Обструктивне нічне апное

Обструктивне нічне апное (апное сну) включає епізоди часткового і / або повного закриття верхніх дихальних шляхів під час сну, що призводять до припинення дихання, що триває більше 10 секунд. Симптоми обструктивного нічного апное включають відчуття втоми, хропіння, повторні пробудження, ранкову головний біль і надмірну денну сонливість. Діагноз грунтується на анамнезі сну, фізикальному огляді і полисомнографическом дослідженні.

Лікування обструктивного нічного апное полягає в використанні носового безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах, ротових пристосувань і, в резистентних випадках, хірургічне втручання. Прогноз хороший при лікуванні, але більшість випадків не виявляється і не лікується, що призводить до артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, поранень і смерті від автомобільних аварій та інших нещасних випадків внаслідок підвищеної сонливості.

У пацієнтів підвищеного ризику сон призводить до дестабілізації верхніх дихальних шляхів, викликаючи часткову або повну обструкцію носоглотки, ротоглотки або їх обох. Коли дихання зменшується, але не припиняється, стан називають обструктивним гіпопное уві сні.

Поширеність обструктивного апное сну (ОАС) в розвинених країнах становить 2-4%; стан часто не розпізнає і не діагностується навіть у симптоматичних пацієнтів. Обструктивне нічний апное до 4 разів частіше зустрічається у чоловіків, можливо тому, що воно погано діагностується у жінок, які частіше можуть відмовитися повідомити про симптоми хропіння, або через тендерного упередження до відвідування фахівця.

[1], [2], [3], [4],

Що викликає обструктивне нічний апное?

Анатомічні фактори ризику включають ожиріння (індекс маси тіла> 30); ротоглотку, «заповнену» короткою або засунутому нижньою щелепою і великим язиком, миндалинами, бічними стінками глотки або відкладеннями жирової тканини в бічних областях парафарінгеального; округлу форму голови; розмір коміра сорочки більше 18 дюймів. Інші відомі фактори ризику включають постменопаузальний вік і використання алкоголю або заспокійливих засобів. Сімейний анамнез асфіксії уві сні присутній в 25-40% випадків, можливо будучи наслідком характерною функції дихального центру або будови глотки; ймовірність появи хвороби прогресивно наростає зі збільшенням числа членів сім'ї, які страждають цією патологією. Обструктивне нічний апное також часто поєднується з хронічними захворюваннями, наприклад з артеріальною гіпертензією, інсультом, діабетом, гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, нічний стенокардією, серцевою недостатністю і гіпотиреоз.

Оскільки ожиріння є загальним фактором ризику і для обструктивного нічного апное і для синдрому гіповентиляції при ожирінні, два цих стану можуть співіснувати.

Обструкція дихальних шляхів викликає пароксизми инспираторного зусилля, зниження газообміну, руйнування нормальної архітектури сну і часткові або повні пробудження від сну. Гіпоксія і / або гіперкапнія і фрагментація сну взаємодіють в розвитку характерних симптомів і проявів.

Обструктивне нічне апное - крайній варіант резистентності дихальних шляхів уві сні. Менш тяжкі форми не призводять до десатурации Про ₂ і включають первинний хропіння, фарингеальну резистентність потоку повітря, що викликає гучний вдих, але без пробуджень і синдром резистентності верхніх дихальних шляхів, при якому має місце більш важка фарингеальна резистентність, що викликає хропіння і минущі порушення сну. Люди з синдромом резистентності верхніх дихальних шляхів зазвичай молодше і мають меншу ступінь ожиріння, ніж хворі з обструктивним нічним апное, і скаржаться на денну сонливість більше, ніж люди, що мають первинний хропіння. Однак симптоми, підходи до діагностики та лікування хропіння і синдрому резистентності верхніх дихальних шляхів такі ж, як і обструктивне нічне апное.

