Жовчнокам'яна хвороба: лікарське лікування

Пероральна літолітіческая терапія - єдиний ефективний консервативний метод лікування жовчнокам'яної хвороби.

У хворих на жовчнокам'яну хворобу відзначається зниження пулу жовчних кислот. Цей факт послужив стимулом для вивчення можливості розчинення жовчних каменів за допомогою перорального застосування жовчних кислот, результати якого виявилися успішними. Механізм літолітіческая дії полягає не в підвищенні вмісту жовчних кислот, а в зниженні рівня холестерину в жовчі. Хенодезоксихолева кислота пригнічує кишкову абсорбцію холестерину і його синтез в печінці. Урсодезоксихолева кислота також зменшує абсорбцію холестерину і пригнічує нормальну компенсаторну активацію біосинтезу холестерину. При лікуванні цими препаратами секреція жовчних кислот істотно не змінюється, але падіння секреції холестерину призводить до десатурации жовчі. Крім того, урсодезоксихолевая кислота збільшує час осадження холестерину.

показання

Пероральну терапію жовчними кислотами зазвичай призначають в тих випадках, коли хворим не показана операція або вони не згодні на неї. Хворий повинен відповідати критеріям відбору та бути готовий для тривалого (не менше 2 років) курсу лікування. Критерії відбору включають слабо або помірно виражені симптоми (при «німих» каменях лікування не призначають), рентгенонегатівние камені, особливо «плаваючі» і невеликі, діаметром до 15 мм, бажано менше 5 мм, відкритий міхуровопротока.

На жаль, не існує методів візуалізації, за якими можна було б точно визначити склад каменів. В цьому відношенні КТ більш показова, ніж УЗД, тому, з огляду на високу вартість лікування жовчними кислотами, її використання себе виправдовує. Ймовірніше розчинення каменів з коефіцієнтом ослаблення нижче 100 од. По Хаунсфілда (з низьким вмістом кальцію).

Протипоказання до застосування консервативної терапії жовчнокам'яної хвороби:

1. Ускладнена жовчнокам'яна хвороба, в тому числі гострий та хронічний холецистит, так як хворому показані швидка санація жовчних шляхів і проведення холецистектомії.
2. Відключений жовчний міхур.
3. Часті епізоди жовчної коліки.
4. Вагітність.
5. Виражене ожиріння.
6. Відкрита виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
7. Супутні захворювання печінки - гострий і хронічний гепатит, цироз печінки.
8. Хронічна діарея.
9. Карцинома жовчного міхура.
10. Наявність в жовчному міхурі пігментних і обизвествлённих холестеринових каменів.
11. Камені діаметром понад 15 мм.
12. Численні камені, що займають більше 50% просвіту жовчного міхура.

хенодезоксихолева кислота

У людей, які не страждають на ожиріння, хенодезоксихолева кислоту застосовують у дозі 12-15 мг / кг на добу. При вираженому ожирінні спостерігається підвищення вмісту холестерину в жовчі, тому дозу збільшують до 18-20 мг / кг на добу. Найбільш ефективний вечірній прийом препарату. Оскільки побічним ефектом терапії є діарея, дозу збільшують поступово, починаючи з 500 мг / сут. До інших побічних ефектів відноситься дозозалежне підвищення активності АсАТ, яка згодом зазвичай знижується. Необхідний моніторинг активності АсАТ шляхом її щомісячного визначення в перші 3 міс і потім через 6, 12, 18 і 24 міс після початку лікування.

урсодезоксихолева кислота

Була виділена з жовчі японського бурого ведмедя. Вона являє собою 7-р-епімер хенодезоксихолевої кислоти і застосовується в дозі 8-10 мг / кг на добу зі збільшенням її при вираженому ожирінні. Препарат повністю і більш швидко, ніж хенодезоксихолева кислота, розчиняє близько 20-30% рентгенонегатівних каменів. Побічні ефекти відсутні.

В процесі лікування поверхню каменів може кальцифікуватися, але це, мабуть, не впливає на його ефективність.

комбінована терапія

Комбінація хенодезоксихолевої і урсодезоксихолевої кислот, які призначаються по 6-8 мг / кг на добу, ефективніше монотерапії урсодезоксихолевой кислотою і дозволяє уникнути побічних ефектів, з якими пов'язана монотерапія хенодезоксихолевої кислотою в більш високих дозах.

результати

Пероральна терапія жовчними кислотами ефективна в 40% випадків, а при ретельному відборі хворих - в 60%. «Плаваючі» камені діаметром до 5 мм розчиняються швидше (повне зникнення в 80-90% випадків протягом 12 міс), більші важкі ( «тонуть») камені вимагають більш тривалих курсів або не розчиняються взагалі. За допомогою КТ можна визначити ступінь кальцифікації і уникнути непоказанной терапії жовчними кислотами.

Розчинення жовчних каменів може бути підтверджено при УЗД або пероральної холецистографії. УЗД є більш чутливим методом, що дозволяє візуалізувати залишкові дрібні фрагменти, що не виявляються при холецистографії. Ці фрагменти можуть послужити ядром для нового утворення каменів.

Тривалість і вираженість ефекту пероральної терапії жовчними кислотами варіюють. Рецидиви розвиваються у 25-50% хворих (у 10% на рік) з найбільшою ймовірністю в перші два роки і найменшою - на четвертому році після закінчення курсу лікування в більш віддалені терміни.

Повідомлялося про зменшення частоти рецидивів утворення каменів при профілактичному прийомі урсодезоксихолевої кислоти в низьких дозах (200-300 мг / добу). У хворих з множинними каменями до лікування рецидиви спостерігаються частіше.

Найбільш сприятливі умови для результату пероральної літотрипсії складаються:

• в ранніх стадіях захворювання;
• при неускладненому перебігу жовчнокам'яної хвороби, рідкісних епізодах жовчної кольки, помірному больовому синдромі;
• при наявності чистих холестеринових каменів ( «спливають» при проведенні пероральної холецистографії);
• при наявності в міхурі некальціфіцірованних каменів (коефіцієнт ослаблення при КТ менше 70 одиниць по Хаунсфілда);
• при розмірах каменів не більше 15 мм (при поєднанні з ударно-хвильової літотрипсією - до 30 мм), найкращі результати спостерігаються при діаметрі конкрементів до 5 мм; при одиничних каменях, що займають не більше 1/3 жовчного міхура; при збереженій скорочувальної функції жовчного міхура.

Жорсткі критерії відбору хворих роблять цей метод доступним для дуже невеликої групи пацієнтів з неускладненого перебігу захворювання - приблизно для 15% з жовчнокам'яну хворобу. Висока вартість також обмежує застосування цього методу.

Тривалість лікування коливається від 6 до 24 міс при безперервному прийомі препаратів. Незалежно від ефективності літолітіческая терапії вона послаблює вираженість больового синдрому і зменшує ймовірність розвитку гострого холециститу. Лікування проводять під контролем стану каменів за даними УЗД кожні 3-6 міс. Після розчинення каменів УЗД повторюють через 1-3 міс.

Після розчинення каменів рекомендують прийом урсодеоксихолевої кислоти протягом 3 міс у дозі 250 мг / сут.

Відсутність позитивної динаміки за даними УЗД через 6 міс прийому препаратів свідчить про неефективність нероральной літолітіческая терапії і вказує на необхідність її припинення.

Антибактеріальна терапія. Показана при гострому холециститі і холангіті.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]