Інфузійна терапія

Інфузійна терапія - це метод парентерального забезпечення організму водою, електролітами, поживними речовинами і ліками.

[1]

Інфузійна терапія: цілі та завдання

Мета інфузійної терапії - підтримка функцій організму (транспортної, метаболічної, терморегулюючої, екскреторної та ін.), Що визначаються ВЕО.

Завданнями інфузійної терапії є: 

• забезпечення нормального обсягу водних просторів і секторів (регідратація, дегідратація), відновлення і підтримання нормального обсягу плазми (волюмореконструкція, гемодилюція); 
• відновлення і підтримання ВЕО; 
• відновлення нормальних властивостей крові (плинності, згортання, оксигенації та ін.); 
• Відень, в тому числі форсований діурез; 
• тривале і рівномірне введення ліків; 
• здійснення парентерального харчування (ПП); 
• нормалізація імунітету.

Види інфузійної терапії

Відомо кілька видів інфузійної терапії: внутрішньокістковий (обмежений, можливість остеомієліту); внутрішньовенний (основний); внутрішньоартеріальний (допоміжний, для підведення ліків до вогнища запалення).

Варіанти венозного доступу:

• пункція вени - застосовується при нетривалих инфузиях (від декількох годин до доби);
• венесекция - при необхідності безперервного введення препаратів протягом декількох (37) діб;
• катетеризація великих вен (стегнової, яремної, підключичної, ворітної) - при належному догляді і асептики забезпечує інфузійну терапію тривалістю від 1 тижня до декількох місяців. Катетери пластмасові, одноразові, 3 розмірів (по зовнішньому діаметру 0, 6, 1 і 1,4 мм) і довжиною від 16 до 24 см.

Методами інфузійної терапії можна вважати переривчасте (струминне) і безперервне (крапельне) введення розчинів.

Для струминного введення препаратів використовуються шприци ( «Люера» або «Рекорд»), виготовлені зі скла або пластмаси; перевага віддається одноразовим шприців (зменшується ймовірність інфікування дітей вірусними інфекціями, зокрема ВІЛ і вірусними гепатитами).

В даний час системи для краплинного інфузійної терапії випускаються з інертних пластмас і призначені для одноразового використання. Швидкість введення розчинів вимірюється в числі крапель в 1 хв. При цьому потрібно мати на увазі, що кількість крапель в 1 мл розчину залежить від розмірів крапельника в системі і сили поверхневого натягу, створюваного самим розчином. Так, в 1 мл води в середньому міститься 20 крапель, в 1 мл жирової емульсії - до 30, в 1 мл спирту - до 60 крапель.

Об'ємні перистальтичні і шприцеві насоси забезпечують високу точність і рівномірність введення розчинів. На насосах є механічний або електронний регулятор швидкості, яка вимірюється в мілілітрах на годину (мл / год).

Розчини для інфузійної терапії

Розчини для інфузійної терапії включають кілька груп: об'емозамещающіх (волемічний); базисні, основні; коригуючі; препарати для парентерального харчування.

Об'емозамещающіх препарати підрозділяються: на штучні плазмозаменители (40 і 60% р-р декстрану, розчини крохмалю, гемодез та ін.); природні (аутогенні) плазмозаменители (нативна, свіжозаморожена - СЗП або суха плазма, 5, 10 і 20% розчини людського альбуміну, кріопреципітат, протеїн та ін.); власне кров, еритроцити або суспензія відмитих еритроцитів.

Ці препарати використовуються для відшкодування об'єму циркулюючої плазми (ОЦП), дефіциту еритроцитів або інших компонентів плазми, з метою сорбції токсинів, для забезпечення реологічні функції крові, для отримання осмодіуретичного ефекту.

Основна особливість дії препаратів цієї групи: чим більше їх молекулярна маса, тим довше вони циркулюють в судинному руслі.

Гідроксиетилкрохмаль випускається у вигляді 6 або 10% розчину на фізіологічному розчині (НАЕS-steril, інфукол, стабізол і ін.), Має високу молекулярну масу (200-400 кД) і тому тривалий час циркулює в судинному руслі (до 8 діб). Застосовується в якості противошокового препарату.

