Хвороба котячих подряпин: причини, симптоми, діагностика, лікування

Хвороба котячих подряпин (феліноз, доброякісного лімфоретікулёза, cat scratch disease) - гостра зоонозних інфекційна хвороба з контактним і трансмісивним механізмом передачі збудника, що характеризується лимфаденитом, первинним афектом у вигляді нагноюються папули, в частині випадків - кон'юнктивітом, ангиоматозе і ураженням печінки.

ICD Code 10

А28.1. Хвороба котячих подряпин.

Епідеміологія хвороби котячих подряпин

Джерело збудника для людини - кішки, частіше кошенята. Кішки легко заражаються В. Henselae за допомогою укусів блохами Cfenocephalides felis. В організмі кішки В. Henselae зберігається більше року, не викликаючи порушень здоров'я, входить до складу нормальної мікрофлори порожнини рота. У кішок можлива безсимптомна бактериемия тривалістю до 17 міс (термін спостереження), яка припиняється після курсу антибіотикотерапії. Зараження людини відбувається під час тісного контакту з кішкою (укус, дряпання, лизання) при пошкодженні шкіри або кон'юнктиви очі. Блохи можуть нападати і на людину, здійснюючи трансмісивну передачу хвороби. Приблизно у 90% хворих в анамнезі є вказівки на контакт з кішками, також описані контакти з білками, собаками, козами, уколи клешнями крабів, колючим дротом. Сприйнятливість низька.

Зазвичай хворіють діти та лиця молодше 20 років, частіше восени і взимку. Іноді виникають сімейні спалахи. Хворі не становлять небезпеки для оточуючих. Після перенесеного захворювання розвивається стійкий імунітет, але описані рецидиви хвороби у дорослих.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Що викликає хвороба котячих подряпин?

Хвороба котячих подряпин викликається Bartonella henselae В. Quintanae сімейства Bartonella - рухома дрібна грамнегативна паличка округлої форми, розміром 0,3-0.5x1,0x3,0 мкм. Має один джгутик, здатна до внутрішньоклітинного паразитування.

У зрізах із заражених тканин палички можуть бути вигнутими, плеоморфние, часто згруповані в компактні скупчення (кластери). Фарбуються за Романовським-Гімзою, а в біоптатах з тканин - барвниками із застосуванням срібла (по Warthing-Starry). У иммунохимических дослідженнях використовують барвник акридіновий помаранчевий. Бактерії мають чітко структуровану тришарову оболонку, яка містить до 12 протеїнів з молекулярної масою 28-174 кБ. Розмноження збудника відбувається простим поперечним поділом.

В. Henselae поза організмом людини можна культивувати в котячих бліх, а також на напіврідких або твердих поживних середовищах, збагачених 5-10% крові людини або тварин (при цьому необхідна тривала, більше 15-45 діб, витримка засіяних чашок з агаром в оптимальних умовах ).

Фактори патогенності В. Henselae не вивчені.

Патогенез хвороби котячих подряпин

Поширення збудника від місця вхідних воріт відбувається лимфогенно і гематогенно. В. Henselae за допомогою джгутиків спочатку прикріплюються до поверхні, а потім впроваджуються в еритроцити і ендотеліальні клітини судин і ендокарда, і в подальшому стимулюють проліферацію клітин ендотелію і зростання дрібних судин (капілярів), що може призводити до розвитку ангіоматозу.

Зазвичай при хворобі котячих подряпин місце вхідних воріт визначає локалізацію та форму процесу (типові форми, які проявляються первинним афектом і регіонарним лімфаденітом, атипові форми - очна, ураження ЦНС або інших органів). Бацилярний ангиоматоз можна виділити як окрему генералізовану форму, властиву хворим з ВІЛ-інфекцією і з іншими видами імунодефіциту.

