Застосування контрастних препаратів

Пероральне введення контрастних речовин

При комп'ютерній томографії черевної порожнини та органів малого тазу дуже важливо чітко диференціювати петлі кишечника від сусідніх м'язів та інших органів. Цю проблему можна вирішити шляхом контрастування просвіту кишечника після перорального введення контрастної речовини. Наприклад, без контрастної речовини важко відрізнити дванадцятипалу кишку від головки підшлункової залози.

Решта шлунково-кишкового тракту також дуже схожа на навколишні структури. Після перорального прийому контрасту дванадцятипала кишка та підшлункова залоза стають чітко видимими. Для отримання зображення найкращої якості контрастну речовину приймають перорально натщесерце.

Вибір правильного контрастного агента

Краще покриття слизової оболонки досягається за допомогою сульфату барію, але він не розчинний у воді. Тому цей пероральний контрастний агент не можна використовувати, якщо планується хірургічне втручання, яке передбачає відкриття просвіту кишечника, наприклад, часткова резекція з анастомозом, або якщо існує ризик пошкодження кишечника. Також суспензію барію не можна використовувати, якщо є підозра на норицю або перфорацію кишкових петель. У цих ситуаціях необхідно використовувати водорозчинний контрастний агент, такий як Гастрографін, оскільки він легко всмоктується при потраплянні в черевну порожнину.

Для кращої оцінки стінок шлунка як гіподенсний контрастний засіб часто використовують звичайну воду, а бускопан вводять внутрішньовенно для розслаблення гладкої мускулатури. Якщо сечовий міхур видалено та створено резервуар з клубової кишки, спочатку досліджують черевну порожнину з внутрішньовенним введенням контрастної речовини, яка виводиться з сечею в резервуар і не потрапляє в інші відділи кишечника. Якщо необхідно дослідити інші відділи шлунково-кишкового тракту, після перорального прийому контрастної речовини проводять додаткове сканування.

Фактор часу

Для заповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту достатньо 20-30 хвилин. Пацієнт п'є контрастну речовину натщесерце невеликими порціями в кілька прийомів. Якщо необхідно заповнити товсту та особливо пряму кишку сульфатом барію, може знадобитися не менше 45-60 хвилин. Водорозчинна контрастна речовина (наприклад, гастрографін) рухається по кишечнику дещо швидше. При дослідженні органів малого тазу (сечового міхура, шийки матки, яєчників) ректальне введення 100-200 мл контрастної речовини гарантує їх чітке відмежування від прямої кишки.

Дозування

Для контрастування всього шлунково-кишкового тракту 250-300 мл суспензії сульфату барію необхідно ретельно змішати з водою, довівши об'єм до 1000 мл. Якщо необхідно використовувати водорозчинний препарат, для повного обстеження шлунково-кишкового тракту достатньо 10-20 мл гастрографіну (у 1000 мл води). Якщо необхідно контрастувати лише верхні відділи шлунково-кишкового тракту, достатньо буде 500 мл будь-якого перорального контрастного засобу.

Внутрішньовенне введення контрастних речовин

Підвищена щільність кровоносних судин не тільки дозволяє краще диференціювати кровоносні судини від навколишніх структур, але й допомагає оцінити перфузію (накопичення контрастної речовини) патологічно змінених тканин. Це важливо у випадках порушення гематоенцефалічного бар'єру, оцінки меж абсцесу або неоднорідного накопичення контрастної речовини в пухлиноподібних утвореннях. Це явище називається посиленням контрасту. У цьому випадку посилення сигналу відбувається внаслідок накопичення контрастної речовини в тканинах та пов'язаного з цим збільшення їх щільності.

Залежно від клінічного завдання, перед внутрішньовенним введенням контрастної речовини, область інтересу зазвичай сканується без контрастного підсилення – нативне сканування. При порівнянні нормальних та підсилених зображень спрощується оцінка судинних трансплантатів, запальних змін у кістках та капсулі абсцесу. Така ж методика використовується при традиційному КТ-дослідженні вогнищевих уражень печінки. Якщо використовується спіральна КТ печінки, то венозна фаза перфузії контрастною речовиною може бути використана як аналог зображення без підсилення для порівняння з ранньою артеріальною фазою. Це дає можливість виявляти навіть невеликі вогнищеві ураження.

