Як лікуються неходжкінських лімфом?

Принципово важливо адекватне лікування ініціальних синдромів, обумовлених локалізацією і масою пухлини (синдроми здавлення) і метаболічними порушеннями в зв'язку з її розпадом (синдром лізису пухлини). При неходжкінської лімфомі терапевтичні заходи починають негайно при надходженні хворого в стаціонар з забезпечення венозного доступу, вирішення питання про необхідність і характер інфузійної та антибактеріальної терапії. Початкове лікування неходжкінської лімфоми здійснюють через периферичний катетер, катетеризацію центральної вени виробляють під загальною анестезією одночасно з діагностаческімі процедурами. Обов'язковий контроль біохімічних показників для своєчасного виявлення метаболічних порушень.

Основа ефективного лікування дитячих неходжкінських лімфом - поліхіміотерапія. Режими і інтенсивність якої визначаються варіантом і стадією захворювання. При всіх дитячих неходжкінських лімфомах обов'язкове профілактика нейролейкоза. Локальну (на місце ураження) променеву терапію не використовують, за винятком рідкісних випадків (з метою зменшення маси пухлини при синдромі стискання).

У різних країнах запропоновані приблизно однакові по ефективності програми лікування неходжкінських лімфом у дітей. В Європі це протоколи групи БФМ (Німеччина. Австрія) і СФОП (Франція). Широко застосовують програми, засновані на протоколах групи БФМ 1990 і 1995 року, але, на жаль, не завжди уніфіковано і коректно.

Програми лікування різних варіантів неходжкінських лімфом різні. Вони залежать від гістологічної структури і імунофенотипу пухлини. Лімфобластні лімфоми з клітин-попередників (переважно Т-, рідше В-лінії) необхідно лікувати однаково, незалежно від імунологічної приналежності. Іншу тактику застосовують при більшості дитячих неходжкінських лімфом з більш зрілим В-клітинним імунофенотипові - лімфоми Беркітта і В-крупноклеточние лімфоми. Окремий протокол запропонований в рамках БФМ для анаплазовані крупноклеточной і периферичної Т-клітинної лімфоми. Таким чином, більшість дітей з неходжкінські лімфоми (близько 80%) отримують терапію по одному з двох базових протоколів:

• для В-клітинних неходжкінських лімфом і для В-клітинного гострого лімфобластного лейкозу;
• для не-В-клітинних лімфобластних неходжкінських лімфом.

Лікування останньої групи пухлин - непросте завдання, поки воно недостатньо успішно. Необхідна розробка нових програм з використанням інших груп препаратів, імунотерапії.

[1], [2]

Основні елементи програмної поліхіміотерапії

Лімфобластні лімфоми з клітин-попередниць, переважно Т-клітинні, рідше неходжкінських лімфом з клітин В-лінії:

• тривалий безперервний курс поліхіміотерапії, подібний програмами лікування гострого лімфобластного лейкозу з використанням глюкокортикостероїдів, вінкристину, циклофосфаміду, метотрексату і ін. (сумарна тривалість 24-30 міс);
• базові препарати - похідні антрацикліну:
• безперервна підтримуюча терапія меркаптопурином і метатрексатом протягом 1,5-2 років;
• інтенсивність ініціальної фази терапії визначається стадією захворювання;
• профілактика і лікування ураження ЦНС включають обов'язкові Ендолюмбально введення цитостатиків (цитарабін і метотрексат) і глюкокортикоїдів у вікових дозах, а також краніальніше опромінення в дозі 12-24 Гр хворим на лімфому III-IV стадії.

По-клітинні неходжкінські лімфоми (лімфома Беркітта і беркіттоподобная, дифузні В-крупноклеточние лімфоми):

• 5-6-денні курси високодозової поліхіміотерапії в жорстко певному режимі;
• основні препарати - метотрексат в дозі більшій і циклофосфамід (фракціонування);
• цитостатическую навантаження (число курсів) визначають стадія захворювання, маса пухлини (обчислена за активністю ЛДГ), можливість повної її резекції;
• підтримуючу терапію не застосовуються;
• загальна тривалість лікування - 2-6 курсів від 1 до 6 міс;
• профілактика ураження ЦНС шляхом ендолюмбального введення цитостатиків.

При лікуванні уражень ЦНС показано використання резервуара Омай. Для хворих групи високого ризику (стадія IV і В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз) при відсутності повної ремісії в певні протоколом терміни необхідно вирішити питання про можливість аллогенной або аутогенного трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, використанні спрямованої імунотерапії та інших експериментальних підходів.

З'явився в останні роки препарат ритуксимабу (мабтера), що містить гуманізовані анти-СD20 антитіла, показав хороші результати при лікуванні агресивних В-клітинних лімфом дорослих. Препарат дозволив подолати рефрактерність пухлини, не надаючи вираженого токсичного дії на хворого. Проводяться дослідження з включенням ритуксимабу в програми поліхіміотерапії у дітей з В-клітинним гострий лімфобластний лейкоз, з рефрактерним перебігом і рецидивами В-клітинних неходжкінських лімфом.

Протокол лікування анапластичної крупноклеточной лімфоми практично повторює вищезазначені елементи курсової поліхіміотерапії без подальшої підтримки. Інтенсивність поліхіміотерапії нижче, ніж в протоколі для В-клітинної неходжкінської лімфоми, в основному за рахунок меншої дози метотрексату (за винятком IV стадії захворювання, яку при цьому виді лімфоми спостерігають рідко).

Лікування (5-річна безподієвості виживання) у дітей з основними варіантами неходжкінської лімфоми становить, в залежності від стадії захворювання, близько 80%: при локалізованих пухлинах I і II стадії виживання практично дорівнює 100%, в «просунутих» стадіях (III і IV) , особливо при ураженні центральної нервової системи, цей показник нижчий - 60-70%. Саме тому надзвичайно важливо виявляти захворювання своєчасно і починати лікування на ранніх стадіях хвороби, використовувати максимально радикальну терапію, а також шукати нові способи впливу на пухлину.

Лікування рецидивів неходжкінської лімфоми

Лікування рецидивів неходжкінської лімфоми - складне завдання, при лімфомі Беркітта практично безперспективна. При інших варіантах лімфом ефективність лікування при рецидиві також дуже низька. Крім інтенсивної поліхіміотерапії, в лікуванні рецидивів можливе використання експериментальних методів - імунотерапії антитілами проти пухлинних В-клітин (ритуксимабу) і трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин.

Протоколи лікування дитячих лімфом включають детальну розробку діагностичних і лікувальних заходів з урахуванням особливостей перебігу хвороби, можливих ургентних ситуацій, а також рекомендації щодо оцінки ефективності проведеного лікування і динамічного спостереження за пацієнтами після його завершення. Виконання програмної терапії можливо при строгому дотриманні не тільки режимів поліхіміотерапії, а й усього комплексу вищевказаних заходів в умовах спеціалізованих відділень в складі багатопрофільних висококваліфікованих дитячих стаціонарів. Тільки такий підхід дозволяє отримати хороші результати лікування при неходжкінської лімфомі - високозлоякісних і одному з найбільш частих онкологічних захворювань дитячого віку.