СРАР - спонтанне дихання з постійно позитивним тиском в дихальних шляхах

В даний час існують різні пристрої і апарати, за допомогою яких можна створювати надмірний тиск в дихальних шляхах як протягом усього дихального циклу, так і в окремі його фази. При здійсненні спонтанного дихання з постійно позитивним тиском (СРАР) неминуче виникають коливання тиску, але воно завжди залишається вище атмосферного. Цей метод широко використовують в неонатології, так як не вимагає інтубації трахеї, добре переноситься новонародженими і не тільки покращує легеневий газообмін, а й стимулює дихальний центр.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показання до застосування СРАР

Показанням до застосування СРАР вважають артеріальну гіпоксемію (РаО2 <50 мм рт ст, при фракційної концентрації кисню (FiО2> 0,5), пов'язану з порушенням вентиляційно-перфузійних відносин і внутрілёгочним шунтуванням, а також з центральним або обструктивним апное у новонароджених Обов'язкова умова - задовільний рівень альвеолярної вентиляції (РаСО2 <60-65 мм рт ст і pH> 7,25). Тому СРАР зазвичай ефективно при наступних станах:

• легкі і середньотяжкі форми ОРДС новонароджених,
• транзиторне тахіпное новонароджених,
• центральне і обструктивного апное новонароджених,
• відучення від ШВЛ, 
• профілактика і лікування дихальної недостатності після екстубаціі.

Методика проведення свввтавного дихання з постійно положітельвим тиском в дихальних шляхах

СРАР можна проводити, підключаючи пристрої, що регулюють тиск, до интубационной трубці, носовою або назофарингеального катетерам.

Для СРАР у новонароджених дітей зазвичай використовують подвійні носові канюлі. Їх легко фіксувати, вони мало турбують дитину і забезпечують задовільну герметичність. Оскільки дитина дихає через природні дихальні шляхи, то кондиціонування дихальної суміші зазвичай не потрібно. Головний недолік цього способу - травмування слизової носа. Приблизно кожні 2 ч необхідно очищати канюлі і санувати носові ходи Для запобігання накопиченню повітря в шлунку потрібне введення шлункового зонда.

Як одиночного назофарингеального катетера можна використовувати звичайну інтубаційну трубку. Стабільність в підтримці тиску при цьому способі ще менше, ніж при використанні канюль. При попаданні мокротиння в катетер різко зростає аеродинамічний опір і робота дихання.

Через інтубаційну трубку СРАР зазвичай здійснюють при відучення хворого від ШВЛ. Це найбільш надійний спосіб підтримки тиску, кондиціонування дихальної суміші та моніторного контролю вентиляції, оскільки задіяні всі можливості респіратора. Можливо поєднання СРАР і допоміжної вентиляції або інших методів респіраторної підтримки Недоліки цього способу пов'язані з необхідністю інтубації.

При проведенні СРАР у дітей зазвичай використовують тиск від 3 до 8 см. Вод. Ст. Такий тиск в більшості випадків забезпечує стабільність легеневих обсягів, не викликаючи вираженою гіперінфляції нормально функціонуючих альвеол. Стартові величини тиску:

• 4-5 см вод ст при лікуванні новонароджених з масою <1500 г,
• 5-6 см вод ст при лікуванні ГРДС у новонароджених з масою> 1500 г,
• 3-4 см вод ст при відучення від ШВЛ або після екстубаціі.

Концентрацію кисню в дихальній суміші зазвичай встановлюють на рівні 40-50%. При виникненні дискомфорту допустимо призначення седативних засобів, крім випадків, коли метод застосовують для боротьби з центральним апное.

Через 20-30 хв після початку проведення СРАР і стабілізації стану хворого необхідно досліджувати газовий склад крові. Якщо при задовільною вентиляції зберігається гіпоксемія, слід збільшити тиск в дихальних шляхах на 2 см. Вод. Ст. Однак не варто рутинно використовувати тиск вище +8 см. Вод. Ст., так як це зазвичай не дає відчутного приросту РаО2, але може привести до значного падіння СВ.

Прийнятним вважають такий тиск, при якому нормалізуються ритм і частота дихання, зменшується втягнення податливих місць грудної клітки, а Ра02 стабілізується в діапазоні 50-70 мм рт ст (РаО2 - 90-95%) при відсутності респіраторного ацидозу.

Надалі, при поліпшенні стану дитини, поступово (по 5%) зменшують концентрацію кисню, доводячи її до нетоксичного рівня (40%). Потім так само повільно (по 1-2 см. Вод. Ст.), Під контролем газового складу крові, знижують тиск в дихальних шляхах. Коли вдається довести тиск до 3 см. Вод. Ст., проведення СРАР припиняють. Оксигенацію продовжують в наметі, встановлюючи концентрацію кисню на 10% вище, ніж при СРАР.

Якщо, не дивлячись на проведення СРАР при тиску +8 см вод ст і концентрації кисню вище 60%, зберігається гіпоксемія (РаО2 <50 мм рт ст), наростає гіповентиляція і ацидоз (РаСО2> 60 мм рт ст і pH <7,25) або посилюється серцево-судинна недостатність, необхідно перевести дитину на ШВЛ.

Протипоказання до застосування СРАР

• вроджені вади розвитку (діафрагмальна грижа, трахеопіщеводний свищ, атрезія хоан),
• респіраторний ацидоз (РаС02> 60 мм рт ст і pH <7,25),
• важка серцево-судинна недостатність,
• напади апное, що супроводжуються брадикардією і не піддаються лікуванню метилксантинами.

[6], [7], [8]

Небезпеки і ускладнення

• Застосування СРАР збільшує ризик виникнення і прогресування синдромів витоку повітря з легенів (інтерстиціальної емфіземи, пневмотораксу) Крім того, надмірний рівень тиску може спричинити гіперінфляцію легень і зниження розтяжності.
• Підвищення внутригрудного тиску може привести до помітного зниження венозного повернення і СВ. Ці ефекти найбільш виражені у хворих з гіповолемією.
• Більшість способів проведення СРАР створює передумови для потрапляння та накопичення повітря в шлунку. При відсутності декомпресії можлива не тільки блювота і аспірація, але і розрив полого органу.
• Флуктуації МК у новонароджених в результаті зміни гемодинаміки і газового складу крові можуть створювати передумови для розвитку перівен- трікулярних крововиливів.

[9], [10], [11]

Фізіологічні ефекти підвищеного тиску 

• перешкоджає раннього експіраторного закриття дихальних шляхів і сприяє расправлению гіповентіліруемих альвеол, що призводить до збільшення функціональної залишкової ємності легень, 
• покращує вентиляційно-перфузійні відносини, зменшує внутрілёгочний венозно-артеріальний скидання і в результаті підвищує РаО2, 
• збільшуючи початково низькі легеневі обсяги, підвищує еластичність легеневої тканини, тому при правильно підібраному тиску в дихальних шляхах зменшується робота дихання, 
• стимулює дихальний центр через барорецептори легких, в результаті чого дихання стає більш ритмічним і глибоким, зменшується його частота.