Загальні принципи клінічного обстеження пацієнта з болем

Ключем до правильного діагнозу є повний анамнез та фізикальне обстеження. Результати обстеження, разом з оглядом попередньої виписки пацієнта та діагностичних досліджень, є ключем до диференціальної діагностики та лікування. У медицині болю більшість пацієнтів зверталися до різних спеціалістів, проходили різноманітні діагностичні тести та зрештою зверталися до клініки лікування болю як до крайнього засобу. З прогресом у дослідженнях та покращенням підготовки працівників екстрених служб ця тенденція починає змінюватися, і все більше пацієнтів направляються до спеціалістів з лікування болю на ранніх стадіях захворювання, що призводить до сприятливіших результатів.

• Опитування пацієнтів

Історія болю: локалізація болю, час початку нападу, інтенсивність, характер, супутні симптоми, фактори, що посилюють та зменшують біль.

Важливо знати, коли і як почався біль. Початок болю слід точно описати (наприклад, раптовий, поступовий чи швидкий). Якщо відомі тригер, час та обставини виникнення болю, то причину легше визначити. У випадках виробничих травм та автомобільних аварій стан пацієнтів до та після травми необхідно правильно інтерпретувати та задокументувати.

Тривалість болю дуже важлива. Якщо больовий епізод короткочасний, як-от гострий біль, лікування має бути спрямоване на усунення причини. У випадку хронічного болю основна причина зазвичай вже усунута, і лікування має бути зосереджене на оптимальній довготривалій терапії.

Для визначення інтенсивності болю використовуються різні методи. Оскільки скарги на біль є цілком суб'єктивними, їх можна порівняти лише з власним болем людини, який вона коли-небудь відчувала; їх не можна порівняти з описом болю іншої людини. Для опису так званого рівня болю використовується кілька шкал. Найпоширенішою шкалою є візуальна аналогова шкала (ВАШ) інтенсивності болю. Використовуючи цю шкалу, пацієнтів просять поставити маркер на безперервній лінії довжиною 100 мм між значенням «відсутність болю» та «максимально уявний біль». Позначка оцінюється за допомогою стандартної лінійки та записується як числове значення від 0 до 100. Альтернативним «методом оцінки інтенсивності болю» є використання вербальної числової шкали оцінки. Пацієнт негайно визначає число від 0 (відсутність болю) до 100 (максимально уявний біль). Вербальна числова шкала оцінки часто використовується в клінічній практиці. Іншим поширеним методом є вербальна шкала оцінки, де інтенсивність ранжується від відсутності болю до легкого, помірного, сильного та максимально стерпного.

Опис пацієнтом характеру болю є досить корисним при розгляді різних типів болю. Наприклад, пекучий або стріляючий біль часто описує нейропатичний біль, тоді як спазматичний біль зазвичай описує ноцицептивний вісцеральний біль (наприклад, спазм, стеноз або оклюзію). Біль, що описується як пульсуючий або стукаючий, вказує на судинний компонент.

Також слід зазначити еволюцію болю від початку нападу. Деякі типи болю змінюють локалізацію або поширюються за межі основного місця пошкодження чи травми. Напрямок поширення болю дає важливі підказки щодо етіології та, зрештою, для діагностики та лікування стану. Прикладом є комплексний регіональний больовий синдром (КРБС), який може починатися в локалізованій ділянці, такій як дистальні кінцівки, а потім поширюватися проксимально і, в деяких випадках, навіть на контралатеральну сторону.

Пацієнта слід запитати про наявність супутніх симптомів, включаючи оніміння, слабкість, шлунково-кишкові та/або сечостатеві розлади, набряк, чутливість до холоду та/або зниження рухливості кінцівки через біль.

