Як лікується хронічний гломерулонефрит?

Цілі лікування хронічного гломерулонефриту

Терапевтична тактика при хронічному гломерулонефриті у дітей включає патогенетичне лікування з використанням глюкокортикостероїдів та, за показаннями, імуносупресантів, а також симптоматичну терапію з використанням діуретиків, антигіпертензивних засобів та корекцію ускладнень захворювання.

У дітей з вродженим або інфантильним нефротичним синдромом перед призначенням глюкокортикоїдної та імуносупресивної терапії необхідне проведення нефробіопсії. Раннє виявлення причин вродженого та інфантильного нефротичного синдрому допомагає уникнути невиправданого призначення імуносупресивної терапії. Якщо у дитини з вродженим та інфантильним нефротичним синдромом є підозра на генетичне захворювання, показано молекулярно-генетичне дослідження для виявлення можливих мутацій у генах, що беруть участь у формуванні органів сечовидільної системи, включаючи ті, що кодують білки щілинної діафрагми.

Показання до госпіталізації

При хронічному гломерулонефриті у дітей госпіталізація доцільна в таких випадках.

• У разі ХРНС або стероїдозалежного нефротичного синдрому, для призначення імуносупресивної терапії з метою припинення прийому преднізолону та корекції токсичних ускладнень.
• У разі СРНС, з метою проведення нефробіопсії для встановлення морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту, а також для патогенетичної імуносупресивної терапії з індивідуальним підбором дози препарату.
• У разі неконтрольованої артеріальної гіпертензії, що потребує щоденного моніторингу артеріального тиску з індивідуальним підбором комбінованої антигіпертензивної терапії.
• У разі зниженого функціонального стану нирок для диференціальної діагностики з різними варіантами хронічного гломерулонефриту та нефропротекторної терапії.
• Моніторинг активності хронічного гломерулонефриту та функціонального стану нирок при застосуванні імуносупресивної терапії з метою оцінки ефективності та безпеки лікування.

Немедикаментозне лікування хронічного гломерулонефриту

За наявності нефритичного або нефротичного синдрому пацієнтам із хронічним гломерулонефритом слід дотримуватися постільного режиму до нормалізації артеріального тиску, зникнення або значного зменшення набрякового синдрому. З покращенням самопочуття, зниженням артеріального тиску та зникненням набряків режим поступово розширюють.

Протягом цього ж періоду часу дієта обмежує рідину та кухонну сіль з метою зменшення набрякового синдрому та артеріальної гіпертензії. Рідину призначають відповідно до діурезу попереднього дня з урахуванням позаниркових втрат (приблизно 500 мл для дітей шкільного віку). З нормалізацією артеріального тиску та зникненням набрякового синдрому споживання солі поступово збільшують, починаючи з 1,0 г/добу. У пацієнтів з ознаками гострої ниркової недостатності також обмежують споживання тваринного білка на період не більше 2-4 тижнів для зменшення азотемії, протеїнурії та гіперфільтрації.

У разі малосимптомного хронічного гломерулонефриту та у дітей з гематуричною формою хронічного гломерулонефриту зазвичай немає потреби обмежувати режим і дієту. Використовується печінковий стіл (дієта № 5 за Певзнером).

Безглютенова дієта з виключенням продуктів, багатих на злаковий білок глютен (всі види хліба, макарони, манна крупа, вівсянка, просо, пшенична крупа, солодощі з пшеничного та житнього борошна), може застосовуватися у пацієнтів з IgA-нефропатією лише за наявності антитіл до антигенів гліадинвмісних (щільновмісних) продуктів. Однак вираженого позитивного впливу на функціональний стан нирок не доведено.

Медикаментозне лікування хронічного гломерулонефриту

Терапія хронічного гломерулонефриту залежить від особливостей клінічного перебігу, чутливості до глюкокортикостероїдів за наявності нефротичного синдрому, морфологічного варіанту патології та ступеня порушення функції нирок.

У дітей з різними морфологічними варіантами хронічного гломерулонефриту, особливо з СРНС, необхідно проводити синдромоорієнтовану терапію; це пов'язано з частим розвитком набрякового синдрому та артеріальної гіпертензії. Для корекції набрякового синдрому фуросемід застосовують перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно в дозі 1-2 мг/кг 1-2 рази на день, за необхідності дозу збільшують до 3-5 мг/кг. При набряках, резистентних до фуросеміду, у дітей з нефротичним синдромом призначають 20% розчин альбуміну внутрішньовенно крапельно з розрахунку 0,5-1 г/кг на введення протягом 30-60 хвилин. Спіронолактон (Верошпірон) також застосовують перорально по 1-3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 рази на день вдень (з 16:00 до 18:00). Сечогінний ефект настає не раніше 5-7-го дня лікування.

