Як передається гепатит В?

Гепатит В відноситься до антропонозной інфекцій - єдиним джерелом зараження є людина. При цьому основним резервуаром служать «здорові» вірусоносії, менше значення мають хворі з гострими і хронічними формами захворювання.

В даний час в світі, за неповними даними, налічується близько 350 млн вірусоносіїв, в тому числі понад 5 млн проживають на території Росії.

Поширеність «здорового» носійства на різних територіях неоднакова. Прийнято розрізняти території з низьким (менше 1%) носительством вірусу в популяції: США, Канада, Австралія, Центральна і Північна Європа; середнім (6-8%): Японія, країни Середземномор'я, Південно-Західна Африка; високим (20-50%): Тропічна Африка, острови Океанії, Південно-Східна Азія, Тайвань.

На території СНД число вірусоносіїв також коливається в широкому діапазоні. Велике число носіїв реєструється в Середній Азії, Казахстані, Східному Сибіру, Молдавії - близько 10-15%; в Москві, Прибалтиці, Нижньому Новгороді - 2.5-1.5%. Частота виявлення маркерів НВV-інфекції у дітей вище, ніж у дорослих, у чоловіків більше, ніж у жінок. Слід також зазначити, що дані про частоту «здорового» носійства в нашій країні можна вважати лише орієнтовними, так як не всі автори і не на всіх територіях для індикації маркерів НВ-вірусної інфекції застосовували високочутливі методи дослідження.

Великі коливання в частоті вірусоносійства виявляються не тільки на різних територіях, але і в різних групах людей, які проживають на одній території. Так. За даними нашої клініки, HBsAg в будинку дитини виявляється у 26,2% дітей, в школі-інтернаті - у 8,6, серед дітей з гострою хірургічною патологією - в 5,4% випадків, тоді як в групі безоплатних донорів лише в 2%. Особливо велика поширеність НВ-вірусної інфекції серед дітей, які страждають різними хронічними захворюваннями: цукровий діабет, гемобластозами, туберкульозом, пієлонефрит та ін. Наші дослідження показали, що серед хворих онкологічного стаціонару при одноразовому скринінговому обстеженні НВsАg виявляється в 26% випадків, при цьому частота його виявлення залежить від методу індикації: при використанні малочутлива методу - реакції пасивної гемагтлютінапіі (РПГА) - НВsAg виявляється в 10%, а високочутливим м етод ІФА - в 26% випадків.

Небезпека «здорових» вірусоносіїв як джерела зараження перш за все в тому, що вони, як правило, залишаються нерозпізнаними, зберігають активний спосіб життя і не дотримуються заходів протиепідемічної настороженості. З цієї точки зору хворі з маніфестних формами хвороби становлять меншу небезпеку для оточуючих, оскільки ці форми в своїй більшості рано діагностуються і хворі ізолюються, що знижує епідеміологічне значення цих випадків, В той же час хворі на хронічний гепатит В нерідко служать потужним джерелом зараження, особливо в закритих дитячих колективах і сім'ї. Як показали дослідження, частота виявлення маркерів гепатиту В у батьків дітей, які страждають на хронічний гепатит В, становить 80-90%, в тому числі у матерів - 90,9% ', батьків - 78,4%, сибсов - 78,5%.

[1], [2], [3]

Як можна заразитися гепатитом В?

У всіх інфікованих вірусом гепатиту В, незалежно від характеру перебігу процесу ( «здорові» носії, хворі гострим, хронічним гепатитом), НВsАg - основний маркер інфекції - виявляється практично у всіх біологічних середовищах організму: в крові, насіння, слині, сечі, жовчі, сльозах, грудному молоці, вагінальному секреті, лікворі, синовіальної рідини. Однак реальну епідеміологічну небезпеку становлять лише кров, насіння і слина, де концентрація вірусу значно вище порогової. Найбільшу небезпеку становить кров хворого і вірусоносія. Показано, що інфекціозность сироватки крові, що містить НВV, зберігається навіть при її розведенні до 107-108. Частота виявлення НВsAg в різних біологічних середовищах знаходиться в прямій залежності від його концентрації в крові. При цьому тільки в крові концентрація вірусу практично завжди вище інфікувати дози, тоді як в інших біологічних рідинах зміст повноцінних віріонів відносно рідко досягає порогової величини. Показано, що у хворих з різними клінічними формами гепатиту В виявити вірус за допомогою високочутливих методів в слині і сечі вдається лише в половині випадків і вкрай рідко в грудному молоці.