Полиглюкин (декстран 60) містить 6% розчин декстрану з молекулярною масою близько 60 000 Д. Приготований на 0,9% р-ре хлориду натрію. Період напіввиведення (Т | / 2) - 24 год, зберігається в циркуляції до 7 діб. У дітей застосовується рідко. Протишокових препарат.

Реополіглюкін (декстран 40) містить 10% р-р декстрану з молекулярною масою 40 000 Д і 0,9% розчин хлориду натрію або 5% р-р глюкози (вказано на флаконі). Т1 / 2 - 6-12 ч, час дії - до 1 доби. Зауважимо, що 1 г сухого (10 мл розчину) декстрану 40 пов'язує 20-25 мл рідини, що надходить в посудину з інтерстиціального сектора. Протишокових препарат, кращий реопротектор.

Гемодез включає 6% розчин полівінілового спирту (полівініл пірролідона), 0,64% - хлориду натрію, 0,23% - бікарбонату натрію, 0,15% - хлориду калію. Молекулярна маса становить 8000- 12 000 Д. Т1 / 2 - 2-4 ч, час дії - до 12 ч. Сорбент, володіє помірними дезінтоксикаційними, осмодіуретіческій властивостями.

В останні роки виділяють так званий декстрановій синдром, обумовлений у частині пацієнтів особливою чутливістю епітеліальних клітин легенів, нирок і ендотелію судин до декстранів. Крім того, відомо, що при тривалому застосуванні штучних плазмозамінників (особливо гемодеза) може розвинутися блокада макрофагів. Тому застосування таких препаратів для інфузійної терапії вимагає обережності і строгих показань.

Альбумін (5 або 10% розчину) є майже ідеальним об'емозамещающіх засобом, особливо при інфузійної терапії при шоці. Крім того, це найпотужніший природний сорбент для гідрофобних токсинів, що транспортує їх до клітин печінки, в мікросомах яких і відбувається власне детоксикація. Плазма, кров і їх компоненти в даний час використовуються за суворими показаннями, в основному з замісної метою.

За допомогою основних (базисних) розчинів вводяться лікарські та поживні речовини. Р-р глюкози 5 і 10% має осмолярність відповідно 278 і 555 мосм / л; pH 3,5-5,5. Слід пам'ятати, що осмолярність розчинів забезпечується цукром, Метаболізація якого в глікоген за участю інсуліну призводить до швидкого зниження осмо лярность введеної рідини і, як наслідок, загрозу розвитку гіпо осмоляльністю синдрому.

Розчини Рінгера, Рінгера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль і ін. Найбільш близькі за складом до рідкої частини плазми людини і адаптовані до лікування дітей, містять іони натрію, калію, кальцію, хлору, лактату. У розчині Рінгера-Локка є ще й 5% глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм / л; pH 6,0-7,0. Ізоосмолярна.

Коригуючі розчини застосовуються при дисбалансі іонів, гиповолемическом шоці.

Фізіологічний 0,85% розчин хлориду натрію изза надмірного вмісту хлору не є фізіологічним і майже не застосовується у дітей раннього віку. Кислий. Ізоосмолярна.

Гіпертонічні розчини хлориду натрію (5,6 і 10%) в чистому вигляді застосовуються рідко - при різкому дефіциті натрію (<120 ммоль / л) або при важкому парезі кишечника. Розчин 7,5% хлориду калію використовується тільки для інфузійної корекції гіпокаліємії у вигляді добавки до р-ру глюкози в кінцевій концентрації трохи більше 1%. У чистому вигляді вводити його не можна (небезпека зупинки серця!).

Розчини бікарбонату натрію (4,2 і 8,4%) застосовуються для корекції ацидозу. Їх додають до р-ру Рінгера, фізіологічного р-ру хлориду натрію, рідше до р-ру глюкози.

Програма інфузійної терапії

При складанні програми інфузійної терапії необхідна певна послідовність дій.

