Як лікується гострий гломерулонефрит у дітей?

Основні напрямки в лікуванні гострого гломерулонефриту у дітей наступні:

• Режим фізичного навантаження.
• Дієта терапія.
• Симптоматична терапія:
  • Про антибактеріальна терапія;
  • Про диуретические препарати;
  • Про антигіпертензивні засоби.
• Патогенетична терапія.
• Вплив на процеси микротромбообразования:
  • антикоагулянтні препарати;
  • антиагрегаційні препарати.
• Вплив на імунне запалення:
  • глюкокортикоїдних препаратів;
  • цитостатичні препарати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Режим фізичного навантаження

Постільний режим призначають на 7-10 днів тільки при станах, пов'язаних з ризиком розвитку ускладнень: серцевої недостатності, ангіоспастичних енцефалопатії, гострої ниркової недостатності. Тривалий строгий постільний режим не показаний, особливо при нефротичному синдромі, так як посилюється загроза тромбоемболії. Розширення режиму дозволяють після нормалізації артеріального тиску, зменшення набрякла синдрому і зниження макрогематурии.

Дієта при гострому гломерулонефриті у дітей

Який призначається стіл - нирковий № 7: малобелковой, низьконатрієвою, нормокалорійної.

Білок обмежують (до 1 -1,2 г / кг за рахунок обмеження білків тваринного походження) хворим з порушенням функції нирок при підвищенні концентрації сечовини і креатиніну. У хворих з НС білок призначають по віковій нормі. Обмеження білка проводять протягом 2-4 тижнів до нормалізації показників сечовини і креатиніну. При солі дієті № 7 їжу готують без солі. У продуктах, що входять в дієту, хворий отримує близько 400 мг хлориду натрію. При нормалізації АГ і зникнення набряків кількість хлориду натрію збільшують по 1 г в тиждень, поступово доводячи до норми.

Дієта № 7 має велику енергетичну цінність - НЕ менш як 2800 ккал / сут.

Кількість рідини, що вводиться регулюють, орієнтуючись на діурез попереднього дня з урахуванням екстраренальних втрат (блювота, рідкий стілець) і перспірація (500 мл для дітей шкільного віку). У спеціальному обмеження рідини немає необхідності, так як на тлі дієти без солі спраги не буває.

Для корекції гіпокаліємії призначають продукти, що містять калій: родзинки, курагу, чорнослив, печена картопля.

Стіл № 7 призначають тривалий час при гострому гломерулонефриті - на весь період активних проявів з поступовим і повільним розширенням дієти.

При гострому гломерулонефриті з ізольованою гематурією і збереженням функції нирок дієтичні обмеження не застосовують. Призначають стіл № 5.

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоматичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Антибактеріальна терапія

Антибактеріальну терапію проводять хворим з перших днів захворювання при вказівці на попередню стрептококову інфекцію. Перевагу віддають антибіотикам пеніцилінового ряду (бензилпенициллину, Аугментин, амоксиклаву), рідше призначають макроліди або цефалоспорини. Тривалість лікування - 2-4 тижні (амоксицилін всередину 30 мг / (кгхсут) в 2-3 прийоми, амоксиклав всередину 20-40 мг / (кгхсут) в три прийоми).

Противірусна терапія показана, якщо доведена її етіологічна роль. Так, при асоціації з вірусом гепатиту В показано призначення ацикловіру або валацикловіру (валтрекс).

[13], [14], [15], [16], [17]

Лікування набрякла синдрому

Фуросемід (лазикс) відносять до петлевим діуретиків, блокуючим калій-натрієвий транспорт на рівні дистального канальця. Призначають всередину або парентерально від 1-2 мг / кг до 3-5 мг / (кгхсут). При парентеральному введенні ефект настає через 3-5 хв, при прийомі всередину - через 30-60 хв. Тривалість дії при внутрішньом'язовому і внутрішньовенному введеннях - 5-6 ч, при вживанні - до 8 год. Курс від 1-2 до 10-14 днів.

Гідрохлортіазид - 1 мг / (кгхсут) (зазвичай 25-50 мг / сут, починаючи з мінімальних доз). Перерви між прийомами - 3-4 дня.

Спіронолактон (верошпирон) - натрійсберегающій діуретик, антагоніст альдостерону. Призначають в дозі 1-3 мг / кг на добу в 2-3 прийоми. Діуретичний ефект - через 2-3 дні.