Важливо визначити фактори, що посилюють біль, оскільки вони іноді розкривають патофізіологічний механізм болю. Подразнюючі механічні фактори, такі як різні пози або дії (наприклад, сидіння, стояння, ходьба, нахили, підняття важких предметів), можуть допомогти диференціювати одну причину болю від іншої. Біохімічні зміни (наприклад, рівень глюкози та електролітів або гормональний дисбаланс), психологічні фактори (наприклад, депресія, стрес та інші емоційні проблеми) та фактори навколишнього середовища (вплив дієти та змін погоди, включаючи зміни барометричного тиску) можуть бути важливими діагностичними підказками. Також важливо визначити фактори, що полегшують біль. Певні положення тіла можуть полегшувати біль більше, ніж інші (наприклад, у більшості випадків нейрогенної кульгавості сидіння є фактором, що полегшує біль, тоді як стояння або ходьба посилюють біль). Фармакологічні втручання та «нервові блокади» допомагають клініцисту встановити діагноз та вибрати відповідне лікування.

Пацієнта слід розпитати про попереднє лікування. Інформація про ефективність знеболювальних препаратів, тривалість лікування, дозування та побічні ефекти ліків допомагає уникнути повторення методів або використання препаратів, які були неефективними минулого разу. Список повинен включати всі методи лікування, включаючи фізіотерапію, трудотерапію, мануальну терапію, акупунктуру, психологічні втручання та відвідування інших клінік лікування болю.

Анамнез життя

• Оцінювання систем.

Оцінка систем є невід'ємною частиною повного обстеження пацієнтів із хронічним та гострим болем. Деякі системи можуть бути прямо чи опосередковано пов'язані із симптомами пацієнта, тоді як інші можуть бути важливими для контролю або лікування захворювання. Прикладом є пацієнт із поганою згортанням крові, який не може отримувати ін'єкційну терапію; або людина з нирковою або печінковою недостатністю, яка потребує коригування дозування ліків.

• Раніше перенесені хвороби.

Слід описати попередні проблеми зі здоров'ям, включаючи ті, що вирішилися. Слід зафіксувати попередні травми та минулі або поточні психологічні чи поведінкові розлади.

• Історія хірургічних втручань.

Слід скласти список хірургічних втручань та ускладнень, бажано в хронологічному порядку, оскільки деякі випадки хронічного болю є наслідком хірургічних процедур. Ця інформація важлива для діагностики та прийняття рішень щодо лікування.

Історія наркотиків

Лікар повинен обмежувати та коригувати прийом ліків пацієнтом, оскільки необхідно враховувати ускладнення, взаємодії та побічні ефекти цих препаратів. Опитування повинно включати знеболювальні засоби, безрецептурні ліки та взаємовиключні препарати (наприклад, ацетамінофен, аспірин, ібупрофен та вітаміни). Слід зазначити алергію на ліки та будь-які інші алергії (наприклад, на латекс, їжу, фактори навколишнього середовища). Характер специфічної алергічної реакції на кожен препарат або агент слід детально описати.

Соціальна історія

• Загальна соціальна історія.

Аналізуючи психологічні фактори, необхідно розуміти соціальний статус пацієнта, його фінансову забезпеченість та поведінкові мотиви. Важливо, чи одружений пацієнт, чи має дітей та роботу. Важливими є рівень освіти, задоволеність роботою та ставлення до життя загалом. Куріння та наявність алкогольної чи наркотичної залежності в анамнезі є важливими для оцінки та розробки стратегії лікування. Питання способу життя, такі як час доїзду до роботи або скільки часу проводиться перед телевізором, улюблені види відпочинку та хобі, спорт та сон, дають фахівцю більш повне уявлення про пацієнта.

• Сімейна історія

Детальний сімейний анамнез, включаючи стан здоров'я батьків, братів і сестер, а також нащадків пацієнта, надає важливі підказки щодо біологічного та генетичного профілю пацієнта. Слід зазначити наявність рідкісних захворювань. Слід встановити наявність хронічного болю, зловживання алкоголем або наркотиками, а також інвалідності у членів сім'ї (включаючи чоловіка/дружину). Підказки, що не мають прямої генетичної чи біологічної основи, можуть допомогти виявити спадкові механізми та співзалежну поведінку.

