Як лікуються системні васкуліти?

Лікування системних васкулітів в активному (гострому) періоді необхідно здійснювати в умовах спеціалізованого (ревматологічного) стаціонару, при досягненні ремісії - хворий повинен продовжувати лікування амбулаторно, під наглядом педіатра, ревматолога і при необхідності - вузьких фахівців.

Ефективне лікування дозволяє поліпшити прогноз. Для запобігання тканинного пошкодження потрібно ранні діагностика і призначення терапії. Вибір методів лікування хвороби передбачає вплив на можливу причину і основні механізми розвитку хвороби.

Зазвичай використовують комбінацію протизапальних, імунодепресивних препаратів, антикоагулянтів, антиагрегантів, симптоматичних засобів. При цьому, необхідно прагнути до досягнення балансу ефективності і токсичності лікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Патогенетичне лікування системних васкулітів у дітей

Лікування призначають з урахуванням фази (еволюції) хвороби і клінічних особливостей. Ефект лікування оцінюють за динамікою клінічних синдромів та лабораторних показників. Показниками активності є ознаки загальнозапальних синдрому (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, білків "гострої фази"), гіперкоагуляція, яка максимально виражена при важкому перебігу захворювань, імунологічні зміни (підвищення рівня IgA, IgG, ЦВК і криоглобулинов, АНЦА). Після лікування в стаціонарі гострої фази захворювання хворому продовжують лікування амбулаторно при обов'язковому диспансерному спостереженні.

Основою базисної терапії більшості нозологічних форм є глюкокортикостероїдні гормони.

Для лікування системних васкулітів зазвичай використовують глюкокортикостероїди середньої тривалості дії - преднізолон і метілпредніеолон (МП). Варіанти глюкокортикостероїдів терапії при системних васкулітах:

1. Щоденний ранковий прийом препарату всередину в індивідуально підібраній дозі - спочатку максимальної (переважної) не менше 1 міс (навіть в разі більш раннього настання позитивного ефекту), потім - підтримуючої протягом декількох років, що найбільш ефективно "зберігає" ремісію, попереджає рецидиви.
2. За свідченнями в важких випадках проводять пульс-терапію метипредом шляхом в / в крапельного введення високих доз препарату у вигляді монолеченія, в поєднанні з ціклофосфзном або синхронно з плазмаферезу. Дози глюкокортикоїдів, показання до використання і методика лікування розрізняються залежно від активності та клінічних особливостей захворювань.

При системних васкулітах, за винятком хвороби Кавасакі (при якій клюкокортікостероіди не показані) ефективні дози преднізолону - від 0,5 до 1,0 мг / кг. При класичному вузликовому поліартеріїт преднізолон призначають коротким курсом (при злоякісній АГ не призначають зовсім), базисним лікуванням є терапія циклофосфаном. У комплексі з преднізолоном обов'язкові циклофосфан при гранулематозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїт, синдромі Чарга-Стросса, метотрексат - при неспецифічний аортоартеріїт. При хвороби Шенлейна-Геноха преднізолон використовують коротким курсом тільки в разі розвитку змішаних варіантів, вираженому алергічному компоненті або при лікуванні нефриту на тлі базисної терапії гепарином і антиагрегантами. Останні застосовують і при інших васкулітах в разі гіперкоагуляції. Використовують гепарин в індивідуально підібраній дозі підшкірно 4 рази на добу під контролем визначення згортання крові 2 рази на добу. Тривалість лікування становить 30-40 днів. При всіх нозологічних формах е випадку важкого (кризового) течії додатково проводять плазмаферез - 3-5 сеансів щодня синхронно з пульс-терапією.

Глюкокортикостероїди при ряді васкулитов, як уже було сказано, мало ефективні, тому при необхідності впливу на імунологічні порушення в лікуванні використовують цитостатики (іммуносупрессанти) - циклофосфан, азатіоприн і метотрексат. Імуносупресивні засоби пригнічують синтез антитіл В-лімфоцитами, активність нейтрофілів, зменшують експресію на поверхні ендотеліальних клітин молекул адгезії, а метотрексат має також антипроліферативної активністю, що особливо важливо при розвитку проліферетівного і гранулематозного процесу властивого, наприклад, неспецифическому аортоартериитом, гранулематозу Вегенера.

