Як лікується ювенільний анкілозивний спондилоартрит?

Нефармакологічні методи лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

При лікуванні ювенільного анкілозуючого спондиліту особливу увагу слід приділяти навчанню пацієнта раціональному режиму, виробленню правильного функціонального стереотипу та ретельно розробленому комплексу лікувальних вправ (ЛВ), спрямованих на обмеження статичних навантажень, підтримку правильної постави та достатній діапазон рухів у суглобах і хребті. Важливо заохочувати пацієнта до щоденного виконання фізичних вправ для запобігання прогресуючому кіфозу. Інтенсивну ФЗТ та особливо бальнеологічні процедури, які часто провокують загострення, слід застосовувати з обережністю пацієнтам з ЮІА, які мають активні (або підгострі) прояви периферичного артриту та/або ентезиту. Магнітно-лазерна терапія може застосовуватися досить широко, особливо при лікуванні кокситу, а також електрофорез з 5% розчином хлориду літію, гіалуронідазою (лідазою) та іншими антифібротичними засобами.

Медикаментозне лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

Цілі лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту:

• пригнічення запальної та імунологічної активності процесу;
• полегшення системних проявів та суглобового синдрому;
• підтримка функціональної здатності суглобів;
• запобігання або уповільнення руйнування суглобів та інвалідності пацієнта;
• досягнення ремісії;
• покращення якості життя пацієнтів;
• мінімізація побічних ефектів лікування.

Терапевтична тактика при ювенільному анкілозуючому спондиліті в основному мало чим відрізняється від такої при анкілозуючому спондиліті у дорослих. Вона залежить головним чином від спектру клінічних проявів захворювання на тій чи іншій стадії.

Нестероїдні протизапальні препарати

НПЗЗ незамінні в лікуванні ювенільного анкілозуючого спондиліту як симптоматичні засоби, здатні зменшити і навіть повністю полегшити прояви болю та запалення в суглобах.

Перелік НПЗЗ, дозволених для використання в педіатричній практиці, дуже обмежений, особливо для дітей дошкільного віку, для яких переважна більшість НПЗЗ є препаратами «поза затвердженими показаннями».

З огляду на широкий спектр побічних ефектів, що викликаються НПЗЗ, перевагу слід віддавати новому класу нестероїдних сполук, так званим селективним інгібіторам ЦОГ-2. Серед препаратів цього класу лише німесулід можна застосовувати практично без вікових обмежень; дітям його призначають у дозі 5 мг/кг на добу. Мелоксикам дозволено застосовувати лише дітям старше 12 років у дозі 0,15-0,25 мг/кг на добу.

Ці засоби менш токсичні для шлунково-кишкового тракту та нирок, мають гарну протизапальну активність.

Німесулід, крім того, маючи антигістамінну та антибрадикінинову дію, служить препаратом вибору для пацієнтів із супутніми алергічними захворюваннями та бронхіальною астмою, а також вважається найбільш патогенетично обґрунтованим препаратом, оскільки є похідним сульфонаніліду, спорідненим із сульфасалазином. У пацієнтів з високою активністю захворювання можливе поступове накопичення протизапального потенціалу селективних інгібіторів ЦОГ-2 протягом 2-3 тижнів, тобто виражений протизапальний ефект препаратів може настати не так швидко, як при застосуванні індометацину або високих доз диклофенаку. Однак після досягнення терапевтичного ефекту протизапальний ефект цього препарату майже ідентичний ефективності диклофенаку. Слід підкреслити, що у деяких пацієнтів з високоактивним ювенільним анкілозуючим спондилітом, а також у дорослих з анкілозуючим спондилітом, селективна ефективність індометацину виникає при недостатній відповіді на будь-які інші НПЗЗ. Ці нечисленні пацієнти змушені приймати індометацин, незважаючи на найвищу частоту побічних реакцій, спричинених ним, серед усіх НПЗЗ.

Індометацин дітям призначають з розрахунку 2,5 мг/кг маси тіла на добу. Диклофенак також застосовується в аналогічному дозуванні (2,5-3 мг/кг). Можна успішно застосовувати напроксен у дозі 10-15 мг/кг (на короткий період для пригнічення активності - 20 мг/кг) або піроксикам (0,3-0,6 мг/кг у дітей старше 12 років), не забуваючи, однак, про високу шлунково-кишкову токсичність останнього. Інші НПЗЗ при ЮІА, як правило, неефективні.