Осмотичні діуретики (поліглюкін, реополіглюкін, альбумін) призначають хворим при рефрактерних набряках з нефротичним синдромом, при вираженій гіпоальбумінемії. Як правило, застосовують комбіновану терапію: 10-20% розчин альбуміну в дозі 0,5-1 г / кг на прийом, який вводять протягом 30-60 хв з подальшим призначенням фуросеміду в дозі 1-2 мг / кг і вище протягом 60 хв в 10% розчині глюкози4. Замість альбуміну може бути введений розчин поліглюкіну або реополіглюкіну з розрахунку 5-10 мл / кг.

Осмотичні діуретики протипоказані хворим ОГН з нефрітіческім синдромом, так як у них виражена гиперволемия і можливі ускладнення у вигляді гострої лівошлуночкової недостатності та еклампсії.

Лікування артеріальної гіпертензії

АГ при ОНБ пов'язана з затримкою натрію і води, з гиперволемией, тому в багатьох випадках зниження артеріального тиску досягають солі дієтою, постільною режимом і призначенням фуросеміду. Доза фуросеміду може досягати 10 мг / кг на добу при гіпертонічній енцефалопатії.

При ХГН і, рідше, при гострому гломерулонефриті у дітей використовують гіпотензивні препарати.

Блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін під язик 0,25-0,5 мгДкгхсут) в 2-3 прийоми до нормалізації артеріального тиску, амлодипін всередину 2,5-5 мг 1 раз на добу до нормалізації артеріального тиску).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ): еналаприл всередину 5-10 мг / добу в 2 прийоми, до нормалізації артеріального тиску, каптоприл всередину 0,5-1 мгДкгхсут) в 3 прийому, до нормалізації артеріального тиску. Курс - 7-10 днів і більше.

Одночасне використання цих препаратів небажано, оскільки може знижуватися скорочувальна здатність міокарда.

Патогенетичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Вплив на процеси микротромбообразования

Гепарин натрію має багатофакторним дією:

• пригнічує процеси внутрішньосудинної, в тому числі внутриклубочковой коагуляції;
• виявляє діуретичну і натрійуретічеськоє дію (пригнічує продукцію альдостерону);
• має гіпотензивну дію (знижує продукцію вазоконстриктора ендотеліну мезангіального клітинами);
• надає антіпротеінуріческое дію (відновлює негативний заряд на БМ).

Гепарин натрію призначають підшкірно в дозі 150-250 МО / кгхсут) в 3-4 прийоми. Курс - 6-8 тижнів. Скасування гепарину натрію проводять поступово шляхом зменшення дози на 500-1000 МЕ в добу.

Дипіридамол (курантил):

• має антиагрегантну і антитромботичну дію. Механізм дії курантила пов'язаний з підвищенням вмісту цАМФ в тромбоцитах, що перешкоджає їх адгезії і агрегації;
• стимулює вироблення простацикліну (потужного антиагреганта і вазоділататора);
• знижує протеїнурію і гематурію, має антиоксидантну дію.

Курантил призначають в дозі 3-5 мг / кгхсут) довго - протягом 4-8 тижнів. Призначають у вигляді монотерапії і в комбінації з гепарином натрію, глюкокортикоїдами.

[18]

Вплив на процеси імунного запалення - імуносупресивної терапії

Глюкокортикоїди (ГК) - неселективні імуносупресанти (преднізолон, метилпреднізолон):

• мають протизапальну і імуносупресивну дію, зменшуючи надходження запальних (нейтрофілів) і імунних (макрофагів) клітин в клубочки, і тим самим гальмують розвиток запалення;
• пригнічують активацію Т-лімфоцитів (в результаті зниження продукції ІЛ-2);
• зменшують утворення, проліферацію і функціональну активність різних субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Залежно від відповіді на гормональну терапію виділяють гормоночутливості, гормонорезистентними і гормонозалежний варіанти гломерулонефриту.

Преднізолон призначають по схемах залежно від клінічного і морфологічного варіанту гломерулонефриту. При гострому гломерулонефриті у дітей з НС преднізолон призначають всередину з розрахунку 2 мг / кгхсут) (не більше 60 мг) безперервно протягом 4-6 тижнів, при відсутності ремісії - до 6-8 тижнів. Потім переходять на альтернирующий курс (через день) в дозі 1,5 мг / кгхсут) або 2/3 лікувальної дози в один прийом вранці протягом 6-8 тижнів з наступним повільним зниженням по 5 мг на тиждень.