Внутрішньовенне введення контрастної речовини

Контрастні речовини вводять внутрішньовенно таким чином, щоб болюс (висока концентрація) в судинах підтримувався якомога довше, перш ніж він розбавиться в легеневому колі. Тому для досягнення достатнього ступеня судинного посилення контрастні речовини слід вводити швидко (2-6 мл/с). Використовуються внутрішньовенні канюлі із зовнішнім діаметром не менше 1,0 мм (20G), але краще 1,2-1,4 мм (18G, 17G). Дуже важливо переконатися, що канюля правильно розташована в просвіті судини. Перед введенням контрастної речовини внутрішньовенно вводять тестову ін'єкцію стерильного фізіологічного розчину з тією ж швидкістю. Відсутність підшкірного набряку в місці проколу підтверджує правильність розташування канюлі. Це також підтверджує можливість проходження необхідної кількості контрастної речовини через проколоту вену.

Дозування

Дозу контрастної речовини розраховують, виходячи з маси тіла пацієнта та діагностичного завдання. Наприклад, концентрація контрастної речовини при дослідженні шиї або аневризми аорти (для виключення її розшарування) повинна бути вищою, ніж при КТ-дослідженні голови. У більшості випадків якісне контрастування досягається введенням 1,2 мл засобу на 1 кг маси тіла пацієнта з концентрацією йопроміду 0,623 г/мл. Це дозволяє досягти поєднання оптимального судинного контрасту та доброї переносимості контрастної речовини.

Феномен припливу

На зображенні просвіту верхньої порожнистої вени можуть бути посилені та непосилені ділянки через те, що контрастована та неконтрастна кров надходить у вену одночасно. Це явище виникає через короткий інтервал часу між початком введення контрасту та початком сканування. Контрастна речовина вводиться з одного боку та надходить у верхню порожнисту вену через пахвову, підключичну та брахіоцефальну вени, де в просвіті виявляється дефект наповнення. Якщо не знати про феномен припливу, можна помилково діагностувати венозний тромбоз. Цей артефакт частіше виникає, коли концентрація контрасту занадто висока, особливо при спіральній КТ. Феномен припливу буде детальніше проаналізовано на наступних сторінках.

Вплив початкової фази контрастування

У нижній порожнистій вені на рівні ниркових вен можна спостерігати феномен дихального потоку. Це явище виникає завдяки одночасному виявленню в просвіті порожнистої вени неконтрастної крові, що відтікає від органів малого тазу та нижніх кінцівок, та крові з ниркових вен, що містить досить високу концентрацію контрастної речовини. У початковій фазі контрастування нижня порожниста вена нижче (каудально) ниркових вен гіподенсна порівняно з низхідною аортою.

Трохи вище рівня ниркових вен просвіт нижньої порожнистої вени в центральній частині залишається без підсилення, а підсилення визначається парієтально з обох боків через контраст крові, що відтікає від нирок. Якщо нирку видалено або ниркові вени впадають у нижню порожнисту вену на різних рівнях, контрастне підсилення визначається лише з одного боку. Такі відмінності в щільності не слід плутати з тромбозом нижньої порожнистої вени.

Феномен припливу

Якщо йти вздовж просвіту нижньої порожнистої вени у напрямку правого передсердя, то після того, як у нього впадають інші вени з контрастованою кров’ю, з’являється додаткове явище припливу. У просвіті порожнистої вени визначаються ділянки неоднорідної щільності, що виникли в результаті турбулентного руху потоку та змішування крові з контрастною речовиною та без неї. Це явище триває недовго, і через короткий час щільності просвіту нижньої порожнистої вени та аорти зрівнюються.

Особливості спіральної КТ

Якщо спіральне сканування розпочати одразу після внутрішньовенного введення контрастної речовини, а концентрація речовини в пахвових, підключичних та брахіоцефальних венах буде дуже високою, то на зображенні неминуче з'являться значні артефакти в області верхньої апертури грудної клітки з відповідного боку. Тому при спіральній КТ грудної клітки дослідження починається знизу та продовжується вгору (від каудальної до краніальної частини). Сканування починається від діафрагми з навколишніми структурами і, коли воно досягає краніальної частини, контрастна речовина вже достатньо розведена в легеневому колі. Така методика дослідження дозволяє уникнути артефактів.

Побічні реакції на введення контрастних речовин

Побічні ефекти від введення контрастних речовин трапляються досить рідко. Більшість із них проявляються протягом 30 хвилин після ін'єкції, а в 70% випадків – у перші 5 хвилин. Необхідність спостереження за пацієнтом більше 30 хвилин виникає лише за наявності у нього факторів ризику. Зазвичай інформація про можливу виникнення побічних ефектів є в історії хвороби пацієнта, і він отримує відповідну премедикацію перед обстеженням.

