Трахеотомія

Трахеотомія відноситься до ургентними, в інших випадках і планових хірургічних втручань, виробленим при виникненні дихальної обструкції гортані або трахеї, що веде у себе задуха. Виробництво ургентної трахеотомії переслідує основну мету - порятунок життя хворого, а потім - і для интубационного наркозу, введення лікарських препаратів в трахею і бронхи, відсмоктування з подскладочного простору і нижчих відділів патологічного вмісту і т. Д.

Трахеотомія ділиться на верхню і нижню, в залежності від того, над або під перешийком щитовидної залози розсікають трахею. Місце розкриття трахеї має бути завжди нижче місця її звуження, в іншому випадку операція не досягає мети. Враховується також і вік: у дітей відстань між перешийком щитовидної залози і грудиною відносно більше, ніж у дорослих, у яких фізіологічне зміщення гортані донизу в процесі її розвитку вже завершилося; крім того, у дітей раннього віку перешийок покриває верхні кільця трахеї і щільно прикріплюється фасцією до нижнього краю перстневидного хряща, через що відтягнути його донизу для виробництва верхнього трахеотомії не вдається; тому у дітей воліють робити нижню трахеотомію, а у дорослих - верхню, в технічному відношенні більш зручну. Однак при виражених запальних явищах в гортані, особливо при гортанних ангінах, абсцесах і флегмонах гортані, періхондріта, доцільно проводити нижню трахеотомію, дистанціюючись таким чином від вогнища запалення.

В екстрених випадках трахеотомію виробляють при мінімальних підготовчих заходах, інший раз і без них, без анестезії та навіть біля ліжка хворого або в похідних умовах підручними засобами. Так, одного разу О.Хілову довелося розкривати трахею на сходовому майданчику за допомогою столової вилки; результат виявився вдалим.

Робити трахеотомію найзручніше «на трубці», т. Е. При інтубіроваіной трахеї. Зазвичай таку трахеотомію виробляють, коли інтубаційна трубка знаходиться в трахеї довше 5-7 днів, а хворий продовжує потребувати або в ШВЛ, або може бути переведений на самостійне дихання, яке, однак, неможливо здійснювати природним шляхом. Переведення хворого на «трахеотомічної» дихання запобігає пролежні в гортані і дозволяє виробляти в ній при необхідності різні втручання.

Розтин трахеї для забезпечення хворому параларінгеального дихання буває двох видів - трахеотомія і трахеостомія. Трахеотомія обмежується лише розкриттям трахеї (поперечним або поздовжнім) для тимчасового користування трахеотомічної канюлей або інтубаційної трубкою. Трахеостомия застосовується при необхідності тривалого або постійного використання зробленого в трахеї отвори, наприклад при майбутніх пластичних операціях на гортані або після її екстирпації з приводу раку. В останньому випадку в стінці трахеї викроюють отвір діаметром до 10-12 мм і його краю підшивають до шкіри. Таким чином формують трахеостому для тривалого використання. Коли необхідність у трахеостомою проходить, її закривають пластичним шляхом клаптем шкіри на живильної ніжці.

Для проведення трахеотомії основними інструментами є гострий (трахеотомічні) скальпель, дво- або трилопатевий розширювач Труссо, набір трахеотомічну трубок різного розміру (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а також ряд допоміжних інструментів (однозубий гачок, гачки, Ранорозширювачі, затискачі Кохера і Пеана і ін.).

При плановій (звичайної) трахеотомії передбачаються наступні підготовчі заходи (по В.К.Супрунову, 1963). Напередодні хворому призначають седативні, на ніч - снодійне. За 20 хв до оперативного втручання проводять стандартну премедикацию з введенням атропіну і димедролу. Зазвичай хворого укладають на спину з закинутою головою і під спину на рівні лопаток підкладають валик. Якщо у хворого є утруднення дихання в результаті обструкції гортані, то такий стан різко посилює це складне становище, в таких випадках зазначене положення надають хворому безпосередньо перед розрізом. Після обробки шкіри спиртом по середньої лінії зворотною стороною кінця скальпеля наносять вертикальну подряпину, позначаючи таким чином лінію майбутнього розрізу.

Анестезію виробляють впорскуванням розчину анестетика під шкіру і в більш глибокі тканини, орієнтуючись по положенню гортані і трахеї (20-30 мл 0,5-1% розчином новокаїну з додаванням по 1 краплі на 1 мл новокаїну розчину адреналіну 1: 1000). Місце вколов і напрямки впорскування анестезуючого розчину показані на рис. 353, а.

