Аутоімунна гемолітична анемія

Аутоімунна гемолітична анемія викликається антитілами, які взаємодіють з еритроцитами при температурі 37 ° С (гемолітична анемія з тепловими антитілами) або температурі <37 ° С (гемолітична анемія з холодовим аглютиніни).

Гемоліз, як правило, екстраваскулярний. Прямий антіглобуліновой тест (Кумбса) визначає діагноз і може підказати причину гемолізу. Лікувальні заходи залежать від причини, що спровокувала розвиток гемолізу, і включають застосування глюкокортикоїдів, внутрішньовенного імуноглобуліну, імунодепресантів, проведення спленектомії, уникнення гемотрансфузій і / або відміни препаратів.

[1], [2], [3]

Причини аутоімунної гемолітичної анемії

Гемолітична анемія з тепловими антитілами є найбільш часто зустрічається формою аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА), вражає частіше жінок при даному типі анемії. Аутоантитіла зазвичай реагують при температурі 37 ° С. Вони можуть виникати спонтанно або в поєднанні з деякими іншими захворювань (ВКВ, лімфома, хронічний лімфолейкоз). Певні медикаменти (наприклад, метилдопа, леводопа) стимулюють продукцію аутоантитіл проти Rh-антигенів (метилдопа тип АІГА). Деякі лікарські препарати стимулюють продукцію аутоантитіл проти комплексу антибіотик-мембрана еритроцитів як частина транзиторного гаптенового механізму; гаптен може бути стабільним (наприклад, високі дози пеніциліну, цефалоспорини) або нестабільним (наприклад, хінідин, сульфаніламіди). При гемолітичної анемії з тепловими антитілами гемоліз відбувається переважно в селезінці, процес часто інтенсивний і може бути фатальним. Більшість аутоантитіл при даному типі гемолізу представлені IgG, значна частина є панагглютінінамі і має обмежену специфічність.

Лікарські препарати, здатні викликати гемолітичну анемію з тепловими антитілами

Автоантитіла	Стабільний	Нестабільний або невідомий механізм
Цефалоспорини Диклофенак Ібупрофен Інтерферон Леводопа Мефенамінова кислота Метилдопа Прокаїнамід Tenipozid Тіоарандін Толметин	Цефалоспорини Пеніцилін Тетрациклін Прожектор	Амфотерицин Б Антазолін Цефалоспорини Хлорампропамід Диклофенак Діетілстільбестрол Doksepin Гідрохлортіазид Ізоніазид Бета-аміносаліцилова кислота Пробенецид Хінідин Хінін Рифампіцин Сульфаніламіди Тіопентал Толметин

Хвороба холодових аглютиніни (хвороба холодових антитіл) викликається аутоантителами, які реагують при температурі менше 37 ° С. Іноді зустрічається при інфекціях (особливо мікоплазмових пневмоніях або інфекційному мононуклеозі) і лімфопроліферативних захворюваннях; близько 1/3 всіх випадків є идиопатическими. Хвороба холодових аглютиніни є основною формою гемолітичної анемії у літніх хворих. Інфекції зазвичай викликають гостру форму захворювання, тоді як ідіопатичні форми мають тенденцію бути хронічними. Гемоліз відбувається в основному в Екстраваскулярний мононуклеарной фагоцитуючої системі печінки. Анемії зазвичай помірно виражені (гемоглобін> 75 г / л). Антитіла при даній формі анемії представлені IgM. Ступінь гемолізу більш виражена, ніж вище температура (ближче до нормальної температури тіла), при якій ці антитіла реагують з еритроцитами.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія (ПСГ, синдром Доната-Ландштейнера) є рідкісним типом хвороби холодових аглютиніни. Гемоліз провокується охолодженням, яке може бути навіть локальним (наприклад, при вживанні холодної води, миття рук холодною водою). Аутогемолізіни IgG зв'язуються з еритроцитами при низькій температурі і викликають внутрішньосудинний гемоліз після зігрівання. Це відбувається найчастіше після неспецифічної вірусної інфекції або у здорових людей, зустрічається у хворих з вродженим або набутим сифілісом. Виразність і швидкість розвитку анемії варіює і може мати фульмінантні перебіг.

