Запальні захворювання кишечника у дорослих

Запальні захворювання кишечника, що включають хвороба Крона і виразковий коліт, є рецидивуючими захворюваннями з періодами ремісії і характеризуються хронічним запаленням різних ділянок шлунково-кишкового тракту, які призводять до діареї і абдомінальної болю.

Запалення є результатом клітинно-опосередкованого імунної відповіді в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Точна етіологія невідома; деякі дослідження припускають, що нормальна кишкова флора викликає імунну реакцію у пацієнтів з мультифакторній генетичною схильністю (можливо порушення епітеліального бар'єру і імунного захисту слизової оболонки). Будь-які специфічні, екологічні, харчові або інфекційні причини були ідентифіковані. Імунна реакція передбачає вихід запальних медіаторів, включаючи цитокіни, інтерлейкіни і фактор некрозу пухлин (ФНП).

Хоча симптоми хвороби Крона і виразкового коліту схожі, їх можна в більшості випадків диференціювати. Приблизно 10% випадків коліту вважаються неспецифічними. Термін «коліт» застосовується лише до запальних захворювань товстої кишки (напр., Виразковий, гранулематозний, ішемічний, радіаційний, інфекційний). Термін «спастичний (слизовий) коліт» іноді вживається невірно, так як відноситься не до запальних, а до функціональних захворювань кишечника.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія запальних захворювань кишечника

Запальні захворювання кишечника вражають людей будь-якого віку, але зазвичай маніфестують у віці до 30 років з піком захворюваності від 14 до 24 років. Виразковий коліт може мати другий, але менший пік захворюваності між 50 і 70 роками; однак цей пізніший пік захворюваності може включати деякі випадки ішемічного коліту.

Запальні захворювання кишечника у дорослих найбільш часто зустрічаються у людей північноєвропейського і англосаксонського походження і в кілька разів частіше у євреїв. Захворюваність запальними захворюваннями кишечника нижче в центральній і південній Європі і ще нижче в Південній Америці, Азії та Африці. Однак захворюваність збільшується у чорношкірих людей і латиноамериканців, які живуть в Північній Америці. Обидві статі уражаються однаково. У родичів першого покоління пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника ризик захворювання збільшується в 4-20 разів; абсолютний ризик захворювання може становити вище 7%. Сімейний анамнез набагато вище при хворобі Крона, ніж при виразковий коліт.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Чим викликаються запальні захворювання кишечника у дорослих?

Була ідентифікована специфічна генна мутація, що визначає високий ризик захворюваності хворобою Крона (але не виразкового коліту).

Куріння, можливо, вносить свій внесок у розвиток або загострення хвороби Крона, але зменшує ризик виразкового коліту. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть призводити до загострення запальних захворювань кишечника.

Симптоми запальних захворювань кишечника

Хвороба Крона та виразковий коліт вражають, крім кишечника, і інші органи. Більшість екстракішечних проявів більш характерні для ЯК і коліту Крона, ніж для хвороби Крона, обмеженою тонкою кишкою. Екстракішечние симптоми запальних захворювань кишечника поділяються на три категорії:

1. Порушення, які зазвичай протікають паралельно (т. Е. Наростання і спадання) загострень запальних захворювань кишечника. Вони включають периферичний артрит, епісклерит, афтозний стоматит, вузлувату еритему і гангренозний пиодермию. Артрит зазвичай має мігруючий, транзиторний характер з залученням великих суглобів. Один або більше таких паралельно протікають порушень розвивається більш ніж у 1/3 пацієнтів, госпіталізованих з запальними захворюваннями кишечника.
2. Порушення, які, ймовірно, є наслідком запальних захворювань кишечника, але з'являються незалежно від періодів загострень запальних захворювань кишечника. Вони включають анкілозуючийспондиліт, сакроілеіт, увеїт і первинний склерозуючий холангіт. Анкілозуючийспондиліт більш характерний для пацієнтів з запальними захворюваннями кишечника і антигеном HLA-B27. У більшості пацієнтів з ураженням хребта і подвдошно-крижової зони спостерігаються ознаки увеїту і навпаки. Первинний склерозуючий холангіт є фактором ризику розвитку раку біліарного тракту, який може з'явитися навіть через 20 років після колектоміі. Захворювання печінки (напр., Жировий гепатоз, аутоімунний гепатит, перихолангіт, цироз) спостерігаються у 3-5% пацієнтів, хоча більш характерні незначні зміни функціональних печінкових тестів. Деякі з цих порушень (напр., Первинний склерозуючий холангіт) можуть передувати запальних захворювань кишечника, і в разі їх діагностики необхідно провести оцінку можливості маніфестації запальних захворювань кишечника.
3. Порушення, які є наслідком деструктивних змін кишки. Вони розвиваються головним чином при тяжкому перебігу хвороби Крона тонкої кишки. Мальабсорбція може бути результатом великої резекції клубової кишки і викликати недостатність вітаміну В ₁₂ і мінералів, приводячи до анемії, гіпокальціємії, гіпомагніємії, порушення згортання крові, демінералізації кісток, у дітей - до затримки росту і розвитку. Інші порушення включають утворення каменів в нирках через надмірну абсорбції оксалатів, гідроуретер і гідронефроз через компресії сечоводу, запальні процеси кишечника, жовчнокам'яну хворобу як наслідок порушеною реабсорбції солей жовчних кислот в клубової кишці і амілоїдоз як наслідок довго викликаного гнійно-запального процесу.

