Злоякісний нейролептичний синдром: невідкладна допомога, профілактика

Люди, які лікуються нейролептичними, протисудомними або антидепресантними препаратами, мають високий ризик розвитку небезпечного стану, який називається нейролептичним синдромом. Синдром може виникнути під час лікування – наприклад, при збільшенні дози препарату або при раптовому припиненні лікування – через певний проміжок часу.

Початок нейролептичного синдрому важко передбачити. Його лікування вимагає термінового медичного втручання, оскільки летальний результат при синдромі не є рідкістю.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Перші згадки про нейролептичний синдром датуються 60-ми роками минулого століття. Сьогодні лікарі визнали цей синдром одним із найнесприятливіших можливих наслідків прийому нейролептиків. Рівень смертності пацієнтів із синдромом, за різними даними, може становити 3-38%, і в останні роки цей відсоток значно знизився.

За даними зарубіжних медичних періодичних видань, частота виникнення нейролептичного синдрому становить до 3,23% від загальної кількості пацієнтів, які лікувалися нейролептиками. За останні кілька років частота виникнення синдрому значно зменшилася.

Нейролептичний синдром найчастіше діагностується у пацієнтів середнього віку. Чоловіки мають вищий ризик розвитку синдрому, приблизно на 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини нейролептичного синдрому

Найчастіше розвиток нейролептичного синдрому спостерігається при прийомі надмірних доз сильних нейролептичних препаратів (наприклад, фторфеназину), і особливо ліків з пролонгованою (тривалою) дією.

Однак це трапляється не завжди: нейролептичний синдром може розвинутися при застосуванні будь-якого нейролептичного препарату, хоча й дещо рідше.

Синдром може бути виявлений після різкого збільшення дозування, при одночасному прийомі двох або трьох нейролептичних препаратів або при поєднанні нейролептиків з ліками на основі літію.

Не було зареєстровано жодних спадкових випадків нейролептичного синдрому, тому ця теорія не розглядається.

Синдром найчастіше виникає у пацієнтів з раніше діагностованими психічними розладами: шизофренією, афектами, неврозами, розумовою відсталістю тощо.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризику

Початок нейролептичного синдрому може бути прискорений:

• органічне ураження мозку;
• зневоднення організму;
• анорексія, сильне виснаження організму;
• тривалий період голодування або недоїдання;
• анемія;
• післяпологовий період.

Навіть, здавалося б, незначне пошкодження головного мозку, отримане кілька років тому, може вплинути на чутливість до нейролептичного лікування. З цієї причини до групи ризику можуть бути віднесені пацієнти з перинатальною травмою, черепно-мозковою травмою, інфекційними захворюваннями головного мозку, дегенеративними ураженнями головного мозку та особи, які зловживають алкоголем.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Патогенез

Патогенетичні особливості нейролептичного синдрому до кінця не вивчені. Багато фахівців припускають, що синдром виникає в результаті блокади дофамінергічних структур у гіпоталамусі та базальних гангліях, а не внаслідок інтоксикації нейролептиками.

Деякі вчені пояснюють, що підвищення температури – основний симптом синдрому – з'являється через ригідність м'язів та внутрішньом'язовий гіперметаболізм, що спричиняє посилене теплоутворення.

Наразі серед вчених існує консенсус щодо того, що імунні порушення з подальшою аутоімунною недостатністю в центральній нервовій системі та вісцеральних органах відіграють важливу роль у розвитку нейролептичного синдрому. Гомеостатичні порушення стають основними причинами тяжких порушень кровообігу та свідомості, які можуть призвести до смерті пацієнта.

Крім того, фахівці виявили, що патогенетичний механізм розвитку синдрому пов'язаний з симпатоадреналовою та серотоніновою гіперактивністю.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми нейролептичного синдрому

Нейролептичний синдром характеризується такими симптомами, які називаються «тетрадою» (чотирма ознаками):

• підвищена температура (більше 37°C);
• загальна м'язова слабкість;
• помутніння свідомості (можливий розвиток коматозного стану);
• порушення у функціонуванні вегетативної нервової системи (рясне потовиділення, почастішання серцевих скорочень та аритмія, скачки артеріального тиску, блідість шкірних покривів, підвищене слиновиділення, розлади дихання та сечовипускання).

Більше чверті пацієнтів мають дистонічне скорочення м'язів, а кожен другий пацієнт має тремор у пальцях рук та/або кінцівках. Крім того, можуть спостерігатися такі симптоми, як а або гіпокінезія, ністагм, порушення мовлення, німота, тонічний спазм жувальних м'язів, порушення ковтання, опістотонус.