Симптоми обструктивного нічного апное

Симптоми обструктивного нічного апное включають гучний переривчастий хропіння, про який повідомляють 80-85% пацієнтів з обструктивним нічним апное. Однак більшість людей, які хропуть, не мають обструктивне нічне апное, і тільки деякі вимагають інтенсивного обстеження. Інші симптоми обструктивного нічного апное включають задуха, задишку або пирхання під час сну, неспокійний сон і неможливість безперервного сну. Більшість пацієнтів не усвідомлюють наявності симптомів уві сні, але про це говорять люди, що сплять з ними в одному ліжку або кімнаті. Денні симптоми обструктивного нічного апное включають загальну слабкість, підвищену сонливість і зниження уваги. Частота скарг на порушення сну і вираженість денної сонливості грубо корелюють з кількістю і тривалістю пробуджень вночі. Артеріальна гіпертензія і цукровий діабет зустрічаються в два рази частіше серед людей, які хропуть, навіть з урахуванням віку і наявності ожиріння. Обструктивне нічний апное може бути пов'язано з порушеннями ритму серд¬ца (наприклад, брадикардією, асистолией) і серцевою недостатністю.

Діагностичні критерії обструктивного нічного апное

• Надмірна денна сонливість, незрозуміла іншими факторами, а також більше 2 з наступних:
• Гучний надривний хропіння
• Нічне пирхання, галасливі гучні зітхання
• Часті нічні пробудження
• Сон, який не приносить відчуття бадьорості
• денна втома
• Зниження уваги і результати моніторингу сну, задокументовано понад 5 епізодів гіпопное і апное на годину

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Діагностика обструктивного нічного апное

Діагноз підозрюється у хворих з ідентифікованими факторами ризику та / або симптомами. Необхідний опитування пацієнта і партнера, з яким він спить. Диференціальна діагностика при підвищеної денної сонливості широка і включає порушене кількість або якість сну через неправильну гігієни сну; нарколепсию; седацию або зміна психічного статусу при прийомі препаратів; хронічні захворювання, включаючи серцево-судинні, захворювання дихальної системи або розлади обміну речовин і супутню терапію (наприклад, сечогінні засоби, інсулін); депресію; зловживання алкоголем або наркотиками та інші первинні порушення сну (наприклад, періодичні рухи кінцівок, синдром неспокійних ніг). Анамнез сну повинен бути зібраний у всіх літніх пацієнтів; у хворих з симптомами денної втоми, сонливості і брак енергії; у огрядних або страждають на ожиріння пацієнтів і у хворих з хронічними захворюваннями, наприклад на артеріальну гіпертензію (яка може бути викликана обструктивним нічним апное), серцевою недостатністю (яка може викликати і бути викликаною обструктивним нічним апное) і інсультом. Більшість пацієнтів, які скаржаться тільки на хропіння, без інших симптомів або серцево-судинного ризику, ймовірно, не потребують великому обстеженні на обструктивне нічне апное.

Фізикальне обстеження повинно включати виявлення обструкції на рівні носа, гіпертрофію мигдаликів, ознаки неправильної корекції артеріальної гіпертензії та вимірювання розмірів шиї.

Діагноз підтверджується полісомнографічне дослідженням, яке включає одночасне дослідження дихального зусилля методом плетизмографии; потоку повітря в порожнині носа і рота датчиками для дослідження потоку; насиченості Про ₂ за допомогою оксиметрии; архітектури сну методом ЕЕГ (визначення стадій сну), електроміографії підборіддя (для виявлення гіпотонії) і електроокулограмми для фіксації швидких очних рухів. Крім того, пацієнт спостерігається за допомогою відеокамери. ЕКГ необхідна для визначення наявності епізодів аритмії з епізодами апное. Інші діагностичні підходи включають дослідження м'язової активності кінцівок (щоб виявити недихальні причини пробудження від сну, типу синдрому неспокійних ніг і синдрому періодичних порушень рухів кінцівок) і положення тіла (асфіксія може зустрічатися тільки в положенні лежачи на спині).

Деякі методи дослідження припускають використання портативних моніторів, які вимірюють тільки частоту серцевих скорочень, пульсоксиметр і носової потік повітря, для діагностики обструктивного нічного апное. Хоча деякі дослідження показують високу кореляцію між цими моніторами і полісомнографія, зберігається суперечливість в рекомендаціях по їх рутинному використання, так як співіснують порушення сну (наприклад, синдром неспокійних ніг) можуть залишитися непоміченими.