Циклофосфан є основним препаратом при лікуванні класичного вузликового поліартерііта, гранулематоза Вегенера, мікроскопічного поліартерііта і синдрому Чарга-Стросса, його використовують також в четирехкомпоненгной терапії Шенлейн-Геноха нефриту в формі нефритичного синдрому. Препарат призначають всередину 2-3 мг / кг щодня або интермиттирующим курсом (внутрішньовенно щомісяця по 10-15 мг / кг). Метотрексат використовують для лікування хворих з неспецифічним аортоартериитом, в останні роки - як альтернативу ціклофосфану - при гранулематозі Вегенера. Препарат призначають в дозі не менше 10 мг на квадратний метр стандартної поверхні тіла раз на тиждень, тривалість лікування не менше 2 років ремісії.

На жаль, протизапальний і імунодепресивний ефект глюкокортикостероїдів і цитостатиків невіддільний від моделює і цитотоксического впливу на метаболічні процеси. Тривале використання глюкокортикостероїдів і цитостатиків тягне за собою розвиток важких побічних ефектів. При лікуванні цитостатиками це - агранулоцитоз, гепато- і нефротоксичність, інфекційні ускладнення; при лікуванні глюкокортикостероїдами - медикаментозний синдром Іценко-Кушинга, остеопороз, затримка лінійного росту, інфекційні ускладнення. Тому з метою безпеки цитостатиків перед їх призначенням слід виключити наявність у хворого персистирующих маніфестних інфекцій, хронічних захворювань печінки і нирок; дозу підбирати під контролем лабораторних показників, поєднати прийом метотрексату з плаквенілом для пом'якшення його гепатотоксичності.

Для профілактики і лікування остеопенії і остеопорозу в даний час використовують карбонат кальцію, миакальцик і альфакальцідол. Інфекційні ускладнення розвиваються і при лікуванні глюкокортикостероїдами і при лікуванні цитостатиками. Вони не тільки лімітують адекватність дози базисного препарату, а й підтримують активність хвороби, що призводить до подовження лікування і наростання його побічних проявів.

Ефективним методом корекції не тільки активності основного процесу, а й профілактики інфекційних ускладнень є використання внутрішньовенних імуноглобулінів (ВВІГ).

Показанням до їх призначення є: висока активність патологічного процесу системного васкуліту в поєднанні з інфекцією і інфекційні ускладнення на тлі протизапальної імунодепресивної терапії в ремісії. Для лікування використовують стандартні, збагачені IgM (пентаглобин) і за показаннями - гіперімунні препарати. Препарат слід вводити зі швидкістю не більше 20 кап в хвилину, спостерігати за пацієнтом протягом інфузії і 1-2 годину по її завершенню, контролювати рівень трансаміназ і азотистих шлаків у хворих з вихідною патологією печінки і нирок. Курс лікування становить від 1 до 5 е / в вливань, курсова доза стандартних або збагачених ВВІГ - 200-2000 мг / кг маси тіла. За свідченнями додатково вводять ВВІГ 4-2 рази на рік в дозі 200-400 мг / кг. Особливе місце ВВІГ займає при синдромі Кавасакі. Тільки лікування з використанням ВВІГ в поєднанні з аспірином достовірно допомагає попередити формування коронарних аневризм і ускладнень.

Диспансерне спостереження

Діти, які страждають системними васкулітами, повинні перебувати на диспансерному обліку у ревматолога. При необхідності, для огляду привертають невропатолога, окуліста, стоматолога, ЛОР-лікаря, хірурга. Рекомендуються щомісячні огляди протягом року після виписки зі стаціонару, протягом другого року - кожні 3 місяці, далі - 1 раз в 6 місяців. Завдання диспансеризації: оформлення інвалідності, розробка індивідуального режиму, систематичне клініко-лабораторне обстеження, контроль за лікуванням, попередження лікарських ускладнень, санація вогнищ інфекції. Профілактичні щеплення хворим з системними васкулітами протипоказані, Тільки в періоді ремісії за епідеміологічними показниками можуть бути проведені щеплення інактивованих вакцинами. Необхідна наступність між педіатричної, підліткової і терапевтичної ревматологической службами з виробленням тактики тривалого ведення хворих з системним васкулітом.

[8], [9], [10],