Як передається гепатит B?

Гепатит В – це антропонозна інфекція – єдиним джерелом зараження є людина. Основним резервуаром є «здорові» вірусоносії, менше значення мають хворі з гострими та хронічними формами захворювання.

Наразі, за неповними даними, у світі налічується близько 350 мільйонів носіїв вірусу, зокрема понад 5 мільйонів проживають у Росії.

Поширеність «здорового» носійства варіюється на різних територіях. Прийнято виділяти території з низьким (менше 1%) носійством вірусу в популяції: США, Канада, Австралія, Центральна та Північна Європа; середнім (6-8%): Японія, країни Середземномор'я, Південно-Західна Африка; високим (20-50%): Тропічна Африка, острови Океанії, Південно-Східна Азія, Тайвань.

У СНД кількість вірусоносіїв також сильно коливається. Велика кількість носіїв зареєстрована в Центральній Азії, Казахстані, Східному Сибіру, Молдові – близько 10-15%; у Москві, Прибалтиці, Нижньому Новгороді – 2,5-1,5%. Частота виявлення маркерів HBV-інфекції у дітей вища, ніж у дорослих, у чоловіків більше, ніж у жінок. Слід також зазначити, що дані про частоту «здорового» носійства в нашій країні можна вважати лише приблизними, оскільки не всі автори і не на всіх територіях використовували високочутливі методи дослідження для індикації маркерів HBV-інфекції.

Великі коливання частоти вірусоносійства виявляються не лише на різних територіях, а й у різних групах людей, що проживають на одній території. Так, за даними нашої клініки, HBsAg виявляється у 26,2% дітей у дитячому будинку, у 8,6% в інтернаті, серед дітей з гострою хірургічною патологією - у 5,4% випадків, тоді як у групі безоплатних донорів лише у 2%. Поширеність вірусної інфекції HBs особливо висока серед дітей, які страждають на різні хронічні захворювання: цукровий діабет, гемобластози, туберкульоз, пієлонефрит тощо. Наші дослідження показали, що серед пацієнтів онкологічного стаціонару HBsAg виявляється у 26% випадків під час одноразового скринінгового обстеження, причому частота його виявлення залежить від методу індикації: при використанні низькочутливого методу - пасивної гемаглютинінової реакції (ПАР) - HBsAg виявляється у 10%, а високочутливим методом ІФА - у 26% випадків.

Небезпека «здорових» вірусоносіїв як джерела інфекції полягає насамперед у тому, що вони зазвичай залишаються нерозпізнаними, ведуть активний спосіб життя та не дотримуються протиепідемічних заходів пильності. З цієї точки зору, пацієнти з маніфестними формами захворювання становлять меншу небезпеку для оточуючих, оскільки ці форми здебільшого діагностуються рано, а хворі ізолюють, що знижує епідеміологічне значення цих випадків. Водночас, пацієнти з хронічним гепатитом В часто служать потужним джерелом інфекції, особливо в закритих дитячих колективах та сім'ях. Як показали дослідження, частота виявлення маркерів гепатиту В у батьків дітей, які страждають на хронічний гепатит В, становить 80-90%, зокрема у матерів – 90,9%, у батьків – 78,4%, у братів і сестер – 78,5%.

[ 1 ], [ 2 ]

Як можна заразитися гепатитом В?

У всіх людей, інфікованих вірусом гепатиту В, незалежно від характеру процесу («здорові» носії, хворі на гострий, хронічний гепатит), HBsAg – основний маркер інфекції – виявляється майже у всіх біологічних середовищах організму: у крові, спермі, слині, сечі, жовчі, сльозах, грудному молоці, вагінальних виділеннях, спинномозковій рідині, синовіальній рідині. Однак реальну епідеміологічну небезпеку становлять лише кров, сперма та слина, де концентрація вірусу значно вища за порогову. Найбільшу небезпеку становить кров хворого та вірусоносія. Показано, що інфекційність сироватки крові, що містить HBV, зберігається навіть при розведенні до 107-108. Частота виявлення HBsAg у різних біологічних середовищах безпосередньо залежить від його концентрації в крові. Водночас лише в крові концентрація вірусу майже завжди вища за інфекційну дозу, тоді як в інших біологічних рідинах вміст повноцінних віріонів відносно рідко досягає порогового значення. Було показано, що у пацієнтів з різними клінічними формами гепатиту В вірус можна виявити за допомогою високочутливих методів у слині та сечі лише у половині випадків і вкрай рідко у грудному молоці.

