Біль у спині і нозі

Болі в спині і нозі поділяють на такі типи:

За часовими характеристиками - на гострі (з раптовим початком і тривалістю до 3-х місяців), підгострі (з повільним початком і такий же тривалістю), хронічні (тривалість більше 3-х місяців незалежно від характеру дебюту) і рецидивні.

За особливостями локалізації та розподілу - на локальні болі в нижній поперековій і попереково-крижової області (найчастіше люмбаго і люмбалгия), відбиті (болі відчуваються в області, яка має загальне ембріональний походження з ураженими тканинами і частіше локалізується в паховій, сідничної або передній, бічний і задній поверхні стегна, але іноді може сягати до коліна), корінцеві (біль розподіляється уздовж дерматомная розподілу спінальних корінців; на нозі найчастіше по ходу сідничного нерва) і невральні; нарешті, існують болю, пов'язані переважно з патологією внутрішніх органів.

За механізмами виникнення все больові синдроми у вітчизняній літературі прийнято також ділити на дві групи: рефлекторні, що не мають ознак ураження периферичної нервової системи, і компресійні (в основному радикулопатии)

Болю, не пов'язані з залученням корінців і периферичних нервів, а також внутрішніх органів, відносять до м'язово-скелетних болів (неспецифічні вікові або пов'язані з мікропошкодженнями, або м'язово-скелетної дисфункцією, м'язово-скелетні зміни). Це - найпоширеніший тип болю (майже 98% всіх випадків болю в спині). У МКБ 10 больові неспецифічні синдроми в області спини (з можливою іррадіацією в кінцівки) віднесені до XIII класу «Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини».

Крім обліку типу болю важливий аналіз малюнка болю (її характеру і розподілу).

Важливо відзначити, що термінологія, яка використовується у вітчизняній літературі при описі больових синдромів в спині далеко не завжди відповідає академічним вимогам, рясніє неологізмами і не прийнята в більшості розвинених країн світу. У вітчизняній літературі в надмірно широкому сенсі застосовується термін «остеохондроз» і «неврологічні прояви остеохондрозу хребта».

Для діагнозу особливо важливі такі характеристики болю, як локалізація і розподіл (зона іррадіації); характер (якість) болю; тимчасові характеристики (як почалася, интермиттирующее або прогресуючий перебіг; періоди полегшення, ремісії, загострення); вираженість больового синдрому і динаміка вираженості болю; провокують і полегшують чинники; супутні (чутливі, рухові, вегетативні та інші) прояви (неврологічний дефіцит); наявність інших соматичних захворювань (цукровий діабет, судинне захворювання, туберкульоз, артрит, карцинома і т.д.); завжди важливо звертати увагу на особливості особистості хворого та можливі симптоми лікарської залежності.

[1], [2], [3], [4]

V. Інші причини болю в спині і нозі

Інші причини болю в спині і нозі включають фантомні болі, відбиті болю при захворюваннях вісцеральних органів (запальні інфільтрати і пухлини в заочеревинному просторі, хвороби шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, аневризма аорти) і ортопедичних порушеннях. Болі в нозі можуть бути обумовлені синдромом м'язового ложа (наприклад, «передній тибіальних синдром»), пухлиною Барре-Массона.

Фантомні болі в силу специфічних клінічних проявів рідко є приводом серйозних діагностичних сумнівів.

Слід звертати увагу на деякі насторожуючі клінічні симптоми (в анамнезі і в статусі), які можуть вказувати на можливі більш серйозні причини болю в спині:

I. У анамнезі:

1. Посилення болю в спокої або в нічний час.
2. Наростаюча інтенсивність болю протягом тижня і більше.
3. Злоякісна пухлина в анамнезі.
4. Хронічне інфекційне захворювання в анамнезі.
5. Травма в анамнезі.
6. Загальна тривалість болю понад 1 місяць.
7. Лікування кортикостероїдами в анамнезі.

II. При об'єктивному дослідженні:

1. Незрозуміла лихоманка.
2. Нез'ясовне зниження ваги тіла.
3. Хворобливість при легкої перкусії остистих відростків.
4. Незвичайний характер болю: відчуття проходить електричного струму, приступообразность, вегетативна забарвленість.
5. Незвичайна іррадіація болю (оперізують, промежину, живіт і т.п.).
6. Зв'язок болю з прийомом їжі, дефекацією, статевими зносинами, сечовипусканням.
7. Супутні соматичні порушення (шлунково-кишкові, сечостатеві, гінекологічні, гематологічні та ін.).
8. Швидко прогресуючий неврологічний дефіцит.

