Спадковий синдром подовженого інтервалу QT: симптоми, діагностика, лікування

Спадковий синдром подовженого інтервалу QT - генетично гетерогенна патологія з високим ризиком раптової серцевої смерті.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Синдром зустрічають з частотою 1: 5000. Маючи відносно невисоку поширеність в дитячій популяції, за відсутності адекватної терапії, синдром супроводжується високою летальністю, що досягає 70% вже в перший рік з моменту появи клінічних симптомів. Характерні ознаки синдрому - подовження інтервалу QT-на ЕКГ [корегований інтервал QT (Q-Тс) більше 440 мс], аномалії морфології реполяризації шлуночків (альтернация зубця Т), синкопальні стану і сімейна концентрація патології і випадків раптової серцевої смерті в результаті загрожують життю шлуночкових аритмій.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Причини спадкового синдрому подовженого інтервалу QT

Аутосомно-рецесивна форма синдрому подовженого інтервалу QT - синдром Джервелла-Ланге-Нільсена - був відкритий в 1957 р, його зустрічають рідко. Подовження інтервалу QT і ризик раптової серцевої смерті внаслідок розвитку життєво небезпечних аритмій асоціюється при цьому синдромі з вродженою глухотою. Більш поширена аутосомно-домінантна форма - синдром Романо-Уорда, він має ізольований «серцевий» фенотип. В даний час виділено 10 молекулярно-генетичних варіантів синдрому (LQ-T 1-10). Поряд із загальними характеристиками у вигляді значного подовження інтервалу QT на ЕКГ, нападів втрати свідомості на тлі загрозливих для життя аритмій і випадків раптової смерті в сім'ях, ці варіанти мають клініко-електрокардіографічні особливості, зумовлені специфікою електролітних порушень, викликаних змінами в генах, модулирующих функціональну активність серцевих іонних каналів. Найбільш поширений LQ-T1, на його частку припадає до 70% випадків CYHQ-T. Далі йдуть LQ-T2 і LQ-T3. CYHQ-T може бути обумовлений мутаціями генів, що регулюють функції калієвих або натрієвих каналів, а також мембранних компонентів. Мутації ведуть як до втрати функцій калієвих каналів із затримкою реполяризації, так і до посилення функцій натрієвих або кальцієвих каналів, що відповідають за затримку струмів реполяризації. Генетична гетерогенність синдрому до теперішнього часу вивчена не повністю. Хворі з CYHQ-T можуть довго стояти на обліку у невропатолога з діагнозом «епілепсія». До теперішнього часу непоодинокі випадки виявлення сімейного варіанту CYHQ-T тільки після раптової смерті одного з членів сім'ї під час 1-го в житті нападу втрати свідомості.

[11], [12], [13]

Симптоми і діагностика спадкового синдрому подовженого інтервалу QT

Напади втрати свідомості у хворих з синдромом подовженого інтервалу QT викликані злоякісної аритмією - тахікардією типу «пірует» або фібриляцією шлуночків. Стресорні впливу, такі як емоційне збудження і висока фізична активність, стають аритмогенність факторами для хворих з цим з синдромом. Всіх хворих, хоча б раз в житті мали синкопе, слід віднести до групи підвищеного ризику раптової серцевої смерті. Частота рецидивів загрожують життю шлуночкових аритмій лежить в межах 3-5% в рік. У дітей, які пережили підлітковий період, захворювання набуває менш злоякісний перебіг: частота синкопе з віком зменшується. Тривалість втрати свідомості під час нападів у хворих молодого віку становить, як правило, 1-2 хв, але в окремих випадках може досягати і 20 хв. У 50% хворих з синкопальними формою напад супроводжується судомами тоніко-клонічні характеру з мимовільним сечовипусканням, рідше - дефекацією. Наявність судом вважають безумовним критерієм тяжкості синкопе, оскільки відомо, що несвідомий стан супроводжується судомами тільки при досить тривалою і глибокою ішемії мозку. Частота і кількість синкопе - критерії тяжкості захворювання, однак звертає на себе увагу той факт, що смерть може наступити і під час 1-го нападу втрати свідомості. Це диктує необхідність визначення ступеня ризику раптової смерті у хворих як з синкопальними, так і з бессінкопальной формою синдрому. Синкопальні стани при CYHQ-T внаслідок наявності судомного компонента слід диференціювати від епілептичних нападів. Основною відмінною ознакою слід вважати швидке відновлення свідомості і хорошу ступінь орієнтації після закінчення нападу.

Лікування спадкового синдрому подовженого інтервалу QT

Лікування хворих з синкопальними формою первинного CYHQ-T полягає в максимальному виключення тригерів загрозливих для життя аритмій, специфічних для кожного хворого, а також виключення препаратів, здатних подовжувати інтервал QT (список видають пацієнтам при виписці зі стаціонару), а також обов'язкове тривале (довічне) призначення антиаритмічного препарату. Препарат 1-го вибору - beta-блокатор (пропранолол, атенолол, метопролол або надолол). При LQ-t з beta-блокатори слід застосовувати з обережністю під контролем ЧСС, так як виражене зниження частоти серцевого ритму підвищує дисперсію реполяризації і може полегшувати виникнення тахікардії типу «пірует» при цьому варіанті синдрому. Терапію LQ-T2 було запропоновано посилювати призначенням препаратів калію (вміст електроліту в плазмі крові бажано підтримувати на максимально допустимому рівні) в поєднанні з калійзберігаючимидіуретиками. При LQ-T3 показано призначення мексилетину (антиаритмічного препарату IB класу) - блокатора натрієвих каналів. У комбінованій антиаритмічної терапії при збереженні синкопе на фоні монотерапії антиаритмическим препаратом у дітей може бути ефективним призначення протисудомної препарату карбамазепіну. Препарат також впливає на інактивацію натрієвих каналів - механізм реалізації 3-го варіанту синдрому. З метою стабілізації емоційного фону при підвищеній тривожності, провокації синкопальних станів емоційним збудженням підключають амінофенілмасляную кислоту (фенібут).

Генотип, який надає великий вплив на прогноз СYHQ-Т, - незалежний предиктор раптової смерті аритмічного поряд з вираженим подовженням Q-Tc-2с (більше 500 мс), повторними синкопальними станами і клінічною смертю в анамнезі.

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора показана хворим з високим ризиком раптової смерті аритмічного (клінічна смерть в анамнезі або повторні синкопе на фоні антиаритмічної терапії). Як правило, при імплантації сучасного антиаритмического пристрою поряд з функціями дефібрилятора використовують функції електрокардіостимуляції.