Якщо, незважаючи на всі запобіжні заходи, після внутрішньовенного введення контрастної речовини у пацієнта розвивається еритема, кропив'янка, свербіж, нудота, блювання або, у важких випадках, падіння артеріального тиску, шок, втрата свідомості, то слід негайно розпочати лікувальні заходи згідно з таблицями нижче. Слід пам'ятати, що ефект антигістамінних препаратів після внутрішньовенного введення настає не одразу, а через певний латентний період. Тяжкі реакції (набряк легень, судоми, анафілактичний шок) при використанні сучасних рентгеноконтрастних речовин трапляються дуже рідко, а якщо й виникають, потребують невідкладної інтенсивної терапії.

Усі можливі реакції на контрастні речовини, що спостерігаються у пацієнта, слід зафіксувати в його історії хвороби. Таким чином, рентгенолог, плануючи майбутні дослідження, буде заздалегідь попереджений про підвищену чутливість пацієнта до контрастних речовин.

Лікування побічних реакцій на введення рентгеноконтрастних речовин

Кропив'янка

1. Негайно припиніть введення контрастної речовини.
2. У більшості випадків лікування не потрібне.
3. Приймати перорально або вводити внутрішньом'язово чи внутрішньовенно антигістамінний препарат: дифенгідрамін (дифенгідрамін) у кількості 25-50 мг.

При тяжкій кропив'янці та схильності до поширення ураження підшкірно вводять адреноміметик: адреналін (1:1000) у кількості 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) за відсутності протипоказань з боку серця.

Набряк Квінке та набряк гортані

1. Ввести підшкірно або внутрішньом'язово адреноміметичний препарат: адреналін (1:1000) у кількості 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) або, якщо артеріальний тиск знижується, адреналін (1:10000) внутрішньовенно повільно по 1 мл (= 0,1 мг). За необхідності ін'єкцію можна повторити, але загальна доза введеного препарату не повинна перевищувати 1 мг.
2. Інгаляція кисню через маску (6-8 л за хвилину). Якщо після цієї терапії симптоми набряку не минають або продовжують посилюватися, слід негайно викликати реанімаційну бригаду.

Бронхоспазм

1. Інгаляція кисню через маску (6-8 л за хвилину). Налагодити моніторинг пацієнта: ЕКГ, сатурація крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску.
2. 2-3 інгаляції бета-адренергічного аерозолю: метапротеренолу (алупент), тербуталіну (бретер, бриканіл) або альбутеролу (провентил, вентолін, сальбутамол). За необхідності інгаляції можна повторити. Якщо інгаляції неефективні, слід застосувати адреналін.
3. Ввести підшкірно або внутрішньом'язово адреноміметичний препарат: адреналін (1:1000) у кількості 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг або, якщо артеріальний тиск знижується, адреналін (1:10000) внутрішньовенно повільно 1 мл (= 0,1 мг). За необхідності ін'єкцію можна повторити, але загальна доза введеного препарату не повинна перевищувати 1 мг.

Альтернативна терапія:

Амінофілін (еуфілін) вводять внутрішньовенно крапельно по 6 мг/кг маси тіла у 5% розчині глюкози протягом 10-20 хвилин (навантажувальна доза), потім 0,4 - 1 мг/кг/год (за необхідності). Слід контролювати артеріальний тиск, оскільки він може значно знизитися.

Якщо бронхоспазм не вдається полегшити або насичення крові киснем нижче 88%, слід негайно викликати реанімаційну бригаду.

Падіння артеріального тиску з тахікардією

1. Підніміть ноги пацієнта до кута 60° або більше або помістіть пацієнта в положення Тренделенбурга.
2. Монітор: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску пацієнта.
3. Інгаляція кисню через маску (6 - 8 л за хвилину).
4. Негайно введіть внутрішньовенні рідини (фізіологічний розчин або розчин Рінгера)

Якщо терапія неефективна:

Адреналін (1:10 000) вводять повільно внутрішньовенно в об'ємі 1 мл (= 0,1 мг), якщо немає протипоказань з боку серця). За необхідності ін'єкцію можна повторити, але загальна доза введеного препарату не повинна перевищувати 1 мг. Якщо тиск підвищити не вдається, слід викликати реанімаційну бригаду.

