Діагностика цукрового діабету

Відповідно до запропонованого ВООЗ в В981 р визначенням цукрового діабету як синдрому хронічної гіперглікемії, основним діагностичним тестом є визначення рівня глюкози в крові.

Рівень глікемії у здорових людей відображає стан інсулярного апарату підшлункової залози і залежить від методу дослідження цукру крові, характеру проби крові, взятої для дослідження (капілярна, венозна), віку, попередньої дієти, часу прийому їжі перед дослідженням і впливу деяких гормональних і лікарських препаратів.

З метою дослідження цукру в крові метод Сомоджі-Нельсона, ортотолуїдинового, глюкозо-оксидазний - дозволяють визначати в крові справжній зміст глюкози без редукуючих речовин. Нормальні показники глікемії при цьому складають 3,33-5,55 ммоль / л (60-100 мг%). (Для перерахунку рівня цукру в крові, вираженого в мг% або в ммоль / л, використовують формули: мг% х 0,05551 = ммоль / л; ммоль / л х 18,02 = мг%.)

На рівень базальної глікемії впливає прийом їжі в нічні години або безпосередньо перед дослідженням; деякого підвищення рівня цукру в крові можуть сприяти дієта, багата жирами, прийом глюкокортикоїдних препаратів, контрацептивів, естрогенів, сечогінних груп діхлотіазіда, саліцилатів, адреналіну, морфію, нікотинової кислоти, Дилантину.

Гіперглікемія може виявлятися на тлі гіпокаліємії, акромегалії, хвороби Іценко-Кушинга, глюкостерома, альдостероми, феохромоцитоми, глюкагономах, Соматостатінома, токсичного зобу, травм і пухлин головного мозку, гарячкових захворювань, хронічної недостатності печінки і нирок.

Для масового виявлення гіперглікемії використовують індикаторну папір, імпрегновану глюкозооксідазой, пероксидазою і фарбуються в присутності глюкози сполуками. За допомогою портативного апарату - глюкометра, що працює за принципом фотокалориметром, і описаної тест-паперу можна визначати вміст глюкози в крові в межах від 50 до 800 мг%.

Зниження рівня глюкози в крові щодо норми спостерігається при захворюваннях, обумовлюються корінних абсолютним або відносним гіперінсулінізмом, тривалим голодуванням і важкої «фізичним навантаженням, алкоголізмом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Пероральні тести, використовувані для визначення толерантності до глюкози

Найбільшого поширення набули пероральний стандартний глюкозотолерантний тест з навантаженням 75 г глюкози і його модифікація, а також тест з пробним сніданком (постпрандиальная гіперглікемія).

Стандратний глюкозотолерантний тест (СПТ), відповідно до рекомендації ВООЗ (1980 г.), являє собою дослідження глікемії натщесерце і через кожну годину протягом 2 годин після одноразової пероральної навантаження 75 г глюкози. Для обстежуваних дітей рекомендується навантаження глюкозою, виходячи з 1,75 г на 1 кг маси тіла (але не більше 75 г).

Необхідною умовою тесту є прийняття хворим з їжею протягом декількох днів напередодні його проведення не менше 150-200 г вуглеводів на добу, оскільки значне зменшення кількості вуглеводів (в тому числі і легкозасвоюваних) сприяє нормалізації цукрової кривої, що ускладнює діагноз.

Зміна показників крові у здорових осіб, хворих з порушеною толерантністю до глюкози, а також сумнівні результати при використанні стандратною глюкозотолерантного тесту представлені в таблиці.