1. Встановити діагноз порушень ВЕО, звернувши увагу на волемію, стан серцево-судинної, сечовидільної систем, центральної нервової системи (ЦНС), визначити ступінь і характеристику дефіциту або надлишку води і іонів.
2. З урахуванням діагнозу визначити:
   1. мета і завдання інфузійної терапії (Відень, регидратация, лікування шоку, підтримання водного балансу, відновлення мікроциркуляції, діурезу, введення ліків і ін.);
   2. методи (струменевий, крапельно);
   3. доступ до судинного русла (пункція, катетеризація);
3. засоби інфузійної терапії (крапельниця, шприцевий насос і т.д.).
4. Зробити перспективний розрахунок поточних патологічних втрат на певний відрізок часу (4, 6, 12, 24 ч) з урахуванням качественноколічественной оцінки вираженості задишки, гіпертермії, блювоти, діареї і т. Д.
5. Визначити дефіцит або надлишок позаклітинного об'єму води електролітів, який розвинувся за попередній аналогічний відрізок часу.
6. Розрахувати фізіологічну потребу дитини у воді та електролітах.
7. Підсумувати обсяги фізіологічної потреби (ФП), наявного дефіциту, прогнозованих втрат води і електролітів (перш іонів калію і натрію).
8. Визначити ту частину розрахованого обсягу води і електролітів, яку можна ввести дитині за певний відрізок часу з урахуванням виявлених обтяжуючих обставин (серцевої, дихальної або ниркової недостатності, набряку мозку і т. Д.), А також співвідношення ентерального і парентерального шляху введення.
9. Співвіднести розрахункову потребу в воді та електролітах з їх кількістю в розчинах, передбачуваних для інфузійної терапії.
10. Вибрати стартовий р-р (залежить від ведучого синдрому) і базисний, яким частіше буває 10% р-р глюкози.
11. Визначити необхідність введення препаратів спеціального призначення виходячи з встановленого синдромного діагнозу: крові, плазми, плазмозамінників, реопротекторов і т.д.
12. Вирішити питання про кількість струменевих і крапельних інфузій з визначенням препарату, про обсяг, тривалості та кратності введення, сумісності з іншими засобами і т.д.
13. Деталізувати програму інфузійної терапії, розписавши (на реанімаційних картах) порядок призначень з урахуванням часу, швидкості і послідовності введення препаратів.

Розрахунок інфузійної терапії

Перспективний розрахунок інфузійної терапії та поточних патологічних втрат (ТПП) води на підставі точних вимірювань фактичних втрат (шляхом зважування пелюшок, збору сечі і фекалій, блювотних мас і т.д.) за попередні 6, 12 і 24 ч дозволяє визначити їх обсяг на майбутній відрізок часу. Розрахунок можна вести і орієнтовно за наявними нормативам.

Дефіцит або надлишок води в організмі легко враховувати, якщо відома динаміка інфузійної терапії за минулий час (12-24 год). Найчастіше дефіцит (надлишок) позаклітинного об'єму (ДВО) визначається на підставі клінічної оцінки ступеня дегідратації (гипергидратации) і спостерігається при цьому дефіциту (надлишку) МТ. При I ступеня дегідратації він становить 20-50 мл / кг, при II - 50-90 мл / кг, при III - 90-120 мл / кг.

Для проведення інфузійної терапії з метою регідратації враховується тільки той дефіцит МТ, який розвинувся за останні 1-2 дня.

Розрахунок інфузійної терапії у дітей з нормо-і гіпотрофією ведеться на фактичну МТ. Однак у дітей з гіпертрофією (ожирінням) кількість загальної води в організмі на 15-20% менше, ніж у худих дітей, і однакова втрата МТ у них відповідає більш високого ступеня дегідратації.

Наприклад: «товстий» дитина у віці 7 міс має МТ 10 кг, за минулу добу він втратив 500 г, що становить 5% дефіциту МТ і відповідає I ступеня дегідратації. Однак якщо врахувати, що 20% МТ у нього представлені додатковим жиром, то «знежирена» МТ становить 8 кг, а дефіцит МТ за рахунок дегідратації - 6,2%, що відповідає вже її II ступеня. 

