Оцінка тяжкості стану пацієнта і прогнозування результату

WA Knauss і співавт. (1981) розробили і впровадили систему класифікації, засновану на оцінці фізіологічних параметрів APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), яка застосовується до дорослих і старшим дітям, яка передбачає використання рутинних параметрів у відділенні інтенсивної терапії та призначена для оцінки всіх найважливіших фізіологічних систем. Відмінною особливістю даної шкали було те, що оцінки, які використовують специфічні параметри дисфункції органних систем, обмежені захворюваннями цих систем, в той час як оцінка систем, які могли б мати дати більш широку інформацію про стан пацієнта, вимагає широкого інвазивного моніторингу.

Спочатку шкала APACHE містила 34 параметра, і результати, одержувані в перші 24 год, використовувалися для визначення фізіологічного статусу в гострому періоді. Параметри оцінювалися від 0 до 4 балів, оцінка стану здоров'я визначалася від А (повне здоров'я) до D (гостра поліорганна недостатність). Найімовірніший результат не виявлявся. У 1985 р, після перегляду (APACHE II), в шкалі залишилося 12 основних параметрів, що визначають основні процеси життєдіяльності (Knaus WA et al., 1985). Крім того, виявилося, що радий показників, таких як концентрації глюкози і альбуміну в плазмі, центральний венозний тиск або діурез, мало значимі в оцінці тяжкості за шкалою і більше відображають процес лікування. Показник шкали Глазго був оцінений від 0 до 12, а креатинін, який змінив сечовину, - від 0 до 8 балів.

Пряме визначення кисню в артеріальній крові стали здійснювати тільки при Fi02 менше 0,5. Решта дев'ять параметрів не змінили своєї оцінки. Окремо оцінюється загальний стан здоров'я. Причому хворі без операції або з операцією за екстреними свідченнями значно рідше залишалися в живих у порівнянні з плановими хворими. Сумарна оцінка віку і загального стану здоров'я не може перевищувати 71 балів, у осіб з оцінкою до 30-34 балів ймовірність летального результату значно вище, ніж у пацієнтів з більшою оцінкою.

В цілому ризик розвитку летального результату варіював при різних захворюваннях. Так, смертність у осіб з синдромом малого викиду вище, ніж у пацієнтів з сепсисом, при однаковій оцінці за шкалою. Виявилося можливим ввести коефіцієнти, що враховують ці зміни. У разі щодо успішного результату коефіцієнт має велику негативну величину, а при несприятливому прогнозі цей коефіцієнт позитивний. У разі патології окремого органу також має місце певний коефіцієнт.

Одним з головних обмежень шкали APACHE І є те, що прогноз ризику смертності заснований на результатах лікування пацієнтів у ВРІТ, отриманих за період з 1979 по 1982 р Крім того, спочатку шкала була призначена для прогнозування смерті для окремого пацієнта і мала рівень похибки приблизно 15% при прогнозуванні госпітальної смертності. Проте деякі дослідники застосовували шкалу APACHE II для визначення прогнозу у кожного конкретного пацієнта.

Шкала APACHE II складається з трьох блоків:

1. оцінка гострих фізіологічних змін (acute physiology score-APS);
2. оцінка віку;
3. оцінка хронічних захворювань.

Дані по блоку «Оцінка гострих фізіологічних змін» збираються протягом перших 24 годин надходження пацієнта в ВРІТ. У таблицю вноситься найгірший варіант оцінки, отриманий протягом цього часового проміжку.

[1], [2], [3]

Шкала оцінки гострих фізіологічних розладів і хронічних порушень стану

Гостра фізіологія та хронічна оцінка здоров'я II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Оцінка гострих фізіологічних змін - Acute Physiology Score, APS

Ознака	Значення	Бали
Ректальна температура, С	> 41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	<29,9	+4
Середній артеріальний тиск, мм рт. Ст.	> 160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	<49	+4
ЧСС, хв	> 180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	<39	+4
ЧД, хв	> 50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	<5	+4

Ознака	Значення	Бали
Оксигенація (А-А002 Ра02)	А-аD02> 500 і РFiO2> 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 і Fi02> 0,5	+3
	А-аD02 200-349 і Fi02> 0,5	+2
	А-аD02 <200 і Fi02> 0,5	0
	Ра02> 70 і Fi02 <0,5	0
	Ра02 61-70 і Fi02 <0,5	+!
	Ра02 55-60 і Fi02 <0,5	+3
	Ра02 <55 і Fi02 <0,5	+4
PH артеріальної крові	> 7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7,25-7,32	+2
	7,15-7,24	+3
	<7,15	+4
Натрій сироватки, ммоль / л	> 180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	<110	+4
Калій сироватки, ммоль / л	> 7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	<2.5	+4

