Епідуральна анестезія при пологах

Техніка катетеризації епідурального простору описана в багатьох посібниках; найбільш популярна епідуральна анестезія при пологах - методика втрати опору. Можуть бути використані лідокаїн і бупівакаїн. Порівняльні дослідження застосування різних МА під час пологів не виявили будь-яких відмінностей в оцінці новонароджених за шкалою Апгар, показниками КОС і нейро-психічного статусу. Слід зазначити, що застосування бупівакаїну в концентрації 0,25-0,5% може викликати високу ступінь моторного блоку, який супроводжується збільшенням частоти накладення акушерських щипців в 5 разів і заднезатилочного предлежания в 3 рази. В даний час 0,125% бупівакаїн вважається ліками вибору для епідуральної анестезії при пологах, так як в такій концентрації він не робить негативного впливу на динаміку родового акту. Застосування МА в малих концентраціях може призвести до недостатньої аналгезії (частіше у симпатотоників). Комбінація МА з центральним альфа-агоністом (клонідином) покращує якість аналгезії, сприяє зменшенню дози і частоти побічних ефектів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епідуральна анестезія при пологах в першому періоді

Якщо проводиться епідуральна анестезія при пологах в першому періоді необхідно провести сенсорну блокаду на рівні Т10-L1. Пункцію і катетеризацію епідурального простору для знеболювання пологів виконують на рівні L3.

Тривалість нормальних пологів становить 12 -14 год у первісток і 7-8 ч у повторнородящих жінок. До категорії патологічних пологів відносять пологи тривалістю понад 18 год. Швидкими вважають пологи тривалістю від 4 до 6 год у первісток і 2-4 ч у повторнородящих. Стрімкі пологи тривають 4 год і менш у первісток і 2 ч і менш у повторнородящих жінок

I період пологів (період відкриття) триває 8-12 год у первісток і 5-8 ч у повторнородящих, починається з появи регулярних переймів і закінчується повним відкриттям шийки матки. Фаза повільного відкриття шийки матки характеризується прогресуючим її згладжуванням і повільним відкриттям на 2-4 см. Фаза швидкого відкриття характеризується частими переймами (кожні 3-5 хв) і швидким відкриттям шийки матки до 10 см II період (період вигнання) триває з моменту повного відкриття шийки матки до народження дитини - 1-2 ч у первородящих - від 5 хв до 1 год у повторнородящих жінок II період поділяють на 2 фази. 1-я фаза - від повного відкриття шийки матки до вставляння головки; 2-я фаза - від вставляння голівки плоду до його народження.

III період (післяпологовий) починається з моменту народження дитини і закінчується відділенням плаценти і оболонок від стінок матки і їх народженням.

Біль в I періоді пологів обумовлена переймами і відкриттям шийки матки. Нервові волокна, що передають ці больові відчуття, входять в спинний мозок на рівні Th10-Th12. Вісцеральні афференти, які проводять біль при вступі пологів в активну фазу, в складі симпатичних нервів досягають сплетінь матки і її шийки, після чого через підчеревне і аортальне сплетення проходять в спинний мозок у складі корінців Th10-L1. Поява болю в промежині свідчить про початок вигнання плода і настанні другого періоду пологів. Розтягування і здавлення анатомічних структур таза і промежини підсилює біль. Чутлива іннервація промежини здійснюється статевим нервом (S2-S4), тому біль в II періоді охоплює дерматоми Th10-S4.

МА можна вводити в епідуральний простір тільки при сталій активної родової діяльності!

Епідуральна анестезія при пологах починається при відкритті шийки матки на 5-6 см у первісток і на 4-5 см у повторнородящих після інфузійної преднагрузки, що включає 500-1000 мл розчинів, що не містять декстрозу, і введення тест-дози (1% лідокаїн або 0 , 25% бупивакаин 7- 3-4 мл) МА для виключення субарахноїдального або внутрішньосудинного розташування катетера.

Переднавантаження: Натрію хлорид, 0,9% р-р, в / в I 500-1000 мл, одноразово.

Тест-доза: Бупівакаїн, 0,25% р-р, епідурально 3-4 мл, одноразово або Лідокаїн, 1% р-р, епідурально 3-4 мл, одноразово ± Епінефрин епідурально 15-20мкг, одноразово (за показаннями).

В / в введення ЛЗ може викликати запаморочення, металевий присмак у роті, дзвін у вухах, поколювання навколо області рота. У вагітних методика введення тест-дози не завжди дозволяє запобігти введенню анестетика в просвіт судини. Якщо у породіллі, яка не доступна бета-адреноблокатори, введення МА з адреналіном (15-20 мкг) протягом 30- 60 сек викликає збільшення ЧСС на 20- 30 / хв, катетер (голка) знаходиться в просвіті судини. Діагностична цінність цього тесту не є абсолютною, тому що ЧСС може значно коливатися при переймах. У літературі описано розвиток у породіллі брадикардії після в / в введення 15 мкг адреналіну. Крім того, доведено, що ця доза адреналіну зменшує матковий кровообіг (ступінь зменшення, мабуть, залежить від рівня вихідної симпатикотонії) і викликає дистрес у плоду / новонародженого. У зв'язку з цим розчини МА, що містять адреналін, частіше застосовують тільки у вигляді тест-дози.

