Як лікується ювенільний дерматоміозит?

Показання до госпіталізації

Первинне обстеження та лікування пацієнтів з ювенільним дерматоміозитом завжди проводиться в спеціалізованому ревматологічному стаціонарі.

Немедикаментозне лікування ювенільного дерматоміозиту

Пацієнтам з ювенільним дерматоміозитом рекомендується рання активація для запобігання розвитку тяжкої м'язової дистрофії, контрактур та остеопорозу. У міру спаду активності захворювання призначають дозовані фізичні вправи (ЛФК). Масаж не проводять до повного стихання запальної активності в м'язах. У період ремісії можлива відновлювальна терапія в спеціальних санаторіях (сірчані, радонові, ропні ванни) для зменшення тяжкості контрактур.

Медикаментозне лікування ювенільного дерматоміозиту

Показана патогенетична (базова) імуносупресивна та протизапальна терапія.

Основне лікування ювенільного дерматоміозиту спрямоване на придушення аутоімунного запалення в шкірі, м'язах та інших органах. Основою патогенетичної терапії ювенільного дерматоміозиту є глюкокортикостероїди; цитостатики призначаються за показаннями.

Симптоматична терапія спрямована на усунення порушень мікроциркуляції та обміну речовин, підтримку функцій внутрішніх органів, запобігання ускладненням захворювання та терапії.

Принципи патогенетичної терапії:

• раннє призначення;
• індивідуальний підхід до вибору найбільш раціональної схеми лікування з урахуванням клінічних проявів, ступеня активності та характеру перебігу захворювання;
• безперервність (своєчасне чергування супресивних та підтримуючих доз препаратів з урахуванням фази захворювання);
• постійний моніторинг ефективності та безпеки терапії;
• тривалість та безперервність лікування;
• поступове повільне зниження дози;
• скасування лише на тлі стійкої клініко-лабораторної ремісії.

Основою лікування ювенільного дерматоміозиту, як і багатьох інших ревматичних захворювань, є системні глюкокортикостероїди. Глюкокортикостероїди призначають перорально, при дисфагії їх можна вводити через зонд, а при тяжкій дисфагії – парентерально. Лікування ювенільного дерматоміозиту проводиться глюкокортикостероїдами короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон).

Лікування ювенільного дерматоміозиту починають одразу після встановлення діагнозу, оскільки ранній початок призводить до кращого результату, аж до повної регресії захворювання. Максимальна супресивна доза преднізолону при ювенільному дерматоміозиті становить 1 мг/кг. У разі високої активності захворювання, кризових станів може бути призначена вища доза, але не більше 1,5 мг/кг. Бажано використовувати комбінацію преднізолону в дозі 1 мг/кг перорально з іншими методами лікування. Добову дозу препарату ділять, і дозу призначають у першій половині дня, з акцентом на ранні ранкові години. Чергування прийому (через день) неефективне при ювенільному дерматоміозиті.

Максимальну дозу призначають на 6-8-й тиждень (залежно від активності захворювання), після чого починають поступове повільне зниження дози до підтримуючої (преднізолон слід замінити метилпреднізолоном через його меншу мінералокортикоїдну активність; 5 мг преднізолону еквівалентно 4 мг метилпреднізолону). Чим нижча доза преднізолону, тим повільніше вона знижується, і це робиться шляхом його подальшого прийому. При добрій відповіді на глюкокортикостероїди дозу преднізолону знижують таким чином, щоб через 6 місяців лікування вона становила не менше 0,5 мг/кг, а до кінця першого року лікування – не менше 0,25-0,3 мг/кг від початкової (1 мг/кг). Якщо є ознаки торпідності процесу, темпи зниження дози глюкокортикостероїдів уповільнюють, а також застосовують додаткові методи лікування для подолання стероїдорезистентності.

