Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірусна інфекція, або цитомегалия, - хронічна антропонозная хвороба вірусної етіології, що характеризується різноманіттям форм патологічного процесу від латентної інфекції до клінічно вираженого генералізованого захворювання.

Коди за МКХ-10

• В25. Цитомегаловірусна хвороба.
• В27.1. Цитомегаловірусний мононуклеоз.
• В35.1. Вроджена цитомегаловірусна інфекція.
• В20.2. Хвороба, викликана ВІЛ, з проявами цитомегаловирусного захворювання.

Що викликає цитомегаловірусна інфекція?

Цитомегаловірусна інфекція викликається цитомегаловірусом (ЦМВ, герпесвірус людини 5-го типу), який може викликати інфекцію самої різної сили. Інфекційний синдром схожий з інфекційний мононуклеоз, але відсутній виражений фарингіт. Виражені локальні прояви, включаючи ретиніт, розвиваються у ВІЛ-інфікованих хворих і рідше після трансплантації органів і у інших іммуноскомпрометірованних хворих. Важке системне ураження розвивається у новонароджених або іммуноскомпрометірованних осіб. Для лабораторної діагностики корисні культивування, серологічні тести, біопсія і визначення антигенів або нуклеїнових кислот. Ганцикловір і інші антивірусні препарати застосовують при тяжкому перебігу хвороби, зокрема, ретиніт.

Цитомегаловірус поширений повсюдно. Інфіковані лиця виділяють вірус з сечею або слиною протягом багатьох місяців; вірус присутній в біологічних рідинах, крові; донорські органи можуть викликати захворювання у сприйнятливих реципієнтів. Цитомегаловірусна інфекція передається через плаценту, під час пологів. Серед населення в цілому зараженість збільшується з віком: від 60 до 90% дорослих інфіковані цитомегаловірусом. Висока зараженість відзначається серед груп з низьким соціоекономічні рівнем.

Які симптоми має цитомегаловірусна інфекція?

Вроджена цитомегаловірусна інфекція може протікати латентно, без наслідків; викликати захворювання, що виявляється підвищенням температури, гепатитом, пневмонією та у новонароджених важким ураженням мозку; приводити до мертвонародження або смерті в перинатальному періоді.

Придбана цитомегаловірусна інфекція може протікати без будь-яких сімптомомв; викликати захворювання, що виявляється підвищенням температури (ЦМВ-мононуклеоз), гепатитом з підвищенням амінотрансфераз, атиповим лімфоцитозом, подібним з інфекційний мононуклеоз і спленомегалією.

Постперфузіонного / посттрансфузійних синдром може розвиватися протягом 2-4 тижнів після трансфузии препаратів крові, заражених цитомегаловірусом. Розвивається лихоманка, що триває 2-3 тижні, і ЦМВ-гепатит.

У іммуноскомпрометірованних хворих цитомегаловірусна інфекція є основною причиною захворюваності і смертності.
 
У хворих при цитомегаловірусної інфекції (придбаної або розвинулася внаслідок активації латентного збудника) можливі ураження легень, шлунково-кишкового тракту, ЦНС, нирок. Після пересадки органів ці ускладнення зустрічаються в 50% випадків і високолетальни. Генералізована ЦМВ-інфекція зазвичай проявляється ретинитом, енцефалітом, а також виразковою хворобою товстого кишечника або стравоходу в термінальній стадії СНІДу.

Як діагностується цитомегаловірусна інфекція?

Цитомегаловірусна інфекція підозрюється у здорових осіб, що мають мононуклеозоподібний синдроми; у іммуноскомпрометірованних осіб з ураженнями гастроинтестинального тракту, ЦНС або очними симптомами; у новонароджених з системними симптомами. Диференціальна діагностика придбаної ЦМВ-інфекції включає вірусний гепатит і інфекційний мононуклеоз. Відсутність фарингіту і лімфаденопатії, а також негативна реакція на гетерофільних антитіла більш характерні для первинного мононуклеозу, що викликається ЦМВ, а не вірусом Епштейна-Барр. Серологічні дослідження допомагають диференціювати цитомегаловирусную інфекцію від вірусних гепатитів. Лабораторне підтвердження ЦМВ-інфекції необхідно тільки в разі диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, що дають подібну клінічну картину. ЦМВ можна виділити з сечі, інших рідин тіла і тканин. Цитомегаловірус може виділятися протягом багатьох місяців і років після перенесеної інфекції, що не є свідченням активної інфекції. Про сероконверсии свідчить зміна титру антитіл до цитомегаловірусу. У іммуноскомпрометірованних хворих часто необхідна біопсія, яка доводить ЦМВ-індуковану патологію; також корисна ПЛР, яка дозволяє визначити вірусне навантаження. У дітей діагноз може бути підтверджений при отриманні культури сечі.

