Вакуум-екстракція плода

Витяг плода за головку за допомогою спеціального вакуумного апарату називається вакуум-екстракцією. Операція вакуум-екстракції плода є родоразрешающей.

Як відомо, найбільш частою причиною перинатальної захворюваності і смертності є киснева недостатність плоду під час пологів і родова травма. За великим статистичними даними кисневе голодування плода і черепно-мозкова травма становлять 50-70% всієї смертності дітей до одного року.

Небезпека розвитку черепно-мозкової травми при интранатальной гіпоксії плода особливо збільшується у випадках необхідності проведення акушерських родоразрешающих операцій, так як відбувається нашарування «інструментальної» асфіксії на «доінструментальную».

Вакуум-екстракція плода - одна з найбільш поширених родоразрешающих операцій в Україні. Вакуум-екстрактор застосовується в середньому в 1,3-3,6% по відношенню до всіх родів в родопомічних закладах країни. Однак, незважаючи на широке застосування вакуум-екстрактора в континентальній Європі і скандинавських країнах, слід зазначити, що в більшості країн, які розмовляють англійською мовою, він залишається непопулярною операцією. У США є вкрай стримане ставлення до операції вакуум-екстракції плода у порівнянні з акушерськими щипцями. Ця перевага ще більше зміцнилося на користь акушерських щипців після того, як в літературі з'явилися повідомлення про важку травму плода, обумовленої операцією вакуум-екстракції плода.

Американські акушери вкрай рідко застосовують операцію вакуум-екстракції плода. Це, мабуть, обумовлено рядом причин. По-перше, національне перевагу до акушерським щипцам в США залежить від установок, які викладають по акушерству. По-друге, деякими акушерами, в тому числі і вітчизняними, було переоцінено значення цієї операції і вона стала застосовуватися по розширеним показаннями, що не завжди було виправдано і в ряді випадків призводило до несприятливих результатів, які виявилися при комплексному дослідженні новонароджених і при аналізі віддалених результатів. Тому позитивні відгуки багатьох акушерів, вперше застосовували цю операцію, змінилися більш стриманою оцінкою її і навіть до певної міри негативним ставленням до неї деяких фахівців в зв'язку зі збільшенням кількості дітей з пошкодженням центральної нервової системи після оперативного розродження цим методом.

Однак і до теперішнього часу немає єдиної оцінки з питання застосування цієї операції, не вивчені детально найближчі і віддалені наслідки фізичного і нервово-психічного розвитку новонародженої дитини. Це тим більш важливо, що в деяких акушерських ситуаціях (при необхідності термінового розродження, коли момент для проведення операції кесаревого розтину упущений або є протипоказання для неї, а головка недоступна для накладення акушерських щипців з огляду на її високого розташування) вакуум-екстракція плода є єдино можливою операцією для народження живої дитини. Деякі автори в монографіях, присвячених краніотомії в сучасному акушерстві, вважають, що остання може вважатися показаної, якщо виникає безпосередня загроза для життя матері при наявності протипоказань до кесаревого розтину або іншим оперативним втручанням (накладення акушерських щипців, класичний поворот і т. Д.).

Тому лікар-акушер повинен в конкретній ситуації вибрати найбільш дбайливий метод розродження як для матері, так і для плода.

За останні роки для лікування интранатальной гіпоксії плода, особливо у випадках порушення матково-плацентарного або фето-плацентарного кровообігу, коли методи лікування гіпоксії плода за допомогою впливу на плід через організм матері нерідко малоефективні, з успіхом застосовують метод краніоцеребральної гіпотермії плода, що дозволяє безпосередньо впливати на плід з метою підвищення резистентності головного мозку до кисневого голодування і попередження патологічних наслідків кисневої недостатності. Однак у доступній літературі відсутні роботи, присвячені краніо-церебральної гіпотермії плода в оперативному акушерстві. З цією метою був розроблений і створений апарат «Вакуум-гіпотермії-екстрактор», а також техніка операції вакуум-гіпотермії-екстракції плода. Апарат дозволяє одночасно виробляти краніо-церебральну гіпотермію плода і акушерські операції, зокрема, вакуум-екстракцію плода.

