Травма периферичних нервів: симптоми, лікування

Травма периферичних нервів становить, на думку різних авторів, від 1,5 до 3,5% від загального травматизму в мирний час, а по втраті працездатності займає одне з перших місць і часто призводять до важкої інвалідизації хворих майже в 65% випадків.

Хірургія пошкоджень і захворювань периферичної нервової системи як розділ відновної нейрохірургії набуває в наш час надзвичайно важливе значення, перш за все, в зв'язку з ростом травматизму, в тому числі побутового, дорожньо-транспортного, і вогнепальних ушкоджень нервів, зі збільшенням кількості поразок периферичних нервів, поєднаних , а також ятрогенних ушкоджень. У той же час багато хворих з травмами і захворюваннями периферичної нервової системи не завжди отримують своєчасну та кваліфіковану медичну допомогу, що призводить до їх стійкої інвалідизації (за різними даними в 28-75% випадків). Переважна більшість таких хворих становлять лиця молодого працездатного віку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Чим викликається травма периферичних нервів?

Травма нервів на верхніх кінцівках виникає в області нижньої третини передпліччя і кисті (майже 55% всіх поразок верхньої кінцівки), причому близько 20% з них супроводжується ушкодженнями декількох нервів. Пошкодження в пахвовій області і верхньої третини плеча, складаючи всього 6% всіх пошкоджень, досить часто (практично в половині випадків) супроводжуються пошкодженням двох і більше нервів. Для нижньої кінцівки зоною ризику є область нижньої третини стегна - верхньої третини гомілки, на яку припадає майже 65% всіх пошкоджений ні периферичних нервів.

До сих пір не вироблена загальноприйнята єдина класифікація травми периферичних нервів. Переважна більшість класифікацій травм периферичних нервових стовбурів істотно відрізняються як за формою, так і за змістом від класифікаційних схем інших поранень, наприклад опорно-рухового апарату.

Характер травми периферичних нервів:

• побутова;
• виробнича;
• бойова;
• транспортна;
• ятрогенна.

Симптоми травми нервів

При неврологічному огляді виявляють характерні для травми нерва симптоми:

• Порушення чутливості (від анестезії у відповідній зоні іннервації при повному пошкодженні нервового стовбура, до гипостезии або парестезії при часткових пошкодженнях).

Схема оцінки порушення чутливості:

1. S0 - анестезія а автономної зоні іннервації;
2. S1 - невизначені больові відчуття;
3. S2 - гіперпатія;
4. S3 - гіпестезія зі зменшенням гиперпатии;
5. S4 - помірна гіпестезія без гиперпатии;
6. S5 нормальна больова чутливість

• Порушення сили м'язів (у вигляді розвитку периферичних парезів і паралічів відповідно іннервації даного нерва).

Схема оцінки м'язової сили

1. М0 - відсутність м'язових скорочень (параліч);
2. M1 - слабкі скорочення м'язів без переконливих ознак рухів в суглобах;
3. М2 - руху за умови усунення ваги кінцівки;
4. МОЗ - руху з подоланням ваги кінцівки;
5. М4 - руху з подоланням певного опору;
6. М5 - повне клінічне відновлення.

• Порушення трофіки м'язів і шкіри в зоні пошкодженого нерва.

У ряді випадків при травмі периферичних нервів визначається больовий синдром (хворобливість самого нервового стовбура з іррадіацією в зону його іннервації, наявність симптому Тінеля - біль стріляючого характеру з іррадіацією по ходу нервового стовбура при покалачивании в місці пошкодження, а іноді розвиток складних больових синдромів за типом ампутаційна больового синдрому або комплексного регіонарного больового синдрому 2-го типу з розвитком каузалгіі). Досить часто больовим синдромом супроводжуються часткові пошкодження нервів, особливо серединного і великогомілкової порції сідничного нерва.

Серед ушкоджень периферичних нервів особливу групу але ступеня тяжкості, особливостей клініки і лікування займають ушкодження плечового сплетення. Найбільш часто вони викликані тракцией нервових стовбурів, наприклад, при падінні з мотоцикла, при вивихах в плечовому суглобі і т. П. Одне з перших описів клінічної картини пошкодженні плечового сплетення належить І.І. Пирогову а "Засадах військово-польової хірургії" (1866), Duchenn (1872) описав пошкодження верхнього первинного стовбура плечового сплетення, а Еrb (1874) більш детально описав цей вид ушкодження і на підставі клініки і електрофізіологічного дослідження прийшов до висновку, що найчастішим місцем розриву в таких випадках є ділянка на стику С5-С6 спінальних нервів (точка Ерба). Для ушкодження плечового сплетення по тину Дюшена-Ерба (переважно порушення функції надлопаточной, пахвовій, м'язово-шкірного і частково променевого нервів) найбільш характерні парез або параліч м'язів плечового пояса і плеча при відносно збереженій функції м'язів передпліччя і кисті і порушення чутливості в зоні іннервації С5 -С6.