Ознака	Значення	Бали
	> 3,5 без ОПН	+4
	2,0-3,4 без ОПН	+3
	1,5-1,9 без ОПН	+2
	0,6-1,4 без ОПН	0
Креатинін, мг / 100 мл	<0,6 без ОПН	+2
	> 3,5 с ОПН	+8
	2,0-3,4 з гострою нирковою недостатністю	+6
	1,5-1,9 з гострою нирковою недостатністю	+4
	0,6-1,4 з гострою нирковою недостатністю	0
	<0,6 с ОПН	+4
	> 60	+4
	50-59,9	+2
Гематокрит,%	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	<20	+4
	> 40	+4
	20-39,9	+2
Лейкоцити	15-19,9	+1
(Мм3 х 1000 клітин)	3-14,9	0
	1-2,9	+2
	<1	+4
Оцінка по Глазго	3-15 балів по Глазго

Примітка: оцінка для креатиніну сироватки дублюється, якщо у пацієнта є гостра ниркова недостатність (ОПН). Середній артеріальний тиск = ((АТ сист.) + (2 (АТ диаст.)) / 3.

Якщо недоступні ніякі дані газового аналізу крові, то може використовуватися бікарбонат сироватки (автори рекомендують використовувати цей показник замість артеріального pH).

Ознака	Значення	Бали
Бікарбонат (ммоль / л)	> 52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	<15,0	+4

Оцінка віку пацієнта

Вік	Бали
<44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
> 75	6

Оцінка супутніх хронічних захворювань

Оперативне втручання	Супутня патологія	Бали
Неоперірованние хворі	В анамнезі важка органна недостатність АБО імунодефіцитний стан	5
	В анамнезі немає важкої органної недостатності І імунодефіцитного стану	0
Хворі після екстрених операцій	В анамнезі важка органна недостатність АБО імунодефіцитний стан	5
	В анамнезі немає важкої органної недостатності І імунодефіцитного стану	0
Хворі після планових операцій	В анамнезі важка органна недостатність АБО імунодефіцитний стан	2
	В анамнезі немає важкої органної недостатності та імунодефіцитного стану	0

Примітка:

• Недостатність органу (або системи) або імунодефіцитний стан передували поточної госпіталізації.
• Імунодефіцитний стан визначається, якщо: (1) пацієнт отримував терапію, що знижує захисні сили (иммунодепрессивная
• терапія, хіміотерапія, променева терапія, тривале отримання стероїдів або недовгий отримання високих доз стероїдів), або (2) має хвороби, що пригнічують імунну функцію, такі як злоякісна лімфома, лейкемія або СНІД.
• Печінкова недостатність якщо: є цироз печінки, підтверджений біопсією, портальна гіпертензія, епізоди кровотеч з верхніх відділів травного тракту на тлі портальної гіпертензії, попередні епізоди печінкової недостатності, коми або енцефалопатії.
• Серцево-судинна недостатність - IV клас по Нью-Йоркської класифікації.
• Дихальна недостатність: якщо є обмеження дихання через хронічні рестриктивних, обструктивних або судинних захворювань, документована хронічна гіпоксія, гіперкапнія, вторинна поліцитемія, важка легенева гіпертензія, залежність від респіратора.
• Ниркова недостатність: якщо пацієнт знаходиться на хронічному діалізі.
• Оцінка за APACH ЕII = (бали за шкалою гострих фізіологічних змін) + (бали за вік) + (бали за хронічні захворювання).
• Високі оцінки за шкалою APACHE II пов'язані з високим ризиком летальності в ВРІТ.
• Шкала не рекомендується до використання у пацієнтів з опіками і після аорто-коронарного шунтування.

Недоліки шкали APACHE II:

1. Неможливість використання до 18 років.
2. Загальний стан здоров'я має оцінюватися тільки у важких хворих, інакше додавання цього показника веде до переоцінки.
3. Відсутня оцінка до надходження у відділення інтенсивної терапії, (з'явилася в шкалі APACHE III).
4. У разі смерті в перші 8 годин після надходження оцінка даних не має сенсу.
5. У седатировать, інтубірованних хворих оцінка за шкалою Глазго повинна дорівнювати 15 (норма), в разі наявності неврологічної патології в анамнезі ця оцінка може бути знижена.
6. При частому повторному використанні шкала дає дещо вищу оцінку.
7. Ряд діагностичних категорій пропущена (прееклампсія, опіки та інші стани), коефіцієнт пошкодженого органу не завжди дає точну картину стану.
8. При меншому діагностичному коефіцієнті оцінка шкали більш значна.