Можливе застосування калорического способу розрахунку інфузійної терапії потреби у воді або в перерахунку на поверхню тіла дитини: для дітей до 1 року - 150 мл / 100 ккал, старше 1 року - 100 мл / 100 ккал або для дітей до 1 року - 1500 мл на 1 м ² поверхні тіла, старше 1 року - 2000 мл на 1 м ². Поверхня тіла дитини можна встановити за номограмами, знаючи показники його зростання і МТ.

[2]

Обсяг інфузійної терапії

Загальний обсяг інфузійної терапії на поточну добу розраховують за формулами:

• для підтримання водного балансу: ОЖ = ФП, де ФП - фізіологічна потреба в воді, ОЖ - обсяг рідини;
• при дегідратації: ОЖ = ДВО + ТПП (в перші 6, 12 і 24 ч активної регидратации), де ДВО - дефіцит позаклітинного об'єму рідини, ТПП - поточні (прогнозовані) патологічні втрати води; після ліквідації ДВО (зазвичай з 2-х діб лікування) формула набуває вигляду: ОЖ = ФП + ТПП;
• для дезінтоксикації: ОЖ = ФП + ОВС, де ОВС - обсяг вікового добовогодіурезу;
• при ОПН і олигоанурии: ОЖ = ФД + ОП, де ФД - фактичний діурез за попередню добу, ОП - обсяг перспирации за добу;
• на ОСН I ступені: ОЗ = 2/3 ФП; II ступеня: ОЖ = 1/3 ФП; III ступеня: ОЖ = 0.

Загальні правила складання алгоритму інфузійної терапії: 

1. Колоїдні препарати містять сіль натрію і відносяться до сольовим рам, тому їх обсяг слід враховувати при визначенні обсягу сольових розчинів. В сумі колоїдні препарати не повинні перевищувати 1/3 ОЖ.
2. У дітей молодшого віку співвідношення розчинів глюкози і солей становить 2: 1 або 1: 1, старшого віку - змінюється в бік переважання сольових розчинів (1: 1 або 1: 2).
3. Всі розчини повинні бути розділені на порції, обсяг яких зазвичай не перевищує 10-15 мл / кг для глюкози і 7-10 мл / кг для сольових і колоїдних розчинів.

Вибір стартового розчину визначається діагнозом порушень ВЕО, Волемія і завданнями початкового етапу інфузійної терапії. Так, при шоці потрібно в перші 2 год вводити в основному препарати волемического дії, при гіпер натриемия - розчини глюкози і т. Д.

Деякі принципи інфузійної терапії

При інфузійної терапії з метою дегідратації виділяють 4 етапи:

1. протишокові заходи (1 -3 ч);
2. відшкодування ДВО (4-24 год, при тяжкій дегідратації до 2-3 діб);
3. підтримання ВЕО в умовах триваючої патологічної втрати рідини (2-4 дні і більше);
4. ПП (повне або часткове) або ентеральне лікувальне харчування.

Ангідреміческій шок виникає при швидкому (години-добу) розвитку дегідратації II-III ступеня. При шоці показники центральної гемодинаміки повинні бути відновлені за 2-4 год шляхом введення рідини в обсязі, приблизно рівному 3-5% МТ. У перші хвилини розчини можна вводити струминно або швидко крапельно, однак середня швидкість не повинна перевищувати 15 мл / (кг * год). При децентралізації кровообігу інфузію починають з введення розчинів бікарбонату натрію. Потім вводять 5% р-р альбуміну або плазмозамінники (реополіглюкін, гідроксиетилкрохмаль), потім або паралельно з ним сольові розчини. При відсутності значних розладів мікроциркуляції замість альбуміну можна використовувати збалансований сольовий розчин. З огляду на наявність обов'язкового гіпо осмоляльністю синдрому при ангідреміческом шоці, введення до складу інфузійної терапії безелектролітних розчинів (розчинів глюкози) можливо тільки після відновлення задовільних показників центральної гемодинаміки!