Техніка верхньої трахеотомії

Хірург встає з правого боку хворого, помічник - з іншого боку, операційна медсестра - за столиком для хірургічного інструментарію - праворуч від помічника. Хірург I і III пальцями фіксує гортань, а II палець ставить в проміжок між щитовидним і персневидним хрящами. Цим досягається надійна фіксація гортані і утримання його в серединній площині. За наміченої заздалегідь середньої лінії проводять розріз шкіри; його починають під виступом щитовидного хряща і продовжують вниз на 4-6 см у дорослих і 3-4 см у дітей. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і апоневроз; кровотеча з артерій і вен зупиняють шляхом стискання кровоспинними зажимами і перев'язують.

Правильна послідовність: спочатку кінець канюлі вставляють в просвіт трахеї збоку; тільки після того, як кінець канюлі увійшов в трахею, трахеотомічну трубку переводять у вертикальне положення, при цьому щиток канюлі встановлюється горизонтально.

Проводячи верхню трахеотомію, треба уникати поранення перстневидного хряща, так воно може привести до його хондроперіхондріта з подальшим виникненням стійких стенозов. Кровоточать судини, якщо дозволяє стан хворого, краще перев'язати до розтину трахеї, в іншому випадку їх слід 'залишити під зажимами. Недотримання цього правила веде до потрапляння крові в трахею, що викликає кашель, підвищення внутрішньо-і артеріального тиску і посилення кровотечі.

Нижня трахеотомія

Нижня трахеотомія є операцією складнішою, ніж верхня, так як трахея на цьому рівні відхиляється глибоко назад і обплетена густою мережею венозних судин. У 10-12% випадків в цій області проходить аномальний посудину a. Thyroidea ima - сама нижня і глибока артерія, поранення якої викликає сильне важко останавливаемое кровотеча.

Розріз шкіри виробляють від нижнього краю перстневидного хряща вниз по середній лінії до яремної ямки. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза тупо проникають в глибину між грудінопод'язичнимі м'язами, розщеплюють пухку сполучну тканину, що лежить на трахеї і оголюють трахею.

Розріз м'яких тканин передньої поверхні шиї ведуть так, щоб не поранити перешийок щитовидної залози і виходить від нього непостійний пірамідальний відросток. При верхній трахеотомії слід знати, що верхній край перешийка лежить на рівні 1 хряща трахеї, рідше - II або III. У дітей він розташований трохи вище, торкаючись перстневидного хряща і прикриваючи його. Перешийок прикриває собою 2-3 верхніх кільця трахеї, тому при верхній трахеотомії його висепаровивают і відтягують тупим гачком донизу. При проведенні цього етану операції слід враховувати, що перешийок спереду покритий грудінопод'язичнимі м'язами, над якими знаходиться претрахеальние пластинка, далі - поверхнева пластинка шийної фасції і, нарешті, шкіра. По середній лінії шиї відповідно проміжку між медіальними краями грудііопод'зичних м'язів перешийок покритий тільки зрощення в цьому місці з фасціальними листками і шкірою. Для висепаровкі перешийка і відсунення його донизу для оголення верхніх кілець трахеї праву і ліву грудінопод'язичние м'язи розсовують тупим шляхом, попередньо звільнивши їх від фасциального ложа, потім розсікають волокна, що зв'язують перешийок з фасціальними листами і шкірою. Оголені таким чином II і III кільця трахеї розтинають від низу до верху, працюючи скальпель лезом назовні, щоб не поранити задню стінку трахеї, позбавлену хряща (поздовжня трахеотомія). При поздовжньому розрізі м'яких тканин можливий поперечний розтин трахеї (поздовжньо-поперечна трахеотомія по В.І.Воячеку), вироблене між II і III кільцями, при цьому скальпель вколюють в проміжок між ними, що складається з щільної волокнистої тканини, збоку, лезом догори, на глибину, що дозволяє відразу ж проникнути в порожнину трахеї. Ознакою цього є вихід повітря через розріз, що супроводжується бризками слизу і крові, а також кашлем. Цей етап є надзвичайно відповідальним, так як при деяких запальних і інфекційних захворюваннях трахеї її слизової оболонки особливо легко відшаровується від надхрящніци, що може створити хибне враження про проникнення в просвіт трахеї, що несе за собою грубу помилку - вставляння трахеотомічної трубки не в просвіт трахеї, а між її стінкою і відшарувалася слизової оболонки. Для трахеостомии в передній стінці трахеї гачком помічник витягує трахею кпереди і утримує її строго по середній лінії, а хірург розкриває її поздовжнім або поперечним розрізом.

Особливості, труднощі та ускладнення трахеотомії

При вираженому стенозі гортані підкладання валика під плечі хворого і закидання голови назад стеноз різко посилюється, аж до асфіксії. У цих випадках трахеотомію виробляють в положенні сидячи: голову хворого закидають кілька кзади і в такому положенні її утримує помічник, а оперує лікар сидить на низькому стільці перед хворим. Всі інші дії проводять, як було описано вище.

