Радикальна простатектомія

Радикальна простатектомія (РПЕ) - видалення передміхурової залози і насінних бульбашок позаду лобковим або промежинна доступом. Все більшого поширення набуває лапароскопічна і робот-асистувала лапароскопічна простатектомія. Використання малоінвазивних методик простатектомії дозволяє раніше активізувати хворого і скоротити термін госпіталізації.

Радикальна простатектомія вперше була виконана в 1866 р, а на початку XX ст. При її виконанні був застосований промежинний доступ. Пізніше був запропонований позаділобковая доступ. У 1982 р була описана анатомія венозного сплетення і судинно-нервових пучків передміхурової залози, що дозволило значно знизити крововтрату, ризик імпотенції і нетримання сечі.

Простатектомія - єдиний метод лікування, який показав в рандомізованому випробуванні зниження ризику смерті від пухлини в порівнянні з динамічним наглядом Основна її перевага - можливість повного лікування від основного захворювання. При виконанні досвідченим лікарем операція пов'язана з мінімальним ризиком ускладнень і дає високі шанси на одужання. Однак слід враховувати, що радикальна простатектомія - складна операція з дуже тривалої «кривий навчання».

Позаділобковая доступ використовують чаші, так як він дозволяє видалити тазові лімфатичні вузли. З огляду на анатомічні особливості фасциального покриву залози (витончення в передніх відділах), при промежинна доступом велика можливість збереження пухлинних клітин в зоні резекції, Ймовірно, при промежностной простатектомії і лапароскопічної лімфаденектоміі ускладнення виникають рідше, ніж при операції з позаділобковая доступом. В останні роки деякі європейські центри освоїли лапароскопічну простатектомія. Незважаючи на те що дані про віддалені результати ще не отримані, цей метод набуває популярності.

Переваги та недоліки позадилонной радикальної простатзктоміі

Переваги	Недостагкі
Відмінні віддалені результати виживання	Ризик післяопераційної смертності і ускладнень
Точність стадії і прогнозу	Ризик неповного видалення органу (позитивний хірургічний край)
Можливість одночасного виконання лімфаденектомії	Ризик постійного нетримання сечі або еректильної дисфункції
Купірування ускладнень	Відомий шкірний рубець, можливість розвитку післяопераційної грижі
Раннє виявлення рецидиву за рівнем ПСА і можливість проведення інших методів лікування (опромінення, НIFU, гормональна терапія)	Госпіталізація, тимчасова непрацездатність

При локалізованої пухлини і очікуваної тривалості життя близько 10 років і більше, метою операції (незалежно від доступу) має бути лікування. У разі відмови від лікування ризик смерті від основного захворювання протягом 10 років становить 85%. Вік хворого не може бути абсолютним протипоказанням до операції, проте зі збільшенням віку зростає число супутніх захворювань, тому після 70 років ризик смерті безпосередньо від локалізованого РПЖ помітно знижений.

Важлива проблема - збереження потенції після операції. Завдання уролога - оцінка ступеня ризику і необхідності збереження судинно-нервових пучків, відповідальних за еректильну функцію. Нервосберегающей операція показана обмеженому числу пацієнтів, які відповідають наступним вимогам до операції: спочатку збережена потенція і лібідо, низький онкологічний ризик (рівень ПСА менше 10 нг / мл, індекс Глісон - більше 6). В іншому випадку високий ризик місцевого рецидиву. При високому онкологічному ризик таким хворим показана післяопераційна дистанційна променева терапія, тому збереження судинно-нервових пучків недоцільно. Для відновлення статевого життя після операції можливе застосування інгібіторів фосфоліестерази 5-го типу (силденафіл, тадалафіл), застосування інтракавернозних ін'єкцій (алпростаділ), вакуумеректоров. При повній втраті функції можливо протезування статевого члена Якщо хворий наполягає на збереженні судинно-нервових пучків, необхідно інформувати його про терміни відновлення потенції (6-36 міс), ризик розвитку хвороби Пейроні при неповній ригідності статевого члена і можливості повної втрати еректильної функції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Передопераційна підготовка при радикальній простатектомії