Як антигіпертензивну терапію у дітей з артеріальною гіпертензією, спричиненою хронічним гломерулонефритом, призначають інгібітори АПФ, переважно пролонгованої дії (еналаприл перорально 5-10 мг на добу в 2 прийоми тощо). Широко використовуються блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін перорально 5 мг 3 рази на добу, у підлітків дозу можна збільшити до 20 мг 3 рази на добу; амлодипін перорально до 5 мг 1 раз на добу). Як антигіпертензивні засоби у підлітків з хронічним гломерулонефритом можливе використання блокаторів рецепторів ангіотензину II: козаар (лозартан) - 25-50 мг 1 раз на добу, діован (валсартан) - 40-80 мг 1 раз на добу. Значно рідше у дітей з хронічним гломерулонефритом застосовують кардіоселективні бета-адреноблокатори (атенолол перорально до 12,5-50 мг 1 раз на добу).

Антикоагулянти та антиагреганти показані для профілактики тромбозів у дітей із хронічним гломерулонефритом з тяжким перебігом НС з гіпоальбумінемією менше 20-15 г/л, підвищеним рівнем тромбоцитів (>400x10 ⁹ /л) та фібриногену (>6 г/л) у крові. Як антиагрегантний засіб дипіридамол зазвичай застосовують перорально в дозі 5-7 мг/кг на добу в 3 прийоми протягом 2-3 місяців. Гепарин призначають під шкіру черевної стінки з розрахунку 200-250 ОД/кг на добу, розділених на 4 ін'єкції, курс становить 4-6 тижнів. Також застосовують низькомолекулярні гепарини: фраксипарин (підшкірно один раз на день по 171 МО/кг або 0,1 мл/10 кг, курс – 3-4 тижні) або фрагмін (підшкірно один раз на день по 150-200 МО/кг, разова доза не повинна перевищувати 18 000 МО, курс – 3-4 тижні).

У разі прояву нефротичного синдрому [за винятком вродженого (інфантильний нефротичний синдром) та нефротичного синдрому, пов'язаного зі спадковою патологією або генетичним синдромом] призначають преднізолон перорально по 2 мг/кг на добу або 60 мг/м2 ⁽ <80 мг/добу) щодня у 3-4 прийоми (2/3 дози вранці) протягом 8 тижнів; потім переходять на чергуючий курс глюкокортикостероїдів з розрахунку 1,5 мг/кг через день протягом 6 тижнів; далі – поступове зниження дози до повної відміни протягом 1-2 місяців. Зі зменшенням тривалості лікування глюкокортикостероїдами у більшості дітей з проявом СННС спостерігаються рецидиви захворювання протягом наступних 6 місяців після відміни глюкокортикостероїдів, що свідчить про високу ймовірність розвитку СННС протягом наступних 3 років.

Лікування рідко рецидивуючого СГНС полягає у призначенні преднізолону перорально в дозі 2 мг/кг на добу або 60 мг/м2 ⁽ <80 мг/добу) щодня в 3-4 прийоми (2/3 дози вранці) до зникнення протеїнурії в 3 послідовних аналізах сечі, потім переході на чергуючий курс преднізолону зі швидкістю 1,5 мг/кг через день протягом 4 тижнів з подальшим поступовим зниженням дози до повної відміни протягом 2-4 тижнів.

Пацієнтам з ХРНС та СНС, які в більшості випадків мають виражені стероїдотоксичні ускладнення, після досягнення ремісії за допомогою глюкокортикостероїдів на тлі чергуючого курсу преднізолону призначають імуносупресивні препарати, що сприяють продовженню ремісії захворювання. Згодом дозу преднізолону поступово знижують до повної відміни протягом 2-4 тижнів. Рекомендується суворо регламентувати курсову дозу препаратів, яка не повинна перевищувати максимально допустиму (для хлорбутину - 10-11 мг/кг, для циклофосфаміду - 200 мг/кг). Зі збільшенням цих доз різко зростає потенційний ризик розвитку віддалених ускладнень, особливо гонадотоксичних.