Вміст глюкози в крові при проведенні перорального (75 г) глюкозотолерантного тесту, ммоль / л

умови дослідження	цілісна кров		Плазма венозної крові
	венозна	капілярна
здорові
Натщесерце	<5.55	<5.55	<6.38
Через 2 години після навантаження	<6.70	<7.80	<7.80
Порушена толерантність до глюкози
Натщесерце	<6.7	<6.7	<7.8
Через 2 години після навантаження	> 6,7- <10,0	> 7,8- <11,1	> 7,8- <11,1
Цукровий діабет
Натщесерце	> 6,7	> 6,7	> 7,8
Через 2 години після навантаження	> 10,0	> 11,1	> 11,1

Оскільки найбільше значення при оцінці показників глікемії при проведенні перорального глюкозотолерантного тесту має рівень цукру в крові через 2 години після навантаження глюкозою, Комітет експертів по цукровому діабету ВООЗ запропонував для масових досліджень його укорочений варіант. Він проводиться аналогічно звичайному, однак дослідження цукру в крові проводиться тільки один раз через 2 години після навантаження глюкозою.

Для дослідження толерантності до глюкози в умовах клініки і амбулаторно може бути використаний тест з навантаженням вуглеводами. При цьому випробовуваний повинен з'їсти пробний сніданок, що містить не менше 120 г вуглеводів, 30 г з яких повинні складати легкозасвоювані (цукру, варення, джем). Дослідження цукру в крові виробляють через 2 години після сніданку. Тест свідчить про порушення толерантності до глюкози в тому випадку, якщо глікемія перевищує 8,33 ммоль / л (по чистій глюкози).

Інші тести з навантаженням глюкозою діагностичних переваг, на думку експертів ВООЗ, не мають.

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням всмоктування глюкози (пострезекціонного шлунковий синдром, мальабсорбція), використовується тест з внутрішньовенним введенням глюкози.

Методи діагностики глюкозурії

Сеча здорових людей містить дуже невеликі кількості глюкози - 0,001-0,015%, що становить 0,01-0,15 г / л.

При використанні більшості лабораторних методів вищевказану кількість глюкози в сечі не визначається. Деяке збільшення глюкозурії, що досягає 0,025-0,070% (0,25-0,7 г / л), спостерігається у новонароджених протягом Шервен 2 тижнів і літніх людей старше 60 років. Виділення глюкози з сечею у вдорових людей мало залежить від кількості вуглеводів в дієті, проте може Збільшуватись в 2-3 рази в порівнянні з нормою на фоні високоуглеводной дієти шосле тривалого голодування або проведення глюкозотолерантного тесту.

При масовому обстеженні населення з метою виявлення клінічного діабету використовують иетода, що дозволяють швидко виявити глюкозурию. Високою специфічністю і чутливістю володіє індикаторний папір «Глюкотест» (виробництво заводу «Реагент», Рига). Аналогічну індикаторну папір випускають зарубіжні фірми під назвою «тест-Тайпей», «кліністікс», «глюкотест», «біофан» і ін. Індикаторний папір просякнута складом, що складається з глюкозооксидази, пероксидази і ортолідіна. Смужку паперу (жовтого кольору) опускають в сечу; при наявності глюкози папір через 10 з змінює забарвлення від світло-блакитний до синьої внаслідок окислення ортолідіна в присутності глюкози. Чутливість вищевказаних типів індикаторного паперу коливається від 0.015 до 0,1% (0,15-1 г / л), при цьому в сечі визначається тільки глюкоза без редукуючих речовин. Для виявлення глюкозурії необхідно використовувати добову сечу або зібрану протягом 2-3 годин після пробного сніданку.

Виявлена одним з вищевказаних методів глюкозурія не завжди є ознакою клінічної форми цукрового діабету. Глюкозурія може бути наслідком ниркового діабету, вагітності, захворювання нирок (пієлонефрит, гострий та хронічний нефрит, нефроз), синдрому Фанконі.