Як лікується цитомегаловірусна інфекція?

У хворих на СНІД симптоми ретиніт, викликаного цитомегаловірусом, послаблюються антивірусними препаратами. Більшість пацієнтів отримують ганцикловір в дозі 5 мг / кг внутрішньовенно 2 рази на день протягом 2-3 тижнів або валганцикловіру, 900 мг всередину 2 рази на день протягом 21 дня. Якщо стартова лікування цитомегаловірусної інфекції неефективне хоча б один раз, повинна бути проведена зміна препарату. Після стартової дози пацієнт повинен отримувати підтримуючу або супресивної терапії валганцикловіру 900 мг всередину один раз в день, щоб зупинити прогресування хвороби. Підтримуючу терапію цитомегаловірусної інфекції валганцикловіру 5 мг / кг внутрішньовенно один раз в день корисна для запобігання рецидивам. Альтернативно можна застосовувати фоскарнет в поєднанні або без ганцикловіру, в стартовій дозі 90 мг / кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 2-3 тижнів, переходячи потім на підтримуючу терапію 90-120 мг / кг внутрішньовенно один раз в день. Побічні ефекти внутрішньовенного введення фоскарнет значні і включають нефротоксичність, гипокальциемию, гіпомагніємію, гіпокаліємію, Гіперфосфатемія і ураження ЦНС. Комбінована терапія ганцикловіром і фоскарнет підвищує ризик побічних ефектів. Лікування цитомегаловірусної інфекції сідовіром проводиться в стартовій дозі 5 мг / кг внутрішньовенно один раз на тиждень протягом 2 тижнів з подальшим введенням препарату 1 раз в два тижні (підтримуюча доза). Ефективність близька до такої для ганцикловіру або фоскарнет. Застосування сідовіра обмежують виражені побічні ефекти, такі як ниркова недостатність. Для зниження нефротоксичності слід з кожною дозою призначати пробеніцид і проводити гидрацию організму. Слід пам'ятати про те, що пробеніцид сам може викликати значні побічні реакції (висип, лихоманка, головний біль).

Для пролонгованого лікування хворих можна використовувати очні імплантати з ганцикловіром. Внутрішньоочні ін'єкції в скловидне тіло корисні при неефективності інших лікувальних заходів або при протипоказання до них (терапія відчаю). Таке лікування цитомегаловірусної інфекції включає ін'єкції ганцикловіру або фоскарнет. Потенційно побічні ефекти такого лікування можуть включати ретінотоксічность, крововиливи в склоподібне тіло, ендофтальміти, відшарування сітківки, набряк сосочка очного нерва, утворення катаракти. Сідовір може привести до розвитку ирита або очної гіпотонії. Але навіть при проведенні такої терапії хворі потребують системного застосування антивірусних препаратів для запобігання ураження другого ока або внеглазного тканин. Крім того, підвищення рівня CD4 + лімфоцитів до рівня понад 200 клітин / мкл в поєднанні з системними антиретровірусними препаратами дозволяє обмежити застосування очних імплантатів.

Препарати анти-ЦМВ спрямованості використовуються для лікування більш важких захворювань, ніж ретиніт, але їх ефективність набагато нижче, ніж при лікуванні ретиніт. Ганцикловір в поєднанні з імуноглобуліном використовується для лікування цитомегаловірусної інфекції пневмонії у пацієнтів, які перенесли операцію з трансплантації кісткового мозку.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції необхідна для реципієнтів солідних органів і гематопоетичних клітин. Застосовують ті ж ан¬тівірусние препарати.

Який прогноз має цитомегаловірусна інфекція?

Цитомегаловірусна інфекція має сприятливий прогноз за умови ранньої постачання діагнозу цитомегаловірусної пневмонії, езофагіту, коліту, ретиніт, полінейропатії і своєчасному початку етіотропної терапії. Пізнє виявлення цитомегаловірусної патології сітківки і розвиток її обширного ураження веде до стійкого зниження зору або до його повної втрати. Цитомегаловірусна ураження легень, кишечника, наднирників, головного і спинного мозку можуть стати причиною інвалідності пацієнтів або привести до летального результату.