У меншої кількості пацієнтів спостерігаються міоклонічні судоми, гіперкінез та епілептичні напади.

Перші ознаки іноді можуть проявлятися у вигляді зневоднення – зниження тургору, сухість шкіри, сухість слизової оболонки рота.

Клінічна картина наростає, досягаючи своєї межі протягом 1-3 днів, але в деяких випадках процес відбувається більш інтенсивно – протягом кількох годин.

Через значну м’язову слабкість, включаючи дихальну, розвивається задишка. Сильний спазм скелетних м’язів може спровокувати рабдоміоліз, який виникає зі збільшенням рівня креатинфосфокінази в крові. Потім спостерігаються міоглобінурія, гостра ниркова недостатність, метаболічний ацидоз та дефіцит кисню в тканинах. Ускладнення можуть включати аспіраційну пневмонію, інфаркт, сепсис, тромбоемболію, шок, набряк легень, некроз кишечника та параліч.

Стадії

Нейролептичний синдром протікає стадіями, які можуть бути більш чи менш вираженими у різних пацієнтів:

1. Стадія нейролептичного паркінсонізму характеризується тремтінням кінцівок і голови. Рухи пацієнта скуті, м'язовий тонус підвищується: м'язи чинять опір рівномірно на всіх етапах пасивного руху.
2. Гостра дистонічна стадія – одне з екстрапірамідних ускладнень після прийому антипсихотичних препаратів. Стадія проявляється мимовільними рухами у вигляді скоротливих спазмів окремих груп м’язів по всьому тілу.
3. Стадія акатизії супроводжується тимчасовим або постійним внутрішнім відчуттям рухової напруги: пацієнт відчуває потребу постійно здійснювати якісь рухи або змінювати положення свого тіла.
4. Стадія пізньої дискінезії характеризується гіперкінезом, іноді із залученням до процесу мімічних м'язів. Спостерігається вимушена мимовільна рухова активність (частіше у пацієнтів похилого віку).
5. Стадія власне нейролептичного синдрому.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

• Злоякісний нейролептичний синдром.

Більшість експертів погоджуються, що злоякісний нейролептичний синдром має переважно центральну етіологію. Це означає, що більшість розладів виникають у підкірці головного мозку.

Однак, вплив антипсихотичних препаратів на скелетні м’язи також відіграє значну роль у цьому процесі, що може призвести до руйнування міоцитів (так званого рабдоміолізу) та блокування периферичних дофамінових рецепторів.

Нейролептики посилюють блокаду центральних дофамінових рецепторів, що призводить до значних порушень рухової активності, з таким важливим симптомом, як м'язова ригідність.

Зміни в метаболізмі дофаміну, у свою чергу, є пусковим механізмом для порушення роботи вегетативної нервової системи та серцевої діяльності.

При цьому порушуються майже всі обмінні процеси, змінюється проникність гематоенцефалічної оболонки. Запускаються інтоксикаційні реакції, починається набряк мозку. В результаті з'являються психічні розлади та збої на свідомому рівні.

• Екстрапірамідний нейролептичний синдром.

Екстрапірамідний нейролептичний синдром – це поєднання неврологічних симптомів, що проявляються переважно руховими порушеннями внаслідок застосування нейролептичних препаратів. Цей термін також включає розлади, що провокуються лікуванням іншими препаратами, що перешкоджають процесам дофамінергічної активності: до таких препаратів належать антидепресанти, антиаритмічні препарати, холіноміметики, препарати на основі літію, протисудомні та протипаркінсонічні препарати.

Синдром може супроводжуватися всіма екстрапірамідними розладами: паркінсонізмом, тремором кінцівок, дистонією, хореєю, тиками, міоклонічними судомами тощо. Такі симптоми поєднуються з деякими психічними розладами.

• Синдром нейролептичного дефіциту.

Цей синдром має багато інших назв – зокрема, його часто називають нейролептичним дефектом або синдромом нейролептично-індукованого дефіциту. Розвиток синдрому часто помилково приймають за шизофренію через схожі симптоми:

• апатія;
• загальна млявість;
• уповільнене відтворення мовлення;
• слабкість;
• абулічний синдром;
• відсутність мотиваційних та проактивних факторів;
• ізоляція, замкненість у собі;
• неуважність та погіршення пам'яті;
• знижена емоційність;
• байдужість, абсолютна холоднокровність.

Часто цей стан ускладнюється психотичними реакціями у вигляді деперсоналізації та дереалізації. Водночас присутні екстрапірамідні розлади, депресивний стан (пригніченість, поганий настрій), дратівливість, порушення сну, фобії.

