Стиснення мозку: симптоми, лікування

Стиснення мозку - найбільш важкий і найбільш небезпечний вид черепно-мозкової травми, відзначається у 3-5% постраждалих з ЧМТ. Воно характеризується швидким наростанням через який-небудь проміжок часу після травми або безпосередньо після неї загальномозкових і вогнищевих симптомів. В першу чергу порушень функції стовбурових відділів, і становить безпосередню загрозу життю хворого.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини Стиснення мозку: симптоми, лікування

Що викликає здавлення мозку?

Основними причинами здавлення мозку при черепно-мозгвой травмі є: формування внутрішньочерепних гематом, субдуральних гідра, ппевмоцефалія, вдавлені переломи кісток склепіння черепа, чужорідні тіла і агресивний набряк-набухання головного мозку, що розвивається переважно внаслідок удару мозкової тканини.

Симптоми Стиснення мозку: симптоми, лікування

Симптоми здавлення мозку

У клінічній картині здавлення головного мозку (перш за все гематомами) основні патогномонічні симптоми - наявність світлого проміжку (період уявного благополуччя), анізокорія з мідріазом на стороні здавлення, брадикардія, геміпарез або геміплегія на стороні, протилежної здавлення.

Досить часто у хворих із здавленням головного мозку (особливо при вдавлених переломах і хронічних гематомах) розвивається епісиндром.

Одна з основних причин здавлення головного мозку при черепно-мозковій травмі - формування внутрішньочерепних гематом, які, згідно з класифікацією, бувають:

• епідуральними (скупчення крові між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердої мозкової оболонки частіше в межах однієї кістки);
• субдуральним (скупчення крові між внутрішньою поверхнею твердої мозкової оболонки і зовнішньою поверхнею арахноидальной оболонки, обмежене відростками твердої мозкової оболонки);
• внутрішньомозковими (скупчення крові в мозковій тканині);
• внутріжелудочконимі (скупчення крові в шлуночках мозку).

Крім утворення гематом можливо кровотеча під павутинну оболонку (субарахноїдальний крововилив), яке часто супроводжує ушиби головного мозку і не призводить до здавлення мозку.

Залежно від періоду формування гематоми можуть бути: гострі - до 3 діб; під гострі - до 2 тижнів; хронічні - понад 2 тижні. Терміни виникнення симптоматики здавлення мозку при внутрішньочерепних гематомах в основному залежать від їх локалізації і джерела кровотечі. Гематоми можуть бути множинними або двосторонніми. Іноді зустрічаються варіанти "поверхових" внутрішньочерепних гематом (епісубдуральние, зпідурально-поднадкостнічние ін.).

Симптоми внутрішньочерепних гематом

В цілому симптоми внутрішньочерепних гематом багато в чому залежить від джерела кровотечі, локалізації та розмірів крововиливу, швидкості розвитку здавлення головного мозку, в також від тяжкості супутніх пошкоджень черепа і головного мозку, віку хворого і його індивідуальних особливостей (супутніх захворювань, раніше перенесених захворювань, травм і ін.).

Епідуральні гематоми

Джерелом кровотечі при епідуральних гематомах зазвичай служить стовбур або гілки середньої оболонкової артерії, рідше - вени твердої мозкової оболонки, дуральном синуси і судини діплое. Ці гематоми виникають зазвичай в місці додатка травмуючого фактора, часом досить незначного. У зв'язку з цим багато хворих взагалі не втрачають свідомості або ж відзначають порівняно нетривалу його втрату (зазвичай менше години приблизно в 40% випадків). Світлий проміжок найчастіше короткий. Хронічні епідуральні гематоми зустрічаються вкрай рідко. Діагноз ставиться на підставі КТ або МРТ, при цьому гематома нагадує по виду двоопуклоюлінзу. Досить часто в місці формування гематоми є переломи кісток черепа (в основному переломи скроневої кістки).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Субдуральні гематоми

Джерелом кровотечі при формуванні субдуральних гематом служать пошкоджені внаслідок травми голови вени, які впадають в синуси головного мозку, пошкоджені поверхневі судини гемисфер мозку, венозні синуси. Цей вид гематом є найбільш поширеним (більше половини від загальної кількості внутрішньочерепних гематом). На відміну від епідуральних гематом, субдуральна можуть формуватися і на протилежній удару стороні, а в 10-15% випадків - бувають двосторонніми.

Симптоми субдуральних гематом характеризується тривалим світлим проміжком, нерідко зустрічаються підгострі і хронічні варіанти перебігу, вогнищева симптоматика менш виражена, ніж при епідурадьних гематомах, і більш розсіяна. При виконанні КТ або МРТ гематома найчастіше має вигляд опукло-увігнутою лінзи.

Внутрішньомозкові гематоми, як правило, супроводжують важкого ушиби мізки, але іноді виникають і при ударах мозку з мінімальної неврологічною симптоматикою. Джерелом їх формування служать вени і артерії головного мозку. Внутрішньомозкові гематоми зустрічаються значно рідше інших внутрішньочерепних гематом, частіше вони бувають невеликих розмірів. Клінічна картина внутрішньомозкові гематоми характеризується розвитком загальномозкових, вогнищевих та стовбурових симптомів в ранні терміни після травми, підгострий перебіг зустрічається рідше. Остаточний діагноз ставлять на підставі КТ або МРТ.

