Хронічний простатит: лікування антибіотиками

Антибіотики абсолютно показані при гострому бактеріальному простатиті, рекомендуються хворим на бактеріальний хронічний простатит, в тому числі латентному, і можуть бути використані в якості тест-терапії при запальному неінфекційному простатиті.

Гострий простатит протікає як важке інфекційне захворювання з симптомами інтоксикації, інтенсивним болем в промежині, порушеннями сечовипускання; супроводжується лихоманкою. Таким хворим показано парентеральне введення цефалоспоринів III покоління (цефтриаксон) в дозі 1-2 г / сут. Перші дні доцільно вводити антибіотик у вигляді внутрішньовенної крапельної інфузії 1-2 рази на добу; в міру нормалізації температури можна перейти на внутрішньом'язове введення препарату. При необхідності можна комбінувати цефалоспорини з нітрофурановие хіміопрепаратами [фуразидин (фурамаг)], аміноглікозідамн і макролідами в стандартних дозуваннях. Одночасно проводиться масивна дезінтоксикаційна і протизапальна терапія. Тривалість антимікробної лікування не менше 2 тижні, після чого хворому рекомендовано курс репараторние лікування (тканинна терапія, вітаміни, антиоксиданти, засоби, що поліпшують мікроциркуляцію і т.п.) тривалістю 6 тижнів. Питання про хірургічне втручання вирішується індивідуально. Фторхінолони [левофлоксацин (флорацід), ципрофлоксацин, офлоксацин (офлоксин)] можна застосовувати як альтернативну терапію, але тільки після виконання посівів на мікобактерію туберкульозу (МБТ).

Лікування антибіотиками хронічного простатиту абсолютно показано при виявленні росту патогенної мікрофлори в експріматах статевих залоз в титрі не менше 103 КУО на тлі підвищеного числа лейкоцитів в секреті простати і / або піоспермія.

Дуже важливо вдумливо підійти до вибору антибіотиків. По-перше, слід мати на увазі, що тільки дуже мало хто антибактеріальні препарати накопичуються в достатній концентрації у тканині простати. У їх числі деякі фторхінолони (в першу чергу левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин), аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин), триметоприм (але в умовах Росії він має обмежене застосування в зв'язку з високим ступенем стійкості до нього мікрофлори сечовивідних шляхів), макроліди ( азитроміцин, кларитроміцин), тетрациклін. Розглянемо плюси і мінуси перерахованих груп препаратів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Фторхінолон при хронічному бактеріальному простатиті

Хороша фармакокінетика, висока концентрація в тканини простати, хороша біодоступність. Еквівалентна фармакокінетика при прийомі всередину і парентеральномувведенні (у ципрофлоксацину, офлоксацину, левофлоксацину, спарфлоксацину). Ципрофлоксацин і офлоксацин мають пролонговану форму випуску - таблетки ОД, що дозволяють рівномірно вивільняти діюча речовина протягом доби і тим самим підтримувати рівноважну концентрацію препарату. Оптимальними при простатиті слід вважати левофлоксацин (флорацід), ципрофлоксацин, спарфлоксацин (особливо в асоціації з внутрішньоклітинними інфекціями, що передаються статевим шляхом), в меншій мірі - норфлоксацин.

У всіх фторхінолонів відзначена висока активність щодо типових і атипових збудників, в тому числі Pseudomonas aeruginosa. До недоліків відносяться фото- і нейротоксичність. В цілому фторхінолони можна розглядати як препарати першої лінії в лікуванні хворих на хронічний простатит, але тільки після виключення туберкульозу.

Рекомендовані дози:

• левофлоксацин (таваник, флорацід, елефлокс) по 500 мг / добу;
• ципрофлоксацин (ципробай, Ципринол) по 500 мг / добу;
• ципрофлоксацин (цифран ОД) по 1 000 мг / добу;
• офлоксацин (Заноцин ОД, офлоксин) по 800 мг / добу;
• спарфлоксацин (Спарфло) по 200 мг двічі на добу.

[7], [8], [9], [10], [11]

Триметоприм

Добре проникає в паренхіму простати. Поряд з таблетками існує форма препарату для внутрішньовенного введення. У сучасних умовах до плюсів можна віднести невисоку вартість триметоприма. Однак, хоча препарат і активний відносно найбільш значущих збудників, він не діє на Pseudomonas spp., Деяких ентерококів і деяких представників роду Enterobacteriaceae, що обмежує застосування цих ліків у хворих на хронічний простатит. Триметоприм випускається в комбінації з сульфаметоксазолом (400 або 800 мг сульфаметоксазолу + 80 або 160 мг триметоприму; відповідно таблетка комбінованого препарату містить 480 або 960 мг активної речовини).

Рекомендовані дози:

• ко-трімаксазол (бісептол 480) по 2 таблетки двічі на добу.

Тетрацикліни

Також випускаються в двох формах введення, високо активні щодо хламідій і мікоплазм, тому їх ефективність вище при хронічному простатиті, асоційованих із захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Оптимальним є доксициклін (Юнідокс солютаб), який має кращі фармакокінетичні дані і переносимість.

Рекомендовані дози:

• доксициклін (Юнідокс солютаб) - 200 мг / добу.