Симптоми аутоімунної гемолітичної анемії

Симптоми гемолітичної анемії з тепловими антитілами обумовлені наявністю анемії. При вираженому захворюванні спостерігається підвищення температури тіла, біль у грудній клітці, непритомність, ознаки серцевої недостатності. Помірно виражена спленомегалія є типовим явищем.

Хвороба холодових аглютиніни проявляється у вигляді гострої або хронічної формах. Можуть бути присутні й інші кріопатіческіе симптоми (наприклад, акроціаноз, феномен Рейно, оклюзивні порушення, асоційовані з холодом). Симптомами ПНГ можуть бути виражений біль в спині і нижніх кінцівках, головний біль, нудота, діарея, темно-коричневого кольору сеча; може зустрічатися спленомегалія.

Діагностика аутоімунної гемолітичної анемії

АІГА передбачається у хворих з гемолітичною анемією, особливо при виражених симптомах і наявності інших характерних проявів. Рутинні лабораторні тести зазвичай підтверджують наявність позасудинного гемолізу (наприклад, відсутність гемосідерінуріі, нормальний рівень гаптоглобіну), якщо анемія не проявляється раптово і інтенсивно або її причиною є ПНГ. Типовими особливостями є сфе-роцітоз і високий показник МСНС.

АІГА діагностується при визначенні аутоантитіл за допомогою прямого ан-тіглобулінового тесту (Кумбса). Анти-глобулінової сироватка додається до відмитим еритроцитів хворого; наявність аглютинації вказує на присутність іммунолобуліна, в основному IgG, або СЗ-компонента комплементу, пов'язаних з поверхнею еритроцита. Чутливість тесту для АІГА близько 98%. Якщо титр антитіл дуже низький або якщо антитілами є IgA і IgM, можливі помилково негативні результати тестів. В цілому інтенсивність прямого антіглобуліновой тесту корелює з числом молекул IgG або С3-компонента комплементу, пов'язаних з мембраною еритроцита, і орієнтовно зі ступенем гемолізу. Непрямий антіглобуліновой тест (Кумбса) складається в змішуванні плазми хворого з нормальними еритроцитами для визначення наявності антитіл в плазмі. Позитивний непрямий антіглобуліновой тест і негативний прямий зазвичай вказує на наявність аллоантітел, викликаних вагітністю, попередніми трансфузиями або перехресної реактивністю лектинів, а не наявністю аутоімунного гемолізу. Необхідно враховувати, що саме по собі виявлення теплових антитіл не визначає наявність гемолізу, так як 1/10 000 нормальних донорів крові має позитивний тест на ці антитіла.

При встановленні за допомогою тесту Кумбса діагнозу аутоімунної гемолітичної анемії необхідно провести диференціальну діагностику між гемолітична анемія з тепловими антитілами і хворобою з холодовим аглютиніни, так само як і визначити механізм, відповідальний за гемолітична анемія з тепловими антитілами. Ця діагностика часто може бути виконана за допомогою прямої антіглобуліновой реакції. Можливі три варіанти:

1. реакція позитивна з анти-lgG і негативна з анти-СЗ. Ця модель є типовою при ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, а також при лікарському або метилдопа типі аутоімунної гемолітичної анемії, зазвичай при гемолітичної анемії з тепловими антитілами;
2. реакція позитивна з анти-lgG і анти-СЗ. Ця модель є типовою в випадках з ВКВ або ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами і рідше при лікарсько-асоційованих випадках;
3. реакція позитивна з анти-СЗ і негативна з анти-lgG. Це проявляється при ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами, коли є IgG низькою афінності, в окремих лікарсько-асоційованих випадках, при хвороби холодових аглютиніни, пароксизмальної холодового гемоглобинурии.

