Як лікуються системні васкуліти?

Лікування системного васкуліту в активному (гострому) періоді необхідно проводити в спеціалізованому (ревматологічному) стаціонарі; після досягнення ремісії пацієнт повинен продовжувати лікування амбулаторно, під наглядом педіатра, ревматолога та, за необхідності, спеціалістів.

Ефективне лікування може покращити прогноз. Для запобігання пошкодженню тканин необхідні рання діагностика та терапія. Вибір методів лікування захворювання передбачає вплив на можливу причину та основні механізми розвитку захворювання.

Зазвичай використовується комбінація протизапальних, імуносупресивних препаратів, антикоагулянтів, антиагрегантів, симптоматичних засобів. У цьому випадку необхідно прагнути досягти балансу між ефективністю та токсичністю лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенетичне лікування системного васкуліту у дітей

Лікування призначається з урахуванням фази (еволюції) захворювання та клінічних особливостей. Ефект лікування оцінюється за динамікою клінічних синдромів та лабораторних показників. Показниками активності є ознаки загальнозапального синдрому (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, білки "гострої фази"), гіперкоагуляція, яка найбільш виражена у важких випадках захворювань, імунологічні зміни (підвищення рівня IgA, IgG, ЦІК та кріоглобулінів, ANCA). Після стаціонарного лікування гострої фази захворювання пацієнт продовжує амбулаторне лікування з обов'язковим диспансерним спостереженням.

Основою базисної терапії більшості нозологічних форм є глюкокортикостероїдні гормони.

Глюкокортикостероїди середньої дії, преднізолон та метилпреднізолон (МП), зазвичай використовуються для лікування системного васкуліту. Варіанти глюкокортикостероїдної терапії для системного васкуліту включають:

1. Щоденне ранкове пероральне введення препарату в індивідуально підібраній дозі – спочатку максимальна (супресивна) протягом щонайменше 1 місяця (навіть у разі більш раннього настання позитивного ефекту), потім підтримуюча доза протягом кількох років, яка найефективніше «зберігає» ремісію та запобігає рецидивам.
2. За показаннями, у важких випадках, пульс-терапію метипредом проводять шляхом внутрішньовенного крапельного введення високих доз препарату як монотерапію, у поєднанні з циклофосфазою або синхронно з плазмаферезом. Дози глюкокортикостероїдів, показання до застосування та методи лікування варіюються залежно від активності та клінічних особливостей захворювання.

При системних васкулітах, за винятком хвороби Кавасакі (при якій глюкокортикостероїди не показані), ефективними є дози преднізолону від 0,5 до 1,0 мг/кг. При класичному вузловому поліартеріїті преднізолон призначають коротким курсом (зовсім не призначають при злоякісній гіпертензії); базовим лікуванням є терапія циклофосфамідом. Циклофосфамід обов'язковий у поєднанні з преднізолоном при гранулематозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїті, синдромі Чурга-Штросса та метотрексатом при неспецифічному аортоартеріїті. При хворобі Геноха-Шенлейна преднізолон застосовують коротким курсом лише у разі змішаних варіантів, вираженого алергічного компонента або при лікуванні нефриту на тлі базисної терапії гепарином та антиагрегантними засобами. Останні застосовуються також при інших васкулітах у разі гіперкоагуляції. Гепарин застосовують в індивідуально підібраній дозі підшкірно 4 рази на день під контролем визначення згортання крові 2 рази на день. Тривалість лікування становить 30-40 днів. При всіх нозологічних формах у разі тяжкого (кризового) перебігу додатково проводиться плазмаферез – 3-5 сеансів щодня синхронно з пульс-терапією.

Глюкокортикостероїди недостатньо ефективні при ряді васкулітів, як уже було сказано, тому, коли необхідно впливати на імунологічні порушення, у лікуванні використовуються цитостатики (імунодепресанти) - циклофосфамід, азатіоприн та метотрексат. Імуносупресивні засоби пригнічують синтез антитіл В-лімфоцитами, активність нейтрофілів, знижують експресію молекул адгезії на поверхні ендотеліальних клітин, а метотрексат також має антипроліферативну активність, що особливо важливо при розвитку проліферативного та гранулематозного процесу, характерного, наприклад, для неспецифічного аортоартеріїту, гранулематозу Вегенера.

