Комплексний регіонарний больовий синдром

Під терміном «комплексний регіонарний больовий синдром» (КРБС) мають на увазі синдром, що виявляється вираженою хронічним болем в кінцівки в поєднанні з локальними вегетативними розладами і трофічними порушеннями, що виникає, як правило, після різних периферичних травм. Симптоми комплексного регіонарного больового синдрому знайомі практично кожному лікарю, але в той же час питання термінології, класифікації, патогенезу і лікування цього синдрому багато в чому залишаються дискусійними.

У 1855 р Н.І. Пирогов описав інтенсивні болі пекучого характеру в кінцівках, що супроводжуються вегетативними і трофічними порушеннями, що виникають у солдатів через деякий час після поранення. Ці розлади він назвав «посттравматической гиперестезией». Через 10 років С. Мітчелл і співавт. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) описали аналогічну клінічну картину у солдатів, які постраждали в громадянській війні в США. Ці стану S. Mitchell спочатку позначив як «ерітромелалгія», а потім, в 1867 р, запропонував термін «каузалгия». У 1900 р П.Г. Зудека описав подібні прояви в поєднанні з остеопорозом і назвав їх «дистрофією». Надалі різні автори описували схожі клінічні стани, незмінно пропонували свої власні терміни ( «гостра кісткова атрофія», «альгонейродістрофія», «гострий трофічний невроз», «посттравматичний остеопороз», «посттравматичний симпаталгії» і ін.). У 1947 р О. Steinbrocker описав синдром плече-кисть (біль, набряк, трофічні розлади в руці, що виникають після інфарктів міокарда, інсультів, травм і запальних захворювань). У тому ж році Еванс (Evans J.) запропонував термін «рефлекторна симпатична дистрофія», який до недавнього часу був загальноприйнятим. У 1994 р для позначення локальних больових синдромів, поєднаних з вегетативними і трофічними порушеннями, був запропонований новий термін - «комплексний регіонарний больовий синдром».

Класифікація комплексного регіонарного больового синдрому

Виділяють 2 типу комплексного регіонарного больового синдрому. При пошкодженнях, що не супроводжуються ураженням периферичних нервів, формується КРБС I типу. КРБС II типу діагностують при розвитку синдрому після ураження периферичного нерва і розглядають як варіант невропатичного болю.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини і патогенез комплексного регіонарного больового синдрому

Причинами комплексного регіонарного больового синдрому I типу можуть бути травми м'яких тканин кінцівки, переломи, вивихи, розтягнення, фасцііта, бурсити, лігаментіти, тромбози вен і артерій, васкуліти, герпетична інфекція. КРБС II типу розвивається при ураженні нервів внаслідок стискання, при тунельних синдромах, радикулопатиях, плексопатии і ін.

Патогенез комплексного регіонарного больового синдрому недостатньо вивчений. У походження комплексного регіонарного больового синдрому II типу обговорюють можливу роль аберрантной регенерації між аферентні (сенсорними) і еферентних (вегетативними) волокнами. Постулюють, що тривала біль може фіксуватися в пам'яті, обумовлюючи більш високу чутливість до повторних больових стимулів. Існує точка зору, що ділянки ушкодження нерва стають ектопічними Пейсмекер з різко збільшеною кількістю альфа-адреноблокатори, які порушуються спонтанно і при дії циркулюючого або звільняється з симпатичних закінчень норадреналіну. Відповідно до іншої концепції, при комплексному регионарном больовому синдромі особливе значення має активація спінальних нейронів широкого діапазону, що беруть участь в передачі ноцицептивної інформації. Вважають, що після травми відбувається інтенсивне збудження цих нейронів, що приводить до їх сенситизации. Надалі навіть слабкі аферентні стимули, діючи на ці нейрони, викликають потужний ноціцептівний потік.

Внаслідок розладів мікроциркуляції, що призводять до розвитку гіпоксії, ацидозу і накопичення в крові кислих продуктів метаболізму, відбувається посилений розпад фосфорно-кальцієвих сполук кістки з розвитком остеопорозу. «Плямистий» остеопороз, спостережуваний зазвичай на перших етапах захворювання, пов'язаний з домінуванням процесів лакунарного розсмоктування кісткової тканини. Важливим фактором у розвитку остеопорозу є іммобілізація. В одних випадках вона обумовлена вираженим болем, в інших - пов'язана з основним захворюванням (наприклад, парезом або плегии після інсульту) або лікувальними маніпуляціями (іммобілізація після переломів). У всіх випадках зниження фізичного навантаження, тривала обездвиженность призводять до демінералізації кісток і розвитку остеопорозу.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми комплексного регіонарного больового синдрому

Серед хворих переважають жінки (4: 1). Захворювання може виникати практично в будь-якому віці (від 4 до 80 років). КРБС на нижніх кінцівках відзначають в 58%, на верхніх - в 42% випадків. Залучення декількох зон спостерігають у 69% хворих. Описані випадки комплексного регіонарного больового синдрому на обличчі.

Клінічні прояви комплексного регіонарного больового синдрому всіх типів ідентичні і складаються з 3 груп симптомів: болю, вегетативних вазо і судомоторних порушень, дистрофічних змін шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, зв'язок, кісток.