Шляхи передачі гепатиту В

Вірус гепатиту В передається виключно парентерально: при переливанні інфікованої крові або її препаратів (плазми, еритроцитарної маси, альбуміну, білка, кріопреципітату, антитромбіну тощо), використанні погано стерилізованих шприців, голок, ріжучих інструментів, хірургічних втручаннях, лікуванні стоматології, ендоскопічному дослідженні, зондуванні дванадцятипалої кишки, скарифікації, татуюванні та інших маніпуляціях, що порушують цілісність шкіри та слизових оболонок. Оскільки інфекційна доза надзвичайно мала, для зараження достатньо щеплення незначної кількості крові, що містить вірус (близько 0,0005 мл). Ризик зараження різко зростає при переливанні крові та її компонентів. За даними нашої клініки, інфікування дітей гострим гепатитом В у 15,1% випадків відбувається через переливання крові або плазми, у 23,8% - через різні парентеральні маніпуляції, у 20,5% - через хірургічні втручання, у 5,3% - через внутрішньовенне вживання наркотиків і лише у 12,8% випадків - через контактно-побутовий шлях. У пацієнтів із хронічним гепатитом інфікування у більшості випадків (63,7%) відбувається через парентеральне втручання, частіше через побутовий контакт (24,5%) та рідше через переливання крові (9,3%).

Природні шляхи передачі гепатиту В включають передачу вірусу через статевий контакт та вертикальну передачу від матері до дитини. Статевий шлях передачі також слід вважати парентеральним, оскільки зараження відбувається шляхом занесення вірусу через мікротравми шкіри та слизових оболонок статевих органів.

Вертикальна передача вірусу гепатиту В відбувається переважно в регіонах з високою поширеністю вірусоносійства. Мати може заразити дитину, якщо вона є носієм вірусу або хворіє на гепатит в останньому триместрі вагітності. Дитина може заразитися трансплацентарно, під час пологів або одразу після них. Трансплацентарна передача відбувається відносно рідко – не більше ніж у 5-10% випадків. Однак ризик зараження різко зростає, якщо в крові матері виявляється HBeAg, особливо у високих концентраціях.

Діти заражаються від матерів, які є носіями вірусу гепатиту В, переважно під час пологів через забруднення навколоплідними водами, що містять кров, через мацеровану шкіру та слизові оболонки дитини або під час проходження через родові шляхи. У рідкісних випадках дитина заражається одразу після народження під час тісного контакту з інфікованою матір'ю. У цих випадках інфекція передається через мікротравми, тобто парентерально, а можливо, і під час грудного вигодовування. У цьому випадку дитина заражається не через молоко матері, а парентерально через потрапляння крові матері на мацеровану слизову оболонку рота дитини через можливі тріщини сосків.

Ризик перинатального зараження дитини від матері, хворої на гепатит В, або вірусоносія, може сягати 40%. За даними ВООЗ, у деяких країнах до 25% усіх вірусоносіїв інфікуються перинатально. У цьому випадку у більшості дітей розвивається первинний хронічний гепатит. Вважається, що у світі вже налічується понад 50 мільйонів пацієнтів із хронічним гепатитом В, інфікованих перинатально.

В останні роки все більшого значення набуває контактно-побутовий шлях передачі гепатиту В. По суті, це той самий парентеральний шлях зараження, оскільки зараження відбувається в результаті потрапляння біологічного матеріалу, що містить вірус (кров тощо), на пошкоджену шкіру та слизові оболонки. Факторами передачі можуть бути зубні щітки, іграшки, манікюрні аксесуари, бритви тощо.

Найчастіше зараження через тісний побутовий контакт відбувається в сім'ї, дитячих будинках, інтернатах та інших закритих закладах, при цьому поширенню інфекції сприяє перенаселеність, низький санітарно-гігієнічний рівень життя, низька культура спілкування, вирішальним фактором може бути тривалість контакту з джерелом інфекції. У сім'ях, де проживають діти з хронічним гепатитом В, маркери вірусного гепатиту В були виявлені у близьких родичів (батька, матері, братів, сестер) у 40% випадків під час першого огляду, а через 3-5 років - у 80%.