Інші діагностичні дослідження, що застосовуються при аутоімунної гемолітичної анемії, як правило, не дають певного результату. При хвороби холодових аглютиніни еритроцити агглютинируют в мазках крові, і автоматичні аналізатори часто визначають підвищення індексу MCV і помилково низькі рівні гемоглобіну. Після зігрівання рук і наступного перерахунку результатів показники змінюються в сторону їх нормалізації. Диференціальна діагностика між гемолітична анемія з тепловими антитілами і хворобою холодових аглютиніни може бути проведена за допомогою визначення температури, при якій прямий антіглобуліновой тест є позитивним. Якщо тест позитивний при температурі> 37 ° С, це вказує на гемолітична анемія з тепловими антитілами, тоді як позитивний тест при низькій температурі вказує на хворобу холодових аглютиніни.

Якщо підозрюється наявність ПСГ, необхідно виконати тест Доната - Ландштейнера, який є специфічним для ПСГ. Рекомендується проведення лабораторних тестів на сифіліс.

[4], [5], [6], [7], [8]

Лікування аутоімунної гемолітичної анемії

При лікарсько-індукованої гемолітичної анемії з тепловими антитілами скасування препаратів знижує інтенсивність гемолізу. При метилдопа типі аутоімунної гемолітичної анемії гемоліз зазвичай припиняється протягом 3 тижнів, однак позитивний тест Кумбса може зберігатися більше 1 року. При гаптен-ассоцірованной аутоімунної гемолітичної анемії гемоліз припиняється після очищення плазми крові від препарату. Прийом глюкокортикоїдів призводить до помірно вираженого ефекту при лікарсько-індукованому гемолізі, більш значну ефективність мають інфузії lg.

Глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 1 мг / кг всередину 2 рази на добу) є терапією вибору при ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами. При дуже вираженому гемолізі рекомендована початкова доза становить від 100 до 200 мг. Більшість хворих мають хорошу відповідь на терапію, який в 1/3 випадків зберігається після 12-20 тижнів терапії. Коли досягається стабілізація рівня еритроцитів у крові, необхідно повільне зниження дози глюкокортикоїдів. Хворим з рецидивом гемолізу після скасування прийому глюкокортикоїдів або при початкової неефективності даного методу лікування виконується спленектомія. Після спленектомії хороший відповідь спостерігається від 1/3 до 1/2 хворих. У разі фульминантного гемолізу ефективне застосування плазмаферезу. При менш вираженому, але неконтрольованому гемолізі інфузії імуноглобуліну забезпечують тимчасовий контроль. Тривала терапія імунодепресантами (включаючи циклоспорин) може бути ефективною при поверненні хвороби після терапії глюкокортикоїдами та спленектомії.

Наявність панагглютінірующіх антитіл при гемолітичної анемії з тепловими антитілами утруднює перехресний підбір донорської крові. Крім того, трансфузии часто призводять до підсумовування активності аллоантітел і аутоантитіл, стимулюючи гемоліз. Таким чином, гемотрансфузій слід по можливості уникати. При необхідності гемотрансфузій повинні проводитися в невеликих кількостях (100-200 мл за 1 -2 години) під контролем гемолізу.

У гострих випадках хвороби холодових аглютиніни проводиться тільки підтримуюча терапія, оскільки протягом анемії носить самообмежуються характер. У хронічних випадках лікування основного захворювання часто контролює анемію. Однак при хронічних идиопатических варіантах помірно виражена анемія (гемоглобін від 90 до 100 г / л) може тривати протягом усього життя. Необхідно уникати охолоджень. Спленектомія не дає позитивного ефекту. Ефективність імунодепресантів обмежена. Застосування гемотрансфузій вимагає обережності, при необхідності гемотрансфузій кров повинна підігріватися в термостатичних нагревателях. Ефективність трансфузий невисока, так як тривалість життя алогенних еритроцитів значно нижче, ніж аутологічних.

При ПСГ лікування полягає в строгому обмеженні перебування на холоді. Спленектомія неефективна. Показана ефективність імунодепресантів, проте їх застосування слід обмежити випадками прогресування процесу або идиопатическими варіантами. Терапія наявного сифілісу може вилікувати ПСГ.