У місцях прикріплення збудника до чутливих клітин формуються скупчення мікроорганізмів з розвитком запалення і розростанням клітин ендотелію і прилеглих тканин. Частина ендотеліальних клітин некротизируется. В результаті розвиваються лімфаденопатія (в основному при типових формах хвороби котячих подряпин), ангиоматоз або їх поєднання з одночасним ураженням кістковомозкових клітин і еритроцитів. Навколо ділянок з «набряклими» ( «епітеліоїдними») клітинами групуються нейтрофіли і еозинофіли. Бактерії виявляють в еритроцитах, клітинах ендотелію судин, селезінки, лімфатичних вузлів, печінки, кісткового мозку, шкіри. В клапанах серця у хворих з вираженим ендокардитом з'являються численні вегетації, що складаються з фібрину і тромбоцитів (мікроскопічно визначають маси внеклеточно розташованих збудників і поверхневі запальні інфільтрати на стулках клапанів - перфорації. У осіб з імунною недостатністю при формуванні хронічної бактериемии частина популяції В. Henselae в запальних инфильтратах локалізується внутрішньоклітинно. При бацилярному ангиоматозе морфологічної основою хвороби служить локальна проліферація набряклі їх ендотеліальних клітин, які виступають в просвіт судин, тому при переважному ураженні шкірного покриву на різних його ділянки виявляють поодинокі або множинні (можливо, більше 1000) підносяться над рівнем шкіри безболісні папули і гемангіоми (часто з формуванням ніжки) і досягають іноді величини лімфатичних вузлів. При більш глибокому підшкірному розташуванні судинних розростань формуються вузлуваті сплетення розмірами до декількох сантиметрів. Часто можливо некротізірованих, при легкому пошкодженні - кровоточивість. При мікроскопії біоптатів, пофарбованих із застосуванням сріблення, виявляють периваскулярні еозинофільні агрегати з ділянками масивних скупчень бактерій. Аналогічну картину спостерігають при ураженні внутрішніх органів; можливий розвиток некрозу кісткової тканини.

Які симптоми має хвороба котячих подряпин?

Хвороба котячих подряпин має інкубаційний період, який триває від 3 до 20 (зазвичай 7-14) діб. Розрізняють типову, очну форми хвороби і бацилярний ангиоматоз. Типові форми характеризуються розвитком первинного афекту і регіонарного лімфаденіту. На місці вже зажила ранки після укусу або подряпини з'являється невелика хвороблива папула від 2 до 5 мм в діаметрі з обідком гіперемії шкіри, потім вона перетворюється в везикулу або пустулу, а в подальшому - в невелику виразку (не завжди), покриту сухий кіркою. Папула виникає у 60% хворих, але до моменту звернення до лікаря запальна реакція зникає, скоринка може відпасти, подряпина зажити, тому первинний афект часто не виявляють. Первинний афект локалізується частіше на кисті або передпліччя, рідше - на обличчі, шиї, в області ключиць, на гомілки. Загальний стан при цьому не порушується. У половини хворих через 1 міс і більше відбувається нагноєння лімфатичних вузлів, вони згуртовуються зі шкірою; з'являються застійна гіперемія, флуктуація; формується свищ, з якого протягом 2-3 міс. Виділяється гній, потім відбувається загоєння з утворенням рубця. Через 15-30 діб після зараження розвивається регіонарний лімфаденіт - постійний і іноді єдині симптоми хвороби котячих подряпин. Найчастіше вражаються пахвові, ліктьові, рідше - привушні і пахові лімфатичні вузли. Вони досягають діаметра 3-5 см і більше, бувають зазвичай щільними, малохворобливими, рухливими; не спаяні між собою, з шкірою р навколишніми тканинами. Збільшення лімфатичних вузлів зберігається від 2-4 міс до року. У процес втягується від одного до декількох (10-20% випадків) лімфатичних вузлів однієї групи. Двосторонню лімфаденопатія виявляють рідко. При цьому лімфатичні вузли досягають діаметру 2-3 см, Вони щільні, безболісні, не нагноюються. Симптоми хвороби котячих подряпин: інтоксикації, лихоманка, озноб, слабкість, головний біль та ін. Спостерігають у 30-40% хворих. Температура тіла може підвищуватися до 38-41 ° С, бути приступообразной, зберігатися від 1 до 3 тижнів. Характерні слабкість, підвищена стомлюваність, головний біль. Часто збільшуються печінка і селезінка, навіть при відсутності пропасниці. Хвороба котячих подряпин протікає хвилеподібно. Ураження нервової системи реєструють у 5-6% хворих. Воно розвивається при тяжкому перебігу хвороби через 1-6 тижнів після появи лімфаденопатії, супроводжується вираженою лихоманкою, інтоксикацією і може проявлятися у вигляді серозного менінгіту з невисоким лімфоцитарним плеоцитозом спинно-мозкової рідини, радикуліту, поліневриту, миелита з параплегией. Ускладнення при тяжкому перебігу хвороби - тромбоцитопенічна пурпура, пневмонія, міокардит, абсцес селезінки.