Люмбалгія в дитячому віці може бути обумовлена процесами, пов'язаними з незарощення дужок хребців (при кістозної формі), синдромом жорсткої термінальної нитки, грубої Люмбалізація або сакралізації, інший ортопедичною патологією.

Серед можливих соматичних причин болю в спині і нозі у дорослих найбільш важливими є: мієломна хвороба, захворювання сечовивідних шляхів і нирок, туберкульоз, сифіліс, бруцельоз, саркоїдоз, поліміозит, аневризма аорти, хвороби підшлункової залози, виразка дванадцятипалої кишки, гінекологічні захворювання, позаматкова вагітність, гормональна спонділопатія, ятрогенні синдроми (постін'єкційні ускладнення), коксартроз, оклюзія стегнової артерії.

Біль у спині і нозі в залежності від джерел болю:

I. Болі вертеброгенной природи:

1. Пролапс і протрузія диска.
2. Нестабільність хребетного сегмента і спондилолістез.
3. Поясничный стеноз.
4. Анкилозирующий спондиліт.
5. Спондиліти іншої етіології.
6. Перелом хребця.
7. Пухлина хребця (первинна або метастатична), мієломна хвороба.
8. Хвороба Педжета.
9. Хвороба Реклінгаузена (Recklinghausen).
10. Остеомієліт хребця.
11. Остеофіти.
12. Поперековий спондилоз.
13. Інші сонділопатіі і вроджені деформації.
14. Фасеточний синдром.
15. Остеопороз.
16. Сакралізація і люмбализация.

Патологічні процеси в хребті, здатні іноді викликати компресійні ураження корінців, оболонок, судин і речовини спинного мозку.

II. Болі невертеброгенние природи:

1. Тунельні синдроми:
   • нейропатія латерального шкірного нерва стегна;
   • нейропатія запирательного нерва;
   • нейропатія сідничного нерва;
   • нейропатія стегнового нерва;
   • нейропатія загального малогомілкового нерва і його гілок;
   • нейропатія болипеберцовой нерва;
   • Розчин метатарсалгії.
2. Травматичні нейропатії; герпетичний ганліоніт (herpes zoster); постгерпетична невралгія.
3. Метаболічні мононейропатій і полінейропатії.
4. Пухлини спинного мозку (екстра-та інтраспінальної) і кінського хвоста.
5. Епідуральний абсцес або гематома.
6. Карциноматоз мозкових оболонок або хронічний менінгіт.
7. Невринома спинального корінця.
8. Комплексний регіонарний больовий синдром (рефлекторна симпатична дистрофія).
9. Спинальний сифіліс.
10. Центральна (таламічна) біль.
11. Плексопатии.
12. Синдром «біль-фасцікуляціі».
13. Сирінгомієлія.
14. «Кульгавість» (клаудикация) кінського хвоста.
15. Гостре порушення спинального кровообігу.

III. Міофасциальний больові синдроми.

IV. Психогенні болі.

V. Інші причини.

I. Болі в спині і нозі вертеброгенной природи

Пошкодження того чи іншого поперекового диска може бути випадковою радіологічної знахідкою або служити причиною різноманітних больових синдромів. Ізольовано або у поєднанні можуть спостерігатися локальні болі в ділянці нирок, локальні і відбиті болю, корінцеві болі і розгорнутий корінцевий синдром з симптомами випадання.

Деякі патологічні процеси в хребті (в його дисках, суглобах, зв'язках і м'язах і сухожиллях) проявляються м'язово-скелетними болями, напругою м'язів і зміною рухливості (блок або нестабільність) хребетно-рухового сегмента (протрузія диска, остеофіти, поперековий спондилоз, сакралізація і люмбализация , фасеточними артропатия, остеопороз, деякі спондилопатии), в той час як інші захворювання призводять до компресійним поразок корінця, кінського хвоста, дурального мішка, спинного мозку: грижа диска; вікові зміни в хребті, що призводять до стенозу хребетного каналу; іноді - фасеточний синдром, спондиліти; пухлини; компресійні переломи хребців; спондилолістез; спондилопатии, що супроводжуються деформацією хребта.