Шляхи передачі гепатиту В

Передача вірусу гепатиту В здійснюється виключно парентеральним шляхом: при переливанні інфікованої крові або її препаратів (плазма, еритроцитарна маса, альбумін, протеїн, кріопреципітат, антитромбін і ін.), Використанні погано стерилізованих шприців, голок, ріжучих інструментів, оперативних втручаннях, лікуванні зубів, ендоскопічному дослідженні, дуоденальному зондуванні, скарифікація, нанесенні татуювання та інших маніпуляціях, при яких порушується цілісність шкірного покриву і слизових оболонок. Оскільки доза інфікуються вкрай мала, дня зараження досить інокуляції мізерно малих кількостей віруссодержащей крові (близько 0,0005 мл). Небезпека зараження різко зростає при переливанні крові та її компонентів. За даними нашої клініки, інфікування дітей на гострий гепатит В в 15,1% випадків відбувається при переливанні крові або плазми, в 23,8 - при різних парентеральних маніпуляціях, в 20,5 - при оперативних втручаннях, в 5,3 - при внутрішньовенному введенні наркотиків і тільки в 12,8% випадків - за допомогою побутового контакту. У хворих на хронічний гепатит зараження в більшості випадків (63,7%) відбувається при парентеральних втручаннях, нерідко при побутовому контакті (24,5%) і рідше при гемотрансфузіях (9,3%).

До природних шляхах передачі гепатиту В відносяться трансмісія вірусу при сексуальному контакті і вертикальна передача від матері дитині. Статевий шлях передачі також слід розглядати як парентеральний, оскільки зараження при цьому відбувається за допомогою інокуляції вірусу через мікротравми шкірного покриву і слизових оболонок статевих органів.

Вертикальна передача вірусу гепатиту В здійснюється переважно в регіонах з високою поширеністю вирусоносительства. Мати може інфікувати дитину в тому випадку, якщо вона є носієм вірусу або хворий на гепатит в останньому триместрі вагітності. Зараження дитини може відбуватися трансплацентарно, під час пологів або відразу після. Трансплацентарний передача здійснюється відносно рідко - не більше ніж в 5-10% випадків. Однак ризик інфікування різко зростає в разі виявлення в крові у матері НВeАg, особливо високою його концентрації.

Зараження дітей від матерів - носіїв вірусу гепатиту В відбувається переважно під час пологів за рахунок контамінації кровьсодержащімі навколоплідними водами через мацерований шкірний покрив і слизові оболонки дитини або при проходженні через родові шляхи, В окремих випадках зараження дитини відбувається відразу після народження при тісному спілкуванні з інфікованою матір'ю . Передача інфекції в цих випадках здійснюється через мікротравми, тобто парентеральним шляхом, і, можливо, при годуванні груддю. При цьому зараження дитини відбувається не через молоко матері, а парентеральним шляхом за рахунок потрапляння крові матері в зв'язку з можливими тріщинами сосків на мацерований слизовий покрив порожнини рота дитини.

Ризик перинатального зараження дитини від матері, хворої на гепатит В, або вірусоносітельніци може досягати 40%, Згідно з матеріалами ВООЗ, в деяких країнах до 25% всіх вірусоносіїв інфіковані перинатально. При цьому у більшості дітей розвивається первинно-хронічний гепатит. Висловлюється думка, що в світі вже налічується більше 50 млн хворих на хронічний гепатит В, інфікованих перинатальним шляхом.

В останні роки дедалі більшу значення набуває контактно-побутовий шлях передачі гепатиту В. За своєю суттю це той же парентеральний шлях зараження, так як інфікування відбувається в результаті попадання віруссодержащего біологічного матеріалу (кров та ін.) На пошкоджений шкірний покрив і слизові ободочки. Факторами передачі можуть 'стати зубні щітки, іграшки, манікюрні приладдя, бритви і ін.

Найчастіше зараження за допомогою тісного побутового спілкування відбувається в родині, будинках дитини, школах-інтернатах та інших закритих установах, при цьому поширенню інфекції сприяють скупченість, низький санітарно-гігієнічний рівень життя, низька культура спілкування, вирішальним фактором може стати тривалість спілкування з джерелом інфекції. У сім'ях проживання дітей, які страждають на хронічний гепатит В, у близьких родичів (батько, мати, брати, сестри) при першому дослідженні маркери вірусного гепатиту В були виявлені в 40% випадків, а через 3-5 років - у 80%.