Застосування одночасної гіпотермії плода при вакуум-екстракції дозволяє зменшити інтенсивність окислювальних і ферментативних процесів, уповільнити розвиток ацидозу, звести до мінімуму пов'язану з ним так звану «біохімічну» травму, знизити швидкість кровотоку і об'ємний кровотік, поліпшити мікроциркуляцію і попередити розвиток постгипоксического набряку мозку. Перебування плода під захистом гіпотермії створює можливість розширити проміжок часу для виробництва вакуум-екстракції плода, проводити менш форсовані тракції в порівнянні зі звичайною вакуум-екстракцією плода. Нова техніка операції дозволяє найбільш дбайливо провести розродження, звівши до мінімуму можливість як біохімічної, так і механічної черепно-мозкової травми плода. Відзначаючи доцільність застосування в акушерській практиці розробленого вакуум-гіпотермії-екстрактора, академік М. С. Малиновський писав, що «для підвищення резистентності мозкової тканини до кисневої недостатності та запобігання виникненню травм при вакуум-екстракції вельми важливим є одночасна краніо-церебральна гіпотермія».

При визначенні місця операції вакуум-екстракції плода в сучасному акушерстві в даний час не зменшилася кількість патологічних станів у вагітних і породіль і частота оперативних методів розродження не знизилася. Змінився лише питома вага окремих патологічних станів, які в тій чи іншій мірі можуть ускладнити перебіг вагітності і пологів. Крім того, значне розширення показань до застосування вакуум-екстрактора в окремих пологових установах (до 6-10% по відношенню до всіх родів) не знизило в них перинатальну смертність і патологію. Були тверезо оцінені можливості використання вакуум-екстрактора, який застосовується в пологових будинках України в 15-35 випадках на 1000 пологів.

Вакуум-екстракція плода не замінює акушерські щипці, вона є самостійною операцією, застосування якої має свої показання, умови і наслідки. Ця операція теоретично обгрунтована і при правильному її проведенні не збільшує травмування плода в порівнянні з іншими родоразрешающей операціями, витягають плід через родові шляхи. Одночасно слід зазначити, що в даний час переважної тенденції до операції накладення щипців в порівнянні з операцією вакуум-екстракції плода немає.

Показання до вакуум-екстракції плода

З боку матері - ускладнення вагітності, пологів або соматична патологія, які вимагають скорочення другого періоду пологів:

• слабкість пологової діяльності у другий період пологів;
• інфекційно-септичні захворювання з порушенням загального стану жінки, високою температурою тіла.

З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія (дистрес) плода в другий період пологів при неможливості виконати кесарів розтин.

Умови для виконання вакуум-екстракції плода

1. Живий плід.
2. Повне відкриття шийки матки.
3. Відсутність плодового міхура.
4. Відповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері.
5. Головка плоду повинна бути розташована в порожнині малого тазу або в площині виходу малого таза в потиличній преллежаніі.

Для виконання операції вакуум-екстракції плода необхідна активна участь породіллі, оскільки при операції не вимикаються потуги. Наявність захворювань у матері, які потребують виключення потуг, є протипоказанням до даного методу вилучення плоду. Операція проводиться під місцевим знеболенням (пудендальная анестезія). Якщо пологи ведуть під епідуральної анестезією, то і вакуум-екстракцію проводять під даним видом знеболення.

[1], [2], [3]

Моделі вакуум-екстракторів

Вакуум-екстрактор складається з чашечки, гнучко-го шланга і спеціального пристрою, що забезпечує негативний тиск під чашечкою, що не перевищує 0,7-0,8 кг / см ². Чашечки вакуум-екстрактора можуть бути металевими (вакуум-екстрактор Матьстрема), більш сучасні моделі мають пластикові жорсткі (поліетиленові) або розтяжні (силіконові) чашечки одноразового використання. У чашці Мальстрема трубка для створення вакууму і ланцюжок знаходяться в центрі. Створено модифіковані чашечки (GC Bird): «передня» - ланцюжок у центрі, а трубка для створення вакууму ексцентрично; «Задня» - ланцюжок у центрі, а трубка збоку. Дані чашечки вибирають в залежності від положення голівки. В даний час переважно використовують разові силіконові чашечки.