Перша група розладів (м'язово-скелетні болі) зустрічається значно частіше другий. При м'язово-скелетних болях не виявляється кореляція між клінічними проявами больового синдрому і морфологічними змінами в структурах хребта.

При відсутності компресійних симптомів уражений диск виявляється пальпацією (локальне напруження м'язів) або перкусією остистих відростків, а також нейровізуалізаційних методами. Часто хворий приймає патологічну позу з нахилом тулуба в протилежну сторону і має обмежені руху в хребетному сегменті. Ізольована біль у спині більш типова для розриву фіброзного кільця, фасеточного синдрому, в той час як болі по ходу сідничного нерва частіше вказують на протрузию диска або поперековий стеноз хребетного каналу. Серйозного пошкодження диска зазвичай передує багаторазові епізоди поперекових болів в анамнезі.

Частіше за інших зустрічаються п'ять причин болю в спині і по ходу сідничного нерва:

1. Грижа диска.
2. Розрив фіброзного кільця.
3. Міогенні болю.
4. Стеноз хребетного каналу.
5. Пустична артропатія.

Грижа диска характеризується: специфічної травмою в анамнезі; болю в нозі виражені сильніше, ніж болі в спині; присутні симптоми випадання і симптом Ласега; біль наростає при сидінні, нахилі вперед, кашлі, чханні і випрямленні ноги, згинанні ипсилатеральной (і іноді і контралатеральної) стопи; є радіологічні вказівку на залучення корінця (КТ). Прояви грижі диска залежать від її ступеня (протрузія, пролапс), рухливості і спрямованості (медійна, задні-бічна, форамінальні, екстрафорамінальная).

Розрив фіброзного кільця характеризується: травмою в анамнезі; болю в спині зазвичай виражені сильніше, ніж у нозі. Біль у нозі може бути двосторонньою або односторонньою. Має місце симптом Ласега (але відсутні радіологічне підтвердження компресії корінця). Біль посилюється при сидінні, нахилі вперед, кашлі, чханні і випрямленні ноги.

Миогенная біль (біль м'язового походження) характеризується перенапругою м'язів в анамнезі; є зв'язок між рецидивами болю і перенапруженням м'язів. Напруга паравертебральних поперекових м'язів ( «міозит») викликає біль. Напруга великого сідничного м'яза викликає біль в цій галузі і в стегні. Біль швидше одностороння або двостороння, ніж по середній лінії не поширюється за коліно. Хворобливість і напруженість м'язів збільшуються вранці і після відпочинку, а також при охолодженні. Біль наростає при тривалій м'язовій роботі; вона найбільш інтенсивна після припинення м'язової роботи (відразу після її закінчення або на наступний день). Виразність симптомів залежить від ступеня м'язової навантаження. Пальпируется локальне напруження в залучених м'язах; біль посилюється при активному і пасивному скороченні м'яза. КТ не може виявити патології.

Поперековий стеноз характеризується тим, що біль в спині і / або в нозі (двостороння або одностороння) з'являється після ходьби на певну дистанцію; симптоми наростають при продовженні ходьби. Є слабкість і оніміння в ногах. Згинання полегшує симптоми. Немає симптомів випадання. На КТ можливі зниження висоти диска, гіпертрофія фасеткових суглобів, дегенеративний спондилолістез.

Фасеточними артропатия. Для неї характерна травма в анамнезі; локальне напруження з одного боку над суглобом. Біль з'являється відразу при розгинанні хребта; вона посилюється при згинанні в хвору сторону. Вона припиняється при введенні в суглоб анастетика або кортикостероида.

Позитивний симптом Ласега дозволяє припускати залучення попереково-крижових корінців або сідничного нерва. При наявності радикулопатії характер неврологічних симптомів дозволяє виявити уражений корінець.

У більшості випадків страждає диск L4 - L5 (корінець L5) або диск L5 - S1 (корінець S1). Решта диски на поперековому рівні залучаються рідко: менше 5% всіх випадків. Протрузії або пролапс поперекових дисків здатні викликати радикулопатію, але не можуть бути причиною миелопатии, так як спинний мозок закінчується вище диска L1 - L2.

При визначенні рівня ураженого корінця враховують локалізацію сенсорних порушень, локалізацію рухових розладів (виявляють м'язи, в яких виявляється слабкість, а також особливості розподілу болю і стан рефлексів.

