Як лікується ювенільний дерматоміозит?

Показання до госпіталізації

Первинне обстеження і лікування хворих з ювенільний дерматомиозитом завжди проводять в умовах спеціалізованого ревматологічного стаціонару.

Немедикаментозне лікування ювенільного дерматоміозиту

Хворим на ювенільний дерматомиозитом показана рання активізація для запобігання формування вираженої м'язової дистрофії, контрактур і остеопорозу. У міру згасання активності захворювання призначають дозоване фізичне навантаження (ЛФК). Масаж не проводять до повного стихання запальної активності в м'язах. В періоді ремісії можлива реабілітаційна терапія в спеціальних санаторіях (сірчисті, радонові, рапниє ванни) для зменшення вираженості контрактур.

Медикаментозне лікування ювенільного дерматоміозиту

Показана патогенетична (базисна) иммуносупрессивная і протизапальна терапія.

Основне лікування ювенільного дерматоміозиту направлено на придушення аутоімунного запалення в шкірі, м'язах і інших органах. Основа патогенетичної терапії при ювенільному дерматомиозите -глюкокортікостероіди, за показаннями призначають цитостатики.

Симптоматична терапія спрямована на усунення порушень мікроциркуляції, обміну речовин, підтримання функцій внутрішніх органів, запобігання ускладнень захворювання та терапії.

Принципи патогенетичної терапії:

• раннє призначення;
• індивідуальний підхід при виборі найбільш раціональної схеми лікування з урахуванням клінічних проявів, ступеня активності і характеру перебігу захворювання;
• спадкоємність (своєчасне чергування переважної і підтримуючої дози препаратів з урахуванням фази захворювання);
• постійний контроль ефективності та безпеки терапії;
• тривалість і безперервність лікування;
• поступове повільне зниження дози;
• скасування тільки на тлі стійкої клініко-лабораторної ремісії.

Основа лікування ювенільного дерматоміозиту, як і багатьох інших ревматичних захворювань, - системні глюкокортикостероїди. Призначають глюкокортикоїди всередину, при дисфагії можливе введення через зонд, а при вираженій - парентеральний. Лікування ювенільного дерматоміозиту проводять клюкокортікостероідамі короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон).

Лікування ювенільного дерматоміозиту починають відразу після встановлення діагнозу, так як ранній початок призводить до кращого результату аж до повної регресії захворювання. Максимальна переважна доза преднізолону при ювенільному дерматомиозите - 1 мг / кг. При високій активності захворювання, кризових станах допустимо призначення більш високої дози, однак не більше 1,5 мг / кг. Переважно поєднання прийому преднізолону в дозі 1 мг / кг всередину з іншими методами лікування. Добову дозу препарату ділять, прийом призначають в першій половині дня з упором на ранні ранкові години. Альтернирующий прийом (через день) при ювенільному дерматомиозите неефективний.

Максимальну дозу призначають на 6-8-й тижні (в залежності від активності хвороби), після чого починають поступове повільне зниження дози до підтримуючої (бажана заміна преднізолону на метилпреднизолон через меншу вираженості його минералкортикоидная активності; 5 мг преднізолону еквівалентно 4 мг метилпреднізолону). Чим менше доза преднізолону, тим повільніше проводять її зниження, причому за рахунок більш пізнього прийому. При хорошому відповіді на глюкокортикоїди зниження дози преднізолону проводять таким чином, щоб через 6 місяців лікування вона становила не менше 0,5 мг / кг, а до кінця першого року лікування - не менше 0,25-0,3 мг / кг від вихідної ( 1 мг / кг). При ознаках торпидности процесу темпи зниження дози кортикостероїдів уповільнюють, для подолання стероідорезістентность підключають додаткові методи лікування.

