Агаммаглобулінемія у дітей

Агаммаглобулінемія у дітей є типовим захворюванням з ізольованим дефіцитом продукції антитіл. Генетичні дефекти призводять до порушення ранніх етапів дозрівання В лімфоцитів, і, як наслідок, повторні бактеріальні інфекції з перших років життя, виражена гіпогамаглобулінемія та різке зниження або відсутність В-лімфоцитів в периферичної циркуляції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Як розвивається агаммаглобулинемия у дітей?

У більшості хворих з агаммаглобулинемией (близько 85%) виявляється мутація гена Btk (брутоновскзя Тирозинкіназа), розташований на X хромосомі. Захворювання носить назву Х-зчепленої (або Брутоновской) агаммаглобулінемії (XLA). Половина хворих з цим дефектом не мають сімейного анамнезу, мутації носять спонтанний характер. 5% хворих агаммаглобулинемией мають мутацію гена важкої альфа-ланцюга. У невеликої кількості хворих відзначаються дефекти інших компонентів пре-В-клітинного рецептора (сурогатною легкого ланцюга, важкого ланцюга мю), а також сигнального білка BLNK. Всі ці дефекти мають аутосомно-рецесивне спадкування. Відсутність одного з вищевказаних білків веде до порушення передачі сигналу з пре-В-клітинного рецептора, і як наслідок, блоці дозрівання В лімфоцитів.

Симптоми агаммаглобулінемії у дітей

Клінічні симптоми агаммаглобулінемії практично не відрізняються в залежності від молекулярно-генетичного дефекту

Важливою ознакою дефекту В лімфоцитів у хворого є гіпотрофія мигдалин і лімфовузлів. Лімфовузли в основному складаються з фолікулів, які, в свою чергу, переважно представлені В лімфоцитами. За відсутності В клітин фолікули не формуються і лімфовузли бувають дуже дрібними.

У більшості хворих інфекції дебютують на першому році життя, після катаболізму материнських антитіл. Однак близько 10% хворих діагностують у віці старше 4 років. Можливо, в цій групі відзначається більш висока резидуальная концентрація імуноглобулінів.

У переважної більшості пацієнтів з агаммаглобулинемией розвиваються повторні або хронічні інфекції, викликаною інкапсульованими бактеріями, особливо S. Pneumoniae і Н. Influenzae, такі як пневмонії, отити, синусити, кон'юнктивіти, ентероколіт. Дещо рідше зустрічаються більш важкі інфекції: менінгіт, остеомієліт, деструктивна плевропневмонія, сепсис, септичний артрит, піодермія та гнійні інфекції підшкірної клітковини.

Крім Н. Influenzae, S. Pneumoniae пацієнти з агаммаглобулинемией відрізняються підвищеною сприйнятливістю до інфекцій, викликаним микоплазмами і уреоплазмами. Міколлазми і уреоплазми є причиною розвитку хронічних пневмоній, гнійних артритів, циститів і інфекцій підшкірної клітковини. При згаммаглобулінеміі часто виявляється лямбліоз. Хворі з гуморальними дефектами високочутливі до ентеровірусних інфекцій: ECHO і Коксаккі. Причиною інфекції може бути вакцинальний штам поліомієліту. Ентеровіруси викликають як важкі гострі, так і хронічні енцефаліти і енцефаломієліту. Проявами енгеровірусних інфекцій можуть бути дерматоміозітоподобний синдром, атаксія, головний біль, порушення поведінки.

З неінфекційних симптомів у хворих відзначаються неспецифічний виразковий коліт, склеродермоподобная синдром, а також, як не парадоксально, симптоми сезонної і лікарської алергії.

У пацієнтів з агаммаглобулинемией часто розвивається нейтропенія, яка може ускладнюватися характерними інфекціями (S. Aureus, P. Aerogenosa).

Діагностика агаммаглобулінемії

Критерієм діагнозу є зниження концентрація сироваткового IgG менше 2 г / л при відсутності IgA, IgM та циркулюючих B-лімфоцитів. У деяких хворих з XLA відзначається «аттенуіровані» фенотип, при якому можуть виявлятися слідові кількості IgG і IgM, і число В лімфоцитів в периферичної крові становить до 0,5% всіх лімфоцитів. Зазвичай такі хворі мають більш пізній дебют захворювання.

[7], [8], [9], [10]

Лікування агаммаглобулінемії

Основою лікування агаммаглобулінемії є замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном. На початку лікування та при розвитку важких інфекцій імуноглобулін вводять в дозі 0,2-0,3 г / кг маси тіла 1 раз в 5-7 днів протягом 4-6 тижнів. Такий режим введення імуноглобуліну дозволяє досягти нормальної концентрації IgG в сироватці. Регулярна підтримуюча терапія проводиться 1 раз в 3-4 тижні в дозі 0,4 г / кг. Претрансфуеіонний рівень IgG повинен становити не менше 4 г / л. У разі захворювання ентероеірусной інфекцією показана високодозова терапія внутрішньовенним імуноглобуліном (2 г / кг) 1 раз е 5-7 днів протягом 4 тижнів.

При наявності хронічних вогнищ інфекції (як правило, в легких) хворим показано призначення постійної профілактичної антибактеріальної терапії (сульфометоксазол-триметоприм у вигляді монотерапії або комбінації з фторхінолонами або амоксиклавом).

У разі наполегливої нейтропенії, яка супроводжується клінічними проявами застосовують ростові фактори. Трансплантація стовбурових клітин при агаммаглобулінемії не відображено.

Який прогноз має агаммаглобулинемия у дітей?

Застосування комбінованої терапії агаммаглобулінемії з використанням регулярних введень імуноглобуліну і антибіотиків значно поліпшило прогноз захворювання. Рано розпочата адекватна замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном дозволяє уникнути формування хронічних інфекцій, і значно зменшує кількість епізодів гострих інфекцій і частоту розвитку інших ускладнень. Останнім часом, більшість пацієнтів, які отримують адекватне лікування, досягають дорослого віку.