Тривалість застосування глюкокортикостероїдів розраховується індивідуально в кожному випадку залежно від ефективності цього виду лікування у даного пацієнта, що визначається термінами полегшення клінічних проявів та досягненням ремісії, наявністю рецидивів, а також своєчасністю початку адекватної терапії. Але навіть за раннього призначення глюкокортикостероїдів, гарної відповіді на лікування та відсутності рецидивів загальна тривалість лікування становить не менше 3 років (в середньому – 3-5 років), при торпідному та/або рецидивуючому перебігу – 3 роки і більше. Глюкокортикостероїди припиняють лише на тлі стійкої, тривалої (> 1 року) клініко-лабораторної ремісії.

У разі високої активності захворювання (II-III ступінь активності, криза), розладів, що загрожують життю, особливих показань терапію посилюють додатковими методами лікування. До них належать пульс-терапія глюкокортикостероїдами, у тому числі в поєднанні з плазмаферезом, цитостатичні препарати, внутрішньовенні імуноглобуліни.

Пульс-терапія – це внутрішньовенне введення надвисоких, ударних доз препарату. Її застосування дозволяє максимально швидко полегшити високу запальну активність захворювання, уникаючи застосування дуже високих доз пероральних глюкокортикостероїдів. Метилпреднізолон застосовується в одноразовій дозі 10-15 мг/кг, в середньому 2-5 процедур щодня або через день. Препарат розводять у 100-250 мл фізіологічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози та вводять протягом 35-45 хвилин. Відкриті дослідження показали ефективність пульс-терапії у пацієнтів з гострим, активним захворюванням; при ранньому введенні вона знижує ступінь функціональної недостатності та поширеність кальцифікації в майбутньому. Пульс-терапія метилпреднізолоном добре зарекомендувала себе при легких загостреннях ювенільного дерматоміозиту, дозволяючи полегшити зростаючу активність захворювання без збільшення дози преднізолону. Важкі загострення ювенільного дерматоміозиту, однак, завжди вимагають максимального збільшення дози пероральних глюкокортикостероїдів.

Вітчизняні контрольовані дослідження довели ефективність дискретного плазмаферезу (ДПП) при ювенільному дерматоміозиті, особливо в поєднанні з пульс-терапією, так званою синхронною терапією. Залежно від активності захворювання використовується 3-5 процедур ДПП через день, через 6 годин після кожного сеансу пульс-терапія вводиться зі швидкістю 10-12 мг/кг. Застосування ДПП без адекватної імуносупресії призводить до погіршення стану внаслідок розвитку синдрому «рикошету». Показанням до синхронізації ДПП з пульс-терапією глюкокортикостероїдами є висока активність ювенільного дерматоміозиту (III ступеня, міопатична криза), включаючи тяжкі загострення (на тлі збільшення дози преднізолону – до 1 мг/кг). Інші показання до синхронної терапії при ювенільному дерматоміозиті: виражений поширений шкірний синдром, тривалий нелікований або недостатньо лікуваний процес, торпідність клінічних симптомів на тлі пероральної глюкокортикостероїдної терапії.

Сучасна тактика ведення пацієнтів з ювенільним дерматоміозитом передбачає раннє призначення цитостатичних препаратів при помірній та високій активності захворювання, що дозволяє швидше досягти стійкої клінічної та лабораторної ремісії, скорочуючи період прийому високих доз глюкокортикостероїдів. Необхідно пам'ятати, що цитостатики неефективні як монотерапія, їх призначають при ювенільному дерматоміозиті лише в комбінації з глюкокортикостероїдами.

Традиційно метотрексат використовується при ювенільному дерматоміозиті; у багатьох рекомендаціях щодо лікування запальних міопатій він позначається як препарат вибору з «препаратів другої лінії» завдяки оптимальному співвідношенню «ефективність/токсичність». Метотрексат класифікується як антипроліферативний засіб, але при застосуванні в низьких дозах він має переважно протизапальну дію.