При стероідчувствітельном НС наступний рецидив купи-ють преднізолоном в дозі 2 мг / кгхсут) до отримання трьох нормальних результатів аналізу добової сечі, з подальшим альтернірующій курсом протягом 6-8 тижнів.

При часто рецидивуючому і гормонозалежних НС починають терапію преднізолоном в стандартній дозі або пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 30 мг / кгхсут) внутрішньовенно триразово з інтервалом один день протягом 1-2 тижнів з наступним переходом на преднізолон щодня, а потім на альтернирующий курс. При часто рецидивуючому НС після 3-4-го рецидиву можливе призначення цитостатичної терапії.

Цитостатичні препарати застосовують при хронічному гломерулонефріге: змішаній формі і нефротической формі з частими рецидивами або при гормонозалежних варіанті.

• Хлорамбуцил (лейкеран) призначають в дозі 0,2 мгДкгхсут) протягом двох місяців.
• Циклофосфамід: 10-20 мг / кг на введення у вигляді пульс-терапії 1 раз в три місяці або по 2 мгДкгхсут) протягом 8-12 тижнів.
• Циклоспорин: 5-6 мг / кгхсут) протягом 12 міс.
• Міффеноляти мофетил: 800 мг / м2 6-12 місяців.

Цитостатичні препарати призначають в поєднанні з преднізолоном. Вибір терапії, комбінація препаратів і її тривалість залежать від клінічного, морфологічного варіанту і особливостей перебігу.

Залежно від клінічного варіанту і гострого і морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту вибирають відповідні схеми лікування.

Наводимо можливі схеми лікування. При гострому гломерулонефриті з нефрітіческім синдромом показано призначення антибактеріальної терапії протягом 14 днів, АПФ, гіпотензивних засобів, а також курантила і гепарину натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з нефротичним синдромом показано призначення АПФ (фуросемід в поєднанні з осмотическими діуретиками) та преднізолону за стандартною схемою.

При ГГН з ізольованим сечовим синдромом: антибіотики за показаннями, курантил і в деяких випадках гепарин натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з АГ і гематурією: діуретичні, гіпотензивні препарати, преднізолон за стандартною схемою і при відсутності ефекту - підключення цитостатиків після проведення біопсії нирок.

При ХГН (нефротической формі) патогенетична терапія включає призначення преднізолону, диуретических пепарат, курантила, гепарину натрію. Однак при часто рецидивуючому перебігу або гормонорезистентними слід підключати цитостатичні препарати. Схема і тривалість їх застосування залежить від морфологічного варіанту гломерулонефриту.

При ХГН (змішаній формі) при загостренні і наявності набряків призначають діуретики і гіпотензивні препарати, як імуносупресивної терапії призначають преднізолон у вигляді пульс-терапії з підключенням циклоспорину.

Лікування ускладнень гострого гломерулонефриту у дітей

Гіпертонічна енцефалопатія:

• внутрішньовенне введення фуросеміду в великих дозах - до 10 мг / кгхсут);
• внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію 0,5-10 мкг / (кгхмін) або ніфедипін під язик 0,25-0,5 мг / кг кожні 4-6 год;
• при судорожному синдромі: 1% розчин діазепаму (седуксену) внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Гостра ниркова недостатність:

• фуросемід до 10 мг / кгхсут);
• інфузійна терапія 20-30% розчином глюкози в невеликих обсягах 300-400 мл / добу;
• при гіперкаліємії - внутрішньовенне введення кальцію глюконату в дозі 10-30 мл / добу;
• введення натрію гідрокарбонату в дозі 0,12-0,15 г сухої речовини всередину або в клізмах.

При наростанні азотемії вище 20-24 ммоль / л, калію вище 7 ммоль / л, зниженні pH нижче 7,25 і анурії 24 год показано проведення гемодіалізу.

Набряк легенів:

• фуросемід внутрішньовенно до 5-10 мг / кг;
• 2,4% розчин еуфіліну внутрішньовенно 5-10 мл;
• корглікон внутрішньовенно 0,1 мл на рік життя.

Прогноз

Гострий гломерулонефрит у дітей має сприятливий прогноз. Одужання спостерігають в 85-90% випадків. Летальний результат буває рідко (менше 1%).

[19], [20], [21], [22],

Подальше ведення

Диспансерне спостереження обов'язково протягом 5 років.