Makrolidı

Макроліди (в тому числі азаліди) повинні застосовуватися тільки за певних умов, оскільки є лише невелика кількість наукових досліджень, що підтверджують їх ефективність при простатиті, і ця група антибіотиків малоактивна щодо грамнегативних бактерій. Але зовсім відмовлятися від використання макролідів не варто, так як вони досить активні щодо грампозитивних бактерій і хламідій; накопичуються в паренхімі простати в високих концентраціях і відносно нетоксичні. Оптимальними препаратами цієї групи є кларитроміцин (фромілід) і азитроміцин. Рекомендовані дози:

• азитроміцин (сумамед, Зітролід) по 1000 мг / сут перші 1-3 діб лікування (в залежності від тяжкості захворювання), потім по 500 мг / добу;
• кларитроміцин (фромілід) по 500-750 мг двічі на добу.

Інші препарати

Можна рекомендувати комбінований препарат сафоцід. Унікальність його полягає в тому, що він містить повний комбінований одноденний курс лікування в одному блістері (4 таблетки): 1 таб. Флуконазолу (150 мг), 1 таблетка азитроміцину (1,0 г) і 2 таблетки секнідазолу А по 1,0 г. Така комбінація, прийнята одночасно, дозволяє домогтися бактерицидного ефекту щодо Trichomonas vaginalis, грам позитивних та грам анаеробів, в тому числі Gardnerella vaginalis (секнідазол), щодо Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, грампозитивної і грамнегативної мікрофлори (азитроміцин), а також відносно грибів роду Candida (флуконазол).

Таким чином, сафоцід відповідає всім вимогам ВООЗ до препаратів, які використовуються для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, в тому числі, лікування хронічного простатиту: ефективність не менше 95%, мала токсичність і добра переносимість, можливість одноразового прийому, пероральний прийом, повільний розвиток резистентності до проведеної терапії.

Показання до прийому сафоціда: поєднані неускладнені інфекції сечостатевого тракту, що передаються статевим шляхом, такі як гонорея, трихомоніаз, хламідіоз і грибкові інфекції, які супроводжують їх специфічні цистити, уретрити, вульвовагиніти і цервіцити.

При гострому неускладненому захворюванні достатньо одноразового прийому комплексу сафоцід, при хронічному процесі необхідний прийом по повного комплекту протягом 5 діб.

Європейські рекомендації з ведення хворих з інфекціями нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів, складені колективом авторів на чолі з Naber KG, наполягають, що при бактеріальному хронічний простатит, а також при хронічному простатиті з ознаками запалення (категорії II і III А) антибіотики слід призначати на 2 тижні після встановлення первинного діагнозу. Після цього проводиться повторна оцінка стану пацієнта, і антибіотикотерапія триває тільки при позитивному результаті культурального матеріалу, взятого до лікування, або якщо пацієнт демонструє виражене поліпшення на тлі лікування антибіотиками. Рекомендована загальна тривалість лікування становить 4-6 тижнів. Краща пероральна терапія, але дози антибіотиків повинні бути високими.

Ефективність антибіотиків при так званому запальному синдромі хронічної тазової болі (то, що ми розглядаємо як латентний хронічний простатит) авторами керівництва з посиланням на дослідження Krieger JN і співавт. Також пояснюється вірогідним присутністю бактеріальної мікрофлори, виявленої звичайними методами діагностики.

Наведемо кілька варіантів базового лікування хворих на гострий простатит ХИП і латентним ХИП.

Схема лікування при гострому простатиті

Рекомендуються наступні лікарські препарати:

• цефтриаксон по 1,0 г на 200 мл розчину хлориду натрію 0,9% внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб, потім 5 діб внутрішньом'язово;
• фуразидин (фурамаг) по 100 мг тричі на добу 10 діб;
• парацетамол (перфалган) по 100 мл внутрішньовенно крапельно на ніч щодня по 5 діб;
• реамберин (Реамберін) по 200 мл внутрішньовенно крапельно через день, всього 4 інфузії;
• тамсулозин по 0,4 мг щодня;
• інша симптоматична терапія - індивідуально за показаннями.

Схема лікування при хронічному інфекційному і латентно-інфекційному простатитах

Важливо - на первинному прийомі повинен бути витриманий алгоритм обстеження. Спочатку 3-склянки проба сечі з її бактеріологічним дослідженням, потім - пальцеве ректальне обстеження, отримання секрету простати для його мікроскопії та посіву. Посів покликаний виявити неспецифічну мікрофлору і мікобактерії туберкульозу; за показаннями - інфекції, що передаються статевим шляхом. При виявленні в секреті простати лейкоцитів менше 25 в полі зору слід провести тест-терапію тамсулозином (омнік) протягом 5-7 діб з повторним масажем простати і повторним дослідженням її секрету. Якщо число лейкоцитів не збільшиться, а посіви будуть негативними, захворювання слід віднести до неінфекційного простатиту (синдром хронічної тазової болі) і проводити відповідну патогенетичну і симптоматичну терапію. Якщо при первинному аналізі буде визуализировано більше 25 лейкоцитів в полі зору або їх число зросте після тест-терапії, захворювання слід розглядати як інфекційне або латентно-інфекційне. В такому випадку основою лікування стає антибактеріальна терапія - емпірична на початку, і коригувати після отримання результатів бактеріологічного дослідження.