У всіх трьох групах може розвинутися тромбоемболічна хвороба в результаті впливу різних чинників.

Лікування запальних захворювань кишечника

Кілька класів медичних препаратів ефективні при лікуванні запальних захворювань кишечника. Деталі їх вибору і використання обговорюються щодо кожного захворювання.

5-аміносаліцилова кислота

(5-АСК, месаламін). 5-АСК блокує продукцію простагландинів і лейкотрієнів і надає інші сприятливі ефекти на запальний каскад. Оскільки 5-АСК активна тільки всередині просвіту кишечника і швидко абсорбується в проксимальних відділах тонкої кишки, це повинно бути враховано для створення умов сповільненій абсорбції при пероральному прийомі. Сульфасалазин, оригінальний препарат в цьому класі, затримує абсорбцію комплексу 5-АСК з сульфагруппой сульфапіридину. Комплекс розщеплюється бактеріальною флорою в термінальних відділах клубової і товстої кишки, звільняючи 5-АСК. Сульфагруппа, однак, викликає численні небажані ефекти (напр., Нудоту, диспепсію, головний біль), порушує абсорбцію фолієвої кислоти і, іноді, викликає важкі несприятливі реакції (напр., Гемолітична анемія та агранулоцитоз і, рідко, гепатит або пневмоніт).

Оборотне зниження в спермі кількості сперматозоїдів і їх рухливості спостерігається у 80% чоловіків. При використанні сульфасалазина його необхідно приймати з їжею, спочатку в низькій дозуванні (напр., 0,5 г перорально 2 рази в день) і поступово збільшувати дозу протягом декількох днів до 1-2 г 2-3 рази на день. Пацієнти повинні додатково щодня приймати перорально 1 мг фолату і контролювати загальний аналіз крові та печінкові тести кожні 6-12 місяців.

Більш сучасні препарати, що складаються з комплексу 5-АСК з іншими транспортними засобами, також ефективні, але мають менші несприятливими ефектами. Олсалазін (димер 5-АСК) і балсалазін (5-АСК, кон'юговані з неактивним компонентом) розщеплюються бактеріальної азоредуктази (як і сульфасалазин). Ці препарати активуються головним чином в товстій кишці і менш ефективні при ураженнях проксимальних відділів тонкої кишки. Дозування олсалазін становить 500-1500 мг 2 рази на день і балсалазіна - 2,25 г 3 рази на день. Олсалазін іноді викликає діарею, особливо у пацієнтів з панколітом. Ця проблема мінімізується поступовим збільшенням дози і прийомом препарату з їжею.

Інші форми 5-АСК передбачають покриття для затримки виходу препарату. Асакол (звичайна доза 800-1200 мг 3 рази на день) являє собою 5-АСК, покриту акриловим полімером, рН розчинність якого затримує вихід препарату до дистального відділу клубової і товстої кишки. Пентаза (1 г 4 рази на день) являє собою 5-АСК, укладену в капсулу з мікрогранул етилцелюлози, і в тонкій кишці звільняється тільки 35% препарату. Вторинний гострий інтерстиціальний нефрит через застосування месаламін розвивається рідко; бажаний періодичний контроль функції нирок, так як в більшості випадків порушення оборотні при своєчасному виявленні ускладнення.