Загальні рекомендації щодо тривалості застосування НПЗП при ЮІА зосереджені на підтримці ознак активності захворювання, насамперед суглобового синдрому. Після зникнення ознак активності лікування НПЗП слід продовжувати протягом 1,5-2 місяців.

Базове протизапальне лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

Показаннями до застосування препаратів, що модифікують перебіг захворювання (базових), є стійка активність захворювання з периферичним артритом, ентезитом та увеїтом. Доцільно та патогенетично обґрунтовано використовувати сульфасалазину як базового препарату з розрахунку 30-50 мг/кг на добу (загалом не більше 2 г на добу).

Для запобігання серйозним побічним реакціям, які можуть виникнути у невеликої частини пацієнтів з індивідуальними метаболічними особливостями (тип повільного ацетилювання), повну добову терапевтичну дозу досягають поступово, протягом 1,5-3 тижнів, починаючи з 0,25 г/добу під контролем загального самопочуття та аналізу периферичної крові. Сульфасалазину слід уникати пацієнтам з IgA-нефропатією, оскільки він може погіршити тяжкість сечового синдрому.

^{В останні роки метотрексат у дозі 10 мг/м2} на тиждень використовується як базовий препарат для лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту, а у деяких пацієнтів виправдане застосування комбінації сульфасалазину та метотрексату. Метотрексат призначають перорально або внутрішньом'язово (підшкірно) у певний день тижня, причому парентеральний шлях введення характеризується кращою переносимістю та вищою ефективністю завдяки кращій біодоступності порівняно з пероральним шляхом введення. Метотрексат призначають у випадках стійкої клінічної та лабораторної активності, резистентної до лікування, особливо в поєднанні з ерозивним артритом дрібних суглобів стоп, рецидивуючим увеїтом та у пацієнтів з IgA-нефропатією. Фолієва кислота також використовується для покращення переносимості метотрексату. У день його введення доцільно скасувати НПЗЗ (особливо диклофенак) або зменшити дозу.

У значної частини пацієнтів з ювенільним анкілозуючим спондилітом базисне лікування не застосовується або через погану переносимість сульфасалазину та неможливість прийому метотрексату (наприклад, при супутніх вогнищах інфекції, частих вірусних захворюваннях, ерозивному гастродуоденіті), або через відсутність клінічних показань для призначення базисних засобів. Наш досвід, що узгоджується з думкою більшості інших дослідників, показує, що базисні препарати неефективні при ізольованих ураженнях хребта (так звана центральна форма ювенільного анкілозуючого спондиліту).

Глюкокортикоїдне лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

Іноді необхідно призначати кортикостероїди в дозі 0,2-0,5 мг/кг на добу як еквівалент високих доз НПЗП. Застосування кортикостероїдів виправдане у пацієнтів з тривало персистуючою високою активністю захворювання з вираженими стабільними зрушеннями показників гуморального імунітету, а також при розвитку таких системних проявів, як IgA-асоційована нефропатія або увеїт, за умови, що застосування НПЗП в адекватних дозах неефективне. У пацієнтів з переважаючими симптомами осьового ураження скелета, особливо з вираженим запальним болем та скутістю в хребті, зменшенням дихальної екскурсії, ефективною є триденна пульс-терапія метилпреднізолоном 15 мг/кг (як одноразово, так і програмно, наприклад, щоквартально).

Велике значення має виконання внутрішньосуглобових ін'єкцій, а також введення кортикостероїдів у місця найбільш вираженого ентезиту та теносиновіту. Для внутрішньосуглобових ін'єкцій використовуються кортикостероїди пролонгованої дії: препарати бетаметазону, тріамцинолон, рідше - метилпреднізолон. У європейських країнах та Північній Америці в педіатричній практиці для внутрішньосуглобових ін'єкцій використовується майже виключно гексацетонід тріамцинолону, який неодноразово довів свою перевагу над іншими препаратами в ході контрольованих досліджень.

Лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту антицитокіновими препаратами

Постійний пошук ефективних засобів патогенетичного лікування ревматичних захворювань призвів до впровадження в клінічну практику в останні роки антицитокінових препаратів, насамперед блокаторів фактора некрозу пухлини (ФНП-α). Інфліксимаб, що є моноклональним антитілом до ФНП-α, та етанерцепт (розчинний рецептор ФНП-α). Вони успішно використовуються в найважчих випадках серонегативного спондилоартриту у дорослих; препарати дуже ефективні при високоактивному спондилоартриті у дітей. Можливість активного застосування цих препаратів обмежена віковими рамками, оскільки вони не зареєстровані для застосування у дітей і можуть призначатися лише в особливих клінічних ситуаціях для подолання рефрактерності до препаратів за відсутності протипоказань (вогнища хронічної інфекції, туберкульозна інфекція, ризик новоутворень тощо). Багаторічний досвід застосування інфліксимабу при спондилоартриті у дорослих показав можливість стабільного зниження активності захворювання та покращення прогнозу. Інфліксімаб вводять у середній дозі 5 мг/кг внутрішньовенно крапельно з інтервалами 2 тижні, 4 тижні (між другою та третьою інфузіями) та потім кожні 8 тижнів. Протипоказаннями до застосування інфліксімабу є неліковані інфекційні вогнища, особливо туберкульозна інфекція.

Використання раціональних схем лікування пацієнтів з ювенільним анкілозуючим спондилітом, своєчасна його корекція у разі неефективності або появи нових симптомів дозволяє досягти контролю над активністю патологічного процесу у переважної більшості пацієнтів та значно покращити прогноз.

Оцінка ефективності лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

У клінічній практиці критеріями ефективності лікування є зниження частоти та тяжкості рецидивів периферичного артриту та ентезиту, зниження лабораторної активності та покращення функціональної спроможності, досягнуте в результаті застосування медикаментів. Ефект від застосування НПЗЗ, кортикостероїдів (пероральних та внутрішньосуглобових) та біологічних агентів настає за короткий час – зазвичай протягом перших кількох днів. Натомість, модифікуючий перебіг захворювання ефект базисних препаратів можна очікувати не раніше ніж через 2-3 місяці застосування, з поступовим зростанням ефективності в міру накопичення препарату при тривалому застосуванні.

У наукових дослідженнях та клінічних випробуваннях для оцінки ефективності лікування використовуються спеціальні методи. У дорослих з АС використовується комбінований шкала BASDAI (індекс активності захворювання анкілозуючого спондиліту за Батом), яка оцінює п'ять клінічних показників на основі анкети пацієнта за 100-мм візуальною аналоговою шкалою BASDAI: біль у хребті, біль у суглобах, тривалість та інтенсивність болю в хребті, втома та ступінь дискомфорту, що виникає під час пальпації будь-яких ділянок. Індекс BASDAI не використовується для оцінки ефективності лікування у дітей через відсутність валідації, а також спеціальних версій анкет. У педіатричній практиці для цієї мети при ЮІА може бути використана методика, розроблена в останні роки для ЮІА. Згідно з цією методикою оцінюється шість показників:

• кількість «активних» суглобів (враховується 75 суглобів);
• кількість суглобів з обмеженою функцією ( враховується 75 суглобів);
• ШОЕ та/або С-реактивний білок;
• загальна оцінка активності захворювання за шкалою лікаря (ВАШ);
• оцінка загального самопочуття за словами пацієнта або його батьків (ВАШ);
• оцінка функціональної спроможності за допомогою Опитувальника оцінки здоров'я дітей (CHAQ).

Динаміка перелічених показників протягом процесу лікування дає підстави судити про ступінь ефективності: 30% покращення показників дозволяє вважати ефект помірно позитивним, 50% – добрим; 70% – дуже добрим.

Ускладнення та побічні ефекти лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

Спектр побічних ефектів медикаментозного лікування варіюється та залежить від фармакологічної групи, а також конкретного використовуваного препарату.