[4], [5], [6]

Надалі шкала була трансформована в шкалу APACHE III

APACHE III була розроблена в 1991 р для розширення і вдосконалення прогностичних оцінок APACHE II. База даних для створення шкали була зібрана за період з 1988 по 1990 р і включила дані о 17-440 пацієнтах відділень реанімації та інтенсивної терапії. У дослідження увійшли 42 відділення в 40 різних клініках. У шкалу для поліпшення оцінки прогнозу були додані сечовина, діурез, глюкоза, альбумін, білірубін. Додані параметри взаємодії між різними змінними (креатинін сироватки і діурез, pH і РС02). У шкалі APACHE III більшу увагу приділено стану імунітету (Knaus WA et al., 1991).

Розробка APACHE III переслідувала такі цілі:

1. Повторно оцінити вибірку і значимість відхилень, використовуючи об'єктивні статистичні моделі.
2. Оновити і збільшити розмір і репрезентативність розглянутих даних.
3. Оцінити відношення між результатами за шкалою і часом перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.
4. Розмежувати використання прогностичних оцінок для груп пацієнтів від прогнозу летального результату в кожному конкретному випадку.

Система APACHE III має три основних переваги. Перше - це те, що вона може бути використана для оцінки тяжкості захворювання і пацієнтів групи ризику в рамках однієї діагностичної категорії (групи) або незалежно обраної групи пацієнтів. Це обумовлено тим, що наростання значень за шкалою корелює зі зростаючим ризиком госпітальної смертності. Друге - шкала APACHE III використовується для порівняння результатів у пацієнтів відділень реанімації та інтенсивної терапії при тому, що діагностичні та відбіркові критерії схожі з використаними при розробці системи APACHE III. Третє - APACHE III може бути використання для прогнозування результатів лікування.

APACHE III дозволяє прогнозувати госпітальну смерт-ність для груп пацієнтів відділень реанімації шляхом співвідношення характеристик пацієнтів в перший день перебування в ВРІТ з 17 440 пацієнтами, спочатку ввійшли в базу (в період між 1988 і 1990 рр.) І 37 000 пацієнтів, що поступили в відділення реанімації на території США, які увійшли в оновлену базу даних (1993 і 1996 рр.).

Шкала оцінки гострих фізіологічних розладів і хронічних порушень стану III

Гостра фізіологія та хронічна оцінка здоров'я III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Оцінка за шкалою APACHE III складається з оцінок кількох складових - віку, хронічних захворювань, фізіологічного, кислотно-лужного та неврологічного стану. Крім того, додатково також враховуються оцінки, що відображають стан пацієнта на момент надходження в ВРІТ і категорію основного захворювання.

На підставі оцінки тяжкості стану розраховується ризик ймовірності смертельного результату в лікарні.

Оцінка стану пацієнта до надходження в ВРІТ

Оцінка стану до надходження в ВРІТ для пацієнтів терапевтичного профілю

Первинне місце госпіталізації до надходження в ВРІТ	Оцінка
Відділення невідкладної допомоги
Інша відділення стаціонару	0,2744
Доставлений з іншого госпіталю
Інша ОРИТ
Повторне надходження в ВРІТ
Операційна або післяопераційна палата

Оцінка надходження в ВРІТ для пацієнтів хірургічного профілю

Вид оперативного втручання до надходження в ВРІТ	Оцінка
Екстрена хірургія	0,0752
Планова хірургія

[7], [8], [9], [10]

Категорія основного захворювання для пацієнтів терапевтичного профілю

Система органів	Патологічний стан	Оцінка
Серцево-судинна система	Кардіогенний шок	1,20
	Зупинка серця	1,24
	Аневризма аорти	1D1
	Застійна серцева недостатність	1,30

Система органів	Патологічний стан	Оцінка
	Захворювання периферичних судин	1,56
	Порушення ритму	1,33
	Гострий інфаркт міокарда	1,38
	Гіпертензія	1,31
	Інші захворювання серцево-судинної системи	1,30
Дихальна систему	Паразитарна пневмонія	1,10
	Аспіраційна пневмонія	1,18
	Пухлини органів дихальної системи, включаючи гортань і трахею	1,12
	Зупинка дихання	1,17
	Некардіогенний набряк легенів	1,21
	Бактеріальна або вірусна пневмонія	1,21
	Хронічні обструктивні захворювання легень	1,28
	ТЕЛА	1,24
	Механічна обструкція дихальних шляхів	1,30
	Бронхіальна астма	1,40
	Інші захворювання дихальної системи	1,22
Шлунково-кишковий тракт	Печінкова недостатність	1,12
	Перфорація або непрохідність «кишечника»	1,34
	Кровотеча з варикозних вен ШКТ	1,21
	Запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (виразковий коліт, хвороба Крона, панкреатит)	1,25
	Кровотеча, перфорація виразки шлунка	1,28
	Кровотеча шлунково-кишкового тракту, обумовлене дивертикулом	1,44
	Інші захворювання шлунково-кишкового тракту	1,27