При проктитах і ураженні лівої половини товстої кишки можливе застосування 5-АСК у формі супозиторіїв (500 мг 2-3 рази на день) або у вигляді клізм (4 г перед сном або 2 рази в день). Ректальне застосування препарату ефективно при гострому перебігу захворювання і тривалому використанні і може бути доцільним в комбінації з пероральним прийомом 5-АСК.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Глюкокортикоїди

Глюкокортикоїди показані в гострих випадках більшості форм запальних захворювань кишечника, якщо препаратів 5-АСК недостатньо, але вони не призначені для підтримуючого лікування. У важких випадках використовується внутрішньовенно гідрокортизон 300 мг / день або метилпреднізолон 60-80 мг / день безперервно крапельно або розділеними дозами; при середньому ступені тяжкості можна застосовувати перорально преднізолон або преднізолон 40-60 мг 1 раз на день. Лікування запальних захворювань кишечника триває до зникнення симптомів (зазвичай 7-28 днів) і доза знижується поступово з 5 до 10 мг щотижня до 20 мг 1 раз на день з наступним зниженням з 2,5 до 5 мг щотижня з призначенням підтримуючої терапії 5-АСК або імуномодуляторами. Несприятливі ефекти короткочасної терапії глюкокортикоїдами у високих дозах включають гіперглікемію, гіпертонію, безсоння, підвищену активність і гострі епізоди психотичних розладів.

Клізми з гідрокортизоном або зрошення можуть використовуватися при проктитах і ураженні лівого флангу товстої кишки; у вигляді клізми вводиться 100 мг препарату в 60 мл ізотонічного розчину 1-2 рази на день. Цей склад слід затримати в кишці якомога довше; інстиляції перед сном при положенні пацієнта на лівому боці з приведеними до живота стегнами дозволяють пролонгувати час затримки розчину і збільшити зону впливу. У разі ефективності щоденне лікування повинно бути продовжено приблизно на 2-4 тижні, потім через день протягом 1-2 тижнів з наступною поступовою відміною протягом більш ніж 1-2 тижнів.

Будезонід - глюкокортикоїд з високим (> 90%) метаболізмом в печінці протягом першого циклу; таким чином, пероральне застосування може мати суттєвий ефект на захворювання шлунково-кишкового тракту, але мінімальний супресивний ефект на надниркові залози. Пероральне застосування будесоніду має менше несприятливих ефектів, ніж преднізолон, але він не настільки ефективний і зазвичай використовується в менш важких випадках захворювання. Його дозування - 9 мг 1 раз в день. Його застосування також є за межами США, як і клізма. Як і інші глюкокортикоїди, будезонид не рекомендований при тривалому застосуванні.

Імуномодулюючі препарати

Азатіоприн і його метаболіт 6-меркаптопурин інгібують функцію Т-клітин. Вони ефективні при тривалому застосуванні і можуть зменшувати потребу в глюкокортикоидах і підтримувати ремісію протягом багатьох років. Для досягнення клінічного ефекту часто необхідне застосування цих препаратів протягом 1-3 місяців, тому глюкокортикоїди не можуть бути виключені з лікування, по крайней мере, 2 місяці. Звичайне дозування азатиоприна 2,5-3,0 мг / кг перорально 1 раз в день і 6-меркаптопурин 1,5-2,5 мг / кг перорально 1 раз в день, але дозування індивідуально може варіювати в зависмости від метаболізму. Ознаки супрессии кісткового мозку повинні регулярно контролюватися підрахунком лейкоцитів (кожні два тижні в 1-му місяці, потім кожні 1-2 місяці). Панкреатит або висока лихоманка спостерігаються приблизно у 3-5% пацієнтів; будь-яка з них є абсолютним протипоказанням до повторного застосування. Гепатотоксичность розвивається більш рідко і може контролюватися біохімічними аналізами крові кожні 6-12 місяців.

У низки пацієнтів, нечутливих до глюкокортикоїдів, може бути успішним застосування метотрексату перорально, внутрішньом'язово або підшкірно в дозі 15-25 мг, і навіть у тих пацієнтів, які були нечутливі до азатіопріну або 6-меркаптопурин. Характерні нудота, блювота і безсимптомні зміни функціональних печінкових тестів. Пероральнезастосування фолату 1 мг 1 раз в день може зменшити деякі з несприятливих ефектів. Вживання алкоголю, ожиріння і діабет є факторами ризику розвитку гепатотоксичності. Пацієнтам з цими факторами ризику необхідно виконати біопсію печінки після повної дози 1,5 г.