Симптоми пошкодження нижнього стовбура описала Dejerine-Klumpke (1885), вперше зазначивши, що синдром Горнера пов'язаний з пошкодженням першого грудного спинального нерва або його симпатичних гілок. На відміну від верхнього типу, пошкодження плечового сплетення типу Dejcrine-Klumpke (переважно порушення функції ліктьового і серединного нервів) характеризується парезами і паралічами м'язів в дистальних відділах кінцівки (передпліччя, кисть) і розладами чутливості в зоні іннервації С7, С8 Тh1.

Крім цих класичних типів, виділяють тотальний варіант ушкодження плечового сплетення.

Виділяють кілька рівнів пошкодження плечового сплетення:

• I рівень - прегангліонарне пошкодження корінців плечового сплетення;
• II рівень - пошкодження спінальних нервів:
  • з вираженими ретроградними змінами аж до передніх рогів спинного мозку;
  • з незначними ретроградними змінами;
• III рівень - пошкодження стовбурів, пучків або довгих гілок плечового сплетення.

Діагностика травми периферичних нервів

Діагноз травми нервів ставиться на підставі комплексного обстеження, що включає: скарги хворого, анамнез з обов'язковим з'ясуванням обставин травми, ретельний огляд хворого і місця пошкодження (оцінюється ймовірність пошкодження нервового стовбура з урахуванням топіки пошкодження), неврологічний огляд і додаткові методи дослідження.

Серед методів додаткової діагностики ушкоджень периферичних нервів провідне значення мають електрофізіологічні методики. Найбільш інформативними методиками дослідження функції нервово-м'язового апарату є дослідження викликаних потенціалів (BП) нервів і м'язів, електронейроміографія (ЕНМГ), внутрішньом'язова електроміографія (ЕМГ), реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП), викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСКП). Для оцінки рухової функції нерва використовують такі показники, як латентний період, амплітуда М-відповіді (потенціалу, що виникає в м'язі при електричному подразненні рухового нерва), швидкість проведення збудження (СПВ). Для оцінки функції чутливості периферичних нервів використовують метод визначення СПВ при антідромной або ортодромной стимуляції.

Рентгенографію кісток виконують в разі підозри на переломи, придушено нерва кісткової мозолем або металевою пластиною, при наявності вивихів. Крім того, застосування цього методу виправдане для уточнення ступеня консолідації уламків кісток, що в більшості випадків визначає консервативну і хірургічну тактику.

МРТ як високоінформативний метод дослідження використовують лише в деяких діагностично складних випадках поразок плечового і попереково-крижового сплетінь, сідничного нерва і в процесі диференціальної діагностики з ураженнями хребта і ці іншого мозку. Для діагностики МРТ має виняткову інформативність в порівнянні з іншими методами, оскільки дозволяє візуалізувати безпосередньо спинальні корінці, виявити травматичні менінгоцеле, що утворюються в результаті відриву корінців від спинного мозку, ступінь вираженості атрофічного процесу спинного мозку, а також оточити стан м'язів, які іннервуються окремими нервами або сплетеннями в цілому.

[7]

Лікування травми периферичних нервів

Надання допомоги постраждалим з травмою периферичних нервів надають поетапно. Па етапі невідкладної медичної допомоги хворим з травмою периферичних нервів стандартом Організації допомоги є термінова транспортування потерпілого до лікувального закладу (в травматологічні пункти, травматологічні, хірургічні відділення, відділення політравми). Оптимальною при ізольованих пошкодженнях периферичних нервів є госпіталізація хворого відразу в спеціалізоване мікрохірургічне або нейрохірургічні відділення.

Основні заходи, які слід проводити на етапі невідкладної медичної допомоги:

1. Огляд і оцінка характеру і ступеня пошкодження, в тому числі супутніх ушкоджень.
2. Оцінка загального стану потерпілого.
3. Зупинка кровотечі.
4. Іммобілізація пошкодженої кінцівки (кінцівок).
5. При наявності показань - введення знеболюючих, проведення протишокових і реанімаційних заходів.

У разі виникнення труднощів з проведенням неврологічного огляду травму периферичних нервів слід підозрювати, якщо є: пошкодження магістральних судин, мотоциклетна травма (пошкодження плечового сплетення), переломи тазових кісток і ключиці.