Циклофосфамід є основним препаратом у лікуванні класичного вузлового поліартеріїту, гранулематозу Вегенера, мікроскопічного поліартеріїту та синдрому Чурга-Штрауса, його також використовують у чотирикомпонентній терапії нефриту Шенлейна-Геноха у формі нефритичного синдрому. Препарат призначають перорально 2-3 мг/кг щодня або періодично (внутрішньовенно щомісяця по 10-15 мг/кг). Метотрексат застосовують для лікування пацієнтів з неспецифічним аортоартеріїтом, в останні роки – як альтернатива циклофосфаміду – при гранулематозі Вегенера. Препарат призначають у дозі не менше 10 мг на квадратний метр стандартної поверхні тіла один раз на тиждень, тривалість лікування становить не менше 2 років ремісії.

На жаль, протизапальна та імуносупресивна дія глюкокортикостероїдів та цитостатиків невіддільна від моделюючого та цитотоксичного впливу на метаболічні процеси. Тривале застосування глюкокортикостероїдів та цитостатиків тягне за собою розвиток тяжких побічних ефектів. При лікуванні цитостатиками це агранулоцитоз, гепато- та нефротоксичність, інфекційні ускладнення; при лікуванні глюкокортикостероїдами – медикаментозний синдром Іценко-Кушинга, остеопороз, затримка лінійного росту, інфекційні ускладнення. Тому, щоб забезпечити безпеку цитостатиків, перед їх призначенням необхідно виключити наявність у пацієнта стійких маніфестних інфекцій, хронічних захворювань печінки та нирок; дозу слід підбирати під контролем лабораторних показників, поєднувати метотрексат з плаквенілом для пом'якшення його гепатотоксичності.

Для профілактики та лікування остеопенії та остеопорозу наразі використовуються карбонат кальцію, міакальцик та альфакальцидол. Інфекційні ускладнення розвиваються як під час лікування глюкокортикостероїдами, так і під час лікування цитостатиками. Вони не тільки обмежують адекватність дози основного препарату, але й підтримують активність захворювання, що призводить до подовження лікування та посилення його побічних ефектів.

Ефективним методом корекції не лише активності основного процесу, але й запобігання інфекційним ускладненням є застосування внутрішньовенних імуноглобулінів (ВВІГ).

Показаннями до їх застосування є: висока активність патологічного процесу системного васкуліту в поєднанні з інфекцією та інфекційними ускладненнями на тлі протизапальної імуносупресивної терапії в стадії ремісії. Для лікування використовуються стандартні, збагачені IgM (пентаглобін) та, за показаннями, гіперімунні препарати. Препарат слід вводити зі швидкістю не більше 20 крапель за хвилину, слід спостерігати за пацієнтом під час інфузії та протягом 1-2 годин після її завершення, контролювати рівень трансаміназ та азотистих продуктів життєдіяльності у пацієнтів з початковою патологією печінки та нирок. Курс лікування становить від 1 до 5 внутрішньовенних інфузій, курсова доза стандартного або збагаченого ВВІГ становить 200-2000 мг/кг маси тіла. За показаннями ВВІГ додатково вводять 4-2 рази на рік у дозі 200-400 мг/кг. ВВІГ займає особливе місце при синдромі Кавасакі. Тільки лікування з використанням ВВІГ у поєднанні з аспірином надійно допомагає запобігти утворенню коронарних аневризм та ускладнень.

Амбулаторне спостереження

Діти, які страждають на системний васкуліт, повинні перебувати на обліку у ревматолога. За необхідності до обстеження залучаються невролог, офтальмолог, стоматолог, ЛОР-спеціаліст, хірург. Рекомендуються щомісячні огляди протягом року після виписки зі стаціонару, кожні 3 місяці протягом другого року, а потім один раз на 6 місяців. Цілі диспансеризації: оформлення інвалідності, розробка індивідуального режиму лікування, систематичне клініко-лабораторне обстеження, контроль лікування, профілактика лікарських ускладнень, санація вогнищ інфекції. Профілактичні щеплення протипоказані пацієнтам із системним васкулітом. Тільки в період ремісії, за епідеміологічними показаннями, можна проводити щеплення інактивованими вакцинами. Необхідна наступність між дитячою, підлітковою та терапевтичною ревматологічною службами з розробкою тактики тривалого ведення пацієнтів із системним васкулітом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]