Загальним підсумковим показником, використовуваним для опису дихальних порушень під час сну, є індекс апное-гіпопное (ІАГ) - загальна кількість епізодів апное і гіпопное під час сну, розділене на кількість годин сну. Значення ІАГ можуть бути обчислені для різних стадій сну. Індекс дихальних порушень (ІДН) - схожий показник, який відображає кількість епізодів зниження сатурації Про ₂ крові менше 3% в годину. При використанні ЕЕГ може бути обчислений індекс пробуджень (ІП), який є кількістю пробуджень в годину сну. ІП може корелювати з ІАГ або ІДН, але приблизно 20% епізодів апное і десатурации не супроводжуються пробудженнями або присутні інші причини пробуджень. ІАГ більше 5 вимагає діагностики обструктивного нічного апное; значення в межах більше 15 і більше 30 вказують на помірні і важкі ступеня апное сну, відповідно. Хропіння підвищує ймовірність наявності ІАГ більше 5 в 7 разів. ІП та ІДН помірно корелюють з симптомами пацієнта.

Додаткові дослідження можуть включати обстеження верхніх дихальних шляхів, тиреотропний гормон і інші дослідження, необхідні для виявлення хронічних станів, що асоціюються з обструктивним нічним апное.

[12], [13], [14],

Лікування обструктивного нічного апное

Початкове лікування обструктивного нічного апное направлено на усунення лежать в основі факторів ризику. Модифікуються фактори ризику включають ожиріння, вживання алкоголю та седативних препаратів і недостатнє лікування хронічних захворювань. Зниження маси тіла - важливий компонент лікування обструктивного нічного апное, але надзвичайно важкий для більшості людей, особливо втомлених або сонливих.

Хірургічне виправлення обструкції на рівні змінених верхніх дихальних шляхів, викликаної збільшеними мигдалинами і носовими поліпами, необхідно розглядати; методом вибору може також бути корекція макроглосія і мікрогнатії.

Мета лікування обструктивного нічного апное полягає в тому, щоб зменшити кількість епізодів фрагментації сну і гіпоксії; лікування обструктивного нічного апное підбирається індивідуально кожному пацієнту і в залежності від вираженості змін. Лікування визначається як зникнення симптомів і зниження ІАГ нижче порога, зазвичай 10 / год. Помірна і важка ступеня сонливості є предикторами успішного лікування.

SRAR

Назальний СРАР є препаратом вибору для більшості пацієнтів з суб'єктивної сонливістю, але має сумнівне значення для пацієнтів, які заперечують сонливість. СРАР покращує прохідність верхніх дихальних шляхів за допомогою створення позитивного тиску в коллабірованних верхніх дихальних шляхах. Ефективне тиск зазвичай знаходиться в межах від 3 см до 15 см вод. Ст. Тяжкість захворювання не корелює з необхідним тиском. Якщо клінічне поліпшення не настає, тиск може бути підібрано при виконанні повторних полісомнографіческіх досліджень. Незалежно від ІАГ, СРАР може також зменшувати нейрокогнітівного порушення і артеріальний тиск. Якщо застосування СРАР припиняється, симптоми рецидивують протягом декількох днів, хоча короткі перерви в терапії при гострих медичних станах зазвичай добре переносяться. Тривалість терапії не визначена.

Неефективність назального СРАР зазвичай спостерігається при низької прихильності пацієнта до лікування. Побічні ефекти включають біль у горлі, які можуть сприяти у виконанні цього в деяких випадках використанням теплого зволоженого повітря, і дискомфорт внаслідок погано підібраному маски.

СРАР може бути посилений респіраторної підтримкою (біуровневое позитивний тиск в дихальних шляхах) у пацієнтів з синдромом гіповентиляції внаслідок ожиріння.

Ротові прилади. Ротові прилади призначені для висунення нижньої щелепи або, по крайней мере, запобігання зсуву назад нижньої щелепи уві сні. Деякі призначені також для відтягування язика вперед. Використання цих приладів для лікування як хропіння, так і обструктивне нічний апное набуває поширення. Порівняльні дослідження таких приладів з СРАР обмежені, і певні свідчення і рентабельність не встановлені.