Метотрексат призначають один раз на тиждень, оскільки частіше застосування препарату пов'язане з розвитком гострих та хронічних токсичних реакцій. У дітей метотрексат приймають перорально в дозі 10-15 мг/м2 ^{поверхні} тіла один раз на тиждень. Дозу збільшують поступово під контролем загального аналізу крові та рівня трансаміназ. Для зниження токсичності препарату додатково призначають фолієву кислоту в дозі 1 мг/добу щодня, крім дня прийому метотрексату. Ефект розвивається через 1-2 місяці лікування, тривалість прийому становить 2-3 роки до досягнення стійкої клінічної та лабораторної ремісії за умови відсутності ускладнень.

Альтернативними цитостатиками при ювенільному дерматоміозиті (наприклад, коли метотрексат неефективний) є азатіоприн, циклофосфамід та циклоспорин А. Азатіоприн менш ефективний, ніж метотрексат.

Циклофосфамід призначають перорально в дозі 1-2 мг/кг або у вигляді періодичної пульс-терапії (10-15 мг/кг на місяць) при змінах, що загрожують життю. Препарат добре зарекомендував себе при інтерстиціальних ураженнях легень при ювенільному дерматоміозиті.

При стероїдорезистентному варіанті захворювання ефективний циклоспорин А, який застосовується в дозі 3-5 мг/кг на добу з подальшим переходом на підтримуючу дозу 2-2,5 мг/кг на добу протягом кількох місяців або років до досягнення клінічного ефекту. Наразі препарат успішно застосовується при інтерстиціальних захворюваннях легень, у тому числі швидкопрогресуючих.

Амінохінолінові (протималярійні) препарати не мають самостійного значення в лікуванні ювенільного дерматоміозиту, їх ефективність при цьому захворюванні є суперечливою. У зарубіжній літературі існує думка, що ці препарати можна використовувати для купірування загострень шкірного синдрому при дерматоміозиті без збільшення дози глюкокортикостероїдів, а при «дерматоміозиті без міозиту» вони ефективні як монотерапія. У деяких випадках їх використовують для підтримки ремісії захворювання на тлі низької підтримуючої дози глюкокортикостероїдів.

Дані щодо ефективності нових препаратів, таких як мікофенолату мофетилу, такролімусу, флударабіну, та біологічних агентів (інфліксімабу, ритуксимабу), при дерматоміозиті у дорослих та ювенільних пацієнтів суперечливі.

Внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ) займають особливе місце в терапії ювенільного дерматоміозиту. При ювенільному дерматоміозиті ефективність ВВІГ була продемонстрована в кількох відкритих дослідженнях, багатоцентровий аналіз яких провели Rider L. та Miller F. у 1997 році. Він показав, що застосування ВВІГ у дозі 2 г/кг на місяць протягом 3-9 місяців (на тлі прийому ГК) дозволило купірувати прояви шкірного синдрому у 29% та міопатичного - у 30% з 27 пацієнтів з ювенільним дерматоміозитом, резистентним до глюкокортикостероїдної терапії. У 8 пацієнтів відзначено зменшення або зникнення кальцифікатів. Механізмами імуносупресивної дії ВВІГ вважаються пригнічення прозапальних цитокінів, блокування відкладення компонентів системи комплементу, конкурентне зв'язування з Fc-рецепторами макрофагів, В-лімфоцитів та антигенів-мішеней, конкуренція за розпізнавання антигенів сенсибілізованими Т-клітинами. При дерматоміозиті найважливішою є здатність IVIG блокувати відкладення комплексів білків комплементу (MAC) в ендомізіальних капілярах завдяки зв'язуванню C3b, що запобігає включенню активованого білка C3 до C5-конвертази.

Чітка схема застосування ВВІГ при ювенільному дерматоміозиті не розроблена. Для досягнення імуносупресивного ефекту ВВІГ призначають у дозі 2 мг/кг на місяць, розділяючи цю дозу на 2 прийоми протягом 2 днів поспіль (альтернативний варіант – 0,4 мг/кг на добу протягом 5 днів поспіль). Лікування проводять протягом 6-9 місяців до досягнення значного клінічного покращення, нормалізації рівня ферментів «розпаду м’язів» та можливості зниження дози глюкокортикостероїдів. ВВІГ неефективні як стартова та монотерапія дерматоміозиту, їх використовують як додатковий засіб при стероїдорезистентних варіантах захворювання.