• Для комплексного регіонарного больового синдрому типові спонтанні інтенсивні пекучі, колючі, пульсуючі болю. Вельми характерний феномен аллодинии. Як правило, зона болю виходить за рамки іннервації якого-небудь нерва. Часто інтенсивність болю набагато перевищує тяжкість ушкодження. Посилення болю відзначають при емоційному стресі, русі.
• Вегетативні порушення при комплексному регионарном больовому синдромі включають вазо і судомоторние розлади. До перших відносять набряк, вираженість якого може варіювати, а також порушення периферичного кровообігу (вазоконстрикторні і вазоділатаціонним реакції) і шкірної температури, зміни кольору шкіри. Судомоторние розлади проявляються симптомами локального підвищеного (гіпергідроз) або зниженого потовиділення (гіпогідроз).
• Дистрофічні зміни при комплексному регионарном больовому синдромі можуть охоплювати практично всі тканини кінцівки. Відзначають зниження еластичності шкіри, гіперкератоз, зміни волосяного покриву (локальний гіпертрихоз) і зростання нігтів, атрофію підшкірної клітковини і м'язів, м'язові контрактури, тугоподвижность суглобів. Характерні для комплексного регіонарного больового синдрому демінералізація кісток і розвиток остеопорозу. КРБС I типу характеризується постійним болем в певній частині кінцівки після травми, що не діє на великі нервові стовбури. Біль зазвичай спостерігають в дистальному відділі кінцівки, прилежащем до травмованої області, а також в коліні і стегні, в I-II пальцях кисті або стопи. Пекучі постійні болі, як правило, виникають через кілька тижнів після початкової травми, посилюються при рухах, шкірної стимуляції і стресі.

Стадії розвитку комплексного регіонарного больового синдрому I типу

Стадія	Клінічна характеристика
1 (0-3 міс)	Пекучий біль і дистальний набряк кінцівки. Кінцівка тепла, набрякла і болюча, особливо в області суглобів. Посилюються локальна пітливість і зростання волосся. Легкий дотик може викликати біль (аплодінія), яка зберігається і після припинення впливу. Суглоби стають Тугоподвижность, біль присутній як при активних, так і пасивних рухах в суглобі
II (через 3-6 міс)	Шкіра стає тонкою, блискучою і холодної. Всі інші симптоми 1 стадії зберігаються і посилюються
III (6-12 мес)	Шкіра стає атрофичной і сухий. Контрактури м'язів з деформацією кистей і стоп

КРБС II типу супроводжується пекучим болем, аллодініей і гиперпатией у відповідній руці або стопі. Зазвичай біль виникає відразу після поранення нерва, але можуть проявитися і через кілька місяців після травми. Спочатку спонтанні болі локалізуються в зоні іннервації пошкодженого нерва, а потім можуть охоплювати і більш великі зони.

Основні прояви комплексного регіонарного больового синдрому II типу

Ознака	Опис
Характеристики болів	Постійна гаряча, посилюється при легкому доторканні, стресах і емоціях, зміні зовнішньої температури або рухах в ураженій кінцівці, візуальних і слухових стимулів (яскраве світло, раптовий гучний звук). Аллодінія / гіпералгезія не обмежуються зоною іннервації пошкодженого нерва
Інші прояви	Зміни температури і кольору шкіри. Наявність набряку. Порушення моторних функцій

Додаткові дослідження

За допомогою термографії можна виявити зміни шкірної температури на ураженій кінцівці, що відображають периферичні вазо і судомоторние порушення. Рентгенологічне дослідження кісток обов'язково для всіх хворих з комплексним регіонарним больовим синдромом. На ранніх етапах хвороби виявляють «плямистий» навколосуглобових остеопороз, у міру прогресування захворювання він стає дифузним.

Лікування комплексного регіонарного больового синдрому

Терапія при комплексному регионарном больовому синдромі спрямована на усунення болю, нормалізацію вегетативних симпатичних функцій. Важливе значення має і лікування фонового захворювання або порушення, що викликав КРБС.

Для усунення болю використовують повторні регіонарні блокади симпатичних гангліїв місцевими анестетиками. При усуненні болю нормалізуються і вегетативні функції. Використовують і різні місцеві анестетики (наприклад, мазі, креми і пластини з лідокаїном). Хорошим ефектом володіють аплікації диметилсульфоксиду, який надає знеболюючий ефект. Більш виражений аналгетичний ефект досягається при аплікації диметилсульфоксиду з новокаїном. Традиційно для зменшення болю використовують иглорефлексотерапию, чрескожную електронейростімуляцію, ультразвукову терапію і інші види фізіотерапії. Ефективна гіпербаричнаоксигенація. Хороші результати отримують при призначенні преднізолону (100-120 мг / добу) протягом 2 тижнів. Для зменшення симпатичної гіперактивності застосовують бета-адреноблокатори (анаприлін в дозі 80 мг / добу). Також застосовують блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін у дозі 30-90 мг / добу), препарати, що покращують венозний відтік (троксевазін, трибенозид). З урахуванням патогенетичної ролі центральних механізмів болю рекомендують призначення психотропних препаратів (антидепресантів, антиконвульсантів - габапентина, прегабаліну) і психотерапії. Для лікування і профілактики остеопорозу застосовують біфосфонати.

На закінчення слід зазначити, що КРБС залишається недостатньо вивченим синдромом і ефективність застосовуваних методів лікування ще належить вивчити в ретельних контрольованих дослідженнях, що відповідають принципам доказової медицини.