• Професійна історія

Важливо встановити, чи має пацієнт повну вищу освіту та будь-які наукові ступені. Зверніть увагу на специфіку поточної роботи та попередньої професії. Для професійної оцінки важливі кількість часу, витраченого на кожну роботу, причини звільнення, будь-яка історія судових позовів, задоволеність роботою та те, чи працює пацієнт повний чи неповний робочий день. Важливо встановити, чи мав пацієнт групу інвалідності, знижену працездатність, чи проходив він професійне навчання для інвалідів.

Огляд пацієнта

Клінічне обстеження є фундаментальним і цінним діагностичним інструментом. Протягом останніх кількох десятиліть досягнення в медицині та технологіях, а також краще розуміння патофізіології болю значно покращили спосіб оцінки стану різних систем, але недоліки в точній діагностиці у більшості пацієнтів, направлених до клініки з лікування болю, підкреслюють необхідність обстежень, зосереджених на деталях і особливостях.

Типи обстежень включають як загальні мультисистемні обстеження (десять систем органів: опорно-руховий апарат, нервова, серцево-судинна, дихальна, вухо/ніс/горло, зір, сечостатева, кровоносна/лімфатична/імунна, психічна та шкірна), так і обстеження однієї системи. У медицині болю найчастіше обстежуються опорно-рухова та нервова системи.

Якщо частина діагностичної або терапевтичної процедури є інвазивною, обстеження повинно показати, чи є у пацієнта фактори ризику для цих процедур, які необхідно враховувати. Коагулопатію, неліковану інфекцію та конституційну неврологічну дисфункцію слід відзначити перед введенням голки або катетера чи імплантацією будь-якого пристрою. Особливу обережність слід дотримуватися при введенні місцевих анестетиків пацієнтам з невизначеними пароксизмами, провідникової анестезії пацієнтам з поганою переносимістю вазодилатації або глюкокортикоїдів пацієнтам з діабетом.

Обстеження починається з оцінки окремих систем і зазвичай переходить від голови до ніг.

Загальний огляд

• Конституційні фактори.

Слід виміряти та зафіксувати вагу тіла, життєво важливі показники (кров'яний тиск, частоту серцевих скорочень, частоту дихання, температуру тіла та інтенсивність болю). Звертайте увагу на зовнішній вигляд, розвиток, деформації, харчування та догляд за тілом. Будь-яке обладнання, принесене пацієнтом, слід ретельно оглянути. Пацієнти, які зловживають алкоголем або курять, можуть видавати специфічний запах. Спостереження за пацієнтом, який не усвідомлює, що за ним спостерігають, може виявити невідповідності, які не були помічені під час огляду.

• Больова поведінка.

Звертайте увагу на вираз обличчя, колір обличчя та гримаси. Мовленнєві патерни свідчать про наявність емоційних факторів, а також алкогольне чи наркотичне сп'яніння. Деякі пацієнти намагаються переконати лікаря, що вони страждають від сильного болю, підтверджуючи свої словесні скарги стогонами, плачем, судомними рухами, хапанням за болючу ділянку, перебільшеним акцентом на анталгічній ході чи поставі, або напруженням груп м'язів. Це, на жаль, ускладнює об'єктивне обстеження.

• Шкіра.

Оцініть колір, температуру, висип та набряк м’яких тканин. Зміни трофіки шкіри, нігтів та волосся часто спостерігаються при складному регіонарному больовому синдромі. У пацієнтів з діабетом, судинною патологією та периферичною нейропатією необхідно шукати ураження, які можуть бути причиною хронічної бактеріємії, що потребує лікування перед імплантацією металевих конструкцій (наприклад, стимулятора спинного мозку або інфузійного насоса).

Системне обстеження

• Серцево-судинна система.