ВВІГ також використовується як замісний препарат при розвитку інтеркурентних інфекцій. У цьому випадку курсова доза становить 200-400 мг/кг, найбільша ефективність відзначається при поєднанні ВВІГ з антибактеріальними препаратами.

Велике значення в лікуванні ювенільного дерматоміозиту має симптоматична терапія, спрямована на корекцію порушень, спричинених самим захворюванням, та профілактику та лікування ускладнень терапії.

У гострому періоді ювенільного дерматоміозиту необхідно призначити інфузійну, дезінтоксикаційну терапію (глюкозо-сольові розчини), препарати, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін, препарати нікотинової кислоти), антиагреганти та антикоагулянти. При тяжкому васкуліті, супутньому антифосфоліпідному синдромі, після завершення курсу прямих антикоагулянтів (гепарин натрію) пацієнта переводять на пероральні антикоагулянти (варфарин) з корекцією дози відповідно до значень МНО. Можливе тривале застосування ацетилсаліцилової кислоти.

Для покращення мікроциркуляції при стиханні активності процесу, в період неповної ремісії, під час прийому глюкокортикоїдів, пацієнт з ювенільним дерматоміозитом постійно отримує судинні препарати (пентоксифілін, ніцерголін тощо) та антиагреганти.

Найефективнішою профілактикою кальцинозу є адекватна терапія, яка дозволяє швидко купірувати запально-некротичний процес у м'язах. Однак для профілактики та лікування кальцинозу додатково використовується етидронова кислота, яка також має помірну антиостеопоротичну дію. Етидронову кислоту застосовують внутрішньо, у вигляді аплікацій з ДМСО та електрофорезу на ділянки кальцинозу. На жаль, тривалий поширений кальциноз практично не піддається корекції, але відносно свіжі кальцифікати зменшуються або навіть повністю розсмоктуються.

Необхідно своєчасно підключати препарати, що запобігають розвитку тяжких побічних ефектів глюкокортикостероїдів. Перш за все, запобігається стероїдний остеопороз: протягом усього періоду лікування глюкокортикостероїдами пацієнт отримує препарати кальцію (але не більше 500 мг/добу) у поєднанні з холекальциферолом та кальцитоніном. На тлі прийому преднізолону або метилпреднізолону, особливо у великих дозах, необхідна майже постійна профілактика ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – чергування антацидних та обволікаючих засобів. Враховуючи властивість глюкокортикостероїдів збільшувати виведення калію та магнію, пацієнт повинен постійно отримувати відповідні препарати.

Хірургічне лікування ювенільного дерматоміозиту

Останнім часом у літературі з'явилися дані про можливу хірургічну корекцію тяжких інвалідизуючих наслідків ювенільного дерматоміозиту (кальцифікатів, контрактур).

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Пацієнтам з ювенільним дерматоміозитом, як і всім пацієнтам, які приймають глюкокортикостероїди, рекомендується консультуватися з офтальмологом один раз на 6 місяців через те, що одним з рідкісних побічних ефектів є катаракта.

Прогноз

В останні роки, завдяки покращенню діагностики та розширенню спектру препаратів, прогноз при ювенільному дерматоміозиті значно покращився. При своєчасному початку та адекватному лікуванні більшість пацієнтів можуть досягти стійкої клініко-лабораторної ремісії. За даними Л.А. Ісаєвої та М.А. Жванії (1978), які спостерігали 118 пацієнтів, летальні наслідки відзначалися в 11% випадків, а глибока інвалідність - у 16,9% дітей. В останні десятиліття тяжка функціональна недостатність при ювенільному дерматоміозиті розвивалася не більше ніж у 5% випадків, а частка летальних наслідків не перевищує 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]