Іноді, якщо асистент, захопивши трахею разом з м'якими тканинами, зміщує її в бік, виникає утруднення при відшукування трахеї. Положення в цих випадках може стати загрозливим, особливо при термінової трахеотомії. Якщо трахею ire вдається відшукати протягом 1 хв, а хворий знаходиться в стані повної або майже повної обструкції дихальних шляхів, то негайно проводять одне з наступних оперативних втручань:

1. розсічення дужки перстневидного хряща разом з lig. Cricothyroideum;
2. розсічення щитовидного хряща (тіреотома);
3. розсічення всієї гортані (ларинготомія), а потім, коли дихання відновлено і проведені необхідні реанімаційні заходи, виробляють типову трахеотомію, а куски гортані пошарово зашивають.

Якщо при трахеотомії не вдається обійти різко збільшену щитовидну залозу, то її перешийок перетинають між двома попередньо накладеними кровоспинними затискачами. Таке оперативне втручання на трахеї називається середньої, або проміжної, трахеотомією

У деяких випадках, якщо дозволяють анатомічні зміни в гортані, перед трахеотомією виробляють інтубацію трахеї з ШВЛ і після деякого поліпшення стану хворого виробляють трахеотомію «на трубці», а потім уже трахеотомію в «комфортних» умовах.

Ускладнення під час трахеотомії виникають зазвичай або через пізнє її проведення (так звана трахеотомію на «трупі», т. Е. Під час наступаючої або настала клінічної смерті, або при гострій серцево-судинній недостатності). У першому випадку необхідно якомога швидше розкрити трахею, приступити до ШВЛ і реанімаційних заходів, у другому випадку одночасно з терміновим розкриттям трахеї і дачею кисню проводять комплексну терапію для підтримки серцевої діяльності. До інших ускладнень і помилок можна віднести поранення задньої стінки трахеї, великої судини, відшарування слизової оболонки і введення трубки між нею і кільцями трахеї, що різко посилює асфіксію. У першому випадку будь-яких дій не роблять, так як введена канюля прикриває пошкодження, яке мимоволі закривається через процес загоєння. В інших випадках помилки усувають під час оперативного втручання.

Після трахеотомії найбільш частими ускладненнями є підшкірна емфізема і аспіраційна пневмонія. Підшкірна емфізема виникає після щільного зашивання країв рани навколо канюлі, а остання нещільно прилягає пророблене в трахеї отвір і повітря частково проходить між канюлею і краєм отвору в клітковину. Емфізема при неуважному огляді хворого (огляд після трахеотомії проводять кожні 10-15 хв протягом найближчої години) може поширюватися на великі поверхні тіла (груди, живіт, спину), що, загалом, не загрожує якимись серйозними наслідками для хворого. У той же час поширення емфіземи на середостіння є серйозним ускладненням, оскільки викликає здавлення великих судин, легенів, серця.

Підшкірна емфізема з'являється зазвичай відразу після накладення пов'язки і розпізнається по пріпухапію шкіри на передній стінці шиї і характерною крепітації при пальпації цієї припухлості. В цьому випадку необхідно зняти пов'язку, частково послабити шви, а нову пов'язку накласти в ослабленому вигляді.

Грозним ускладненням трахеотомії є пневмоторакс, який виникає в результаті розриву парієтальної або вісцеральної плеври, альвеол або бронхів. Це ускладнення може виникнути при неякісно проведеної трахеотомії, при якій виникає клапанний механізм - полегшений вдих і утруднений видих. Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині внаслідок порушення герметичності легкого, трахеї або бронха. Якщо під час вдиху повітря засмоктується в плевральну порожнину, а при видиху виникає перешкода для його виходу (механізм зворотного клапана) через закриття дефекту, виникає клапанний (напружений, вентильний) пневмоторакс. Пневмоторакс, що виник в результаті трахеотомії, можна віднести як до спонтанного, так і до травматичного пневмотораксу. Основними симптомами спонтанного пневмотораксу є раптовий біль в грудях, відчуття нестачі повітря через стискання легкого накопичується в грудній порожнині повітрям або його спадання. Іноді виникає ціаноз, тахікардія, в рідкісних випадках можливе падіння артеріального тиску. При огляді відзначають відставання половини грудної клітини при диханні. У дітей раннього віку іноді відзначається вибухне ураженої половини грудей. На стороні ураження відсутня визначається пальпаторно голосове тремтіння, визначається коробковий перкуторний звук, дихальні шуми ослаблені або непрослуховуються. Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні (виявляють скупчення газу в плевральній порожнині і відповідно спадання легень). Для знеболення вводять морфін, омнопон; проводять кисневу терапію. При прогрессирующе погіршується стан хворого (наростання задишки, ціаноз, різке падіння артеріального тиску і ін.), Обумовленого клапанним пневмотораксом, необхідно терміново зробити пункцію в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії, через який аспирируют знаходиться в плевральній порожнині повітря. Таких хворих евакуюють в відділення торакальної хірургії, де їм надають спеціалізовану допомогу.