Спектр побічних ефектів НПЗЗ включає наступне, перераховане в порядку пріоритетності:

• гастропатія у вигляді диспепсії та/або розвиток ураження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, викликаного НПЗП, найбільш характерно для індометацину, ацетилсаліцилової кислоти, піроксикаму, диклофенаку;
• гепатотоксичність, яка можлива при застосуванні будь-яких НПЗЗ, найчастіше диклофенаку;
• нефротоксичність, яка виникає при застосуванні будь-яких НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2;
• мієлотоксичність, характерна для фенілбутазону, індометацину;
• побічні реакції з боку центральної нервової системи, що спостерігаються при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, а іноді й ібупрофену;
• посилена хондродеструкція, характерна для індометацину.

Найважливішими побічними ефектами сульфасалазину та метотрексату є потенційна гепатотоксичність, а також ідіосинкратичні побічні ефекти, характерні для всієї групи антиметаболітів, які залежать від індивідуальних особливостей конкретного пацієнта. При застосуванні метотрексату виникають диспептичні реакції, частота яких зростає зі збільшенням тривалості прийому препарату.

Застосування біологічних агентів, особливо сучасних блокаторів TNF-α, пов'язане з високим ризиком розвитку опортуністичних інфекцій, а також гіпотетичним ризиком збільшення захворюваності на новоутворення.

Суворе дотримання рекомендацій щодо показань та дозування ліків, а також моніторинг побічних ефектів допомагає запобігти розвитку ускладнень та значної частини побічних реакцій.

Помилки та необґрунтовані призначення

Найпоширеніші помилки в лікуванні ювенільного анкілозуючого спондиліту стосуються невиправданого призначення глюкокортикостероїдів з розвитком екзогенного гіперкортицизму (найчастіше в ситуаціях, коли діагноз помилково інтерпретується як ювенільний ревматоїдний артрит). Іноді базисні препарати невиправдано використовуються у разі гіпердіагностики спондилоартриту у пацієнтів з периферичним артритом та неревматичною патологією хребта. Ізольоване ураження осьового скелета при достовірному ювенільному анкілозуючому спондиліті також не є достатньою підставою для базисного лікування, оскільки основною точкою прикладання патогенетичної дії цих препаратів є периферичний артрит та ентезит. Серйозні наслідки може спричинити застосування активної фізіотерапії та бальнеотерапії у пацієнтів з «активним» синдромом периферичних суглобів та ентезитами. Недооцінка супутніх інфекцій до початку імуносупресивного лікування метотрексатом та біологічними препаратами може призвести до потенційно небезпечних ускладнень.

Хірургічні методи лікування ювенільного анкілозуючого спондиліту

Згідно з загальноприйнятою думкою, ювенільний початок спондилоартриту визначає несприятливий прогноз щодо деструктивного ураження суглобів, особливо кульшових. У зв'язку з цим 20-25% пацієнтів з ювенільним анкілозуючим спондилітом у дорослому віці потребують ендопротезування великих суглобів.

У дітей з фіксованими контрактурами кульшових суглобів можуть бути успішно застосовані малотравматичні хірургічні методи лікування – міоаддуктофасціотомія, використання дистракційної системи, що покращує функцію та відкладає терміни ендопротезування.

Прогноз

Прогноз для життя та тривалого збереження функціональної працездатності загалом сприятливий. У разі тривалого ювенільного анкілозуючого спондиліту, як правило, вже в дорослому віці причиною інвалідності може бути руйнування кульшових суглобів, що потребує ендопротезування, або анкілоз міжхребцевих суглобів шийного відділу хребта. Ураження очей рідко має несприятливий перебіг; аортит погіршує прогноз і може бути причиною смерті, що трапляється вкрай рідко. На смертність при ювенільному анкілозуючому спондиліті впливає амілоїдоз, у зв'язку з цим особливе значення має своєчасне та адекватне лікування активного запального процесу.

Можливі шляхи еволюції ювенільного анкілозуючого спондиліту та його прогноз повинні враховуватися дитячим ревматологом при професійній орієнтації та соціальній реабілітації підлітків. Доцільно обговорити проблему генетичної основи захворювання зі старшими пацієнтами та їхніми батьками як фактор ризику для майбутнього потомства. Згідно з літературними даними, ризик того, що батько-гетерозиготний за HLA-B27 передасть захворювання синові, становить не більше 5%, а доньці – ще менше. Систематичне тривале медичне спостереження з контролем лабораторних показників та своєчасною корекцією лікування може значно знизити ризик ускладнень ювенільного анкілозуючого спондиліту та покращити прогноз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]