Напередодні операції обмежують прийом рідини, вранці перед операцією виконують очисну клізму. За 1 год до операції показано одноразове введення антибіотиків (фторхінолони або цефалоспорини III-IV покоління). Операцію можна проводити під епідуральної анестезією або ендотрахеальним наркозом, Обов'язкова умова - компресійний бинтування нижніх кінцівок для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Основні етапи позадилонной РПЕ:

• Тазозаяя лімфаденектомія.
• Розсічення внутрітазовой фасції.
• Перетин лоно-простатичних зв'язок (можна після прошивання Дорсально венозного комплексу - ДВК).
• Прошивання, лігування і перетин ДВК.
• Перетин уретри.
• Виділення передміхурової залози, насінних бульбашок і сім'явиносних проток.
• Відсікання передміхурової залози від сечового міхура.
• Реконструкція шийки сечового міхура.
• Накладення анастомозу між сечовим міхуром і уретрою.
• Дренування околопузирного простору.

Тривалість операції становить 2-3 год. Хворих активізують на наступний день після операції. Дренажі видаляють у міру зменшення ранового (менше 10 мл). Уретральний катетер видаляють на 8-12-ту добу. Для відновлення повного утримання сечі рекомендують гімнастику Кегеля. У ранньому післяопераційному періоді в разі підкопування сечі використовують вбираючі прокладки. Контроль рівня ПСА здійснюють кожні 3 міс після операції.

Морфологічне дослідження макропрепаратів

Повноцінне дослідження віддаленого при РПЕ органу вимагає великої кількості блоків, що призводить до значних еконо-номічному витрат. Однак недотримання протоколу дослідження значно ускладнює уточнення стадії захворювання і вирішення питання про тактику подальшого лікування. Опис макропрепаратів повинно містити такі відомості: опис віддаленого органу або тканини, масу (г), розміри (см) і число зразків, опис пухлинного вузла (локалізація, розмір, вид, край). У гістологічному укладенні обов'язково потрібно вказувати: гістологічний тип, ступінь диференціювання по Глісон, ступінь поширення пухлини, лімфатичну і венозну інвазію, ураження сім'яних пухирців і лімфатичних вузлів.

Екстрапростатіческое поширення - проростання пухлини в прилеглі нежелезістие тканини. Критерії поширення РПЖ за капсулу залози засновані на виявленні компонентів, що утворюють Внеорганние вогнище пухлини: пухлинні клітини в жировій тканині, передній групі м'язів, карцинома в периневральних просторах судинно-нервових пучків. Обсяг ураження (має важливе прогностичне значення) може бути фокальним (кілька вогнищ пухлини поза передміхурової залози) і дифузним (всі інші випадки). Видалення насіннєвих пухирців, незважаючи на дані передопераційного обстеження, проводять в повному обсязі, що пов'язано з механізмом поширення пухлини. Воно може відбуватися шляхом безпосереднього проростання вгору, в комплекс насіннєвих пухирців, шляхом поширення з підстави залози або навколишнього жирової клітковини, ізольовано у вигляді одиночного метастазу без зв'язку з первинним осередком.

Пухлини Т _1а-2с (локалізований рак простати)

При пухлини Т _1а з індексом Глисона 2-4 ризик прогресування без лікування становить 5% при спостереженні протягом 5 років, але через 10-13 років він досягає 50%. Таким чином, у хворих з очікуваною тривалістю життя 15 років і більше цей ризик досить великий, В той же час більшість пухлин Т _1а і Т _1b прогресують протягом 5 років і вимагають радикального лікування. Саме тому для діагностики пухлин Т _1а і Т _1b рекомендована біопсія передміхурової залози через 3 міс. При пухлинах Т _1b і очікуваної тривалості життя понад 10 років показана простатектомія. Після великої трансуретральної резекції виконання радикальної простатектомії технічно більш важко.