Система органів	Патологічний стан	Оцінка
Хвороби нервової системи	Внутрішньочерепний крововилив	1,37
	Субарахноїдальний крововилив	1,39
	Інсульт	1,25
	Інфекційні захворювання НС	1,14
	Пухлини нервової системи	1,30
	Нейром'язові захворювання	1,32
	Судоми	1,32
	Інші нервові хвороби	1,32
Сепсис	Чи не пов'язаний з сечовими шляхами	1,18
	Січовий сепсис	1,15
Травма	ЧМТ з або без поєднаної травми	1,30
	Поєднана травма без ЧМТ	1,44
Метаболізм	Метаболічна кома	1,31
	Діабетичний кетоацидоз	1,23
	Передозування ліків	1,42
	Інші метаболічні захворювання	1,34
Хвороби крові	Коагулопатия, нейтропенія або тромбоцитопенія	1,37
	Інші хвороби крові	1,19
Хвороби нирок		1,18
Інші внутрішні хвороби		1,46

Категорія основного захворювання для пацієнтів хірургічного профілю

Система	Вид операції	Оцінка
Серцево-судинна система	Операції на аорті	1,20
	Операції на периферичних судинах без протезування	1,28
	Операції на клапанах серця	1,31
	Операції з приводу аневризми черевного відділу аорти	1,27
	Операції на периферичних артеріях з протезуванням	1,51

Система	Вид операції	Оцінка
	Каротидної ендартеректомія	1,78
	Інші захворювання серцево-судинної системи	1,24
Дихальна система	Інфекція дихальних шляхів	1,64
	Опухрлі легких	1,40
	Пухлини верхніх дихальних шляхів (ротова порожнина, синуси, гортань, трахея)	1,32
	Інші хвороби органів дихання	1,47
Шлунково-кишковий тракт	Перфорація ШКТ або розрив	1,31
	Запальні захворювання шлунково-кишкового тракту	1,28
	Непрохідність шлунково-кишкового тракту	1,26
	Кровотечі шлунково-кишкового тракту	1,32
	Трансплантація печінки	1,32
	Пухлини шлунково-кишкового тракту	1,30
	Холецистит або холангіт	1,23
	Інші захворювання шлунково-кишкового тракту	1,64
Нервові хвороби	Внутрішньочерепна кровотеча	M7
	Субдуральна чи епідуральна гематома	1,35
	Субарахноїдальний крововилив	1,34
	Ламінектомій або інші операції на спинному мозку	1,56,
	Трепанація черепа з приводу пухлини	1,36
	Інші захворювання нервової системи	1,52
Травма	ЧМТ з або без поєднаної травми	1,26
	Поєднана травма без ЧМТ	1,39
Хвороби нирок	Пухлини нирок	1,34
	Інші захворювання нирок	1,45
Гінекологія	Гістеректомія	1,28
Ортопедія	Переломи стегна і кінцівок	.... .119

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Фізіологічна шкала APACHE III

Фізіологічна шкала заснована на безлічі фізіологічних і біохімічних параметрів, з оцінками, представленими відповідно тяжкості патологічного стану в даний момент.

Підрахунок проводиться на підставі найгірших значень протягом 24 год спостереження.

Якщо показник не досліджувався, то його значення приймається за нормальне.

Пульс, уд. / Хв	Оцінка
<39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
> 155	17

Середнє АТ	Оцінка
<39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
> 140	10

Температура, ° С	Оцінка
<32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
> 40	4

Частота дихання	Оцінка
£ 5	17
6-11	8, якщо немає ШВЛ; 0, якщо проводиться ШВЛ
12-13	7 (0, якщо ЧД = 12 і проводиться ШВЛ)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
> 50	18

Ра02 мм Чи не	Оцінка
<49	15
50-69	5
70-79	2
> 80	0

А-а БО,	Оцінка
<100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
£ 500	14

Гематокрит,%	Оцінка
<40,9	3
41-49	0
> 50	3

Лейкоцити, мкл	Оцінка
<1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000-24 999	1
> 25 000	5

Креатинін, мг / дл, без ОПН	Оцінка
<0,4	3
0.5-1.4	0
1.5-1.94	4
> 1.95	7

Діурез, мл / день	Оцінка
<399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
> 4000	1

Залишковий азот сечовини, мг / dL	Оцінка
<16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
> 80	12

Натрій, мекв \ л	Оцінка
<119	3
120-134	2
135-154	0
> 155	4

Альбумін, г / дл	Оцінка
<1.9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
> 4,5	4

Білірубін, мг / дл	Оцінка
<1.9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
> 8,0	16

Глюкоза, мг / дл	Оцінка
<39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
> 350	5

Примітка.

1. Середнє АТ = Систолічний АТ + (2 х діастолічний АТ) / 3.
2. Оцінка Ра02 не використовується у заінтубірованних пацієнтів Fi02> 0,5.
3. А-а D02, використовується тільки у заінтубірованних пацієнтів з Fi02> 0,5.
4. Діагноз гострої ниркової недостатності ставиться при концентрації креагініна> 1,5 мг / дл, темпі діурезу <410 мл / день і відсутності хронічного діалізу.