Тривалість прийому глюкокортикостероїдів розраховують індивідуально в кожному випадку в залежності від ефективності цього виду лікування у даного хворого, яка визначається термінами купірування клінічних проявів і досягнення ремісії, наявністю рецидивів, своєчасністю початку адекватної терапії. Але навіть при ранньому призначенні глюкокортикоїдів, хорошому відповіді на лікування і відсутності рецидивів загальна тривалість лікування становить не менше 3 років (в середньому - 3-5 років), при торпидном і / або рецидивуючому перебігу - 3 роки і більше. Скасування глюкокортикостероїдів виробляють тільки на тлі стійкої, тривалої (> 1 року) клініко-лабораторної ремісії.

При високій активності захворювання (II-III ступеня активності, криз), життєво небезпечних порушеннях, спеціальних показаннях підсилюють терапію за допомогою додаткових методів лікування. До них відносять пульс-терапію глюкокортикостероїдами, в тому числі в поєднанні з плазмаферезу, цитостатичні препарати, внутрішньовенні імуноглобуліни.

Пульс-терапія - внутрішньовенне введення надвисоких, ударних доз препарату. Її застосування дозволяє в максимально швидкі терміни купірувати високу запальну активність захворювання, і, таким чином, уникнути призначення дуже високих доз пероральних глюкокортикостероїдів. Використовують метилпреднизолон в разовій дозі 10-15 мг / кг, в середньому 2-5 процедур щодня або через день. Препарат розводять в 100-250 мл фізіологічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози і вводять протягом 35-45 хв. Відкриті дослідження показали ефективність пульс-терапії у хворих з гострим, активним перебігом захворювання; при ранньому призначенні - зменшення ступеня функціональної недостатності і поширеності кальциноза надалі. Пульс-терапія метілперднізолоном добре зарекомендувала себе при неважких загостреннях ювенільного дерматоміозиту, дозволяючи лікувати наростаючу активність хвороби без підвищення дози преднізолону. Важкі загострення ювенільного дерматоміозиту, тим не менш, завжди вимагають підвищення дози пероральних глюкокортикостероїдів до максимальної.

У вітчизняних контрольованих дослідженнях доведена ефективність при ювенільному дерматомиозите дискретного плазмаферезу (ПАФ), особливо в поєднанні з пульс-терапією, - так званої синхронної терапії. Залежно від активності захворювання використовують 3-5 процедур ПАФ через день, через 6 годин після кожного сеансу проводять пульс-терапію з розрахунку 10-12 мг / кг. Застосування ПАФ без адекватної імуносупресії призводить до погіршення стану через розвиток синдрому «рикошету». Показання до синхронізації ПАФ з пульс-терапією глюкокортикостероидами - висока активність ювенільного дерматоміозиту (III ступінь, миопатический криз), в тому числі і при важких загостреннях (на тлі підвищення доза преднізолону - до 1 мг / кг). Інші показання до синхронної терапії при ювенільному дерматомиозите: яскравий поширений шкірний синдром, які тривалий час нелікованих або неадекватно лікований процес, торпідність клінічних симптомів на тлі пероральної терапії глюкокортикостероїдами.

Сучасна тактика ведення хворих з ювенільний дерматомиозитом увазі раннє призначення цитостатичних препаратів при помірній та високій активності хвороби, що дозволяє швидше досягти стійкої клініко-лабораторної ремісії, скорочуючи терміни прийому високих доз глюкокортикостероїдів. Необхідно пам'ятати, що цитостатики неефективні в якості монотерапії, їх призначають при ювенільному дерматомиозите тільки в поєднанні з глюкокортикостероїдами.

Традиційно при ювенільному дерматомиозите застосовують метотрексат, у багатьох посібниках з лікування запальних міопатій він позначений як препарат вибору з «засобів другого ряду» в зв'язку з оптимальним співвідношенням «ефективність / токсичність». Метотрексат відносять до антипроліферативними засобів, однак при використанні низьких доз він надає переважно протизапальний ефект.