• Гострий нейролептичний синдром.

В основі нейролептичного синдрому лежить гостра недостатність дофаміну – перебіг такого стану завжди наростаючий та стрімкий. Клінічна картина наростає, досягаючи своєї межі протягом 1-3 днів, але в деяких випадках процес відбувається більш інтенсивно – протягом кількох годин.

Саме тому допомога при нейролептичному синдромі повинна бути надана якомога раніше та швидше – адже від цього залежить не лише здоров’я, а й життя пацієнта.

Так званий хронічний нейролептичний синдром включає період пізніх дискінезій, який зустрічається приблизно у 20% пацієнтів, які регулярно проходять курс лікування нейролептиками, а також у 5% пацієнтів, які приймають ці препарати протягом року. Іншими словами, хронічний перебіг синдрому включає ті розлади, які не мають тенденції до регресу протягом шести місяців після закінчення лікування нейролептиками.

[ 28 ], [ 29 ]

Ускладнення і наслідки

Пізні ознаки нейролептичного синдрому можуть дати про себе знати через тривалий проміжок часу – такі пізні прояви зазвичай «прилипають» до пацієнта надовго, а іноді й на все життя.

Такі прояви досить типові. Найчастіше це:

• уповільнення рухів, жестів;
• гальмування природних реакцій;
• хода «робота»;
• невпевнені, хиткі рухи;
• уповільнення мімічних реакцій;
• уповільнення розумових процесів;
• погіршення когнітивних процесів.

Ступінь соціалізації людини різко знижується. Часто спостерігаються гіперкінетичні нав'язливі рухи, що пояснюється змінами м'язового тонусу.

У найнесприятливіших випадках нейролептичний синдром ускладнюється:

• набряк головного мозку;
• набряк легень;
• недостатня функція серцево-судинної системи;
• гостра дисфункція нирок і печінки.

Перелічені ускладнення можуть призвести до летального результату.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Діагностика нейролептичного синдрому

Діагностика часто буває пізньою, оскільки в багатьох випадках можливість розвитку нейролептичного синдрому не враховується. Правильний діагноз можна поставити на основі клінічних ознак захворювання, а додаткові лабораторні дослідження допоможуть встановити тяжкість стану та контролювати динаміку патології.

В аналізах крові виявляється підвищений рівень лейкоцитів (10-40 т/мкл), в деяких випадках – зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення активності креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази та інших м’язових ферментів. Спостерігаються ознаки підвищеного згортання крові та наявності азоту в крові, рідше – підвищення активності печінкових ферментів, підвищення вмісту кальцію в крові, симптоми порушення електролітного обміну.

Аналіз спинномозкової рідини не є інформативним.

Аналіз сечі виявляє міоглобінурію.

Інструментальна діагностика нейролептичного синдрому в переважній більшості випадків не проводиться, оскільки не має клінічного значення. Лише у вкрай складних ситуаціях, коли діагностика утруднена через зовнішні причини, а також при підозрі на ураження головного мозку, лікар може вдатися до магнітно-резонансної томографії або комп'ютерної томографії.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться:

• при доброякісному нейролептичному екстрапірамідному синдромі (протікає без порушення свідомості, без підвищення температури);
• при фебрильній кататонії (розвивається без попереднього лікування нейролептиками);
• при менінгіті, менінгоенцефаліті, крововиливу в субарахноїдальний простір (виявляються зміни в аналізі спинномозкової рідини);
• при тепловому ударі (виникає без підвищеного потовиділення та гіпертонусу м'язів);
• при злоякісній гіпертермії (патології передує анестезія газоподібною речовиною або ін'єкція сукцинілхоліну);
• при гарячковому стані, спричиненому інфекцією або інтоксикацією;
• з алкогольним делірієм.

Лікування нейролептичного синдрому

Нейролептичний синдром потребує термінового лікування з розміщенням пацієнта у відділенні інтенсивної терапії лікарні. Терапевтичні заходи полягають у терміновому відміняти антипсихотичний препарат або інший провокуючий засіб, ліквідації гіповолемії та зневоднення, профілактиці дихальної недостатності, профілактиці гострої ниркової недостатності та негайній корекції температури тіла.

Для усунення м’язової слабкості призначають ліки на основі Амантадину, Бромокриптину та Леводопи.

Також доречно використовувати бензодіазепінові препарати, зокрема, Реланіум.

Якщо у пацієнта розвивається гостра ниркова недостатність, може бути показаний гемодіаліз.

Електросудомна терапія має велике значення для усунення нейролептичного синдрому. Процедури проводяться щадним методом, з одночасним застосуванням міорелаксантів та седативних препаратів. Можливе використання короткочасної анестезії.