Оцінка за фізіологічної шкалою = (оцінка пульсу) + + (оцінка АДср) + (оцінка температури) + (оцінка ЧД) + (оцінка Ра02 або А-а D02) + (оцінка гематокриту) + (оцінка лейкоцитів) + (оцінка рівня креагініна +/- ОПН) + (Оцінка діурезу) + (Оцінка залишкового азога) + (Оцінка нагрів) + (Оцінка альбуміну) + (Оцінка білірубіну) + (Оцінка глюкози).

Інтерпретація:

• Мінімальна оцінка: 0.
• Максимальна оцінка: 192 (через обмеження Ра02 А-аD02 і креатиніну). 2.5.

Оцінка кислотно-лужного стану

Оцінка патологічних станів КОС заснована на дослідженні змісту рс02 і pH артеріальної крові пацієнта.

Підрахунок проводиться на підставі найгірших значень протягом 24 год. Якщо значення недоступно, воно визнається нормальним.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Оцінка неврологічного статусу

Оцінка неврологічного статусу заснована на здатності пацієнта відкривати очі, наявності вербального контакту і рухової реакції. Підрахунок проводиться на підставі найгірших значень протягом 24 год. Якщо значення не доступно, воно визнається нормальним.

Шкала APACHE III для оцінки стану важкості пацієнтів ВРІТ може використовуватися протягом усього часу госпіталізації з метою передбачення ймовірності смертельного результату в лікарні.

Кожен день перебування пацієнта в ВРІТ реєструється оцінка за шкалою APACHE III. На підставі розроблених багатофакторних рівнянь, використовуючи щоденні оцінки по APACHE III, можна передбачити ймовірність смерті пацієнта в справжній день.

Щоденний ризик = (Оцінка за шкалою «Гостра фізіологія» першого дня перебування пацієнта в ВРІТ) + (Оцінка за шкалою «Гостра фізіологія» протягом поточного дня) + (Зміни в оцінці за шкалою «Гостра фізіологія» попереднього дня).

Багатофакторні рівняння для оцінки щоденного ризику смертності захищені авторським правом. Вони не опубліковані в літературі, але доступні передплатникам комерційної системи.

Як тільки параметри, що входять в шкалу APACHE III, зведені в таблицю, можуть бути розраховані оцінка тяжкості стану і вірогідність смертельного результату в лікарні.

Вимоги до даних:

• Оцінка проводиться для визначення показань госпіталізації у ВРІТ.
• Якщо пацієнт має терапевтичну патологію, виберіть відповідну оцінку до надходження в ВРІТ.
• Якщо пацієнт був прооперований, виберіть вид оперативного втручання (екстрене, планове).
• Оцінка проводиться для головної категорії хвороби.
• Якщо пацієнт терапевтичного профілю, виберіть головне патологічний стан, що вимагає госпіталізації у ВРІТ.
• Якщо пацієнт був прооперований, виберіть головне патологічний стан серед хірургічних захворювань, що вимагає госпіталізації у ВРІТ.

[25], [26],

Загальна оцінка APACHE III

Загальна оцінка APACHE III = (Бали за вік) + (Бали за хронічну патологію) + (Бали за фізіологічний статус) + (Бали кислотно-лужну рівновагу) + (Бали за неврологічний статус)

Мінімальна загальна оцінка за шкалою APACHE III = О

Максимальна загальна оцінка за шкалою APACHE III = 299 (24 + + 23+ 192 + 12 + 48)

Оцінка тяжкості стану по APACHE III = (оцінка до надходження в ВРІТ) + (оцінка головній категорії хвороби) + + (0,0537 (0бще кількість балів по APACHE III)).

Вірогідність смертельного результату в лікарні = (ехр (Оцінка тяжкості стану по APACHE III)) / ((ехр (рівняння ризику APACHE III)) + 1)

Ще раз підкреслимо, що шкали прогнозу не призначені для того, щоб передбачити смерть окремого пацієнта зі стовідсотковою точністю. Високі оцінки за шкалою не означають повної безнадії, так само як і низькі оцінки не страхують від розвитку непередбачених ускладнень або випадкової смерті. Незважаючи на те що прогнозування смерті при використанні показників, отриманих в перший день перебування в ВРІТ за шкалою APACHE III, достовірно, все ж рідко вдається визначити точний прогноз для окремого пацієнта після першого дня інтенсивної терапії. Можливість передбачення індивідуальної ймовірності виживання для пацієнта залежить в тому числі і від того, як він або вона відповідають на терапію з плином часу.