Систолічний шум з поширенням свідчить про аортальний стеноз, і у пацієнта може бути знижена толерантність до гіповолемії та тахікардії, що супроводжують швидку вазодилатацію (наприклад, після місцевої спінальної анестезії та блокади симпатичної або сонячного сплетення). Пацієнт з аритмією може мати фібриляцію передсердь і може приймати антикоагулянти. Слід перевірити пульсацію артерій (діабет, синдром комплексного регіонального болю та синдром грудного виходу), венозне наповнення, варикозне розширення вен та судинні зірочки. Судинну кульгавість слід диференціювати від нейрогенної кульгавості у пацієнтів з діагнозом поперекового спінального стенозу. Зростання кількості інвазивних серцевих процедур, таких як аортокоронарне шунтування, збільшило кількість молодих пацієнтів, які отримують антитромбоцитарні препарати.

• Легенева система.

Під час обстеження легень можуть бути виявлені дихальні звуки, такі як хрипи, що можуть свідчити про застійну серцеву недостатність та зниження серцевого резерву. Високочастотне хрипіння може свідчити про хронічне обструктивне захворювання легень. Слід бути обережним при блокаді грудної клітки через ризик пневмотораксу.

• Опорно-рухова система.

Обстеження опорно-рухового апарату включає оцінку ходи та постави. Оцінюються деформації та асиметрія. Після збору анамнезу лікар зазвичай вже має уявлення про частину тіла, де розвинулися симптоми ураження. В іншому випадку потрібне коротке обстеження клінічно значущої ділянки. Позитивні проби служать основою для подальшого та більш ретельного обстеження ураженого сегмента. Пальпація м’яких тканин, кісткових структур, малорухомих та рухомих суглобів може виявити різницю температури, наявність набряку, скупчення рідини, тріщини, тріщини, клацання та біль. Функціональне порівняння правої та лівої сторін, вимірювання нормальних вигинів хребта та провокування типових симптомів маніпуляціями можуть допомогти у визначенні механізму та локалізації патологічного процесу. Вимірювання амплітуди рухів допомагає виявити гіпер- та гіпомобільність суглобів. Перевірка активних рухів визначає гнучкість, силу м’язів та готовність пацієнта до співпраці. Пасивні рухи, навпаки, при правильному виконанні дозволяють нам виявити наявність болю, визначити амплітуду та обсяг. Більшість труднощів виникає під час обстеження пацієнтів із постійним болем, оскільки вони, як правило, позитивно реагують на більшість маніпуляцій, що робить специфічність тестів низькою.

• Спеціальні тести.

Підняття випрямленої нижньої кінцівки (симптом Ласега): визначає рухливість твердої мозкової оболонки та дурального мішка на рівні L4-S2. Чутливість цього тесту в діагностиці гриж поперекового диска становить 0,6-0,97, специфічність 0,1-0,6.

Напруження сідничного нерва, починаючи з кута 15-30 градусів, оцінюється в положенні лежачи на спині. Це створює напругу на нервові корінці від L4 до S2 та тверду мозкову оболонку. Зазвичай амплітуда обмежується напругою підколінних сухожиль на рівні від 60 до 120 градусів. Підйом понад 60 градусів викликає рух у крижово-клубовому суглобі і тому може бути болючим, якщо є дисфункція цього суглоба.

Основні тести крижово-клубового суглоба, які викликають біль у сідницях: (Ці тести проводяться, щоб з'ясувати, коли виникає біль у сідницях):

• У положенні пацієнта лежачи на спині, натисніть на клубові кістки назовні та вниз, схрестивши руки. Якщо виникає біль у сідницях, повторіть тест, помістивши передпліччя пацієнта під поперековий відділ хребта для стабілізації поперекових хребців.
• Пацієнт лежить на хворому боці, лікар сильно натискає на клубову кістку у напрямку середньої лінії, розтягуючи крижові зв'язки.
• Пацієнт лежить на животі, натискають на центр крижів у центральному напрямку.
• Проба Патріка (біль через натяг зв'язок) – згинання, відведення та обертання стегнової кістки назовні в кульшовому суглобі з одночасним стисканням передньої верхньої клубової ості контралатеральної сторони, що призводить до натягу передньої крижово-клубової зв'язки.
• форсоване латеральне обертання стегна з гомілкою, зігнутою в колінному суглобі під кутом 90°, у положенні пацієнта лежачи на спині.

