 4-6 тижнів, за відсутності ремісії – до 6-8 тижнів. Потім переходять на чергуючий курс (через день) у дозі 1,5 мг/кг х добу) або 2/3 терапевтичної дози одноразово вранці протягом 6-8 тижнів, з подальшим повільним зниженням на 5 мг на тиждень.

При стероїдочутливому НЗ подальший рецидив зупиняють преднізолоном у дозі 2 мг/кг (день) до отримання трьох нормальних результатів добового аналізу сечі, після чого проводять чергуючий курс протягом 6-8 тижнів.

При часто рецидивуючому та гормонозалежному НШ терапію преднізолоном розпочинають у стандартній дозі або пульс-терапію метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кг/добу) внутрішньовенно тричі з інтервалом один день протягом 1-2 тижнів, після чого переходять на преднізолон щодня, а потім на чергуючий курс. При часто рецидивуючому НШ після 3-4-го рецидиву може бути призначена цитостатична терапія.

Цитостатичні препарати застосовуються при хронічному гломерулонефриті: змішаній формі та нефротичній формі з частими рецидивами або гормонозалежному варіанті.

• Хлорамбуцил (лейкеран) призначають у дозі 0,2 мг/кг/добу протягом двох місяців.
• Циклофосфамід: 10-20 мг/кг на ін'єкцію у вигляді пульс-терапії один раз на три місяці або 2 мг/кг на день протягом 8-12 тижнів.
• Циклоспорин: 5-6 мг/кг/день) протягом 12 місяців.
• Мікофенолату мофетилу: 800 мг/м2 протягом 6-12 місяців.

Цитостатичні препарати призначають у поєднанні з преднізолоном. Вибір терапії, комбінація препаратів та її тривалість залежать від клінічного, морфологічного варіанту та особливостей перебігу.

Залежно від клінічного варіанту та гострого і морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту підбираються відповідні схеми лікування.

Ось можливі схеми лікування. При гострому гломерулонефриті з нефритичним синдромом показана антибактеріальна терапія протягом 14 днів, діуретики, гіпотензивні засоби, а також курантил та гепарин натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з нефротичним синдромом показано призначення сечогінних препаратів (фуросеміду в поєднанні з осмотичними діуретиками) та преднізолону за стандартною схемою.

При гострій інфекції сечовивідних шляхів з ізольованим сечовим синдромом: антибіотики за показаннями, курантил та в деяких випадках гепарин натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з гіпертензією та гематурією: сечогінні, антигіпертензивні препарати, преднізолон за стандартною схемою та, за відсутності ефекту, додавання цитостатиків після біопсії нирки.

При ХГН (нефротична форма) патогенетична терапія включає преднізолон, сечогінні препарати, курантил, гепарин натрію. Однак, при часто рецидивуючому перебігу або гормонорезистентності, слід використовувати цитостатичні препарати. Схема та тривалість їх застосування залежить від морфологічного варіанту гломерулонефриту.

При ХГН (змішана форма), під час загострення та наявності набряків, призначають сечогінні та антигіпертензивні препарати; як імуносупресивну терапію призначають преднізолон у вигляді пульс-терапії з додаванням циклоспорину.

Лікування ускладнень гострого гломерулонефриту у дітей

Гіпертонічна енцефалопатія:

• внутрішньовенне введення фуросеміду у великих дозах – до 10 мг/кг/добу);
• внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію 0,5-10 мкг/(кг х хв) або ніфедипіну сублінгвально 0,25-0,5 мг/кг кожні 4-6 годин;
• при судомному синдромі: 1% розчин діазепаму (седуксену) внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Гостра ниркова недостатність:

• фуросемід до 10 мг/кг/добу);
• інфузійна терапія 20-30% розчином глюкози невеликими об’ємами по 300-400 мл/добу;
• при гіперкаліємії – внутрішньовенне введення глюконату кальцію в дозі 10-30 мл/добу;
• введення бікарбонату натрію в дозі 0,12-0,15 г сухої речовини перорально або в клізмах.

Якщо азотемія зростає вище 20-24 ммоль/л, рівень калію зростає вище 7 ммоль/л, pH знижується нижче 7,25 та анурія триває протягом 24 годин, показаний гемодіаліз.

Набряк легень:

• фуросемід внутрішньовенно до 5-10 мг/кг;
• 2,4% розчин еуфіліну внутрішньовенно 5-10 мл;
• Корглікон внутрішньовенно 0,1 мл на рік життя.

Прогноз

Гострий гломерулонефрит у дітей має сприятливий прогноз. Одужання спостерігається у 85-90% випадків. Летальний результат трапляється рідко (менше 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Подальше управління

Диспансерне спостереження обов'язкове протягом 5 років.