Найбільш часто діагностують пухлину Т _1с. У кожному разі передбачити клінічну значимість пухлини складно. За даними більшості робіт, пухлини Т _1с зазвичай вимагають лікування, так як близько третини з них мають місцево розповсюджений характер. Частка клінічно значущих пухлин становить 11 - 16%. При збільшенні числа біоптатів цей показник може зростати, хоча взяття 12 біоптатів зазвичай його не підвищує.

Дисплазію передміхурової залози не вважають показанням до лікування, однак через 5 років рак виявляють у 30% хворих з важкою дисплазією, а через 10 років - у 80%. Легкий ступінь дисплазії також небезпечна: ризик раку при наступних біопсіях можна порівняти з таким при важкій дисплазії. Проте за відсутності раку виконання радикальної проетатектоміі не рекомендоване, оскільки дисплазія може бути оборотною.

Важливо визначити, за яких пухлинах Т _1с можна уникнути простатектомії. Передбачити значимість пухлини дозволяють дані біопсії і рівень вільного ПСА, велику допомогу можуть надати номограми Партина. Деякі лікарі вважають за краще орієнтуватися на результати біопсії якщо рак виявлений лише в одному або одиничних біоптатах і займає невелику частину биоптата, пухлина, швидше за все, клінічно не значима (особливо при низькому індексі Глисона). У деяких таких випадках виправдано динамічне спостереження. Однак зазвичай при пухлинах Т _1с слід рекомендувати простатектомію, так як більшість цих пухлин клінічно значимо.

Радикальна простатектомія - один зі стандартних методів лікування пухлин Т2 при очікуваній тривалості життя понад 10 років. Якщо при морфологічному дослідженні пухлина обмежена передміхурової залозою, то прогноз сприятливий навіть при низькому ступені диференціювання (хоча зазвичай такі пухлини виходять за межі залози). При високому ступені диференціювання можливо і динамічне спостереження, але потрібно пам'ятати, що біопсія часто занижує індекс Глісон.

Пухлини Т ₂, як правило, прогресують. Без лікування медіана часу до прогресування становить 6-10 років. Навіть при пухлинах Т _2а ризик прогресування протягом 5 років становить 35-55%, тому при очікуваній тривалості життя близько 10 років і більше показана простатектомія. При пухлинах Т _2b ризик прогресування перевищує 70%. Необхідність операції підтверджує порівняння простатектомії з динамічним спостереженням (більшість хворих в цьому дослідженні мали пухлини Т ₂ ). У відносно молодих хворих простатектомія - оптимальний метод лікування, однак у літніх пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями краще застосовувати променеву терапію.

Досвід хірурга і дотримання техніки операції здатні поліпшити результати хірургічного лікування раку передміхурової залози.

Пухлини Т ₃ (местнораспространёений рак простати)

Частка местнораспространённих пухлин в даний час поступово знижується (раніше їх було не менше 50%), але оптимальна тактика при їх виявленні і раніше викликає дискусію. Простатектомія часто не дозволяє повністю видалити пухлину, що різко підвищує ризик місцевого рецидиву. Крім того, операційні ускладнення при простатектомії виникають частіше, ніж при локалізованих пухлинах. У більшості хворих виникають метастази в лімфатичні вузли і віддалені метастази. Таким чином, операцію при пухлинах Т ₃ зазвичай не рекомендують.

Все частіше використовують поєднання гормонотерапії і опромінення, хоча не доведено, що така тактика краще, ніж виконання простатектомії. Рандомізоване дослідження показало перевагу комбінованого лікування перед ізольованим застосуванням променевої терапії, але хірургічної контрольної групи в цьому дослідженні не було. Оцінку результатів простатектомії ускладнює також часте призначення супутньої ад'ювантної променевої терапії та негайної або відстроченої гормонотерапії.