Субарахноїдальний введення анестетика супроводжується припливом тепла, онімінням шкіри і слабкістю в м'язах нижніх кінцівок.

Моніторинг життєвих функцій проводять щохвилини в перші 5 хв, потім кожні 5 хв протягом 20 хв і, нарешті, кожні 15 хв. Введення першої дози анестетика здійснюють повільно, дрібно, по 2-3 мл з інтервалом в 30- 60 сек до досягнення розрахункової дози: Бупівакаїн, 0,25% р-р, епідурально 10-12 мл, одноразово або Лідокаїн, 1% р- р, епідурально 10-12 мл, одноразово ± I Колиндяни епідурально 50-150 мкг, за показаннями (частіше дрібно). Продовжують ЕА по одній з схем: в разі появи болю до початку II періоду МА вводять повторно (10-12 мл); проводять постійну епідуральну інфузію з введенням початкового об'єму анестетика в годину, але в половинній концентрації (швидкість введення коригують залежно від ефективності епідуральної анестезії при пологах).

При комбінації МА з клонідином аналгетичний ефект настає через 15 хв і триває близько 3-5 год.

Показання до епідуральної анестезії:

• при неефективності інших методів знеболення;
• породіллям з гестозом і вираженою АГ;
• вагітним з екстрагенітальною патологією;
• породіллям з ДРД;
• вагітним з багатоплідної вагітністю і тазові передлежанням плода;
• при пологах шляхом накладення акушерських щипців.

Переваги епідуральної анестезії:

Методика ефективна, передбачувана, рідко дає ускладнення; і пацієнтка в стані співпрацювати з медперсоналом; про постійна інфузія анестетика через катетер підтримує комфортний стан породіллі протягом усіх пологів; і при необхідності операції кесаревого розтину забезпечує адекватний рівень захисту.

Переваги постійної інфузії:

• більш постійний рівень аналгезії;
• менше загальна доза місцевого анестетика;
• менше ризик розвитку токсичної реакції на нього.

Недоліки постійної інфузії:

• додаткові витрати на інфузійні насоси;
• необхідність розведення МА;
• небезпека ненавмисного видалення катетера з епідурального простору і інфузія анестетика не за призначенням.

Відносні протипоказання до епідуральної анестезії:

• відмова пацієнтки від цього виду знеболювання,
• анатомічні та технічні труднощі для виконання маніпуляції;
• неврологічні захворювання.

Абсолютні протипоказання до епідуральної анестезії:

• відсутність кваліфікованого анестезіологічного персоналу і обладнання для моніторингу;
• наявність інфекції в області передбачуваної пункції;
• лікування антикоагулянтами або порушення згортання крові;
• гіповолемія (АТ <90/60 мм рт. Ст.), анемія (гемоглобін <90 г / л), передпологовій кровотеча;
• пухлина в місці передбачуваної пункції;
• об'ємні внутрішньочерепні процеси;
• виражені аномалії хребта.

[11], [12], [13], [14]

Епідуральна анестезія при пологах у другому періоді

У II періоді епідуральна анестезія при пологах повинна поширюватися на дерматоми S2-L5. Якщо епідуральний катетер не встановлено в I періоді пологів, виконують пункцію і катетеризацію епідурального простору в положенні сидячи. Якщо катетер був встановлений, перед введенням анестетика породіллю переводять в положення сидячи. При необхідності проводять інфузійну навантаження і вводять тест-дозу МА (3 4 мл).

Якщо через 5 хв відсутні ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, вводять 10-15 мл ЛЗ зі швидкістю не більше 5 мл за 30 сек:

Бупівакаїн, 0,25% р-р, епідурально 10-15 мл, одноразово або Лідокаїн, 1% р-р, епідурально 10-15 мл, одноразово.

Породіллю переводять в положення лежачи з валиком під правою чи лівою сідницею, вимірюють артеріальний тиск кожні 2 хв протягом 15 хв, потім кожні 5 хв.

Слід пам'ятати, що епідуральна анестезія при пологах є інвазивної процедурою і не позбавлена небажаних побічних ефектів і ускладнень. Важливим компонентом безпеки є поінформованість про можливі ускладнення епідуральної анестезії всіх членів команди (анестезіолога, акушера і неонатолога) і їх здатність запобігти або своєчасно усунути ці ускладнення. Породілля перебуває в центрі цього процесу: вона єдина, хто дає поінформовану згоду на виконання маніпуляції, в зв'язку з чим анестезіолог і акушер (спільно) зобов'язані надати їй об'єктивну інформацію про ризик. Оскільки в будь-яких післяпологових проблеми можна легко звинуватити епідуральну анестезію, необхідно інформувати всіх залучених до процесу (лікарів і породіллю) про реальний ризик і проблеми, тільки за часом збігаються з нею.