Клініцисти, які використовують прогностичні моделі, повинні пам'ятати про можливості сучасної терапії і розуміти, що довірчі інтервали для кожного значення розширюються з кожним днем, збільшуючи число позитивних результатів, які більш важливі, ніж абсолютні значення, а також те, що деякі фактори і показники відповіді на терапію не визначаються гострими фізіологічними відхиленнями.

У 1984 р була запропонована шкала SAPS (УФШО), основна мета розробки якої зводилася до спрощення традиційної методики оцінки важких хворих (APACHE). В даному варіанті використовується 14 легко визначаються біологічних і клінічних показників, в досить високого ступеня відображають ризик смерті у пацієнтів відділень інтенсивної терапії (Le Gall JR et al., 1984). Показники оцінюються в перші 24 години після надходження. Дана шкала коректно класифікувала пацієнтів по групах підвищену вірогідність смерті безвідносно діагнозу і виявилася порівнянної з фізіологічної шкалою гострих станів і іншими застосовуваними в відділеннях інтенсивної терапії системами оцінки. УФШО виявилася найбільш простий і забирала значно менше часу для її оцінки. Більш того, як виявилося, можливе проведення ретроспективної оцінки стану, так як всі параметри, які використовуються в цій шкалі, рутинно реєструються в більшості відділень інтенсивної терапії.

Оригінальна спрощена шкала оцінки фізіологічних розладів

Оригінальний Спрощений Острый Фізіологічний Оцінений (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Спрощена шкала гострих фізіологічних станів (SAPS) - це спрощена версія APACHE гострих фізіологічних станів (APS). Вона дозволяє легко підрахувати бали, використовуючи наявну клінічну інформацію; бали соот-ветствуют ризику смертності пацієнта в ВРІТ.

Дані:

• отримані за перші 24 год перебування після надходження в ВРІТ;
• 14 інформаційних значень проти 34 значень по APACHE APS.

Параметр	Значення	Бали
Вік, років	<45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	> 75	4
ЧСС, уд. / Хв	> 180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	<40	4
Систолічний АТ, мм рт. Ст.	> 190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	<55	4
Температура тіла, "С	> 41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	I
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	<30	4
Самостійне дихання, ЧД, хв	> 50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	<6	4
	На ШВЛ або СРАР	3

Параметр	Значення	Бали
	55700	2
	3,5-4,99	1
Діурез за 24 год, л	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	<0,20	4
	£ 154	4
	101-153	3
Сечовина, мг / дл	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	<10	1
	> 60	4
	50-59,9	2
Гематокрит,%	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	<20,0	4
	> 40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	<1,0	4
Лейкоцити, 1000 / л	> 800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	<29	4

Параметр	Значення	Бали
Калій, мекв / л	> 7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	<2.5	4
Натрій, мекв / л	> 180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	<110	4
НС03 мекв / л	> 40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Шкала коми Глазго, балів	<5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Примітки:

1. Глюкоза перетворена на мг / дл з моль / л (моль / л помножити на 18,018).
2. Сечовина перетворена на мг / дл з моль / л (моль / л помножити на 2,801). Загальна оцінка за шкалою SAPS = Сума балів оцінки за всіма показниками шкали. Мінімальне значення дорівнює 0 балів, а максимальне - 56 балів. Імовірність розвитку летального результату представлена нижче.

САПС	Ризик смертності
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
> 21	81,1 ± 5,4

Надалі шкала була модифікована авторами і стала відома як SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Нова спрощена шкала оцінки фізіологічних розладів II

Новий спрощений огляд фізіологічного показника (SAPS II) (Le Gall JR et al., 1993; Lemeshow S. Et al., 1994)

Нова спрощена шкала гострих фізіологічних станів (SAPS II) - це змінена спрощена шкала гострих фізіологічних станів. Вона використовується для оцінки пацієнтів ВРІТ і може передбачити ризик смертності, грунтуючись на 15 основних змінних.

У порівнянні з SAPS:

• Виключені: глюкоза, гематокрит.
• Додані: білірубін, хронічні захворювання, причина надходження.
• Змінено: Pa02 / Fi02 (нуль балів, якщо не на ШВЛ, або на СРАР).

Бальна оцінка по SAPS II варіює від 0 до 26 проти від Про до 4 по SAPS.