Циклоспорин, який блокує активацію лімфоцитів, може бути ефективним у пацієнтів з важким перебігом виразкового коліту, нечутливого до глюкокортикоїдів і вимагає колектоміі. Його застосування абсолютно показано у пацієнтів з хворобою Крона і не піддаються лікуванню свищами або піодермією.

Початкова доза - 4 мг / кг внутрішньовенно 1 раз в день; при ефективності пацієнтів переводять на пероральний прийом 6-8 мг / кг 1 раз в день і потім швидко переводять на азатіоприн або 6-меркаптопурин. Численні несприятливі ефекти (напр., Ниркова токсичність, напади епілепсії, опортуністичні інфекції) є протипоказанням до тривалого застосування препарату (> 6 місяців). В цілому пацієнтам не пропонують лікування циклоспорином, якщо немає причини уникнути більш безпечного методу лікування, ніж колектомія. При застосуванні препарату його рівні в крові повинні зберігатися між 200-400 нг / мл і при цьому розглядатися як профілактика Pneumocystis jiroveci (раніше іменувалася P. Carinii). Такролімус - імунодепресанти, який використовується в трансплантології, так само ефективний, як і циклоспорин.

Антіцітокіновие препарати

Инфликсимаб, CDP571, CDP870 і адалімумаб є антитілами проти TNF. Наталізумаб є антитілом проти молекули адгезії лейкоцити. Ці речовини можуть бути ефективними при хворобі Крона, але їх ефективність при ЯК невідома.

Инфликсимаб застосовується в режимі окремої внутрішньовенної інфузії в дозі 5 мг / кг протягом 2 годин. Деякі клініцисти починають лікування з паралельного призначення 6-меркаптопурин, використовуючи інфліксімаб в якості підтримуючого препарату, поки ефективність основного медикаменту не досягне найбільшої активності. Плавне зниження дози глюкокортикоїду можна почати через 2 тижні. При необхідності повторні введення инфликсимаба можна повторювати кожні 8 тижнів. Несприятливі ефекти включають відстрочені реакції гіперчутливості, головний біль і нудоту. Кілька пацієнтів загинули від сепсису після використання инфликсимаба, тому генералізована бактеріальна інфекція є протипоказанням до застосування препарату. Крім того, на тлі застосування цього препарату зареєстрована реактивация туберкульозу; тому перед призначенням препарату необхідно виконання туберкулінової проби з PPD і рентгенографії органів грудної клітини.

Талідомід знижує продукцію aTNF і інтерлейкіну 12 і в деякій мірі пригнічує ангіогенез. Препарат може бути ефективним при хворобі Крона, але тератогенность і інші несприятливі ефекти (напр., Висип, гіпертонія, нейротоксичність) обмежують його застосування поки тільки науковими дослідженнями. Вивчається ефективність інших антіцітокінов.антіінтегрінових антитіл і факторів росту.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Антибіотики і пробіотики

Антибіотики ефективні при хворобі Крона, але їх застосування обмежене при виразковий коліт. Метронідазол в дозі 500-750 мг перорально 3 рази на день протягом 4-8 тижнів усуває прояви захворювання при середньому ступені тяжкості і досить ефективний при розвитку свищів. Однак несприятливі ефекти (особливо нейротоксичность) можуть перешкоджати повному курсу лікування. Ципрофлоксацин в дозі 500-750 мг перорально 2 рази в день виявляється менш токсичним. Деякі експерти рекомендують комбіноване застосування метронідазолу і ципрофлоксацину.

Різні непатогенні мікроорганізми (напр., Комменсал Escherichia coli, Lactobacillus species, Saccharomyces) щодня використовуються як пробіотики і можуть бути ефективними в профілактиці синдрому запалення ілео-анального резервуара (pouchitis syndrom), але все ж повинна бути ясно визначена і інша їх роль в лікуванні .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Замісна терапія

Більшість пацієнтів і їх сім'ї хвилює режим харчування і вплив стресу. Хоча є поодинокі повідомлення про клінічному ефекті певних дієт, включаючи одну з жорстким обмеженням вуглеводів, контрольні дослідження не довели будь-якої ефективності. Виняток стресових перевантажень може бути ефективним.