У дорослих інфікування гепатитом В відбувається статевим шляхом (60-70%), при ін'єкціях психотропних речовин, а також при різних медичних маніпуляціях.

Висловлювалися раніше припущення про існування інших шляхів передачі гепатиту В (водний, фекально-оральний, за допомогою комах) в даний час не підтвердилися.

Теоретично можна допустити можливість передачі вірусу гепатиту В через укуси комах (комарі, москіти, клопи і ін.). Цей шлях передачі не знайшов підтвердження, незважаючи на те що деяким дослідникам і вдавалося виявити маркери вірусу гепатиту В у комах відразу після кровососания. Однак, з огляду на, що реплікації вірусу в організмі комах не відбувається, зараження якщо і можливо, то тільки в момент їх роздавлювання, тобто механічним шляхом за рахунок втирання віруссодержащей крові в ушкоджений шкірний покрив.

Таким чином, гепатит В можна вважати кров'яної інфекцією, при якій зараження відбувається виключно парентеральним шляхом.

Сприйнятливість населення до вірусу гепатиту В, мабуть, поголовна, але результатом зустрічі людини з вірусом нерідко стає бессимптомная інфекція. Частота атипових форм не піддається точному обліку, але, судячи з її виявлення серопозитивних людей, можна сказати, що на кожен випадок манифестного гепатиту В припадає десятки і навіть сотні субклинических форм.

Висловлюється думка, що переважання субклінічних форм пов'язано з провідною роллю природних шляхів передачі інфекції, при яких доза інфікуються, як правило, вкрай мала. Про провідну роль інфікувати дози може свідчити і той факт, що при зараженні гемотрансфузіями розвиваються переважно маніфестних, в тому числі практично всі злоякісні, форми хвороби, тоді як при перинатальному інфікуванні і побутовому контакті формується хронічна уповільнена інфекція.

Висока захворюваність на гепатит В реєструвалася як у дорослих, так і у дітей, в кінці 90-х років XX ст. На початку XXI століття в нашій країні відбувається різке зниження захворюваності на гепатит В, що можна пов'язати з широким масовим проведенням вакпінопрофілактікі.

Проте істотна частка гепатиту В в загальній структурі гострих вірусних гепатитів в Росії зберігається.

Згідно з даними Росспоживнагляду, в 2007 р в Росії відзначалася вельми висока захворюваність на гепатит В дітей першого року життя, яка склала 1,65 на 105 даного контингенту і перевищила в 3.6 рази загальний показник дитячої захворюваності (у віці до 14 років), що дорівнює 0, 45 на 105 дитячого населення. Цей факт виник на тлі різкого зниження захворюваності гепатитом В дітей з 1998 по 2007 р, з 10,6 до 0,45 на 105 населення.

Слід, однак, підкреслити, що в останні роки в зв'язку з профілактичними заходами (відбір донорів, скорочення показань до гемотрансфузій, загальна настороженість) рівень захворюваності на гепатит В у дітей раннього віку постійно знижується. У 2000 р показник захворюваності в Росії у дітей перших. 2 років життя склав 10,5, тоді як в 1987 - 27,3, а в 1986 р - 35,1.

За даними досліджень, діти першого року життя в 20% випадків інфікуються при переливанні крові та її компонентів, в 10 - при парентеральних маніпуляціях, в 60% - під час пологів, і тільки в 10% випадків можна припускати антенатальної інфікування. Імовірно місцем зараження дітей в 51,4% випадків ставали пологові будинки та лікарняні стаціонари, в 16,3% - дитячі поліклініки.

Сезонні коливання захворюваності для гепатиту В характерні. При зараженні в результаті профілактичних щеплень, масового медичного обстеження, переливання інфікованої крові або її препаратів з однієї упаковки кільком дітям можливе виникнення кількох випадків захворювання гепатитом В В закритих дитячих установах і сім'ях можуть виникати повторні випадки, що зазвичай пов'язано з тривалим перебуванням джерела інфекції в дитячому колективі і можливим зараженням побутовим шляхом нових людей.

В результаті перенесеного гострого гепатиту В формується стійкий довічний імунітет. Виникнення повторного захворювання малоймовірно.