• Хлорбутин застосовують перорально з розрахунку 0,15-0,2 мг/кг на добу протягом 8-10 тижнів під контролем клінічного аналізу крові для виключення цитопенічного ефекту.
• Циклофосфамід призначають перорально в дозі 2,5-3 мг/кг на добу протягом 8-10 тижнів під контролем концентрації еритроцитів.
• Циклоспорин А застосовують перорально з розрахунку 5 мг/кг на добу у 2 прийоми під контролем концентрації препарату в крові (цільовий рівень – 80-160 нг/мл) при переході на чергування преднізолону протягом 3 місяців. Потім дозу циклоспорину А поступово знижують до 2,5 мг/кг на добу та терапію продовжують до 9 місяців (іноді довше). Препарат відміняють поступово, зменшуючи дозу препарату на 0,1 мг/кг на тиждень.
• Мікофенолату мофетилу застосовують перорально з розрахунку 1-2 г на добу у 2 прийоми протягом 6 місяців; за ефективності лікування продовжують до 12 місяців. Порівняно з іншими імуносупресантами, спектр побічних токсичних ефектів мікофенолату мофетилу найменший.
• Левамізол у дозі 2,5 мг/кг через день протягом 6-12 місяців використовується як препарат вибору у дітей з ХРНС та СЗНС, у яких загострення нефротичного синдрому провокуються ГРВІ. Застосування цього препарату дозволяє зменшити частоту рецидивів та скасувати глюкокортикостероїди приблизно у половини пацієнтів. При прийомі левамізолу контрольні аналізи крові проводяться щотижня. Якщо виявлено лейкопенію (< 2500 у мл), дозу препарату зменшують вдвічі або препарат тимчасово скасовують до відновлення вмісту лейкоцитів у крові. У разі рецидивів нефротичного синдрому на тлі прийому левамізолу преднізолон призначають за звичайною схемою, левамізол тимчасово скасовують і призначають знову при переході на альтернуючий курс преднізолону.

Вибір імуносупресивної терапії у пацієнтів із СРНС залежить як від функціонального стану нирок, так і від морфологічного варіанту гломерулонефриту, ступеня тяжкості тубулоінтерстиціального та фібропластичного компонентів у нирковій тканині. Більшість рандомізованих контрольованих досліджень ефективності різних імуносупресивних препаратів при СРНС у дітей проводилися при ІМ та ФСГС.

Усі імуносупресивні препарати, що застосовуються при СРНС, зазвичай призначають на тлі чергуючого курсу преднізолону перорально в дозі 1 мг/кг через день (<60 мг протягом 48 годин) протягом 6-12 місяців з поступовим зниженням дози до повної відміни.

Нижче наведено часто використовувані схеми патогенетичної терапії для СРНС.

• Циклофосфамід вводять внутрішньовенно крапельно або струминно повільно по 10-12 мг/кг один раз на 2 тижні (повторювати двічі), потім по 15 мг/кг один раз на 3-4 тижні протягом 6-12 місяців (загальна курсова доза – до 200 мг/кг).
• Циклофосфамід призначають перорально по 2-2,5 мг/кг на добу протягом 12 тижнів.
• Циклоспорин А застосовують перорально по 5 мг/кг на добу у 2 прийоми під контролем концентрації препарату в крові (цільовий рівень у точці C ₀ - 80-160 нг/мл) протягом 3 місяців на тлі почергового введення преднізолону, потім по 2,5 мг/кг на добу протягом 9 місяців і більше з поступовим зниженням дози препарату на 0,1 мг/кг на тиждень до повної відміни або застосовують дозу 2,5 мг/кг на добу протягом тривалого часу.
• Мікофенолату мофетилу призначають перорально по 1-2 г на добу у 2 прийоми на тлі почергового прийому преднізолону протягом щонайменше 6 місяців; за ефективності лікування продовжують протягом 12-18 місяців. Для контролю можливих токсичних проявів початкова доза мікофенолату мофетилу в перші 1-2 тижні терапії повинна становити 2/3 від повної терапевтичної дози.

Розрахунок початкової та терапевтичної доз мікофенолату мофетилу для лікування хронічного гломерулонефриту у дітей

Вага тіла пацієнта, кг	Початкова доза, мг		Повна доза, мг		Повна доза,
	Ранок	Вечір	Ранок	Вечір	Мг/кг на день
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 фунтів стерлінгів	500	500	1000	1000	<36

• Такролімус (Програф) призначають перорально в дозі 0,1 мг/кг на добу на тлі почергового введення преднізолону з подальшим можливим збільшенням дози під контролем концентрації препарату в крові (цільова концентрація – 5-10 нг/мл). При СРНС та ФСГС, згідно з рекомендаціями доказової медицини, оптимально призначати циклоспорин А як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з почерговим курсом перорального преднізолону або в поєднанні з пульс-терапією метилпреднізолоном. Метилпреднізолон вводять внутрішньовенно крапельно у 5% розчині глюкози протягом 20-40 хвилин (максимальна доза за введення не повинна перевищувати 1 г/1,73 м2 ⁾.