Прийом вагітної малих доз ацетилсаліцилової кислоти не є протипоказанням для епідуральної анестезії. Профілактичне застосування гепарину припиняють за 6 год до ЕА, але при цьому показники протромбінового часу і АЧТЧ повинні бути нормальними. При кількості тромбоцитів понад 100 х 103 / мл проведення епідуральної анестезії безпечно без виконання коагуляційних тестів. При кількості тромбоцитів 100 х 103 - 50 х 103 / мл необхідний контроль гемостазіограми на наявність синдрому ДВС, в разі нормальних результатів епідуральної анестезії не протипоказане. При кількості тромбоцитів 50 х 103 / мл епідуральна анестезія протипоказана. Крім того, епідуральна анестезія не відображено при наявності рубців на матці, вираженому звуженні таза, гігантському плоді (більше 5000 г). Передчасне відходження навколоплідних вод не є протипоказанням для епідуральної анестезії, якщо немає підозри на інфікування.

Пологи через природні родові шляхи після операції кесаревого розтину в нижньому сегменті матки в даний час не є протипоказанням до РА. Думка про те, що РА може маскувати біль, обумовлену розривом матки по рубцю, визнано неспроможним, тому що такий розрив часто відбувається безболісно навіть за відсутності анестезії. Найбільш достовірним симптомом розриву матки є не біль, а зміни тонусу і характеру скорочень матки.

[15], [16], [17], [18], [19]

Проблеми епідуральної анестезії під час пологів

• труднощі (неможливість) катетеризації епідурального простору виникає в 10% випадків;
• пункція вени відбувається приблизно в 3% випадків. Випадкове внутрішньосудинне введення МА може привести до небезпечних ускладнень, включаючи судоми і зупинку серця. За винятком, можливо, допплеровской ЕхоКГ, все методи ідентифікації пункції судини (див. Вище) часто дають хибно-позитивний або псевдонегативну результати. Застосування МА малій концентрації і повільна швидкість введення збільшують ймовірність виявлення внутрішньосудинного їх введення до того, як розвинуться катастрофічні наслідки;
• пункція твердої мозкової оболонки відбувається приблизно в 1% випадків. Близько 20% цих ускладнень в момент виконання маніпуляції не розпізнає, небезпека - тотальний спинальний блок; ненавмисне влучення голки або катетера в просвіт судини або субарахноїдальний простір можливо навіть в тому випадку, коли при аспіраційної пробі не отримують кров або цереброспінальну рідину;
• неповний блок отримують в 1% випадків, він обумовлений недостатньою дозою анестетика, одностороннім його поширенням, субдуральним введенням катетера, наявністю спайок в епідуральний простір;
• повторні маніпуляції проводять приблизно в 5% випадків. Причини - потрапляння в вену, зміщення катетера, неповний блок, пункція твердої мозкової оболонки;
• токсичну дію гострої або кумулятивної передозування МА зустрічається рідко, якщо використовується бупивакаин. Ранні ознаки - запаморочення і поколювання навколо рота. Були повідомлення про розвиток судом і зупинки кровообігу;
• артеріальна гіпотонія розвивається приблизно в 5% випадків, найбільш ймовірна причина - вегетативна блокада на тлі синдрому АКК;
• надмірний моторний блок є небажаним ефектом епідуральної анестезії під час пологів, його розвиток залежить від дози анестетика;
• розвиток інфекції зустрічається рідко, якщо дотримуються правила асептики. Однак одиничні повідомлення про епідуральних абсцесах підкреслюють необхідність постнатального спостереження:
• затримка сечі під час пологів можлива і без застосування епідуральної анестезії;
• нудота і блювота не є супутниками епідуральної анестезії;
• біль в спині, всупереч поширеній думці, не є ускладненням епідуральної анестезії;
• дистрес новонароджених не є наслідком правильно проведеної епідуральної анестезії, яка поліпшує плацентарний кровотік;
• тривалі пологи / збільшення ризику оперативного розродження. Правильно виконана епідуральна анестезія не збільшує ризик оперативного розродження. Доведено, що рання епідуральна анестезія (при відкритті шийки матки на 3 см) не збільшує частоту кесарева розтину або інструментального розродження;
• неврологічні ускладнення частіше обумовлені акушерськими причинами. Неврологічний дефіцит, пов'язаний з епідуральної анестезією включає здавлення спинного мозку гематомою або абсцесом (можуть виникати у породіль спонтанно і без проведення епідуральної анестезії), пошкодження спинного мозку або нерва голкою або введенням повітрям, нейротоксичність ЛЗ, навмисне або випадково введених в епідуральний простір.

Уважна оцінка стану жінки до і після проведення епідуральної анестезії, ретельне виконання маніпуляції є ключовими моментами в профілактиці і своєчасної правильної діагностики ускладнень. Відсутність або неадекватність інформованої згоди вагітної на проведення епідуральної анестезії при пологах є частими причинами скарг.