Якщо вхідними воротами служить кон'юнктива, розвивається очна форма хвороби (3-7% хворих), що нагадує кон'юнктивіт Паріно. Як правило, уражається одне око. На тлі лихоманки та інтоксикації з'являється виражений набряк повік, кон'юнктиви, розвивається хемоз. На кон'юнктиві повік (або тільки верхньої повіки) і перехідній складці з'являються сіро-жовті вузлики, які часто покривається виразками. Виділення з кон'юнктивальної порожнини слизисто-гнійне. Рогівка зазвичай не уражається. Лімфатичний вузол, що знаходиться перед мочкою вушної раковини, значно збільшується і в подальшому часто нагнаивается з утворенням свищів, після чого залишаються рубцеві зміни. Іноді збільшуються і подніжнечелюстние лімфатичні вузли. Запальні зміни зберігаються 1-2 тижні; загальна тривалість хвороби коливається від 1 до 28 тижнів.

У більшості пацієнтів хвороба котячих подряпин протікає в вищеописаної типовій формі. Іноді перебіг захворювання має незвичайний характер і супроводжується системним ураженням організму, що проявляється поліморфізмом клінічної картини. Можливі поява різноманітної висипу, тромбоцитопенічна пурпура, ураження кісток, суглобів, печінки, селезінки, розвиток вісцеральної лимфаденопатии. Такий перебіг в основному характерно для осіб з вираженим ураженням імунітету і добре описано у хворих з ВІЛ-інфекцією. Ці симптоми хвороби котячих подряпин часто виділяють під назвою «бацилярний ангиоматоз», який можна охарактеризувати як генералізовану форму доброякісного лімфоретікулёза. При цьому розвивається ангиоматоз шкіри у вигляді одиночних або множинних безболісних папул червоного або пурпурного кольору, від точкових до більших, безладно розташованих на різних ділянках тіла, кінцівках, голові та обличчі. Надалі папули збільшуються (до розмірів лімфатичних вузлів або невеликих пухлин, нагадуючи гемангіоми) і можуть підніматися, подібно до грибів, над шкірою. Деякі з них нагнаиваются і нагадують піогенні гранульоми. Іноді розвиваються ураження у вигляді бляшок з центром гіперкератозу або некрозу. Багато судинні розростання кровоточать. При більш глибокому підшкірному розташуванні судинних розростань з'являються вузлуваті утворення, розміри яких можуть досягати декількох сантиметрів. Вони також розташовуються на будь-якій ділянці тіла, часто дифузно по всьому тілу або голові. Можливо поєднання поверхневих і більш глибоко розташованих підшкірних судинних розростань, а також ураження судин внутрішніх органів і кісток, аж до вираженого остеолиза. Бацилярний ангиоматоз протікає з лихоманкою, вираженою інтоксикацією. Характерні значне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз.

У самостійну форму захворювання деякі автори виділяють бацилярний пурпурний гепатит (bacillary peliosis hepatitis), однак більш правильно цю форму розцінювати як варіант перебігу бацилярних ангіоматозу, у якого переважають ознаки ураження паренхіми печінки. Внаслідок ураження дрібних судин печінки в них формуються кістозні утворення, переповнені кров'ю, які здавлюють клітини печінки. В результаті розвивається застій крові і порушуються функції печінки. Серед скарг фігурують нудота, діарея, здуття живота на тлі лихоманки і ознобу. При обстеженні виявляють гепатоспленомегалію, анемію, тромбоцитопенію, підвищення активності печінкових ферментів у сироватці крові, а гістологічно в біоптатах печінки - множинні розширені капіляри і переповнені кров'ю кавернозні простору в паренхімі.

Як діагностується хвороба котячих подряпин?

Діагностика хвороби котячих подряпин заснована на симптомах захворювання: первинний афект в анамнезі, що виник після контакту з кішкою за кілька днів або тижнів до початку захворювання, збільшення регіонального лімфатичного вузла.

Діагноз можна підтвердити результатами бактеріологічного аналізу крові, а також гістологічно: досліджують тканини папули або лімфатичного вузла, фарбуючи їх із застосуванням срібла по Warthing-Starry з метою визначити скупчення бактерій. При бацилярному ангиоматозе гнёздние скупчення збудника виявляють в масивних периваскулярних еозинофільних інфільтратах. При електронній мікроскопії чітко видно плеоморфние палички з тришарової грамнегативної оболонкою. Використовують серодіагностики: вона дає можливість виявити антитіла в крові (і наростання їх титру) до специфічного антигену мікроорганізму (РІФ та ІФА). Розроблено молекулярно-генетичні методи з використанням ПЛР.