Симптомами протрузії диска L3- L4 (компресія корінця L4) є слабкість m. Quadriceps і зниження або випадання колінного рефлексу; можлива гіперестезія або гіпестезія в L4 дерматоме.

Знаками протрузії диска L1- L5 (компресія корінця L5) є слабкість m. Tibialis anterior, extensor digitorum і hallucis longus. Виявляється характерна слабкість м'язів розгиначів пальців стопи; слабкість цих м'язів виявляється також при компресії корінця S1. Порушення чутливості спостерігаються в дерматоме L5.

Симптоми протрузії диска L5- S1 (компресія корінця S1) проявляються слабкістю задніх м'язів стегна (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), разгибающих стегно і згинають гомілку. Виявляється також слабкість m. Dluteus maximus і литкових м'язів. Знижується або випадає ахилові рефлекс. Спостерігається порушення чутливості в дерматоме S1.

Великий пролапс диска в центральному напрямі може викликати двосторонню радикулопатію і іноді призводить до гострого синдрому кінського хвоста з вираженим больовим синдромом, млявим паралічем ніг, арефлексією і тазовими розладами. Синдром вимагає по можливості швидкого нейрохірургічного втручання.

II. Болі в спині і нозі невертеброгенние природи

Основні тунельні синдроми:

Нейропатія латерального шкірного нерва стегна (хвороба Рота-Бернгардта). Компресія нерва на рівні пупартової зв'язки - найчастіша причина «парестетіческая мералгія». Спостерігаються типові відчуття оніміння, печіння, поколювання і інші парестезії в передньо-зовнішньої області стегна, все частіші при компресії зовнішньої частини пупартовой зв'язки.

Диференціальний діагноз з ураженням корінців L2г - L3 (яке супроводжується, однак руховими випаданнями) і коксартрозом, при якому болі локалізуються в верхніх відділах зовнішньої поверхні стегна і немає типових парестезії і порушень чутливості.

Нейропатія запирательного нерва. Рідкісний синдром, що розвивається при компресії нерва заочеревинної гематомою, голівкою плода, пухлиною шийки матки або яєчника і інших процесах, в тому числі звужують запірательний канал. Синдром проявляється болем в паховій області і внутрішньої поверхні стегна з парестезіями і гіпестезією в середній і нижній третині внутрішньої поверхні стегна. Можлива гіпотрофія м'язів внутрішньої частини стегна і зниження сили м'язів, що приводять стегно. Іноді випадає або знижується рефлекс з аддукторов стегна.

Нейропатія сідничного нерва (синдром грушоподібної м'язи). Характерна хворобливість грушоподібної м'язи в точці виходу сідничного нерва і тупий біль по задній поверхні ноги. При цьому зона зниженої чутливості не піднімається вище рівня колінного суглоба. При поєднанні синдрому грушоподібної м'язи і компресійної радикулопатії корінців сідничного нерва виявляється лампасовідная гіпестезія з поширенням чутливих і рухових розладів (атрофія) на малого таза. При грубої компресії сідничного нерва характерний больовий синдром (ішіалгія) супроводжується зниженням або випаданням ахіллового рефлексу. Парез м'язів стопи розвивається рідше.

Нейропатія стегнового нерва. Компресійне ураження стегнового нерва найчастіше розвивається в тому місці, де нерв проходить між кістками таза і клубової фасцією (гематома, збільшені лімфатичні вузли, пухлина, лігатура під час операції видаленням грижі), що проявляється болем в паху з іррадіацією в стегно і поперекову область, гіпотрофією і слабкістю чотириголового м'яза стегна, випаданням колінного рефлексу, нестійкістю при ходьбі. Іноді хворий приймає характерну позу в положенні на хворому боці зі згинанням поперекового відділу хребта, а також тазостегнового і колінного суглобів. Чутливі порушення виявляються переважно в нижній половині стегна по його передній і внутрішній поверхні, а також на внутрішній поверхні гомілки і стопи.

Нейропатія загального малогомілкового нерва і його гілок. Ураження загального малогомілкового нерва і його основних гілок (поверхневий, глибокий і поворотний малогомілкові нерви) частіше відбувається близько шийки малогомілкової кістки під фіброзною стрічкою довгої малогомілкової м'язи. Спостерігаються парестезії по зовнішній поверхні гомілки і стопи і гіпестезія в цій зоні. Здавлення або биття в області верхньої головки малогомілкової кістки викликає характерні болі. Спостерігається параліч розгиначів стопи (звисає стопа) і відповідне хода.