У непрофільних лікувальних установах виконувати нейрохірургічні втручання на периферичних нервах недоцільно. На цьому етапі необхідно виключити супутні ураження; встановити попередній діагноз; провести реанімаційні в протишокові заходи; попередити розвиток інфекційних ускладнень (виконання первинної хірургічної обробки, призначення антибактеріальної терапії); провести втручання з метою остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів; в разі закритих ушкоджень периферичних нервів і сплетінь призначити відновлювальне лікування і забезпечити регулярний (не рідше 1 разу в 2-4 рік) електронейроміографнческій контроль за якістю відновлення функції нервово-м'язового апарату.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання і при стабільній гемодинаміці. У спеціалізованих мікрохірургічному або нейрохірургічному стаціонарах слід провести детальну оцінку неврологічного стану, визначити неврологічний рівень ураження периферичного нерва і / або сплетінь, провести ЕНМГ для оцінки ступеня потерн функції і детального визначення рівня закритого ушкодження. Після обстеження необхідно встановити діагноз, який би відображав характер, вид і рівень пошкодження, вид і локалізацію супутніх уражень, неврологічну симптоматику, ускладнення.

Оперативне лікування при травмі периферичних нервів потрібно проводити настільки швидко, наскільки це дозволяє стан хворого. Для уникнення технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів необхідна наявність ряду умов, без урахування яких хірургічне втручання на нервових стовбурах протипоказано (наявність фахівця, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатного забезпечити точну діагностику характеру, ступеня і рівня ушкодження нерва; наявність мікрохірургічного обладнання, інструментарію, шовного матер іала, апаратури для інтраопераційної електрод на гностики).

У разі відкритого пошкодження периферичних нервів оптимальним є зшивання нерва під час проведення первинної хірургічної обробки (ПXО), якщо для цього існують вищезгадані умови. При відсутності цих умов оперативне втручання повинно бути проведено в найкоротші терміни (бажано до двох тижнів або, в крайньому випадку, протягом першого місяця після травми).

При закритих пошкодженнях доцільно раннє направлення хворих в спеціалізовані лікувальні установи, проведення інтенсивного консервативного відновного лікування та постійний нагляд в динаміці з обов'язковим ЕНМГ-контролем. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4-6 тижнів або при неефективному відновленні на тлі інтенсивної терапії в терміни 3-6 міс (в залежності від клініки та даних ЕНМГ) рекомендується хірургічне втручання в спеціалізованому відділенні.

При ізольованих пошкодженнях периферичних нервів і сплетінь, як правило, відсутні складності в постановці діагнозу і якість надання допомоги хворим повністю залежить від визначення оптимальної тактики лікування та його технічного забезпечення. Дотримання основних умови при наданні допомоги хворим з травмами нервів дозволяє вирішити питання про хірургічне лікування в оптимальні терміни - перші 14 діб (або навіть перші 12 год) при відкритих пошкодженнях і 1-3 міс при закритих пошкодженнях периферичних нервів, При цьому найбільш адекватної потрібно вважати допомога в умовах спеціалізованих мікрохірургічних і нейрохірургічних відділень.

При поєднаних пошкодженнях периферичних нервів якість надання допомоги хворому залежить від виду ураження і тяжкості стану хворого. При закритих переломах кісток і вивихах з одночасним ушкодженням периферичного нерва показані:

1. При закритій репозиції (вправленні) - відновна терапія, спостереження і ЕНМГ в динаміці. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва (неефективному відновленні) при інтенсивному відновному лікуванні показано хірургічне втручання в спеціалізованому відділенні в терміни 1-3 міс (в залежності від клініки та даних ЕНМГ).
2. При відкритій репозиції (вправленні) - ревізія нерваа під час операції з подальшою тактикою в залежності від операційних знахідок. При пошкодженнях сухожиль і нервів оптимальним слід вважати одномоментне реконструктивне хірургічне втручання з метою відновлення цілісності зазначених анатомічних структур. При пошкодженнях нервів і судин також бажано проводити одномоментне реконструктивне хірургічне втручання.

Такі хворі повинні бути доставлені в спеціалізовані відділення і прооперовані якнайшвидше, в першу чергу, для відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах в цьому випадку має вирішуватися в залежності від складності оперативного втручання, його тривалості та соматичного стану хворого.