Диференціальна діагностика хвороби котячих подряпин

Проводиться диференціальна діагностика хвороби котячих подряпин з туберкульозом лімфатичних вузлів, туляремією, бактеріальним лимфаденитом і іншими захворюваннями. У всіх випадках необхідно враховувати характерний анамнез. При бацилярному ангиоматозе або важких системних ураженнях діфференціальнаядіагностіка хвороби котячих подряпин проводиться також з саркомою Капоші (обов'язкове гістологічне дослідження).

Диференціальна діагностика хвороби котячих подряпин

Ознака	Хвороба котячих подряпин	Туберкульоз лімфатичних вузлів	Шкірно-бубонна туляремія	Бактеріальний лімфаденіт
Лімфатичні вузли	Регіонарнийлімфаденіт, хворобливість, набряк гіперемія шкіри, процес односторонній	Збільшено частіше лімфатичні вузли шийної групи, Можливе утворення свищів	Регіонарнийлімфаденіт	Різка болючість, гіперемія шкіри, флуктуацій, лімфангіт
Первинний афект	Папула або подряпина за кілька днів до лімфаденіту	Відсутнє	Безболісна виразка з рубцюванням	Відсутнє
Висип	При розвитку бацилярних ангіоматозу поодинокі або множинні безболісні папули червоного або пурпурного кольору від точкових до дуже великих, які в подальшому збільшуються Можливі вузлові елементи, кровоточивість	Відсутнє	У розпалі захворювання можлива висип алергічного характеру (еритема, петехії, везикули; з подальшим висівкоподібним або пластинчастим лущенням	Відсутнє
Лихоманка, інтоксикація	Можливі при нагноєнні лімфатичного вузла	Відсутні	Виражені з 1-го дня хвороби	Можливі при нагноєнні лімфатичного вузла

[8], [9], [10], [11]

Показання до консультації інших фахівців

При розвитку бацилярних ангіоматозу для проведення диференціальної діагностики з саркомою Капоші і іншими шкірними ураженнями показана консультація дерматовенеролога, при нагноєнні лімфатичного вузла - консультація хірурга, при очній формі хвороби - консультація офтальмолога. При розвитку ендокардиту у деяких хворих навіть на тлі тривалого (4-6 міс) внутрішньовенного введення антибіотиків може виникнути необхідність в протезуванні клапанів.

Показання до госпіталізації

Показання до госпіталізації - необхідність диференціальної діагностики з лімфаденопатія іншої етіології, бацилярний ангиоматоз.

Як лікується хвороба котячих подряпин?

Режим і дієта

Режим домашній.

У спеціальній дієті немає необхідності.

[12], [13], [14], [15], [16]

Медикаментозне лікування хвороби котячих подряпин

У типових випадках проводиться симптоматичне лікування хвороби котячих подряпин, при нагноєнні лімфатичного вузла виробляють його пункцію з видаленням гною. Розкривати лімфатичний вузол не рекомендується, так як можливе формування свищів, які не загоюються до року і більше. У клінічній практиці, зокрема, при нагноєнні лімфатичних вузлів, бацилярному ангиоматозе застосовують ципрофлоксацин по 0,5-1,0 г двічі на день, азитроміцин 0,5 г один раз на добу, рифампіцин 0,9 г / сут в два прийоми. Тривалість антибіотикотерапії 2-3 тижнів. Використовують також доксициклін, тетрациклін, рокситроміцин, норфлоксацин. При ураженні кісток рекомендують комбіноване застосування фторхінолонів і рифампіцину. Хворим з ВІЛ-інфекцією крім антибіотиків призначається антиретровірусна лікування хвороби котячих подряпин (за показаннями).

Зразкові терміни непрацездатності

Терміни непрацездатності залежать від клінічного одужання.

Диспансеризація

Диспансеризацію проводять тільки хворим з ВІЛ-інфекцією.

[17], [18], [19]

Як запобігти хворобі котячих подряпин?

Хвороба котячих подряпин не має специфічної профілактики. Показані видалення кігтів, особливо у кошенят, дезінсекція кішок. При догляді за кішками необхідно дотримуватися правил особистої гігієни. Котів не слід випускати на вулицю. Ранку від укусу, подряпини обробляють настоянкою йоду або діамантового зеленого.