Диференціальний діагноз з ураженням корінця L5 (радикулопатія з синдромом паралізуючого ішіасу), клінічні прояви якого включають парез не тільки розгиначів стопи, але і відповідних сідничних м'язів Останнє проявляється зниженням сили притискання витягнутої ноги до ліжка в положенні лежачи.

Нейропатія большеберцового нерва компресійного походження (синдром тарзального каналу) зазвичай розвивається позаду і нижче медіальної кісточки і проявляється болями в поверхні стопи і пальців при ходьбі, часто з іррадіацією вгору вздовж сідничного нерва, а також парестезиями і гіпестезією переважно в підошві. Здавлення і постукування за щиколоткою, а також пронация стопи підсилює парестезії і болю і викликає їх иррадиацию в область гомілки і стопи. Рідше страждають рухові функції (згинання і растопиріваніі пальців).

Метатарзалгія Мортона розвивається при придавливанием підошовних пальцевих I, II або III нервів до поперечної плеснової зв'язці (вона натягнута між головками плеснових кісток) і проявляється болем в області дистальних відділів плеснових кісток під час ходьби або при тривалому стоянні. Частіше страждають нерви II і III міжкісткових проміжків. Характерна гіпестезія в цій області.

Травматичні нейропатії в області нижніх кінцівок легко розпізнаються за наявністю травми в анамнезі, а герпетичний гангліоніт і постгерпетична невралгія - за відповідними шкірних проявів herpes zoster.

Метаболічні моно- і полінейропатії. Деякі варіанти діабетичної полінейропатії, наприклад множинна мононейропатія з переважним залученням проксимальних м'язів (діабетична амиотрофия) супроводжуються вираженим больовим синдромом.

Больовий синдром при пухлинах спинного мозку (екстра-та інтраспінальної) розпізнається за характерним прогресуючого перебігу з наростаючим неврологічним дефектом. Пухлина кінського хвоста проявляється вираженим і стійким больовим синдромом в зоні відповідних корінців, гіпестезією стоп і гомілок, випаданням ахіллове і підошовних рефлексів, переважно дистальним парапарезом, розладом функцій тазових органів.

Епідуральний абсцес характеризується болем в спині на рівні ураження (частіше в ніжнепояснічном і среднегрудном відділах) з подальшим приєднанням розгорнутого корінцевого синдрому і, нарешті, парезів і паралічів на тлі загальних симптомів запального процесу (лихоманка, прискорена ШОЕ). Люмбальна пункція при епідуральному абсцесі є лікарською помилкою через загрозу гнійного менінгіту з подальшим інвалідизуючим неврологічним дефектом.

Спинальні арахноїдити часто виявляються як радіологічної знахідки, що не має клінічного значення (зазвичай після нейрохірургічних операцій або миелографии); рідко вони можуть прогресувати. У більшості випадків зв'язок больового синдрому з слипчивого процесом в оболонках невизначена і сумнівна.

Епідуральна гематома характеризується гострим розвитком больового синдрому і симптомів компресії спинного мозку.

Карциноматоз мозкових оболонок на рівні поперекового дурального мішка проявляється больовим синдромом, картиною роздратування мозкових оболонок і діагностується при цитологічному дослідженні ліквору.

Невринома спинального корінця характеризується типовими «стріляють» болями великої інтенсивності, руховими і чутливими проявами ураження відповідного корінця, часто - блоком субарахноїдального простору і високим вмістом білка (при невриномі поперекових корінців).

Комплексний регіонарний больовий синдром (рефлекторна симпатична дистрофія) - поєднання пекучих, ломящих, ниючих болів з чутливими порушеннями (гіпестезія, гиперпатия, аллодінія, тобто сприйняття неболевих подразників як больових) і вегетативно-трофічних розладів, включаючи остеопороз в області больового синдрому. Синдром нерідко має зворотний розвиток після симпатичної блокади. Він часто розвивається після мікротравми кінцівки або її іммобілізації і може супроводжуватися симптомами залучення периферичних нервів.