Пульс-терапія метилпреднізолоном за схемою Waldo FB (1998)

Тиждень	Метилпреднізолон, 30 мг/кг внутрішньовенно	Преднізолон	Циклоспорин А
1-2	3 рази на тиждень	-	-
3-8	1 раз на кросівку	2 мг/кг через день	6 мг/кг на день
9-29	-	1 мг/кг через день	3 мг/кг на день
30-54	-	0,5 мг/кг через день	3 мг/кг на день

При СРНС також може використовуватися комбінація пульс-терапії метилпреднізолоном та перорального преднізолону та циклофосфаміду.

Пульс-терапія метилпреднізолоном за схемою Мендози С.А. (1990)

Тиждень	Метилпреднізолон 30 мг/кг внутрішньовенно	Кількість ін'єкцій	Преднізолон 2 мг/кг через день	Циклофосфамід 2-2,5 мг/кг на день перорально
1-2	Через день (3 рази на тиждень)	6	Вони не призначають.	-
3-10	1 раз на тиждень	8	+	-
11-18	1 раз на 2 тижні	4	+	+
19-50	1 раевмес	8	Повільний спад	-
51-82	1 раз на 2 місяці	4	Повільний спад	-

При мембранозній нефропатії з ізольованою протеїнурією (<3 г на добу) без ознак нефротичного синдрому та порушення функції нирок доцільним є вичікувальний підхід до призначення імуносупресивних препаратів через високу частоту спонтанної ремісії захворювання. У цей період призначають лише інгібітори АПФ.

При мембранозній нефропатії з нефротичним синдромом або з ізольованою протеїнурією з порушенням функції нирок можливе комбіноване застосування пульс-терапії метилпреднізолоном з пероральним преднізолоном та хлорамбуцилом за наступною схемою Понтічеллі (1992): метилпреднізолон внутрішньовенно 30 мг/кг один раз на день протягом 3 днів, потім преднізолон перорально 0,4 мг/кг на день протягом 27 днів, потім хлорамбуцил перорально 0,2 мг/кг на день протягом наступного місяця. Курс терапії становить 6 місяців з чергуванням: місяць глюкокортикостероїдів (метилпреднізолон внутрішньовенно та преднізолон per os) та місяць хлорамбуцилу – всього проводиться 3 цикли.

Якщо імуносупресивна терапія неефективна у пацієнтів із СРНС, інгібітори АПФ призначають тривалий час у вигляді монотерапії або в комбінації з блокаторами рецепторів ангіотензину II (у дітей старшого віку та підлітків) з нефропротекторною метою.

• Каптоприл перорально 0,5-1,0 мг/кг на добу в 2-3 прийоми.
• Еналаприл перорально 5-10 мг на добу в 1-2 прийоми.
• Валсартан (Діован) 40-80 мг на добу на прийом.
• Лозартан (Козаар) перорально 25-50 мг на добу на прийом.

Ці препарати допомагають зменшити тяжкість артеріальної гіпертензії та протеїнурії навіть у нормотензивних пацієнтів, зменшуючи швидкість прогресування захворювання.

У разі швидкопрогресуючого хронічного гломерулонефриту застосовують плазмаферез та призначають комбіновану пульс-терапію метилпреднізолоном і циклофосфамідом на тлі перорального прийому преднізолону в дозі 1 мг/кг на добу протягом 4-6 тижнів, потім 1 мг/кг через день протягом 6-12 місяців з подальшим поступовим зниженням дози до повного припинення прийому.

У дітей з гематуричною формою хронічного гломерулонефриту (зазвичай це MsPGN та IgA-нефропатія), що протікає з протеїнурією менше 1 г на добу або з ізольованою гематурією та збереженою функцією нирок, лікування полягає у тривалому (роками) застосуванні інгібіторів АПФ як нефропротекторів.

Пацієнтам з IgA-нефропатією з вираженою протеїнурією понад 3 г на добу або нефротичним синдромом та збереженою функцією нирок призначають глюкокортикостероїди (преднізолон перорально по 1-2 мг/кг на добу, максимум 60 мг на добу, протягом 6-8 тижнів, потім 1,5 мг/кг через день з поступовим зниженням дози, загальний курс – 6 місяців) у поєднанні з імуносупресантами (циклофосфамід, мікофенолату мофетилу), а також приймають інгібітори АПФ та/або блокатори рецепторів ангіотензину II.