Метотрексат призначають 1 раз на тиждень, оскільки більш частий прийом препарату асоційований з розвитком гострих і хронічних токсичних реакцій. У дітей використовують прийом метотрексату всередину в дозі 10-15 мг / м ² поверхні тіла 1 раз на тиждень. Дозу збільшують поступово під контролем загального аналізу крові і рівня трансаміназ. Для зменшення токсичності препарату додатково призначають фолієву кислоту в дозі 1 мг / добу щоденно, крім дня прийому метотрексату. Ефект розвивається через 1-2 місяці лікування, тривалість прийому - 2-3 роки до досягнення стійкої клініко-лабораторної ремісії за умови відсутності ускладнень.

Альтернативні цитостатики при ювенільному дерматомиозите (наприклад, при неефективності метотрексату) - азатіоприн, циклофосфамід і циклоспорин А. Азатіоприн менш ефективний у порівнянні з метотрексатом.

Циклофосфамід призначають всередину в дозі 1-2 мг / кг або у вигляді интермиттирующей пульс-терапії (10-15 мг / кг в міс) при життєво небезпечних змінах. Препарат добре зарекомендував себе при інтерстиціальному ураженні легень при ювенільному дерматомиозите.

При стероідорезістентность варіанті захворювання ефективний циклоспорин А, застосовуваний в дозі 3-5 мг / кг на добу з подальшим переходом на підтримуючу дозу 2-2,5 мг / кг на добу протягом декількох місяців або років до досягнення клінічного ефекту. В даний час препарат з успіхом застосовують при інтерстиціальному ураженні легень, в тому числі швидкопрогресуючому.

Амінохінолінові (антималярійні) препарати не мають самостійного значення в терапії ювенільного дерматоміозиту, ефективність їх при цьому захворюванні спірна. У зарубіжній літературі існує думка, що ці препарати можуть бути використані для купірування загострень шкірного синдрому при дерматомиозите без підвищення дози кортикостероїдів, а при «дерматомиозите без миозита» ефективні в якості монотерапії. У деяких випадках їх використовують для підтримання ремісії захворювання на тлі низької підтримуючої дози кортикостероїдів.

Дані про ефективність при дерматомиозите дорослих і ювенільному дерматомиозите таких нових лікарських засобів, як мікофенолату мофетилу, такролімус, флударабин, біологічних препаратів (інфліксімаб, рітуксімаб), суперечливі.

Окреме місце в терапії ювенільного дерматоміозиту займають внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ). При ювенільному дерматомиозите ефективність ВВІГ продемонстрована в декількох відкритих дослідженнях, мультицентрового аналіз яких проведено Rider L. І Miller F. В 1997 р Він показав, що застосування ВВІГ в дозі 2 г / кг в міс протягом 3-9 міс (на тлі прийому ГК) дозволило купірувати прояви шкірного синдрому у 29% і миопатического - 30% з 27 пацієнтів з ювенильном дерматомиозитом, резистентних до терапії глюкокортикостероїдами. У 8 пацієнтів відзначено зменшення або зникнення кальцинатов. Механізмами імуносупресивної дії ВВІГ вважають інгібування прозапальних цитокінів, блокування відкладення компонентів системи комплементу, конкурентне зв'язування з Fc-рецепторами макрофагів, В-лімфоцитів і антигенів-мішеней, конкуренція за розпізнавання антигенів сенсибілізованими Т-клітинами. При дерматомиозите найбільше значення має здатність ВВІГ блокувати відкладення комплексів білків комплементу (MAC) в капілярах ендомізія за рахунок зв'язування С3b, що перешкоджає включенню активованого білка С3 в С5-конвертазу.

Чітка схема застосування ВВІГ при ювенільному дерматомиозите не відпрацьована. Для досягнення імуносупресивної ефекту ВВІГ призначають в дозі 2 мг / кг в міс, дроблячи цю дозу на 2 прийоми протягом 2 послідовних днів (альтернативний варіант - 0,4 мг / кг на добу протягом 5 послідовних днів). Лікування проводять протягом 6-9 міс до досягнення значного клінічного поліпшення, нормалізації рівня ферментів «м'язового розпаду» і можливості знизити дозу глюкокортикостероїдів. ВВІГ неефективні в якості стартової і монотерапії дерматомиозита, їх використовують як додатковий засіб при стероідорезістентность варіантах захворювання.