Спинальний сифіліс (сифілітичний менінгомієліт, сифілітичний спинальний пахіменінгіт, спинальний васкулярний сифіліс, спинна сухотка) може включати в свої клінічні прояви болю в спині і ногах, але болю зазвичай не відносяться до основних проявів нейросифилиса і супроводжуються інший типовою симптоматикою.

Центральна (таламічна) біль зазвичай розвивається у хворих, які перенесли інсульт, через тривалий (кілька місяців) прихований період; вона прогресує на тлі відновлення рухових функцій і характеризується розподілом переважно по гемитипу з неприємним пекучим відтінком. Центральна біль описана і при внеталаміческой локалізації інсульту. Вона не відгукується на введення анальгетиків. Наявність інсульту в анамнезі і характер больового синдрому, що нагадує «печіння зануреної в крижану воду руки» визначають клінічну діагностику цього синдрому. Нерідко виявляється акційна аллодінія (поява болю при русі кінцівкою). Біль у нозі при цьому синдромі зазвичай є частиною більш поширеного больового синдрому.

Ураження сплетення (поперекового і / або крижового) може служити причиною больового синдрому в області попереку і ноги. При поперекової плексопатии біль локалізована в попереку з іррадіацією в пахову область і внутрішню поверхню стегна. Чутливі розлади спостерігаються в області передньої, бічної і внутрішньої поверхні стегна. Відзначається слабкість згинання і приведення стегна, а також розгинання гомілки. Знижуються колінний і Аддукторние рефлекси на боці ураження. Таким чином моторні і сенсорні «симптоми випадання» при плексопатии говорять про ураження більш одного периферичного нерва. Слабкість виявляється переважно в проксимальних м'язах: страждає клубово-поперековий (ileopsoas), сідничні м'язи і що приводять м'язи стегна.

Крижова плексопатии характеризується больовим синдромом в області крижів, сідниць і промежини з поширенням болю на задню поверхню ноги. Чутливі розлади захоплюють стопу, гомілку (крім внутрішньої поверхні), задню поверхню стегна. Виявляється слабкість в м'язах стопи і згиначів гомілки. Утруднені ротація і відведення стегна.

Причини плексопатии: травма (в тому числі родова і хірургічна), ретроперитонеального пухлина, абсцеси, лімфопроліферативні захворювання, ідіопатична люмбосакральние плексопатия, васкуліти при системних захворюваннях, аневризми черевної аорти та артерій таза, радіаційна плексопатия, гематома на тлі лікування антикоагулянтами і інші захворювання органів малого таза. Необхідно ректальне дослідження; у жінок - консультація гінеколога.

Багато патологічні процеси (травма, злоякісна пухлина, цукровий діабет та ін.) Можуть вражати периферичну нервову систему відразу на декількох рівнях (корінці, сплетіння, периферичний нерв).

Синдром «м'язового болю і фасцикуляций» (синдром «м'язовий біль - фасцикуляций», «синдром крамп і фасцикуляций», «доброякісна хвороба моторного нейрона») проявляється крампіальнимі судомами (в більшості випадків - в ногах), постійними фасцикуляциями і (або) міокіміі. Крамп посилюються при фізичному навантаженні, в більш важких випадках - вже при ходьбі. Сухожильнірефлекси і чутлива сфера - інтактні. Відзначається хороший ефект карбамазепіну або антелепсін. Патогенез цього синдрому не ясний. Його патофизиологию пов'язують з «гіперактивністю рухових одиниць».

Сирингомієлія рідко служить причиною болів в попереку і в ногах, так як попереково-крижовий форма цього захворювання відноситься до раритетів. Вона проявляється млявими парезами, вираженими трофічними розладами і диссоційованними порушеннями чутливості. Диференціальний діагноз з інтрамедуллярноі пухлиною вирішується із залученням нейровізуалізаційних методів, дослідження ліквору і аналізу перебігу захворювання.

«Кульгавість» (клаудикация) кінського хвоста може мати як вертеброгенное, так і невертеброгенние походження. Вона проявляється минущими болями і парестезіями в проекції тих чи інших корінців кінського хвоста, що розвиваються в нижніх кінцівках при стоянні або ходьбі. Синдром розвивається при змішаних формах поперекового стенозу (комбінація стенозу і грижі диска), при яких страждають як корінці, так і супроводжуючі їх судини. Цю «каудогенная переміжну кульгавість» слід відрізняти від «міелогенной переміжної кульгавості», яка проявляється головним чином скороминущої слабкістю в ногах. Ця слабкість провокується ходьбою і зменшується в спокої, вона може супроводжуватися відчуттям важкості і оніміння в ногах, але вираженого больового синдрому, як наприклад, при каудогенной кульгавості або облітеруючому ендартеріїті, тут не спостерігається.

