Як лікуються неходжкінські лімфоми?

Принципове значення має адекватне лікування початкових синдромів, зумовлених локалізацією та масою пухлини (компресійні синдроми) та метаболічних порушень внаслідок її розпаду (синдром лізису пухлини). При неходжкінській лімфомі терапевтичні заходи починаються одразу після надходження пацієнта до стаціонару із забезпечення венозного доступу, вирішення питання про необхідність та характер інфузійної та антибактеріальної терапії. Початкове лікування неходжкінської лімфоми проводиться через периферичний катетер, катетеризація центральної вени проводиться під загальним наркозом одночасно з діагностичними процедурами. Моніторинг біохімічних показників є обов'язковим для своєчасного виявлення метаболічних порушень.

Основою ефективного лікування дитячих неходжкінських лімфом є поліхіміотерапія. Схеми та інтенсивність якої визначаються варіантом та стадією захворювання. При всіх дитячих неходжкінських лімфомах профілактика нейролейкемії є обов'язковою. Локальна (до місця ураження) променева терапія не застосовується, крім рідкісних випадків (для зменшення маси пухлини при компресійному синдромі).

Різні країни пропонують приблизно однакові ефективні програми лікування неходжкінських лімфом у дітей. У Європі це протоколи групи BFM (Німеччина, Австрія) та SFOP (Франція). Програми, засновані на протоколах групи BFM 1990 та 1995 років, широко використовуються, але, на жаль, не завжди уніфіковано та правильно.

Програми лікування різних типів неходжкінських лімфом різняться. Вони залежать від гістологічної структури та імунофенотипу пухлини. Лімфобластичні лімфоми з клітин-попередників (переважно Т-, рідше В-лінії) слід лікувати однаково, незалежно від імунологічної приналежності. Інша тактика використовується для більшості дитячих неходжкінських лімфом з більш зрілим В-клітинним імунофенотипом – лімфоми Беркітта та великоклітинних В-клітинних лімфом. В рамках BFM запропоновано окремий протокол для анапластичної великоклітинної та периферичної Т-клітинної лімфоми. Таким чином, більшість дітей з неходжкінськими лімфомами (близько 80%) отримують терапію за одним із двох основних протоколів:

• для В-клітинних неходжкінських лімфом та для В-клітинного гострого лімфобластного лейкозу;
• для не-В-клітинних лімфобластних неходжкінських лімфом.

Лікування останньої групи пухлин – непросте завдання, воно поки що недостатньо успішне. Необхідна розробка нових програм з використанням інших груп препаратів, імунотерапії.

[ 1 ], [ 2 ]

Основні елементи програмної поліхіміотерапії

Лімфобластичні лімфоми з клітин-попередників, переважно Т-клітинних, рідше неходжкінські лімфоми з В-клітинної лінії:

• тривалий безперервний курс поліхіміотерапії, подібний до програм лікування гострого лімфолейкозу з використанням глюкокортикостероїдів, вінкристину, циклофосфаміду, метотрексату тощо (загальна тривалість 24-30 місяців);
• базові препарати – похідні антрацикліну:
• безперервна підтримуюча терапія меркаптопурином та метотрексатом протягом 1,5-2 років;
• інтенсивність початкової фази терапії визначається стадією захворювання;
• Профілактика та лікування уражень ЦНС включають обов'язкове ендолюмбальне введення цитостатиків (цитарабіну та метотрексату) та глюкокортикостероїдів у вікових дозах, а також краніальне опромінення в дозі 12-24 Гр для пацієнтів з лімфомою III-IV стадії.

В-клітинні неходжкінські лімфоми (лімфома Беркітта та лімфома Беркітта, дифузні великоклітинні В-клітинні лімфоми):

• 5-6-денні курси високодозової поліхіміотерапії за суворо визначеним режимом;
• основними препаратами є високі дози метотрексату та циклофосфаміду (фракціонування);
• цитостатичне навантаження (кількість курсів) визначається стадією захворювання, масою пухлини (розраховується на основі активності ЛДГ) та можливістю її повної резекції;
• підтримуюча терапія не використовується;
• загальна тривалість лікування – 2-6 курсів від 1 до 6 місяців;
• профілактика ураження ЦНС шляхом ендолюмбального введення цитостатиків.

При лікуванні уражень ЦНС показано використання резервуара Омайо. Для пацієнтів високого ризику (IV стадія та В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз), за відсутності повної ремісії у терміни, визначені протоколом, необхідно вирішити питання про можливість алогенної або аутогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, застосування таргетної імунотерапії та інших експериментальних підходів.

Препарат ритуксимаб (мабтера), що з'явився в останні роки та містить гуманізовані антитіла до CD20, показав хороші результати в лікуванні агресивних В-клітинних лімфом у дорослих. Препарат дозволив подолати рефрактерність пухлини без вираженого токсичного впливу на пацієнта. Проводяться дослідження з включенням ритуксимабу до програм поліхіміотерапії для дітей з В-клітинним гострим лімфобластним лейкозом, з рефрактерним перебігом та рецидивами В-клітинних неходжкінських лімфом.

Протокол лікування анапластичної великоклітинної лімфоми практично повторює вищезазначені елементи курсу поліхіміотерапії без подальшої підтримки. Інтенсивність поліхіміотерапії нижча, ніж у протоколі для В-клітинної неходжкінської лімфоми, головним чином через меншу дозу метотрексату (за винятком IV стадії захворювання, яка рідко спостерігається при цьому типі лімфоми).

Рівень виліковування (5-річна безподійна виживаність) у дітей з основними типами неходжкінської лімфоми становить, залежно від стадії захворювання, близько 80%: при локалізованих пухлинах I та II стадій виживаність становить майже 100%, у «запущених» стадіях (III та IV), особливо при ураженні ЦНС, цей показник нижчий – 60-70%. Саме тому вкрай важливо своєчасно виявити захворювання та розпочати лікування на ранніх стадіях захворювання, використовувати максимально радикальну терапію, а також шукати нові способи впливу на пухлину.

Лікування рецидивної неходжкінської лімфоми

Лікування рецидивів неходжкінської лімфоми є складним завданням, а при лімфомі Беркітта воно практично безнадійне. При інших типах лімфом ефективність лікування у разі рецидиву також дуже низька. Окрім інтенсивної поліхіміотерапії, у лікуванні рецидивів можуть бути використані експериментальні методи – імунотерапія антитілами проти пухлинних В-клітин (ритуксимаб) та трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин.

Протоколи лікування дитячих лімфом включають детальну розробку діагностичних та терапевтичних заходів з урахуванням особливостей перебігу захворювання, можливих невідкладних ситуацій, а також рекомендації щодо оцінки ефективності проведеного лікування та динамічного спостереження за пацієнтами після його завершення. Впровадження програмної терапії можливе за умови суворого дотримання не лише режимів поліхіміотерапії, але й усього комплексу вищезазначених заходів у спеціалізованих відділеннях у складі багатопрофільних висококваліфікованих дитячих лікарень. Тільки такий підхід дозволяє отримати хороші результати лікування неходжкінської лімфоми – високозлоякісного та одного з найпоширеніших онкологічних захворювань дитячого віку.