Детоксикационная гемосорбция

Лікувальна гемосорбция заснована на фіксації хімічних сполук на неселективних вуглецевих сорбентах природного або синтетичного походження, що визначається силами молекулярного зчеплення Ван-дер-Ваальса, міцність якого обумовлена утворенням ковалентних зв'язків між токсикантом і сорбентом. Ефективну сорбцію цільових метаболітів забезпечує велика загальна площа поверхні сорбенту - до 1000 м ² / г, причому площа поверхні вугілля, утворена порами, набагато перевищує зовнішню площу поверхні вугілля, а загальний обсяг пір складає до 1 мл / г. Ступінь сорбції переважно залежить від ємності мікропор сорбенту, а також від поляризуемости і геометричних характеристик сорбуючого токсичної речовини.

В цілому сорбционная здатність активованого вугілля досить висока 1 г активованого деревного вугілля може сорбувати з неорганічних розчинів 1,8 г меркурхлоріда, 1 г сульфаніламідів, 0,95 г стрихніну, 0,9 г морфіну, 0,7 г атропіну, 0,7 г барбитала, 0,3-0,35 г фенобарбіталу, 0,55 г саліцилової кислоти, 0,4 г фенолу і 0,3 г етанолу.

Кінетику сорбції в зовнішньому шарі сорбенту визначає надходження сорбата і обмежує молекулярна дифузія сорбуючого компонента в неперемешіваемий тонкому шарі, що безпосередньо примикає до поверхні гранул, званому нернстовскую плівкою, руйнується лише при інтенсивній турбулізації потоку біологічної рідини. Швидкість сорбції в цьому випадку обернено пропорційна ефективному радіусу гранул, а енергія активації зовнішньої дифузії відносно невисока і складає всього 4-20 кДж / моль. Швидкість процесу зростає з турбулізацією потоку, що зменшує товщину нернстовскую плівки, а також зі збільшенням концентрації сорбуючого компонента.

Внутрідіффузіонную кінетику, в свою чергу, визначає концентрація сорбенту в мікропорах і його дифузний градієнт. Швидкість сорбції в цьому випадку обернено пропорційна радіусу в квадраті гранул сорбенту. Енергія активації дифузії при такому типі кінетики значно вище і становить 40-120 кДж / моль. Таким чином, при внутрідіффузіонной кінетики бажано використання сорбентів з мінімально можливим розміром гранул, що дозволяє істотно інтенсифікувати процес. У мікропорах відзначають найбільш міцну фіксацію токсичних речовин і найбільш швидку кінетику Крім того, за рахунок високого адсорбционного потенціалу в області мікропор можуть фіксуватися і більші молекули.

Синтезовано велику кількість природних (мінеральних, тварин, рослинних) і синтетичних сорбентів, причому активність рослинних сорбентів визнають вищою, ніж інших.

У механізмі лікувальної дії гемосорбції виділяють три основних компоненти етіоспеціфіческій, пов'язаний з прискореним видаленням етіологічного фактора, т. Е. Токсиканти, що викликала отруєння, патоспеціфіческій, що виявляється при елімінації патогенетично значущих чинників ( «середні молекули», циркулюючі імунні комплекси і ін.), Неспецифічний , що виявляється в відношенні корекції показників гомеостазу. Основною перевагою гемосорбції вважають інтенсивне витяг з крові гідрофобних і жиророзчинних токсичних речовин (кліренс 70-150 мл / хв), що дозволяє за короткий час знизити концентрацію токсикантів в крові від смертельної або критичної до порогової і тим самим максимально скоротити просторово-тимчасове запізнювання лікувальних заходів по відношенню до моменту отруєння. Безпосередній детоксикаційної ефект гемосорбції доповнюється очищенням крові від «середніх молекул», кліренс яких досягає 25-30 мл / хв.

Серед неспецифічних ефектів гемосорбції найбільш помітно її вплив на гемореологічні показники, перш за все пов'язані з дезагрегація формених елементів (еритроцитів, тромбоцитів). Знижується в'язкість крові, гематокрит, зростає фібринолітична активність плазми крові, що призводить до видалення з русла продуктів деструкції фібрину, в результаті чого значно зменшується ступінь розвитку ДВС-синдрому і пов'язаних з ним органних порушень. На 1-3-ю добу після гемосорбції помітно зростає вміст в крові функціонально найбільш повноцінних, високостійких еритроцитів і знижується число нізкостойкіх клітин.