У дорослих зараження гепатитом В відбувається статевим шляхом (60-70%), ін'єкціями психотропних речовин та різними медичними процедурами.

Раніше висловлені припущення щодо існування інших шляхів передачі гепатиту В (водний, фекально-оральний, через кровоссальних комах) наразі не підтвердилися.

Теоретично можна припустити можливість передачі вірусу гепатиту В через укуси комах (комарів, мошок, клопів тощо). Цей шлях передачі не підтверджено, незважаючи на те, що деяким дослідникам вдалося виявити маркери вірусу гепатиту В у кровоссальних комах одразу після кровосисання. Однак, враховуючи, що вірус не розмножується в організмі кровосисних комах, зараження, якщо й можливо, можливе лише в момент їх розчавлювання, тобто механічно шляхом втирання крові, що містить вірус, у пошкоджену шкіру.

Таким чином, гепатит В можна вважати інфекцією крові, при якій зараження відбувається виключно парентерально.

Сприйнятливість населення до вірусу гепатиту В, очевидно, є універсальною, але результатом зустрічі людини з вірусом часто є безсимптомне зараження. Частоту атипових форм неможливо точно розрахувати, але, судячи з виявлення серопозитивних людей, можна сказати, що на кожен випадок маніфестного гепатиту В припадають десятки і навіть сотні субклінічних форм.

Вважається, що поширеність субклінічних форм пов'язана з провідною роллю природних шляхів передачі інфекції, за яких інфекційна доза зазвичай надзвичайно мала. Про провідну роль інфекційної дози може свідчити також той факт, що у разі зараження шляхом переливання крові розвиваються переважно маніфестні форми захворювання, включаючи майже всі злоякісні, тоді як у разі перинатального інфікування та побутового контакту формується хронічна млява інфекція.

Висока захворюваність на гепатит В була зареєстрована як у дорослих, так і у дітей наприкінці 90-х років 20 століття. На початку 21 століття спостерігається різке зниження захворюваності на гепатит В у нашій країні, що можна пов'язати з широким впровадженням вакцинопрофілактики.

Тим не менш, значна частка гепатиту В у загальній структурі гострих вірусних гепатитів у Росії залишається.

За даними Росспоживнагляду, у 2007 році в Росії спостерігалася дуже висока захворюваність на гепатит В у дітей першого року життя, яка становила 1,65 на 105 цього контингенту та перевищувала в 3,6 раза загальний показник захворюваності у дітей (віком до 14 років), що дорівнює 0,45 на 105 дитячого населення. Цей факт виник на тлі різкого зниження захворюваності на гепатит В у дітей з 1998 по 2007 рік – з 10,6 до 0,45 на 105 населення.

Слід, однак, наголосити, що в останні роки завдяки профілактичним заходам (відбір донорів, зменшення показань до переливання крові, загальна пильність) рівень захворюваності на гепатит В у дітей раннього віку неухильно знижується. У 2000 році рівень захворюваності в Росії у дітей віком до 2 років становив 10,5, тоді як у 1987 році – 27,3, а в 1986 році – 35,1.

Згідно з даними досліджень, діти першого року життя інфікуються у 20% випадків під час переливання крові та її компонентів, у 10% – під час парентеральних маніпуляцій, у 60% – під час пологів, і лише у 10% випадків можна припустити антенатальне зараження. Імовірно, місцем зараження дітей у 51,4% випадків були пологові будинки та лікарні, у 16,3% – дитячі поліклініки.

Сезонні коливання захворюваності на гепатит В не є типовими. При зараженні в результаті профілактичних щеплень, масових медичних оглядів, переливання інфікованої крові або її препаратів з однієї упаковки кільком дітям може виникнути кілька випадків гепатиту В. У закритих дитячих установах та сім'ях можливі повторні випадки, що зазвичай пов'язано з тривалим перебуванням джерела інфекції в дитячому колективі та можливим зараженням нових людей побутовим шляхом.

Внаслідок гострого гепатиту В формується стійкий довічний імунітет. Виникнення повторного захворювання малоймовірне.