Близько 15% пухлин, клінічно розцінений як Т ₃, на операції виявлялися локалізованими (рТ ₂ ), і лише 8% - поширеними (рТ ₄ ). У першому випадку прогноз сприятливий, але у більшості хворих з пухлинами рТ _3b були відзначені ранні рецидиви.

Безрецидивної виживаність протягом 5 років (нульовий рівень ПСА) при пухлинах Т ₃ складає близько 20%. Прогноз залежить від індексу Глісон. Під час гістологічного дослідження видаленої простати частіше виявляють помірно і низькодиференційовані клітини. Крім ступеня диференціювання клітин до інших незалежним несприятливим факторам прогнозу відносять інвазію сім'яних пухирців, метастазування в лімфатичні вузли, виявлення пухлинних клітин в краї резекції і високий рівень ПСА (більше 25 нг / мл).

При пухлинах Т _3а і змісті ПСА менше 10 нг / мл 5-річна безрецидивної виживаність зазвичай перевищує 60%. Таким чином, операція може допомогти не тільки тим хворим, у яких клінічна стадія була завищена, але і при істинної Т _3а. Неефективно виконання операції хворим з метастазами в лімфатичні вузли і інвазією насіннєвих пухирців. Для виявлення цих даних використовують номограми Партина. Крім того, оцінити стан лімфатичних вузлів і насіннєвих пухирців допомагає МРТ.

Операції з приводу пухлин Т ₃ вимагають високої кваліфікації хірурга, що дозволяє знизити ризик ускладнень і поліпшити функціональні результати.

Метастазування в лімфатичні вузли

Лімфаденектомію можна не виконувати при низькому онкологічному ризик, однак її виконання дозволяє більш точно встановити стадію захворювання і виявити мікрометастазірованіе. Метастази в лімфатичних вузлах - провісники віддалених метастазів. Після операції у таких хворих зазвичай виникає рецидив. Значення дослідження свіжозаморожених зрізів лімфатичних вузлів (frozen-section) під час операції чітко не визначене, але більшість урологів прагнуть до виконання розширеної лімфодіссекціі, відмовляються від простатектомії при вираженому збільшенні лімфатичних вузлів (зазвичай це дисеміновані пухлини, які підлягають лише гормонотерапії) і припиняють операцію, якщо термінове гістологічне дослідження виявило метастазування. Помічено, що планове дослідження віддалених лімфатичних вузлів може допомогти виявити мікрометастази. При одиничних метастазах в лімфатичні вузли або мікрометастазів ризик рецидиву нижче. У разі метастазів у віддалені лімфатичні вузли можлива ад'ювантна гормонотерапія, але, оскільки вона пов'язана з побічними діями, іноді можна обмежитися наглядом, відклавши гормонотерапію до моменту підвищення рівня ПСА.

Деякі хірурги завжди проводять розширену тазову лімфаденектомію (включаючи, крім запірательних, зовнішні і внутрішні клубові і крижові лімфатичні вузли), однак такий підхід вимагає рандомізованих досліджень. В останні роки лімфаденектоміі все частіше надають не тільки діагностичне, але і лікувальне значення.

Віддалені результати

В подальшому спостереженні за онкологічними хворими велике значення мають патологічна стадія (рТ) із зазначенням чистоти хірургічного краю, післяопераційний рівень ПСА (біохімічний рецидив), місцевий рецидив, метастазування, раково-специфічна виживаність, загальна виживаність. Безрецидивное перебіг захворювання залежить від клінічних і патоморфологічних даних. До незалежним прогностичним факторам відносять клінічну стадію, градацію по Глісон і рівень ПСА. Додаткові фактори: проростання капсули (екстракапсулярпая екстензія), періневральшя і / або лімфоваскулярная інвазія, ураження лімфатичних вузлів і насіннєвих пухирців.