Оцінка гнучкості хребта: згинання, розгинання, бічне нахиляння та обертання можуть бути обмеженими та/або болючими через патологію фасеткових суглобів, дисків, м'язів та зв'язок.

Проба Адсона: Проба Адсона використовується для підтвердження синдрому грудного відділу. Лікар виявляє зміну пульсового наповнення променевих артерій, коли пацієнт стоїть з витягнутими руками. Поворот голови в іпсилатеральний бік під час вдиху може спричинити стиснення судин переднім сходовим м'язом. При модифікованому пробі Адсона голова пацієнта повертається в контралатеральну сторону. Зміна пульсового наповнення свідчить про стиснення середнім сходовим м'язом. Деякі експерти вважають обидва маневри ненадійними, оскільки вони можуть бути позитивними у 50% здорових людей.

Тест Тінеля включає перкусію карпального каналу. Якщо результат позитивний, парестезії з'являються дистально від місця перкусії. Його можна проводити на будь-якій іншій ділянці (наприклад, у каналі ліктьового або заплесневого нерва), де є підозра на защемлення нерва. Тест Фалена є позитивним при синдромі карпального каналу, якщо оніміння виникає менш ніж через 1 хвилину після пасивного згинання зап'ястя.

Неврологічне обстеження

• Оцінка рухової системи починається з оцінки м'язової маси, м'язового тонусу та наявності спазму.

М'язова сила вимірюється у верхніх та нижніх кінцівках. Слабкість може бути зумовлена небажанням пацієнта співпрацювати, страхом болю, недостатніми зусиллями, рефлекторним гальмуванням рухових імпульсів у ураженій кінцівці через біль або органічним ураженням. Додаткову інформацію можна отримати шляхом тестування глибоких сухожильних рефлексів, клонусів та аномальних рефлексів, таких як рефлекс Бабинського. Оцінка координації та вищих моторних навичок може допомогти виявити супутні дисфункції.

Цілісність функцій черепних нервів перевіряється шляхом дослідження полів зору, рухів очей, зіниць, чутливості ока, симетрії та сили мімічних м'язів, слуху (наприклад, за допомогою камертона, шепотіння мови або тертя пальців), спонтанних та рефлекторних (рухів м'якого піднебіння, випинання язика).

Чутливість визначається легким дотиком (волокна Ab), уколом голки (волокна A8) та гарячими та холодними подразниками (волокна A8 та C). Тактильну чутливість можна виміряти кількісно за допомогою волосків Фрея. При нейропатичному болю часто спостерігаються такі симптоми: гіперестезія, дизестезія, алодинія, гіперпатія, тимчасова сумація (поступове посилення больових відчуттів при повторному впливі гострого кінця голки B з інтервалами більше 3 секунд).

Оцінка стану інтелекту є частиною нейропсихологічного обстеження. Необхідно оцінити рівень розумових здібностей, орієнтацію в просторі та часі, мовлення, настрій, афект, увагу, мислення. Корисним методом оцінки є міні-тест на психічний статус. Перевіряється орієнтація в місці та часі, праксис, увага, рахунок, пам'ять та мовлення. За кожну правильну відповідь нараховується 1 бал. Максимальна кількість балів – 30. Когнітивні розлади можна припустити, якщо кількість набраних балів менше 24.

Анамнез та фізикальне обстеження є основою для оцінки та лікування болю і є важливими передумовами для ефективної терапії болю. Вони індивідуальні для кожного пацієнта через складність проблеми болю та стан пацієнта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]