Складну, перш за все, в діагностичному плані групу хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних вірне складають пацієнти, які потребують невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями. Це потерпілі, у яких поряд з ушкодженнями сплетінні і окремих нервових стовбурів є ушкодження черепа і головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, множинні переломи кісток. Вони потребують реанімаційної допомоги як на місці події, так і під час евакуації. Паж НІР значення в цьому випадку має своєчасне транспортування таких постраждалих в спеціалізовані лікувальні заклади відповідно до локалізації домінуючого пошкодження. І початковий період лікування хворим цієї групи в основному проводять реанімаційні заходи. Супутня при цьому травма сплетінь і окремих нервових стовбурів зазвичай мало привертає увагу лікарів і тому часто ні діагностується. Однак навіть діагностована травма нервів не може бути прооперована зважаючи на тяжкість стану хворих. Оптимальною є госпіталізація таких хворих в відділення або лікарні політравми під спостереження досвідчених фахівців різної кваліфікації, в тому числі нейрохірургів.

Ще одну складну групу потерпілих складають хворі з ятрогенними ураженнями периферичних нервів. З огляду на, що більшість цих хворих потребують невідкладної спеціалізованої допомоги внаслідок можливості розвитку незворотних змін в нервових стовбурах, поряд з профілактичними заходами і обов'язкової неврологічної настороженістю медичного персоналу, доцільний є обов'язкове направлення цих пацієнтів в спеціалізовані нейрохірургічні установи в найкоротші терміни.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання при пошкодженнях периферичних нервів:

• шок, порушення дихання і серцево-судинної системи;
• розвиток інфекційних ускладнень па ділянці поранення або передбачуваного хірургічного доступу.
• відсутність умов для виконання оперативних втручань на периферичних нервах,

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є;

• відкриті травми периферичних нервів з повним порушенням функції;
• закриті ушкодження в результаті переломів кісток, якщо виконується відкрита репозиція (необхідно обов'язково ревізувати відповідний нервовий стовбур);
• ін'єкційні травми периферичних нервів агресивними лікарськими препаратами (кальцію хлорид, кордіамін);
• прогресуюче зниження функції нервового стовбура в разі наростаючого набряку, здавлення або гематоми.

Відносними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

• ушкодження периферичних нервів, які супроводжуються частковою втратою їх функції;
• ін'єкційні травми периферичних нервів неагресивними лікарськими препаратами;
• ятрогенні закриті травми периферичних нервів;
• тракціоінние і інші закриті травматичні ушкодження периферичних нервів;
• ушкодження периферичних нервів, які супроводжуються їх значним дефектом (в основному з метою виконання реконструктивних ортопедичних втручань);
• травми периферичних нервів в результаті електротравми.

Операції при травмах нервів

Основною вимогою до хірургічного доступу є можливість достатнього огляду нерва на рівні ушкодження в проксимальному і дистальному напрямках. Ця дає можливість вільно маніпулювати на нервовому стовбурі, правильно оцінити характер і розмір пошкодження і виконати в подальшому достатню за обсягом втручання. Оперативний доступ повинен бути максимально Атравматичний і виконуватися з дотриманням закономірностей розташування силових лінії і лінії Лангера. Його не слід проводити безпосередня над проекційної лінією нервового стовбура, щоб в подальшому не формувалися грубі рубці, що крім косметичного дефекту тягне вторинну компресію нервового стовбура.

При здавленні нервового стовбура виконується невроліз (висічення тканин, що викликають компресію нерва або його волокон). При порушенні анатомічної цілісності нерва необхідно проводити його зшивання. При цьому можливо зшивання за епіневрій (епіневральних шов), за епіневрій із захопленням периневрий (епінеріпевральний шов) або виконувати шов окремих нерпа пих волокон (фасцікуллярний шов),

У разі неможливості зіставлення кінців ушкодженого нерпа шляхом мобілізації, переміщення в інше анатомічне ложе і т. Д. Вдаються до виконання аутопластики (відрізок іншого нервового стовбура вшивають між кінцями пошкодженого нерва. При цьому використовують незначні нерви-донори, наприклад литкових нерв). При неможливості відновлення цілісність пошкодженого нервового стовбура вдаються до невротизації (зшивання дистального кінця пошкодженого нерва з проксимальним кінцем іншого нерва, функцією якого можна пожертвувати для забезпечення функціонування м'язів іннервуються пошкодженим нервовим стволом).

Основними вимогами і до шву і ер іншого стовбура є максимально точне зіставлення кінців з урахуванням фасцікуллярного будови нерва і відсутність натягу (утримання шва ниткою 7/0).

Детальний неврологічний огляд після втручання у пацієнтів, у яких є травма нерва, слід проводити, як мінімум, один раз на 4 тижні. По завершенні нейрохірургічного лікування хворого переводять у відділення реабілітації або неврології.