ВВІГ також застосовують як замісні препарати при розвитку інтеркурентних інфекцій. В цьому випадку курсова доза становить 200-400 мг / кг, максимальна ефективність відзначена при поєднанні ВВІГ з антибактеріальними препаратами.

Велике значення в лікуванні ювенільного дерматоміозиту має симптоматична терапія, спрямована на корекцію порушень, обумовлених самим захворюванням, профілактику і лікування ускладнень терапії.

У гострому періоді ювенільного дерматоміозиту необхідно призначати інфузійну, дезінтоксикаційну терапію (глюкозо-сольові розчини), препарати, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін, препарати нікотинової кислоти), антиагреганти і антикоагулянти. При вираженому васкулите, супутньому антифосфоліпідним синдромі після закінчення курсу прямих антикоагулянтів (гепарин натрію) хворого переводять на оральні антикоагулянти (варфарин) з регулюванням дози відповідно до значень MHO. Можливий тривалий прийом ацетилсаліцилової кислоти.

Для поліпшення мікроциркуляції при стиханні активності процесу, в період неповної ремісії, на тлі прийому глюкортикоидов хворий на ювенільний дерматомиозитом постійно отримує судинні препарати (пентоксифілін, ніцерголін та ін.) І антиагреганти.

Найбільш ефективна профілактика кальциноза - адекватна терапія, що дозволяє швидко купірувати запально-некротичний процес в м'язах. Однак додатково для профілактики і лікування кальциноза використовують етідроновая кислоту, що володіє одночасно і помірним протівоостеопоретіческім дією. Етідроновая кислоту застосовують всередину, у вигляді аплікацій з ДМСО та електрофорезу на ділянки кальцинозу. На жаль, тривалий час існуючий поширений кальциноз практично не піддається корекції, однак відносно свіжі кальцінати зменшуються або навіть повністю розсмоктуються.

Необхідне своєчасне підключення препаратів, що запобігають розвитку важких побічних ефектів глюкокортикостероїдів. В першу чергу проводять профілактику стероїдного остеопроз: протягом усього періоду лікування глюкокортикостероїдами хворий отримує препарати кальцію (але не більше 500 мг / добу) в поєднанні з колекальциферол і кальцитонін. На тлі прийому преднізолону або метилпреднізолону, особливо у великих дозах, необхідна практично постійна профілактика ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - чергування антацидних і обволакивающих засобів. З огляду на властивість глюкокортикоїдів підвищувати втрату калію і магнію, хворий повинен постійно отримувати відповідні препарати.

Хірургічне лікування ювенільного дерматоміозиту

Останнім часом в літературі з'явилися дані про можливу оперативної корекції важких інвалідизуючих наслідків ювенільного дерматоміозиту (кальцинати, контрактури).

Показання до консультації інших фахівців

Пацієнтам з ювенільний дерматомиозитом, як і всім хворим, які приймають глюкокортикоїди, показана консультація окуліста 1 раз в 6 міс в зв'язку з тим, що одна з рідкісних побічних ефектів - катаракта.

Прогноз

В останні роки, завдяки поліпшенню діагностики і розширенню арсеналу лікарських засобів, значно покращився прогноз ювенільного дерматоміозиту. При своєчасному і адекватно проведеному лікуванні у більшості хворих вдається досягти стійкої клініко-лабораторної ремісії. За даними Л.А Ісаєвої, і М.А. Жванія (1978), які спостерігали 118 хворих, летальні випадки відзначені в 11% випадків, глибока інвалідність - у 16,9% дітей. В останні десятиліття важка функціональна недостатність розвивається при ювенільному дерматомиозите не більше ніж в 5% випадків, частка летальних випадків не перевищує 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]