Тривалість 2-го етапу зазвичай складає 4-24 ч (в залежності від типу дегідратації і адаптаційних можливостей організму дитини). Внутрішньовенно і (або) всередину вводять рідину (ОЖ = ДВО + ТПП) зі швидкістю 4-6мл / (кг год). При I ступеня дегідратації переважно введення всієї рідини всередину.

При гіпертонічній дегідратації вводять 5% р-р глюкози і гіпотонічні розчини NaCl (0,45%) в співвідношенні 1: 1. При інших типах дегідратації (ізотонічний, гіпотонічній) використовують 10% р-р глюкози і фізіологічну концентрацію NaCl (0,9%) в збалансованих сольових розчинах в тих же співвідношеннях. Для відновлення діурезу використовують розчини хлориду калію: 2-З ммоль / (кгсут), а також кальцію і магнію: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Розчини солей 2 останніх іонів краще вводити внутрішньовенно крапель але, не змішуючи в одному флаконі.

Увага! Дефіцит іонів калію ліквідується повільно (протягом декількох діб, іноді тижнів). Іони калію додають до розчинів глюкози і вводять у вену в концентрації 40 ммоль / л (4 мл 7,5% розчину КCl на 100 мл глюкози). Забороняється швидке, а тим більше струминне введення розчинів калію в вену!

Завершується цей етап надбавкою МТ дитини, яка становить не більше 5-7% в порівнянні з вихідною (до лікування).

3-й етап триває більше 1 добу і залежить від збереження або продовження патологічних водних втрат (зі стільцем, блювотними масами і т. Д.). Формула для розрахунку: ОЖ = ФП + ТПП. У цей період МТ дитини повинна стабілізуватися і збільшуватися не більше ніж на 20 г / сут. Інфузійна терапія лолжна проводиться рівномірно протягом доби. Швидкість інфузії зазвичай не перевищує 3-5 мл / (кг год).

Дезінтоксикація за допомогою інфузійної терапії проводиться тільки при збереженій ниркової функції і передбачає:

1. розведення концентрації токсинів в крові і ЕЦЖ;
2. збільшення швидкості клубочкової фільтрації і діурезу;
3. поліпшення кровообігу в ретикулоендотеліальної системі (РЕЗ), включаючи печінку.

Гемодилюція (розведення) крові забезпечується застосуванням колоїдних і сольових розчинів в режимі нормо або помірною гіпер Волемічний гемодилюции (НК 0,30 л / л, ОЦК> 10% норми).

Діурез у дитини, що зазнає постійного післяопераційного, інфекційного, травматичного або іншого стресу, не повинен бути менше вікової норми. При стимуляції сечовиділення діуретиками і введенням рідини діурез може зростати в 2 рази (більше - рідко), при цьому можливе посилення порушень в іонограми. МТ дитини при цьому не повинна змінюватися (що особливо важливо у дітей з ураженням ЦНС, Дькательной системи). Швидкість інфузії - в середньому 10 мл / кг * год), але може бути більше при введенні невеликих обсягів в короткі терміни.

При недостатній дезінтоксикації за допомогою інфузійної терапії слід не нарощувати обсяги рідини і сечогінних засобів, а включати в комплекс лікування методи еферентної детоксикації, екстракорпорального очищення крові.

Лікування гипергидратации проводять з урахуванням її ступенів: I - збільшення МТ до 5%, II - в межах 5-10% і III - більш 10%. Застосовуються наступні методи:

• обмеження (не скасування) введення води і солі;
• відновлення ОЦК (альбумін, плазмозамінники);
• застосування діуретиків (манітол, лазикс);
• проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації, ультрафільтрації або низкопоточной ультрафільтрації, перитонеального діалізу при ОПН.

При гіпотонічної гіпергідратації може виявитися корисним попереднє введення невеликих обсягів концентрованих розчинів (20-40%) глюкози, хлориду або бікарбонату натрію, а також альбуміну (при наявності гіпопротеїнемії). Краще використовувати осмотичні діуретики. При наявності ОПН показаний екстрений діаліз.

При гіпертонічної гіпергідратації ефективні сечогінні препарати (лазикс) на тлі обережного внутрішньовенного введення 5% розчину глюкози.