Змінний показник	Вказівки по оцінці
Вік	В роках від останнього дня народження
Css	Найбільше або найменше значення за останні 24 год, яке дасть найбільшу кількість балів
Систолическое АД	Найбільше або найменше значення за останні 24 год, яке дасть найбільшу кількість балів
Температура тіла	Найбільше значення
Коефіцієнт Pa02 / Fi02	Тільки якщо на ШВЛ або СРАР, використовуючи найменше значення
Диурез	Якщо період менше 24 ч то підвести до значення за 24 год
Сечовина сироватки або BUN	Найбільше значення
Лейкоцити	Найбільше або найменше значення за останні 24 год, яке дасть найбільшу кількість балів
Калій	Найбільше або найменше значення за останні 24 год, яке дасть найбільшу кількість балів
Натрій	Найбільше або найменше значення за останні 24 год, яке дасть найбільшу кількість балів
Бікарбонат	Найменше значення
Білірубін	Найменше значення
Шкала коми Глазго	Найменше значення; якщо пацієнт завантажений (седатировать), то використовувати дані до завантаження
Вид надходження	Планова операція, якщо спланована як мінімум за 24 годин до операції; непланові операція з повідомленням менш ніж за 24 год; за станом здоров'я, а то й було операцій за останній тиждень до надходження на ОРИТ
SPID	ВІЛ-позитивні зі СНІД-ассоцііро- ванними оппуртоністіческой інфекцією або пухлиною
Рак крові	Злоякісна лімфома; хвороба Ходжкіна; лейкемія або генералізована мієлома
Метастазування раку	Метастази, виявлені при операції радіографічних або іншим доступним методом

Параметр	Значення	Бали
Вік, років	<40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
ЧСС, уд. / Хв	<40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	> 160	7
Систолічний АТ, мм рт. Ст.	<70	13
	70-99	5
	100-199	0
	> 200	2
Температура тіла, ° С	<39	0
	> 39	3
Pa02 / Fi02 (якщо на ШВЛ або СРАР)	<100	11
	100-199	9
	> 200	6
Діурез, л за 24 год	<0,500	11
	0,500-0,999	4
	> 1000	0
Сечовина, мг / дл	<28	0
	28-83	6
	> 84	10
Лейкоцити, 1000 / л	<1,0	12
	1,0-19,9	0
	> 20	3
Калій, мекв / л	<3.0	3
	3,0-4,9	0
	> 5,0	3

Параметр	Значення	Бали
Натрій, мекв / л	<125	5
	125-144	0
	> 145	1
НС03, мекв / л	<15	6
	15-19	3
	> 20	0
Білірубін, мг / дл	<4,0	0
	4,0-5,9	4
	> 6,0	9
Шкала коми Глазго, балів	<6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Хронічні хвороби	Метастатична карцинома	9
	Рак крові	10
	SPID	17
Вид надходження	Планова операція	0
	За станом здоров'я	6
	Непланова операція	8

> SAPS II = (Бали за вік) + (Бали за ЧСС) + (Бали за систолічний АТ) + (Бали за температуру тіла) + (Бали за вентиля-цію) + (Бали за діурез) + (Бали за азот сечовини крові ) + (Бали за рівень лейкоцитів) + (Бали за рівень калію) + (Бали за рівень натрію) + (Бали за рівень бікарбонатів) + + (Бали за рівень білірубіну) + (Бали за оцінку за шкалою Глазго) + ( бали за хронічну хворобу) + (бали за вид надходження).

Інтерпретація:

• Мінімальне значення: Про
• Максимальне значення: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971 (LN ((SAPSII) + 1)))
• Імовірність смерті в лікарні = exp (logit) / (1 + (exp (logit))).

[27], [28], [29], [30], [31]

Шкала пошкодження легенів Lung Injury Score (Murray JF, 1988)

Оцінюваний параметр	Показник	Значення	Оцінка
Рентгенограма грудної клітини	Альвеолярна консолідація	Немає альвеолярної консолідації	0
		Альвеолярна консолідація в одному квадраті легких	1
		Альвеолярна консолідація в двох квадрантах легенів	2
		Альвеолярна консолідація в трьох квадрантах легенів	3
		Альвеолярна консолідація в чотирьох квадрантах легенів	4
Гипоксемия	Ра02 / Рі02	> 300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		<100	4
Комплайнс респіраторної системи, мл / см Н20 (при ШВЛ)	Ускладнений	> 80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		<19	4
Позитивний тиск в кінці видиху, см Н20 (при ШВЛ)	PDK	<5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		> 15	4
Загальна кількість балів	Наявність пошкодження легенів	Ні пошкодження легенів	0
		Гостре пошкодження легень	0,1-2,5
		Важке пошкодження легенів (ГРДС)	> 2,5

Шкала RIFLE

(Національний Фонд нирки: рекомендації Клінічної практики K / DOQI щодо хронічного захворювання нирок: оцінка, класифікація та розшарування, 2002 р.)

Для уніфікації підходів до визначення і стратифікації ступеня тяжкості гострої ниркової недостатності групою експертів Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) була створена шкала RIFLE (riflle - гвинтівка, англ.), Яка включає в себе наступні стадії ниркової недостатності:

• Risk - ризик.
• Injury - пошкодження.
• Failure - недостатність.
• Loss - втрата функції.
• ESKD (end stage renal disease) - кінцева стадія хвороби нирок = термінальна ниркова недостатність.