Внутріжедудочковие гематоми

Внутріжедудочковие гематоми, як правило, супроводжують внутрішньомозковим гематом, ізольовано вони зустрічаються рідко. Джерелом кровотечі є пошкодження судинного сплетення шлуночків або прорив внутрішньомозкової гематоми в порожнину шлуночка. Неврологічна симптоматика розвивається швидко, безпосередньо після травми, характеризується коротким періодом психомоторного збудження, гостро розвиваються глибоким порушенням свідомості з появою гормеотоніі і децеребрационной ригідності. Швидко наростають виражені вегетативні розлади (гіпертермія, глибоке порушення дихання, артеріальна гіпертензія, яка змінюється гіпотензією). При погіршенні стану зникають судоми і з'являється м'язова гіпотонія, знижуються сухожильні і зникають патологічні рефлекси. Прогноз при всередині шлуночкових гематомах вкрай несприятливий.

Субдуральна гідрома

Субдуральна гідрома - це локальне скупчення ліквору і субдуральному просторі (між твердою і арахноидальной оболонками мозку), що утворюється внаслідок надривів арахноидальной оболонки з формуванням клапана, який пропускає ліквор тільки в одному напрямку. Клінічна картина нагадує підгостру або хронічну субдуральну гематому, і остаточний діагноз можна і осту нитка тільки використовуючи додаткові методи дослідження, а іноді - інтраопераційно.

Пневмоцефалія

Пневмоцефалія - це проникнення повітря в порожнину черепа. Найчастіше виникає при переломах основи черепа з пошкодженням повітроносних пазух і розривом твердої мозкової оболонки. Нагнітанню повітря в порожнину черепа сприяє клапанний механізм сформований за рахунок слизової придаткових пазух або твердої мозкової оболонки, Нерідко пневмоцефалія супроводжується ликвореей. При невираженою, що не викликає компресію головного мозку пневмоцефалии, постраждалі можуть відчувати головний біль, відчуття булькання і переливання рідини в голові. Діагноз уточнюється краніографіческі, а також при виконанні КТ або МРТ. При добре сформованому клапанному механізмі повітря може надходити у великих обсягах і викликати придушено і дислокацію мозку.

Втиснутий перелом мозку

Втиснутий перелом частіше виникає ізольовано, іноді супроводжує оскольчатим переломів, при яких нерідко відзначається ушкодження твердої мозкової оболонки і тканин мозку. Клінічно спостерігаються симптоми вогнищевого ураження при вираженому здавленні мозку. В результаті подразнення кори великого мозку відламками кістки можуть виникати епілептичні припадки. Діагностичних труднощів у визначенні вдавленого перелому, особливо при грубих вдавлені, але виникає. Його можна визначати пальпаторно, а іноді далі візуально. Для остаточного діагнозу необхідно, як і при інших видах черепно-мозкової травми використовувати додаткові методи обстеження - краніографія (в двох проекціях), КТ, МРТ.

Лікування Стиснення мозку: симптоми, лікування

Лікування внутрішньочерепних гематом і здавлення мозку

Здавлення і дислокація мозку є показаннями для невідкладного оперативного втручання - кістково-пластичної або резекційною трепанації черепа і видалення патологічного об'ємного процесу, сдавливающего мозок.

Показання до хірургічного видалення внутрішньочерепних гематом

• Клінічні ознаки здавлення головного мозку хоча б по одному з критеріїв: вогнищевим, загальномозкових або дислокаційних симптомів.
• Обсяг епідуральної або внутрішньомозкової гематоми (за даними КТ, МРТ) більше 50 мл для супратенторіальних і більше 20 мл - для субтенторіальних.
• Товщина епідуральної гематоми більше 1,5 см незалежно від клінічної фази, в тому числі при асимптомної перебігу.
• Повторне порушення або погіршення свідомості при наявності світлого проміжку.
• Наявність хоча б однієї ознаки по КТ (МРТ): латеральне зміщення серединних структур більше 5 мм, деформація базальних цистерн, грубе здавлений і е гомолатеральнимі бокового шлуночка з дислокационной контрлатеральной гідроцефалією незалежно від розмірів та локалізації гематоми.
• Гематоми задньої черепної ямки малого об'єму (<20 мл), якщо вони призводять до оклюзійної гідроцефалії.

При видаленні гострих гематом хірургічна тактика складається з наступних заходів: проведення трепанації черепа, видалення гематоми, зупинка кровотечі. Якщо до операції розташування і розмір гематоми визначені за допомогою КТ або МРТ, краще виконання костнопластіческой трепанації. При відсутності таких даних доцільно виконання лінійного розрізу шкіри і проведення резекційною трепанації.

При підгострих і хронічних гематомах, а також субдуральних гідроми найбільш адекватним хірургічним втручанням є видалення цих утворень шляхом накладення фрезевих отворів. Останнім часом одним з альтернативних методів хірургічного лікування деяких внутрішньочерепних гематом є ендоскопічне їх видалення.

Методи зупинки кровотечі залежать від характеру кровотечі і виду пошкодженої судини: менінгеальні і мозкові судини найчастіше коагулюють, дефект синуса закривають притисненням до нього гемостатичну губки, ушиванием, пластикою, а й деяких випадках перев'язкою на протязі, при кровотечі з диплоитических вен краю кісткових уламків промащують хірургічним воском.