[15], [16], [17],

Хірургічне лікування обструктивного нічного апное

Хірургічне лікування призначене для пацієнтів, що не піддаються лікуванню атравматичними методами. Увулопалатофарингопластика (УФПП) - найбільш часта процедура. Вона включає подслизистую резекцію тканини тонзіллярних мигдалин до арітеноепіглоттіческіх складок, включаючи резекцію аденоїдів, що дозволяє збільшити верхні дихальні шляхи. В одному дослідженні демонструвалася рівноцінність цього методу з СРАР, при використанні СРАР як моста до хірургічного лікування, але ці два методу не порівнювалися безпосередньо. Пацієнти з патологічним ожирінням або анатомічним звуженням дихальних шляхів, можливо, не усвідомлюють успішності УФПП. Крім того, розпізнавання апное сну після УФПП утруднено, оскільки відсутній хропіння. Ці приховані обструкції можуть бути настільки ж важкими, як і епізоди апное перед хірургічним втручанням.

Додаткові хірургічні втручання включають резекцію язика і мандібуломаксіллярное зміщення. Останнє часто пропонується як 2-й етап лікування при неефективності УФПП. Дослідження такого двохетапного підходу за результатами різних центрів у суцільний когорти пацієнтів не проводилися.

Трахеостомия є найбільш ефективним терапевтичним втручанням при обструктивному апное, але це процедура останньої надії. Вона дозволяє обійти ділянку обструкції під час сну і призначається пацієнтам, які найбільш важко страждають від обструктивного нічного апное і / або гіпопное сну (наприклад, хворі з легеневим серцем). Може знадобитися 1 рік і більше, перш ніж отвір можна буде закрити.

Лазерна увулопластіка рекомендується для лікування гучного хропіння поряд з радіочастотної аблацією тканини. Вона забезпечує зменшення інтенсивності хропіння протягом від 2 до 6 міс в 70-80%; однак ефективність знижується після 1 року. Синдром апное уві сні повинен виключатися в таких випадках, щоб не відкладати застосування більш адекватного лікування.

Додаткові методи лікування обструктивного нічного апное

Додаткові методи лікування використовуються, але не мають доведеної ефективності на відміну від методів лікування першої лінії.

Застосування Про ₂ може викликати дихальний ацидоз і ранкову головний біль у деяких пацієнтів, і неможливо передбачити, хто сприятливо відповість на таке призначення.

Безліч препаратів використовувалося як стимулятори дихального центру (наприклад, трициклічні антидепресанти, теофілін), але їх призначення не може рекомендуватися для рутинного застосування через обмежену ефективності та / або низького терапевтичного індексу.

Носорасшірітеля і продаються розпорошуються розчини для горла при боротьбі з хропінням не мають доведеної ефективності.

[18], [19],

Навчання і супровід пацієнта

Інформоване пацієнт і сім'я більш адекватно ставляться до стратегії лікування, включаючи трахеостомию у хворих, несприйнятливих до іншого лікування. Групи підтримки ефективні в забезпеченні інформованості та підтримці своєчасного та ефективного лікування.

Який прогноз має обструктивне нічний апное?

Прогноз сприятливий при відповідному лікуванні. У той же час нелікована обструктивне нічне апное, яке нерідко зустрічається, оскільки дуже часто не діагностується, може мати віддалені ускладнення, включаючи погано контрольовану артеріальну гіпертензію та серцеву недостатність. Побічні прояви гіперсонлівості, наприклад, втрата працездатності та статева дисфункція, можуть істотно порушувати сімейне благополуччя.

Ймовірно, найбільше значення має той факт, що надмірна денна сонливість є основним фактором ризику серйозних поранень і загибелі від нещасних випадків, особливо автомобільних аварій. Сонливі пацієнти повинні бути попереджені щодо ризику водіння автомашини або виконання роботи, під час якої епізоди сну були б небезпечними. Крім того, періопераційна зупинка серця може бути пов'язана з обструктивним нічним апное, ймовірно, через ефектів наркозу після припинення штучної вентиляції. Тому пацієнти повинні повідомити лікаря про діагноз перед виконанням хірургічного втручання, і у них повинна застосовуватися методика безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (ПДДП) протягом госпіталізації.