Гостре порушення спинального кровообігу проявляється раптово розвинулася (хоча ступінь гостроти може ва-рііровать) млявим нижнім парапарезом, порушенням функцій тазових органів, чутливими розладами. Больовий синдром частіше передує або супроводжує перший етап течії спинального інсульту.

IV. Психогенні болі в спині і нозі

Психогенні болі в області попереку і нижніх кінцівок як правило є частиною більш генералізованого больового синдрому і спостерігаються в картині поведінкових порушень, пов'язаних з емоційно-особистісними (невротичними, психопатичними і психотичними) розладами. Больовий синдром є частиною соматичних скарг при депресивних, іпохондричних або конверсійних розладах, рентних установках, тривожних станах.

Болі в спині і нозі можуть бути симптомом шизофренії, особистісних розладів, деменції.

Строго локалізований біль при відсутності психічних порушень вимагає наполегливих пошуків соматичних джерел больового синдрому.

Біль у спині і нозі в залежності від топографії

I. Біль у спині (дорсалгія)

Болі переважно у верхній або середній частині спини можуть бути обумовлені хворобою Шейермана, спондильоз грудного відділу хребта, хворобою Бехтерева. Вона може бути результатом надмірної м'язової активності, для лопатки ребрового синдрому або травматичної нейропатії міжреберних нервів. Виражена межлопаточная біль може бути знаком пухлини хребта, спондиліту, епідуральної гематоми або починається поперечногоміеліта.

Болі в поперековій області найчастіше мають ортопедичні причини: остеохондроз; спондилоз; спондилолістез і спонділолізіс; феномен Бострупа (Boostrup) - збільшення вертикального розміру остистих відростків поперекових хребців, що призводить іноді до зіткненню відростків сусідніх хребців; сакроілеіт; кокцигодинія. У молодих чоловіків можлива хвороба Бехтєрєва з залученням крижово-клубового зчленування (нічні болі в положенні лежачи). Дегенерація і пошкодження диска є частою причиною болю в поперековій області. Інші можливі причини: арахноідальной кіста в крижової області, локальні м'язові ущільнення в сідничних м'язах, синдром грушоподібної м'язи.

II. Болі в нозі

Болі, иррадиирующие з поперекової області в верхню частину стегна найчастіше пов'язані з ирритацией сідничного нерва або його корінців (зазвичай у зв'язку з протрузією або пролапсом грижі диска поперекового відділу хребта). Попереково-крижовий корінцеві болі можуть бути проявом хронічного адгезивного лептоменінгіту або пухлини. Аналогічна картина спостерігається при пухлинах крижового сплетення (наприклад, при ретроперитонеальном Тумор). На відміну від пошкодження корінців компресія цього сплетення викликає порушення потовиділення (судомоторние волокна виходять з спинного мозку через передні корінці L2 - L3 і проходять через сплетіння). Порушення потовиділення характерно також для ішемічної нейропатії сідничного нерва (васкуліт). У рідкісних випадках болі цієї локалізації є проявом пухлини спинного мозку. Інші причини: синдром грушоподібної м'язи, бурсит сухожиль сідничних м'язів, каудіогеннная кульгавість (варикозу епідуральних вен в даний час надається менше значення).

Біль в бічній області стегна може бути обумовлена псевдокорешковой іррадіацією при хворобах стегнового суглоба (лампасоподобное розподіл болю). Такий біль може бути пов'язана також з ураженням верхніх поперекових корінців (наприклад, при грижі диска) і проявляється гострим люмбаго, відповідним вертебральним синдромом, слабкістю чотириголового м'яза стегна, зниженням колінного рефлексу, болем при ротації випрямленою ноги і сенсорним дефіцитом в зоні L4 корінця. Пекучі болі в бічній зоні стегна характерні для парестетіческая мералгія Рота-Бернарда (тунельний синдром латерального шкірного нерва стегна).