Сприятливий вплив гемосорбції на показники гомеостазу супроводжується істотним прискоренням виведення токсичних речовин з організму, що проявляється скороченням періоду полупребиванія токсикантів в крові (барбітуратів, ФОІ, хлорованих вуглеводнів) в 3-10 разів, крім того, істотно зростає резистентність тканин до дії токсикантів у високих концентраціях . Високу клініко-лабораторну ефективність гемосорбції відзначають при отруєннях психотропними та снодійними засобами (барбітурати, бензодіазепіни, фенотіазини, лепонекс і ін.), ФОІ, саліцилатами, хініном, пахікарпіна гідройодід, антітуберкулёзнимі препаратами і багатьма іншими токсикант ами, гемосорбція найбільш ефективна в ранні терміни отруєнь отруйними грибами (бліда поганка, хибні печериці і т. Д.).

Клінічний ефект гемосорбції в токсикогенной стадії отруєнь проявляється скороченням тривалості токсичної коми, корекцією лабораторних показників ендотоксикозу, що сприяє більш сприятливому перебігу або попередження органних порушень, особливо печінково-ниркових і неврологічних. В результаті зменшуються терміни стаціонарного лікування хворих.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Методика детоксикаційної гемосорбції при гострих отруєннях

Апаратура	Апарати для гемосорбції перфузійним блоки апаратів для ГД, плазмаферезу, ручний насос При короткочасної (в межах 30-40 хв) артериовенозной перфузії перфузійний блок не потрібен
Масообмінний пристрій	При виконанні гемосорбції на догоспітальному етапі кількість сорбенту може бути зменшено до 75-100 мл з відповід ціалу зменшенням розмірів массообменнік
Система магістралей	Одноразова спеціальна При використанні флаконів з сорбентом - додатково універсальна насадка для щілин для забезпечення протікання крові через сорбент
Судинний доступ	Катетеризація магістральної вени, при використанні підключичної вени - з подальшим рентгенологічним дослідженням органів грудної клітини, артеріовенозних шунт
Попередня підготовка
Гемодилюция	12-15 мл рідини на 1 кг маси тіла хворого до зниження гема токріта в межах 35-40% і досягнення ЦВД порядку 60-120 мм вод ст
Аутопокритіе поверхні сміття Бента кров'ю	При використанні природних (непокритих) вугілля Перфузія через сорбент спеціального захисного розчину (5 мл крові хворого + 400 мл 0,85% розчину натрію хлориду) з додаванням гепарину натрію (5000 ОД) протягом 10-15 хв при нестійкій гемодинаміці в захисний розчин додають 50 мг преднізолону і 1-2 мл 0,1% розчину норадреналін (або адреналіну і ефедрину)
Геараринізація	Загальна, 350-500 ОД гепарину натрію на 1 кг маси тіла хворого При ризику кровотечі - дозована гепаринізація зі зниженням дози гепарину натрію в 1 5-2 рази при його постійному внутрішньовенному краплинному введенні в ізотонічних розчинах глюкози або електролітів або регіонарна гепаринізація з інактивацією гепарину натрію протаміну сульфатом на виході з сорбційної колонки
Спосіб перфузії крові	Кров забирають з посудини за допомогою насоса, вона надходить в колонку-детоксикатор, контактує з сорбентом і повертається в кров забирають з посудини за допомогою насоса вона надходить у флакон містить активоване вугілля, по внутрішньому каналу універсальної перфузионной щілинної насадки, контактує з сорбентом і по зовнішньому каналу щілинної насадки повертається в кровоносне русло через другий посудину, самоплив крові (при наявності артеріовенозного шунта) через колонку або флакон з сорбентом - при наявності нестабільної гемодинаміки при ризик посилення її порушень, веноартеріальная перфузия крові за допомогою насоса при розвитку гемодинамічних порушень - в межах 30-40 хв, щоб уникнути наростання ацидотичних змін до артеріальної крові
Швидкість перфузії крові	Протягом перших 5-10 хв операції - поступове збільшення швидкості перфузії крові від 50-70 мл / хв до 100-150 мл / хв з підтриманням досягнутого темпу кровотоку до кінця операції
Обсяг перфузії крові	1-1,5 ОЦК (6-9 л) протягом одного сеансу гемосорбції (1 ч)
Рекомендовані режими	Тривалість одного сеансу гемосорбції 1ч При використанні колонок об'ємом 150 мл тривалість роботи кожної з колонок - 30 хв Число сеансів гемосорбції - не більше 3 В перервах між сеансами - проводити форсований діурез, заходів по корекції водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги і інших параметрів гомеостазу
Показання до застосування	Клінічні отруєння плоходіалізірующіміся отрутами, виражена клінічна картина отруєнь отрутами, які тривалий час циркулюють в крові Лабораторні наявність в крові смертельних концентрацій отрут і критичних концентрацій погано діалізірующего отрут
Протипоказання	Рефрактерная до терапії гіпотензія. Шлунково-кишкові та порожнинні кровотечі
Премедикація	Хлоропирамин (1-2 мл 1% розчину), преднізолон (30-60 мг) внутрішньовенно