Глікозильований гемоглобін

До методів, що дозволяє виявити транзиторну гипергликемию, належить визначення глікозильованих білків, період присутності яких в організмі коливається від 2 до 12 тижнів. Зв'язуючись з глюкозою, вони як би кумулируют її, бувши своєрідне пристрій, що зберігає інформацію про вміст рівня глюкози в крові «Blood glucose memory»). Гемоглобін А у здорових людей містить малу фракцію гемоглобіну A _1с, до складу якої входить глюкоза. Процентний вміст (Глікозильованого гемоглобіну (HbA _1с ) становить 4-6% від загальної кількості гемоглобіну. У хворих на цукровий діабет при постійній гіперглікемії і з Трушень толерантністю до глюкози (при транзиторною гіперглікемії) збільшується процес включення глюкози в молекулу гемоглобіну, що супроводжується збільшенням фракції НЬА _1с. Останнім часом виявлені і інші малі фракції гемоглобіну - A _1а і А _1b, які також мають здатність зв'язуватися з глюкозою. У хворих на цукровий діабет сумарний вміст гем глобина A ₁ в крові перевищує 9-10% - величину, характерну для здорових осіб. Транзиторная гіперглікемія супроводжується підвищенням рівнів гемоглобіну A ₁ і A _1с протягом 2-3 міс (протягом періоду життя еритроцита) і після нормалізації рівня цукру в крові. Для визначення глікозильованого гемоглобіну використовують методи колонкової хроматографії або калориметрії.

Визначення Фруктозамін в сироватці крові

Фруктозамін відносяться до групи глікозильованих білків крові і тканин. Вони виникають в процесі неферментного гликозилирования протеїнів при утворенні альдіміна, а потім кетоаміна. Збільшення вмісту фруктозаміну (кетоаміна) в сироватці крові відображає постійне або тимчасове підвищення рівня глюкози в крові протягом 1-3 тижнів. Кінцевим продуктом реакції є формазану, рівень якого визначають спектрографически. У сироватці крові здорових людей міститься 2-2,8 ммоль / л Фруктозамін, а при порушенні толерантності до глюкози - більше.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Визначення С-пептиду

Його рівень у сироватці крові дозволяє оцінити функціональний стан Р-клітинного апарату підшлункової залози. Визначають С-пептид за допомогою радіоімунологічних тест-наборів. Нормальне його вміст у здорових осіб становить 0,1-1,79 нмоль / л, за даними тест-набору фірми «Hoechst», або 0,17-0,99 нмоль / л, за даними фірми «Byk-Mallin-crodt» (1 нмоль / л = 1 нг / млх0,33). У хворих на цукровий діабет I типу рівень С-пептиду знижений, при цукровому діабеті II типу нормальний або підвищений, а у хворих з інсуліномою - підвищений. За рівнем С-пептиду можна судити про ендогенної секреції інсуліну, в тому числі і на тлі інсулінотерапії.

[16], [17], [18], [19]

Визначення імунореактивного інсуліну

Дослідження імунореактивного інсуліну (ІРІ) дозволяє судити про секреції ендогенного інсуліну тільки у хворих, які не отримують препаратів інсуліну і не отримували їх раніше, оскільки до екзогенного інсуліну утворюються антитіла, які спотворюють результат визначення імунореактивного інсуліну. Зміст імунореактивного інсуліну у здорових людей в сироватці становить 0-0,29 мкЕД / мл. I тип цукрового діабету характеризується зниженим, а II тип - нормальним або підвищеним базальним рівнем інсуліну.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Проба з толбутамідом (по Unger і Madison)

Після дослідження цукру в крові натще пацієнту внутрішньовенно вводять 20 мл 5% розчину толбутаміду і через 30 хв повторно досліджують цукор в крові. У здорових осіб спостерігається зниження цукру в крові більш ніж на 30%, а у хворих на діабет - менше 30% до вихідного рівня. У хворих з інсуліномою цукор в крові падає більш ніж на 50%.

[28], [29], [30], [31], [32]

Глюкагон

Зміст цього гормону в крові визначають радиоиммунологическим методом. Нормальні значення - 0-60 нг / л. Рівень глюкагону в крові підвищується при декомпенсованому цукровому діабеті, глюкагономах, голодуванні, фізичному навантаженні, хронічних захворюваннях печінки і нирок.