Техніка операції вакуум-екстракції плода

У проведенні операції виділяють наступні моменти:

• введення чашечки вакуум-екстрактора;
• створення вакууму за допомогою спеціального пристрою;
• тракция за головку плоду;
• зняття чашечки.

Введення чашечки вакуум-екстрактора у піхву не становить труднощів. Лівою рукою розсовують статеву щілину, а правою, підтримуючи чашечку в вертикально-бічному положенні, вводять в піхву і підводять до голівки.

Введена чашечка «прилипає» до голівки, після чого її слід правильно розташувати, переміщаючи по голівці. Чашечка повинна бути розташована ближче до провідної (провідною) точці на голівці плода, але не на тім'ячка. Якщо чашка розташовується на I -2 см допереду від малого джерельця, при тракції головка згинається, що сприяє виконанню сгибательного моменту біомеханізма пологів при потиличному передлежанні. Якщо чашечка прикріплюється ближче до великого джерельця, при тракції головка розгинається. Значне зміщення чашечки в сторону від стреловидного шва при тракції сприяє асінклітіческіх вставлений головки.

Після розміщення чашечки під нею за допомогою спеціального пристрою створюється негативний тиск. Слід простежити, щоб під чашечку не були м'які тканини родових шляхів жінки (шийки матки, піхви).

Для успішного виконання операції вакуум-екстракції плода дуже важливо вибрати напрямок тракції. Щоб забезпечити просування головки згідно биомеханизму пологів, коли провідна точка голівки переміщається по провідній осі тазу. Тракції повинні бути перпендикулярними до площини чашечки. В іншому випадку можливі перекіс і відрив чашечки від голівки плоду.

Напрямок тракції відповідає описаним вище правилам для акушерських щипців. При положенні головки в площині входу в малий газ тракції повинні бути спрямовані вниз (при такому положенні голівки більш раціональним є проведення операції кесаревого розтину); в разі зміщення головки в порожнину малого таза напрямок тракції змінюється на горизонтальне (на себе); під час прорізування головки, коли подзатилочная ямка підходить підлогу симфіз, тракції направляють вгору. Число тракцій при накладенні вакуум-екстрактора не повинно перевищувати чотирьох.

Тракції здійснюють синхронно з потугами. У разі зісковзування чашечки з головки її не можна перекладати більше двох разів, оскільки це є великою травмою для плода. Іноді після невдалої спроби вакуум-екстракції плода з'являються умови для виконання операції накладення акушерських щипців.

При накладенні вакуум-екстрактора показано проведення епізіотомії. Після повного вилучення голівки плоду чашечку вакуум-екстрактора знімають, зменшуючи під нею негативний тиск.

Протипоказання до вакуум-екстракції плода

• Невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері, зокрема: гідроцефалія; анатомічно або клінічно вузький таз.
• Мертвий плід.
• 3 Особовий або лобне вставляння голівки плоду.
• Високе пряме стояння голівки.
• Тазове передлежання плода.
• Неповне відкриття шийки матки.
• Недоношена плід (до 30 тижнів.).
• Акушерська або екстрагенітальна патологія, при якій необхідно виключення другого періоду пологів.

[4],

Ускладнення вакуум-екстракції плода

Ускладненнями вакуум-екстракції для матері можуть бути розриви піхви, промежини, великих та малих статевих губ, області клітора. До ускладнень для плода відносять: пошкодження м'яких тканин головки, кефалогематоми, крововиливу. При використанні м'яких чашок вакуум-екстрактора частота пошкодження м'яких тканин зустрічається рідше.

[5]