Виникнення аспіраційної пневмонії попереджається здійсненням ретельного гемостазу перед розкриттям трахеї і призначенням антибіотиків. З рідкісних ускладнень слід згадати кровотеча з швидким (протягом декількох хвилин) смертельними наслідками з плечеголовного стовбура, ушкодженого під час операції або пізніше в результаті пролежня від трахеотомічної канюлі або аррозии стінки судини в результаті інфекції.

Догляд за трахеотомірованним хворим при отсутстствіі іншого патологічного стану, що вимагає спеціального посібника, нескладний. Проводять періодичне очищення внутрішньої трубки, закопування в неї протеолітичних ферментів для розрідження висихає слизового, при необхідності - антибіотиків в суміші з гідрокортизоном для зменшення післяопераційного набряку слизової оболонки. У деяких випадках при рясних виділеннях з трахеї виробляють їх відсмоктування тонким гумовим катетером. Необхідність в зміні зовнішньої трубки виникає рідко, головним чином в перші дні після операції. При зміні зовнішньої трубки хворого укладають так само, як під час операції, і перед введенням трубки розводять рану гачками, а трахеотомічної отвір - розширником Труссо. При цьому слід мати на увазі, що трахеотомічної отвір без знаходиться в ньому канюлі має здатність до швидкого, протягом кількох хвилин, закриття, тому витяг зовнішньої трубки і її заміна на нову повинні відбуватися практично негайно, особливо це важливо при нижній трахеотомії, коли трахеотомічної отвір знаходиться в глибокій рані.

По завершенні операції накладають спеціальну пов'язку, в вушка щитка трахеотомічної канюлі протягують дві довгих марлевих зав'язки, які утворюють 4 кінця, що зав'язуються навколо шиї вузлом з «бантиком» збоку. Під щиток знизу підкладають так звані штанці - кілька складених разом марлевих серветок з надрізом посередині до половини, в який лягає трубка. Під верхні кінці цієї серветки підкладають складену в декілька шарів другу серветку. Потім накладають вище отвору трахеотомічної трубки пов'язку з марлевого бинта. Після цього безпосередньо під щиток підводять з вирізом для трубки «фартушок» з медичної клейонки, щоб виділення з неї не просочували пов'язку. «Фартушок» за допомогою прикріплених до його верхніх кінців зав'язок прив'язують до шиї так само, як і трахеотомічну канюлю.

Важливе значення має догляд за шкірою навколо трахеостоми, яка навіть при адекватних заходах нерідко піддається мацерації і запалення. Пов'язка завжди повинна бути сухою, а шкіру до накладення пов'язки або при її зміні слід густо змащувати цинковою маззю в суміші з кортикостероїдами і антибіотиками (при виникненні гнійних ускладнень).

Важливим в лікуванні трахеотомірованного хворого є проведення деканюляціі - вилучення трахеотомічної канюлі. Деканюляціі виробляють при стійкому відновленні прохідності гортані і трахеї, що визначається здатністю хворого тривало і вільно дихати з закритим зовнішнім отвором трубки або при її видаленні, а також при наявності гучного голосу і відповідних даних ларингоскопічної картини.

Як відзначають В.Ф.Ундріц (1950), О. С. Коломійченка (1958) і ін., При гострих захворюваннях гортані і трахеї деканюляціі часто може бути здійснена після закінчення декількох годин або днів за умови стабільного усунення перешкоди, що викликав стеноз гортані ( чужорідне тіло або запальний набряк) відповідними терапевтичними заходами. Лише ураження глибоких тканин гортані і трахеї (тривала інтубація і перебування стороннього тіла, травма і порушення опорного скелета гортані, перихондрит і ін) перешкоджають ранньої деканюляціі. Як зазначає О. С. Коломійченка (1958), іноді, частіше у дітей, деканюляціі буває утруднена на грунті деяких функціональних розладів (спазмофілія та ін.): Дитина відразу після деканюляціі починає задихатися, протестувати проти став для нього менш зручним шляху проходження повітря. Цей установчий рефлекс вдається придушити періодичними тимчасовими обмеженнями дихання через трубку, після яких дитина сприймає видалення останньої з полегшенням. При хронічно протікають процеси, що обумовлюють стій> кі зміни в гортані (пухлини, склеромного інфільтрати, папіломатоз, рубцевий процес, параліч і ін.), Деканюляціі в ранні терміни неможлива, а в пізні терміни завжди більш-менш утруднена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]