Лікування побічних реакцій на введення рентгеноконтрастних речовин

Падіння артеріального тиску з брадикардією (вагусна реакція)

1. Монітор: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску пацієнта.
2. Підніміть ноги пацієнта до кута 60° або більше, поки він лежить, або помістіть пацієнта в положення Тренделенбурга.
3. Інгаляція кисню через маску (6 - 8 л за хвилину).
4. Негайно введіть внутрішньовенні рідини (фізіологічний розчин або розчин Рінгера).
5. Повільно введіть 0,6 мг атропіну внутрішньовенно. Якщо стан пацієнта не покращується, поверніться до кроків 2-4.
6. Атропін можна вводити багаторазово, але загальна доза не повинна перевищувати 0,04 мг/кг маси тіла дорослої людини (2 - 3 мг).
7. Пацієнт залишає кабінет лише після нормалізації артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.

Підвищений артеріальний тиск

1. Інгаляція кисню через маску (6 - 10 л за хвилину)
2. Монітор: ЕКГ, насичення крові киснем (пульсоксиметр), рівень артеріального тиску пацієнта.
3. Нітрогліцерин: таблетка 0,4 мг під язик (можна повторити 3 рази) або у вигляді мазі (вичавіть смужку довжиною 1 дюйм (~2,54 см) з тюбика та втирайте в шкіру).
4. Перевести пацієнта до відділення інтенсивної терапії.
5. Якщо пацієнту феохромоцитома, слід ввести 5 мг фентоламіну внутрішньовенно.

Епілептичний напад або судоми

1. Інгаляція кисню через маску (6 - 10 л за хвилину)
2. Необхідно ввести 5 мг діазепаму (Валіуму) (дозу можна збільшити) або мідазолам (Весед) 0,5 - 1 мг внутрішньовенно.
3. Якщо потрібен більш тривалий ефект, слід звернутися до спеціаліста (зазвичай використовується внутрішньовенне крапельне введення фенітоїну (дилантину) – 15 – 18 мг/кг зі швидкістю 50 мг/хв).
4. Слідкуйте за станом пацієнта, особливо щодо рівня насичення крові киснем, через можливе пригнічення дихання внаслідок застосування бензодіазепінів.
5. Якщо є потреба в інтубації пацієнта, слід викликати реанімаційну бригаду.

Набряк легень

1. Підняти тіло та накласти венозні джгути.
2. Інгаляція кисню через маску (6 - 10 л за хвилину)
3. Повільно ввести сечогінний засіб внутрішньовенно: фуросемід (лазикс) 20-40 мг.
4. Морфін (1-3 мг) можна вводити внутрішньовенно.
5. Перевести пацієнта до відділення інтенсивної терапії.
6. За потреби використовуйте кортикостероїди.

Тиреотоксична криза

На щастя, це ускладнення трапляється дуже рідко при використанні сучасних неіоногенних йодовмісних препаратів. Пацієнтам з гіпертиреозом в анамнезі слід блокувати функцію щитовидної залози тиреостатичним препаратом, таким як перхлорат, перед внутрішньовенним введенням KB. Мерказоліл також використовується для зниження синтезу тироксину. В обох випадках ефект від прийому препаратів настає приблизно через тиждень. Це необхідно для забезпечення ефективності антитиреоїдної терапії, для чого слід повторити визначення рівня гормонів щитовидної залози.

Якщо гіпертиреоз у пацієнта має нечітку клінічну картину та не розпізнаний вчасно, введення йодовмісних контрастних речовин може посилити перебіг захворювання та спровокувати яскраву клінічну картину тиреотоксикозу. У цьому випадку у пацієнта розвивається діарея, м'язова слабкість, підвищення температури тіла, посилене потовиділення, ознаки зневоднення, невмотивований страх і тривога, і обов'язково тахікардія. Основною проблемою в цій ситуації є тривалий латентний період до яскравого прояву тиреотоксичної кризи.

У деяких пацієнтів з латентним гіпертиреозом або страждаючих на іншу патологію щитовидної залози (особливо тих, хто проживає в йододефіцитних районах) через 4-6 тижнів після внутрішньовенного введення контрастної речовини, незалежно від іонності та осмолярності контрастної речовини, розвивається затримка йодіндукованого гіпертиреозу. Спеціального лікування не потрібно, а симптоми зникають самостійно через певний проміжок часу.

Пацієнтам із раком щитоподібної залози, яким потрібне внутрішньосудинне або пероральне введення йодованих контрастних речовин (іонних або неіонних), слід підходити з особливою обережністю. Це пояснюється тим, що через тиждень після введення йодованих контрастних речовин поглинання I-131 щитоподібною залозою знижується в середньому на 50% і відновлюється через кілька тижнів. Тому, якщо планується лікування радіоактивним йодом, введення йодованих контрастних речовин (внутрішньовенно або перорально) з діагностичною метою може бути протипоказаним. У цьому випадку потрібна додаткова консультація з лікарем, який призначив обстеження з використанням контрастної речовини.