Ускладнення радикальної простатектомії

Загальний рівень ускладнень після позадилонной радикальної простатектомії (при достатньому досвіді хірурга) становить менше 10%. Серед ранніх ускладнень можливі кровотеча, пошкодження прямої кишки, сечоводів, запірательних нервів, неспроможність анастомозу, міхурово-ректальний свищ, тромбоемболічні ускладнення, патологія серцево-судинної системи, висхідна сечова інфекція, лімфоцеле, неспроможність післяопераційної рани. Серед пізніх ускладнень відзначають еректильну дисфункцію, нетримання сечі, стриктури уретри або анастомозу, пахові грижі.

Ускладнення радикальної просгатектоміі

Ускладнення	Ризик,%
Летальність	0-2,1
Важке кровотеча	1-11
Пошкодження прямої кишки	0-5,4
Тромбоз глибоких вен таза	0-8,3
Тромбоемболія легеневої артерії	0,8-7,7
Лімфоцеле	1-3
Пузырно-прямокишечный свищ	0,3-15,4
Стресовий нетримання сечі	4-50
Тотальне нетримання сечі	0-15,4
Еректильна дисфункція	29-100
Стрес анастомозу	0,5-14,6
Стриктура уретри	0-0,7
Пахова грижа	0-2,5

Ретельне дотримання показань до оперативного втручання знижує ризик післяопераційної летальності до 0,5%.

Зазвичай обсяг крововтрати не перевищує 1 л. Нечастим, але важким ускладненням вважають пошкодження сечоводу При незначному дефекті можливо ушивання рани і дренування катетером (стентів). При більш протяжних пошкодженнях або перетині сечоводу показана уретероцістонеостомія. Незначний дефект прямої кишки також можна вшити дворядним швом після девульсіі ануса. Anus preater naturalis накладають при вираженому дефекті або раніше проведеної променевої терапії.

Функція утримання сечі відновлюється швидше, ніж еректильна. Близько половини хворих відразу після операції утримують сечу, у решти відновлення відбувається протягом року. Тривалість і вираженість нетримання сечі прямо залежить від віку пацієнта. 95% хворих молодше 50 років майже відразу здатні утримувати сечу, а 85% хворих у віці старше 75 років страждають від нетримання різного ступеня вираженості. При тотальному нетриманні сечі показано встановлення штучного сфінктера. Еректильна дисфункція (імпотенція) раніше виникала майже у всіх хворих. На ранніх стадія до можливе виконання операції по збереженню кавернозних нервів, однак вона сприяє підвищенню ризику місцевого рецидиву і не рекомендована при низькодиференційованих пухлинах, інвазії верхівки передміхурової залози і при пальпованих пухлинах. Хороші результати дає також одностороннє збереження кавернозного нерва. Знизити ризик імпотенції допомагають ін'єкції алпростадилу в запалі тіла в ранньому післяопераційному періоді.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Клінічні рекомендації з виконання радикальної простатектомії

Показання: 

• стадія T _1b 2Nx-0, М0 при очікуваній тривалості життя понад 10 років; 
• пухлини Т _1а при дуже великий (більше 15 років) очікуваної тривалості життя; 
• пухлини Т _3а при індексі Глисона більше 8 і рівні ПСА понад 20 нг / мл.

В стадії Т _1-2 не рекомендоване призначення 3-місячного курсу неоад'ювантної терапії.

Збереження кавернозних нервів можливо тільки при низькому онкологічному ризик (Т _1с, індекс Глісон менше 7, рівень ПСА менше 10 нг / мл).

В стадії Т _2а можливе виконання простатектомії з одностороннім збереженням кавернозного нерва.

Доцільність радикальної простатектомії при високому ризику віддаленого метастазування | при метастазуванні в лімфатичні вузли, а також в поєднанні з тривалою гормонотерапией і ад'ювантної променевої терапією вивчена недостатньо.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]