При IgA-нефропатії, що протікає з вираженою протеїнурією понад 3 г на добу та зі зниженням функції нирок (СКФ <70 мл/хв), проводиться ренопротекторна терапія інгібіторами АПФ та поліненасиченими жирними кислотами – омега-3 перорально по 1 капсулі 2-3 рази на день; курс становить не менше 3 місяців. Поліненасичені жирні кислоти можуть сприяти уповільненню зниження СКФ шляхом зменшення синтезу медіаторів клубочкового пошкодження та агрегації тромбоцитів у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, не впливаючи на протеїнурію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хірургічне лікування хронічного гломерулонефриту

Тонзилектомія необхідна лише за наявності чіткого зв'язку між загостреннями хронічного тонзиліту або ангіни та активацією хронічного гломерулонефриту, появою макрогематурії, підвищенням титру ASLO в крові протягом захворювання та наявністю патогенної мікрофлори в мазку з горла.

Тонзилектомія може призвести до зменшення частоти епізодів макрогематурії, зменшення тяжкості гематурії без суттєвого впливу на функціональний стан нирок.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У разі стійкої артеріальної гіпертензії доцільно звернутися до офтальмолога для обстеження очного дна з метою виключення ангіопатії судин сітківки. У разі поєднання вродженого або інфантильного нефротичного синдрому, СРНС з низкою аномалій розвитку інших органів (очі, репродуктивна система тощо) необхідна консультація генетика для виключення спадкової патології або генетичного синдрому. Консультація ЛОР-спеціаліста необхідна при підозрі на хронічний тонзиліт, аденоїдит для визначення характеру терапії (консервативна, хірургічна). Якщо у дитини каріозні зуби, необхідна консультація стоматолога з метою санації порожнини рота.

Прогноз

У дітей із хронічним гломерулонефритом прогноз залежить від клінічної форми захворювання, морфологічного варіанту патології, функціонального стану нирок та ефективності патогенетичної терапії. У дітей із хронічним гломерулонефритом, що протікає з ізольованою гематурією у формі мсПГН, або з СРНС без порушення функції нирок та без артеріальної гіпертензії, прогноз сприятливий. Хронічний гломерулонефрит із СРНС характеризується прогресуючим перебігом захворювання з розвитком хронічної недостатності протягом 5-10 років у більш ніж половини пацієнтів.

Факторами несприятливого прогнозу МЗПГН є виражена протеїнурія, розвиток нефротичного синдрому та артеріальної гіпертензії.

Перебіг МПГН прогресуючий, приблизно у 50% дітей розвивається хронічна ниркова недостатність протягом 10 років, лише у 20% дітей нормалізується функція нирок протягом 20 років. Рецидиви захворювання спостерігаються досить часто у пересадженій нирці.

Прогноз при мембранозному гломерулонефриті відносно сприятливий, можливі спонтанні ремісії (до 30%).

У пацієнтів з ФСГС середній період від початку протеїнурії до розвитку хронічної ниркової недостатності становить 6-8 років. Більш ніж у 50% пацієнтів з ФСГС спостерігається рецидив захворювання протягом 2 років після трансплантації нирки.

Для IgA-нефропатії типовим є повільне прогресування захворювання: через 5 років від початку захворювання хронічна ниркова недостатність розвивається у 5% дітей, через 10 років – у 6%, через 15 років – у 11%. До факторів, що вказують на несприятливий прогноз захворювання, належать артеріальна гіпертензія, виражена протеїнурія, сімейний характер захворювання та зниження функції нирок при перших проявах хвороби. Морфологічні ознаки несприятливого перебігу IgA-нефропатії включають:

• тубулоінтерстиціальний фіброз;
• гломерулосклероз;
• гіаліновий артеріолосклероз;
• клітинні півмісяці (>30%).

Після трансплантації нирки рецидиви IgA-нефропатії спостерігаються у 30-60% дорослих реципієнтів, при цьому втрата трансплантата спостерігається у понад 15% пацієнтів.

Прогноз пацієнтів з РПГН визначається ступенем ураження та, перш за все, кількістю клубочків з півмісяцями. Якщо півмісяці присутні в більш ніж 50% клубочків, РПГН рідко підлягає ремісії і без спеціальної терапії ниркова виживаність не перевищує 6-12 місяців. Якщо уражено менше 30% клубочків, особливо якщо півмісяці накладаються на раніше існуючий гломерулонефрит, наприклад, при IgA-нефропатії, порушену функцію нирок можна відновити за допомогою своєчасної адекватної терапії. При помірному ураженні (30-50% клубочків) втрата функції нирок відбувається повільніше, але без терапії розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]