При изотонической гипергидратации призначають обмеження рідини і кухонної солі, проводять стимуляцію діурезу лазиксом.

В ході інфузійної терапії необхідно:

1. Безперервно оцінювати її ефективність зі зміни стану центральної гемодинаміки (пульс) і мікроциркуляції (колір шкіри, нігтів, губ), функції нирок (діурез), дихальної системи (ЧД) і ЦНС (свідомість, поведінку), а також зміни клінічних ознак дегідратації або гіпергідратації .
2. Обов'язковий інструментально-лабораторний моніторинг функціонального стану пацієнта:

• щогодини вимірюють ЧСС, ЧД, діурез, що втрачаються обсяги з блювотою, проносом, задишкою і т. Д., за показаннями - АТ;
• 3-4 рази (іноді частіше) протягом доби реєструють температуру тіла, артеріальний тиск, ЦВД;
• до початку інфузійної терапії, після її початкового етапу і потім щодоби визначають показники NaCl, вміст загального білка, сечовини, кальцію, глюкози, осмолярність, іонограми, параметри КОС і ВЕО, рівень протромбіну, час згортання крові (ТСК), відносну щільність сечі (ОПМ ).

3. Обсяг інфузії і її алгоритм підлягають обов'язковій корекції в залежності від результатів інфузійної терапії. При погіршенні стану хворого інфузійна терапія припиняється.
4. При корекції значних зрушень ВЕО рівень натрію в плазмі крові дитини не повинен збільшуватися або зменшуватися швидше, ніж на 1 ммоль / ЛЧ) (20 ммоль / л на добу), а показник осмолярності - на 1 мосм / ЛЧ) (20 мосм / л в добу).
5. При лікуванні дегідратації або гіпергідратації маса тіла дитини не повинна змінюватися за добу більш ніж на 5% від початкової.

У ємність для краплинного введення не повинно одночасно поміщатися більше% розрахованого на добу ОЖ.

При проведенні інфузійної терапії можливі помилки: тактичні (невірні розрахунок ОЖ, ОІ та визначення складових частин ІТ; неправильно складена програма інфузійної терапії; помилки при визначенні швидкості ІТ, у вимірі параметрів АТ, ЦВТ і т. Д .; дефектні аналізи; безсистемний і неправильний контроль проведення ІТ або його відсутність) або технічні (невірний вибір доступу; застосування неякісних препаратів; дефекти догляду за системами для переливання розчинів; неправильне змішування розчинів).

Ускладнення інфузійної терапії

1. локальні гематоми і некрози тканин, пошкодження сусідніх органів і тканин (при пункції, катетеризації), флебіт і тромбоз вен (внаслідок високої осмолярності розчинів, їх низької температури, низького pH), емболія;
2. водна інтоксикація, сольова лихоманка, набряки, ацидоз розведення, гіпо- та гіперосмолярний синдром;
3. реакції на інфузійну терапію: гіпертермія, анафілактичний шок, озноб, порушення кровообігу;
4. передозування лікарських препаратів (калій, кальцій і ін.);
5. ускладнення, пов'язані з переливанням крові, трансфузійні реакції (30 хв - 2 год), гемолітичні реакції (10-15 хв і більше), синдром масивних гемотрансфузій (більше 50% ОЦК за добу);
6. перевантаження системи кровообігу в зв'язку з надлишком введених розчинів, великою швидкістю їх введення (набухання шийних вен, брадикардія, розширення меж серця, ціаноз, можливі зупинка серця, набряк легенів);
7. набряк легенів внаслідок зниження колоїдно-осмотичного тиску в плазмі і підвищення гідростатичного в капілярі (гемоди Люція водою понад 15% ОЦК).

Введення в широку лікувальну практику такої процедури, як інфузійна терапія дозволило значно знизити смертність дітей, але одночасно породило ряд проблем, які частіше пов'язані з неточним діагнозом порушень ВЕО і відповідно невірним визначенням показань, розрахунком обсягу і складанням алгоритму ІТ. Правильне проведення ІТ дозволяє значно скоротити число таких помилок.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]