Якщо захворювання виникло в дитячому або юнацькому віці і протягом тривалого періоду компенсувалося введенням інсуліну, то питання про наявність діабету I типу не викликає сумніву. Аналогічна ситуація виникає і при діагностиці II типу діабету, якщо компенсація захворювання досягається дієтою або цукрознижувальними пероральними препаратами. Труднощі зазвичай виникають в разі, коли хворого, який кваліфікувався раніше як страждає діабетом II типу, необхідно перевести на інсулінотерапію. Приблизно у 10% хворих на діабет II типу спостерігається аутоімунне ураження острівковогоапарату підшлункової залози, і питання про тип діабету вирішується тільки за допомогою спеціального обстеження. Методом, що дозволяє в даному випадку встановити тип діабету, є дослідження С-пептиду. Нормальні або підвищені його значення в сироватці крові підтверджують діагноз II типу, а значно знижені - I типу.

Методи виявлення потенційного порушення толерантності до глюкози (НТГ)

До контингенту осіб з потенційною НТГ, як відомо, відносяться діти двох хворих на діабет батьків, здоровий близнюк з пари однояйцевих, якщо другий хворий на діабет (особливо II типу) матері, які народили дітей масою 4 кг і більше, а також пацієнти з наявністю генетичного маркера цукрового діабету I типу. Наявність у обстежуваного діабетогенних HLA-антигенів гістосумісності у різних комбінаціях збільшує ризик захворюваності на цукровий діабет I типу. Схильність до цукрового діабету II типу може виражатися в почервонінні лиця після прийому 40-50 мл вина або горілки, якщо йому передує (за 12 год - вранці) прийом 0,25 г хлорпропаміду. Вважають, що у схильних до цукрового діабету людей під впливом хлорпропаміду і алкоголю відбувається активація енкефалінів і розширення судин шкіри.

До потенційному порушення толерантності до глюкози слід, мабуть, віднести і «синдром неадекватної секреції інсуліну», що виражається в періодично виникаючих клінічних проявах спонтанної гіпоглікемії, а також (збільшення маси тіла хворих, яке на кілька років може передувати розвитку НТГ або клінічного діабету. Показники ГТТ у обстежуваних на цій стадії характеризуються гіперінсулінеміческім типом цукрової кривої.

Для виявлення діабетичноїмікроангіопатії використовують методи при-; життєвої біопсії шкіри, м'язів, ясна, шлунка, кишечника, нирок. Світлова мікроскопія дозволяє виявити проліферацію ендотелію і перітелія, дистрофічні зміни еластичних і аргірофільних стінок артеріол, венул і капілярів. За допомогою електронної мікроскопії можна виявляти і вимірювати потовщення базальної мембрани капілярів.

Для діагностики патології органу зору, згідно з методичними рекомендаціями МОЗ РРФСР (1973), необхідно визначати гостроту і поля зору. За допомогою біомікроскопії переднього відділу ока можна виявити судинні зміни кон'юнктиви, лімба, райдужної оболонки. Пряма офтальмоскопія, флюоресцентна ангіографія дозволяють оцінити стан судин сітківки і виявити ознаки і ступінь вираженості діабетичної ретинопатії.

Рання діагностика діабетичної нефропатії досягається шляхом виявлення мікроальбумінурії і пункційної біопсії нирок. Прояви діабетичної нефропатії необхідно диференціювати від хронічного пієлонефриту. Найбільш характерними ознаками його є: лейкоцитурія в поєднанні з бактериурией, асиметрія і зміна секреторного сегмента ренограмми, збільшення екскреції бета ₂ мікроглобуліну з сечею. Для діабетичної нефромікроангіопатіі без пієлонефриту підвищення останньої не відзначається.

Діагностика діабетичної нейропатії грунтується на даних обстеження хворого невропатологом з залученням при необхідності інструментальних методів, що включають електроміографію. Вегетативну нейропатію діагностують шляхом вимірювання варіації кардіоінтервалів (яка знижена у хворих) і проведення ортостатичної проби, дослідження вегетативного індексу та ін.