Після повного купірування нападу синдрому та повного відновлення функцій організму, за необхідності, лікування нейролептиками можна відновити – з обов’язковим переглядом дозування.

Невідкладна допомога

При перших ознаках розвитку нейролептичного синдрому показано якомога швидше промивання шлунка – чим раніше, тим краще. Промивання застосовується навіть у випадках, коли препарат був прийнятий кілька годин тому.

При промиванні шлунка у воду додають кухонну сіль або фізіологічний розчин. Хворому дають випити сольове проносне та сорбент.

Киснева терапія обов'язкова.

При розвитку колапсового стану вживаються заходи щодо гідратації організму: рідини та норадреналін вводять внутрішньовенно (такі препарати, як Адреналін або Ефедрин, протипоказані при нейролептичному синдромі через ризик розвитку парадоксальної вазодилатації). Для підтримки серцевої діяльності та запобігання аритмії вводять Лідокаїн та Дифенін, а при судомах показаний Діазепам.

Окрім інтенсивної терапії, проводиться форсований діурез без застосування ощелачування крові.

Ліки, що використовуються для лікування нейролептичного синдрому

	Спосіб застосування та дозування	Побічні ефекти	Спеціальні інструкції
Мідантан (Амантадин)	Приймати перорально по 0,1 г тричі на день або внутрішньовенно крапельно по 0,2 г до трьох разів на день.	Можливі рухове збудження, головний біль, зниження артеріального тиску, аритмія, диспепсія та розлади сечовипускання.	Лікування препаратом не слід різко припиняти. Амантадин несумісний з етиловим спиртом.
Бромокриптин	Приймати по 2,5-10 мг тричі на день.	Можливі порушення функції печінки, диспепсія, запаморочення, галюцинації, зниження артеріального тиску, шкірні висипання.	Лікування проводиться під регулярним контролем артеріального тиску та загального стану пацієнта.
Наком (Леводопа, Карбідопа)	Приймати по ½-1 таблетці тричі на день.	Іноді спостерігаються дискінезія, блефароспазм, депресія, біль у грудях та нестабільність артеріального тиску.	Не рекомендується різко припиняти прийом препарату, оскільки може розвинутися стан, подібний до ЗНС.
Діазепам	Призначають по 10 мг у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, після чого переходять на пероральний прийом у кількості 5-10 мг тричі на день.	Можливі побічні ефекти включають сонливість, сухість у роті, нетримання сечі та зниження артеріального тиску.	Дозу препарату знижують поступово. Діазепам не можна поєднувати з етанолом.

Профілактика

Дуже важливо запобігти розвитку нейролептичного синдрому, оскільки лікування цієї патології є досить складним. Рекомендується вдаватися до призначення антипсихотичних препаратів лише тоді, коли це дійсно виправдано. Наприклад, людям, які страждають на афективні розлади або роздвоєння особистості, слід приймати нейролептики лише в крайніх випадках і протягом короткого часу. Також людям з розумовою відсталістю або органічними патологіями, а також людям похилого віку не слід лікуватися такими препаратами протягом тривалого часу.

Перед будь-яким випадком прийому нейролептиків пацієнт повинен бути ретельно обстежений – не рідше одного разу на шість місяців, протягом усього періоду такої терапії. Якщо терапевтичний курс апріорі має бути тривалим (не менше року), то необхідно проводити пробне зниження дозування нейролептиків або навіть їх поступову відміну.

Якщо у пацієнта виникають підозрілі симптоми, що вказують на ймовірний швидкий розвиток нейролептичного синдрому, необхідно повідомити його родину про можливі наслідки. Це дозволить прийняти рішення про доцільність подальшого продовження лікування.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Прогноз

Нейролептичний синдром закінчується смертю пацієнта приблизно у 15% випадків. Смерть найчастіше спричиняється тромбозом легеневої артерії, гострою серцевою недостатністю, недостатньою функцією нирок, ускладненою аспіраційною пневмонією та респіраторним дистрес-синдромом.

Рівень смертності знизився за останні роки завдяки ранній діагностиці синдрому та покращенню невідкладної та інтенсивної терапії.

Якщо пацієнт з нейролептичним синдромом залишається живим, то симптоми поступово зникають протягом 7-14 днів. Когнітивні розлади, порушення рівноваги та координації рухів, паркінсонізм залишаються ще 1-2 місяці або більше. Більш важкий реабілітаційний період спостерігається після лікування нейролептичними препаратами, які мають властивість накопичуватися, а також у пацієнтів, яким раніше було діагностовано шизофренію.

[ 47 ]