Клас	Креатинін	Темп діурезу	Специфічність / чутливість
Я (ризик)	Наростання концентрації сироваткового креатин і на в 1,5 рази Зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) більш ніж на 25%	Більш 0,5 мл / кг / год протягом 6 год	Висока чутливість
I (пошкодження)	Наростання концентрації сироватковогокреатиніну в 2 рази або. Зниження СКФ більш ніж на 50%	Більше 0,5 мл / кг / год протягом 12 год
F (недостатність)	Наростання концентрації сироватковогокреатиніну в 3 рази Зниження СКФ більш ніж на 75% Збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові до 4 мг / дл (> 354 мкмоль / л) і більше з швидким наростанням> 0,5 мг / дл (> 44 мкмоль / л)	Більше 0,3 мл / кг / год протягом 24 год або анурія протягом 12год	Висока специфічність
L (втрата функції нирок)	Персистирующая ОПН (повна втрата функції нирок) протягом 4 і більше тижнів
Е (термінальна ниркова недостатність)	Термінальна ниркова недостатність більше 3 міс

Дана класифікаційна система включає критерії для оцінки кліренсу креатиніну і темпу діурезу. При дослідженні пацієнта використовуються тільки ті оцінки, які свідчать про наявність у хворого найбільш важкого класу пошкодження нирок.

Слід мати на увазі, що при спочатку підвищеної концентрації сироватковогокреатиніну (Scr) ниркова недостатність (F) діагностується навіть у тих випадках, коли наростання Scr не досягає триразового перевищення над вихідним рівнем. Для цієї ситуації характерно швидке підвищення Scr більш ніж на 44 мкмоль / л до концентрації креатиніну в сироватці крові вище 354 мкмоль / л.

Позначення RIFLE-FC використовується в разі, коли у хворого з хронічною нирковою недостатністю відбулося гостре погіршення функції нирок «ОПН на ХНН» і збільшення концентрації креатиніну сироватки крові в порівнянні з вихідним рівнем. У разі якщо ниркова недостатність діагностується на підставі зниження темпу погодинного діурезу (олігурія), використовується позначення RIFLE-FO.

«Висока чутливість» шкали означає, що у більшості пацієнтів з наявністю зазначених ознак діагностується помірно виражена ниркова дисфункція навіть при відсутності істинної ниркової недостатності (низька специфічність).

При «високої специфічності» практично немає сумнівів у наявності важкого пошкодження нирок, хоча у деяких хворих воно може бути не діагностовано.

Одним з недоліків шкали є те, що для стратифікації ступеня тяжкості гострої ниркової недостатності необхідно знати вихідний рівень функції нирок, однак у пацієнтів, що надходять в ВРІТ, він, як правило, невідомий. Це стало підставою для проведення ще одного дослідження «Modification of Diet in Rénal Disease (MDRD)», на підставі результатів якого експерти ADQI розрахували оцінки «базальних» значень концентрації креатиніну в сироватці крові при заданій швидкості клубочкової фільтрації, що становить 75 мл / хв / 1 , 73 м2.

Оцінка «базальних» значень креатиніну в сироватці крові (мкмоль / л), відповідних величинам швидкості клубочкової фільтрації 75 мг / хв / 1,73 мг для осіб європеоїдної раси

Вік, років	Чоловіки	Жінки
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
> 65	88	71

З огляду на отримані результати, експертами Acute Kidney Injury Network (AKIN) згодом була запропонована система стратифікації тяжкості ОПН, що представляє собою модифікацію системи RIFLE.

Пошкодження нирок по AKIN

Стадія	Концентрація креатиніну в сироватці крові пацієнта	Темп діурезу
1	Концентрація креатиніну в сироватці крові (Біг)> 26,4 мкмоль / л або її підвищення більш ніж на 150-200% від вихідного рівня (в 1,5-2,0 рази)	Більш ніж 0,5 мл / кг / год протягом шести і більше годин
2	Наростання концентрації Біг більш ніж на 200%, але менш ніж на 300% (більш ніж в 2, але менш ніж в 3 оаза) від вихідного рівня	Більш ніж 0,5 мл / кг / год протягом 12 год і більше
3	Наростання концентрації Біг більш ніж на 300% (більш ніж в 3 рази) від вихідного або концентрація Біг> 354 мкмоль / л з швидким наростанням понад 44 мкмоль / л	Більш ніж 0,3 мл / кг / год протягом 24 год або анурія протягом 12 год

Запропонована система, заснована на змінах концентрації креатиніну в сироватці крові і / або темпі погодинного діурезу, багато в чому схожа з системою RIFLE, але все ж має ряд відмінностей.

Зокрема, класи L і Е по системі RIFLE не використовуються в даній класифікації і розглядаються як наслідки гострого пошкодження нирок. У той же час категорія R в системі RIFLE рівнозначна першої стадії ОПН в системі AKIN, а класи I і F по RIFLE відповідають другий і третій стадії за класифікацією AKIN.