Біль, що іррадіює по передній поверхні стегна найчастіше обумовлена переважним ураження стегнового нерва (наприклад, після операції видаленням грижі або при інших хірургічних втручаннях в нижній частині живота). Такі пошкодження проявляються слабкістю чотириголового м'яза стегна, зниженням або випаданням колінного рефлексу, чутливими порушеннями, типовими для страждання стегнового нерва.

Диференціальний діагноз між корінцевим ураженням L3 - L4 і пухлинної компресією поперекового сплетення часто дуже важкий. Виражена біль з атрофією м'язів стегна найчастіше обумовлена асиметричною проксимальної нейропатией при цукровому діабеті. Вкрай сильний біль в цій галузі, що з'являється разом з парезом m. Quadriceps femoris може викликатися ретроперітонеальной гематомою (зазвичай при лікуванні антикоагулянтами).

Біль в області колінного суглоба як правило пов'язана з ортопедичними порушеннями (надколінок, меніск, захворювання колінного і іноді стегнового суглоба). Парестезії і болю в зоні іннервації замикального нерва можуть іноді поширюватися на медіальну область колінного суглоба (рак простати або інших органів малого тазу, перелом кісток тазу), що супроводжується також слабкістю аддукторов стегна.

Біль в області гомілки може бути билатеральной: синдром неспокійних ніг, синдром м'язових болів і фасцикуляций, хронічні полінейропатії. Односторонній больовий синдром іноді пов'язаний з синдромом м'язового ложа.

Каудогенная кульгавість (див. Вище) може бути односторонньою або двосторонньою. Міалгіческій синдром в області гомілок характерний для інфекцій, що вражають верхні дихальні шляхи (гострий міозит). Больовий синдром характерний для нічних крамп (може бути як одностороннім, так і двостороннім). Інші причини: облітеруючий ендартеріїт (характерна відсутність пульсу на a.dorsalis pedis, типова кульгавість, трофічні порушення), поперековий стеноз, тунельні синдроми на ногах (див. Вище), оклюзія передньої тибіальних артерії (гостра артеріальна непрохідність).

Біль в області стопи найчастіше викликається ортопедичними причинами (плоскостопість, «шпори», hallux valgus і ін.). Двосторонні болю в стопі можуть приймати форму пекучих парестезії при полінейропатії, або бути проявом ерітромелалгію (ідіопатичною і симптоматичної). Одностороння відмова біль в стопі характерна для синдрому тарзального каналу і метатарзалгія Мортона.

III. Міофасциальний больові синдроми в спині і нозі

Джерелом цієї групи больових синдромів є м'язи поперекової і сідничної області зазвичай супроводжуються болем іншої локалізації (відбиті болі). Необхідний пошук тригерних точок в області м'язів стегна і гомілки і аналіз больового малюнка для точної діагностики миофасциального синдрому.

Кокцігодінія (синдром тазового дна) найчастіше є міофасціальним синдромом в області промежностной м'язи, що виявляється її локальним спазмом з укороченням тазових зв'язок.

Діагностичні дослідження при болях в спині і нозі:

1. Нейроортопедичний дослідження.
2. Рентгенографія поперекового і крижового відділів хребта з функціональними пробами.
3. Комп'ютерна томографія
4. Магнітно-резонансна томографія
5. Мієлографія (зараз застосовується рідше).
6. УЗД органів черевної порожнини
7. Позитронна емісійна томографія
8. Клінічний і біохімічний аналіз крові
9. Кальцій, фосфор і лужна і кисла фосфатаза
10. аналіз сечі
11. Дослідження і посів ліквору
12. Департамент охорони здоров'я

Можуть знадобитися: тест толерантності до глюкози, електрофорез білків сироватки крові, коагуляционная проба, рентгенограма кінцівки, ультразвукове дослідження кровотоку (а також органів черевної порожнини і малого таза), артеріографія, сканування кісток, біопсія лімфатичного вузла (м'язи, нерва), артеріальний тиск в нижніх кінцівках (аневризма), ректороманоскопія, консультація терапевта і інші (за показаннями) дослідження.

Болі в спині при вагітності можуть мати й інші причини: грижа диска (посилюється при стоянні і сидінні, зменшується в положенні лежачи); лізис кісткової тканини в області лонного зчленування (біль посилюється при вставанні і під час ходьби); тимчасовий остеопороз стегна; дисфункція клубово-крижового суглоба.