Сучасні уявлення про идиопатических запальних полинейропатиях

В даний час в медичній практиці розглядається близько 100 видів полинейропатий. Идиопатические запальні полинейропатий відносяться до рідкісних форм полинейропатий, тому дуже важливо знати ці форми, вміти їх правильно діагностувати і, що найважливіше, швидко і адекватно лікувати, так як ці захворювання в більшості випадків мають прогресуючий перебіг, незмінно призводить до інвалідизації, а в ряді випадків до летальних наслідків.

Идиопатические запальні полинейропатий - група гетерогенних захворювань периферичної нервової системи, пов'язаних з розвитком аутоімунної атаки проти антигенів периферичних нервових волокон, причина виникнення яких залишається неясною. За перебігом, в залежності від специфіки аутоімунного процесу, вони діляться на гострі, підгострі і хронічні. Залежно від типу антигену, проти якого виникає аутоімунна атака, є демієлінізуючими або аксональних, симетричними або асиметричними.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Синдром Гієна - Барре

Синдром Гієна - Барре (СГБ) є одним з яскравих представників идиопатических запальних полинейропатий. Частота народження cіндрома Гієна - Барре коливається від 1 до 2 випадків на 100 000 населення в рік, частіше зустрічається у чоловіків, відзначають два піки захворюваності: у віці від 15 до 35 років і від 50 до 75 років.

В рамках cіндрома Гієна - Барре виділяють гостру запальну демієлінізуючих полінейропатію (ОВДП) - частота народження більше 85%; гостру моторну аксональную нейропатию (ОМАН) - 3%, як її варіант - гостру моторно-сенсорну аксональную нейропатию (ОМСАН) з частотою зустрічальності менше 1% і синдром Міллера - Фішера, що становить близько 5% випадків.

Що викликає cиндром Гієна - Барре?

Важлива роль в етіології cіндрома Гієна - Барре відводиться аутоімунної реакції, спрямованої проти антигенів периферичної нервової тканини. За 1-6 тижні до появи перших симптомів захворювання більше ніж у 60% хворих відзначаються ознаки респіраторної або шлунково-кишкової інфекції. Однак до моменту появи перших ознак cіндрома Гієна - Барре симптоми попередньої інфекції зазвичай встигають регресувати. Справжньому Провокують агентами є віруси грипу Аі В, парагрипу, ECHO, Коксакі, гепатиту В, кору, Campylobacter jejuni. Встановлено певний зв'язок cіндрома Гієна - Барре з цитомегаловирусами (15% випадків), вірусом Епштейн - Барра (10% випадків) і Mycoplasma pneumonia (до 5% випадків). Перенесена інфекція, мабуть, служить провокуючим фактором, що запускає аутоімунних реакцій. Роль пускового фактора можуть виконувати також вакцинація (проти грипу, рідше проти сказу, кору, паротиту, краснухи), оперативні втручання, переливання крові. Описані випадки виникнення cіндрома Гієна - Барре у хворих з лімфогранулематозом і іншими лімфопроліферативні захворювання, системний червоний вовчак, гіпотиреоз, героїнової наркоманією.

Симптоми cіндрома Гієна - Барре

Синдром Гієна - Барре дебютує гостро з появи загальної слабкості і болів в кінцівках. М'язова слабкість, починаючи з дистальних або проксимальних відділів ніг, розвивається в висхідному напрямку. За кілька днів (рідше тижнів) розвивається глибокий млявий тетрапарез, іноді плегия із згасанням сухожильних рефлексів, гіпотонією м'язів. Можлива двостороння прозоплегія, ураження окорухових нервів, бульбарні розлади. В 1/3 випадків розвивається слабкість дихальної мускулатури. Приблизно у третини пацієнтів знижуються поверхнева чутливість і суглобово-м'язове почуття. На пізніх стадіях хвороби розвиваються м'язові гіпотрофії. Виражений больовий синдром зустрічається в 50% випадків при cіндроме Гієна - Барре. У 10-20% випадків зустрічаються сфінктерние порушення у вигляді скороминущої затримки сечі, які швидко зникають в перші кілька днів від початку захворювання. Практично у всіх пацієнтів є вегетативні порушення, які можуть бути однією з можливих причин раптової смерті хворих.

Синдром Гієна - Барре має класичне монофазного течія, що складається з трьох періодів: прогресування неврологічних симптомів (2-4 тижні); стабілізації або плато (2-4 тижні); відновлення, що триває від декількох місяців до 1-2 років.

Своєчасне застосування ефективних методів лікування сприяє вкорочення природного характеру течії, зменшує кількість летальних випадків.

Як розпізнати cиндром Гієна - Барре?

Діагностується захворювання на підставі клінічної картини і додаткових методів дослідження. Патогномонічною для захворювання вважається білково-клітинна дисоціація в лікворі з високими цифрами білка (до 3-5 іноді до 10 г / л) як при люмбальної, так і окціпітальной пункціях.

На сьогоднішній день електроміографічне (ЕМГ) дослідження є найбільш чутливим з об'єктивних методів дослідження для діагностики cіндрома Гієна - Барре. При проведенні ЕМГ виявляються зниження швидкості проведення по сенсорних і рухових нервових волокнах або ознаки денервації і загибелі аксонів, які розвиваються паралельно з атрофією м'язів і зазвичай віщують несприятливий результат.

Вперше діагностичні критерії cіндрома Гієна - Барре були розроблені спеціальною групою Американської академії неврології ще в 1978 р Надалі вони кілька разів переглядалися, проте кардинально не змінювалися. Останні за часом офіційні критерії відносяться до 1993 року і запропоновані ВООЗ.

Ознаки, необхідні для постановки діагноз cіндрома Гієна - Барре: прогресуюча м'язова слабкість в двох і більше кінцівках, сухожильная арефлексія.

Ознаки, що підтримують діагноз cиндром Гієна - Барре: наростання симптомів протягом декількох днів або тижнів (до 4 тижнів); початок відновлення через 2-4 тижні після припинення прогресування; відносна симетричність симптомів; легкі чутливі порушення; залучення черепних нервів, часто - двобічне ураження лицьових нервів; гарне відновлення у більшості хворих; відсутність лихоманки на початку захворювання, але поява її не виключає СГБ; вегетативна дисфункція; зміни цереброспинальной рідини (ЦСР): високий вміст білка при нормальному або злегка підвищеному цитоз (не більше 10 клітин в мм ³ )

Ознаки, що викликають сумніви в діагнозі: виражена зберігається асиметрія рухових порушень; зберігаються порушення функції сфінктерів; відсутність в дебюті захворювання сфінктерних порушень; наявність в ЦСР більше 50 мононуклеарних і поліморфноядерних лейкоцитів; чіткий рівень чутливих порушень.

Диференціальний діагноз cіндрома Гієна - Барре необхідно проводити з міастенією, токсичної полинейропатией, гіпокаліємією, ботулізмом, дифтерію, істерією, порфірією, гострим порушенням мозкового кровообігу в вертебро-базилярному басейні, стовбуровим енцефалітом, СНІДом.

Як лікується cиндром Гієна - Барре?

Навіть легкі випадки перебігу cіндрома Гієна - Барре в гострій фазі відносяться до невідкладних станів, які вимагають негайної госпіталізації. Лікувальні заході при cіндроме Гієна - Барре діляться на специфічні і неспецифічні. До специфічних методів лікування cіндрома Гієна - Барре відносять програмний плазмаферез і внутрішньовенну пульс-терапію імуноглобулінами класу G, причому дані методи ефективні не тільки при лікуванні класичного cіндрома Гієна - Барре, але і при його варіантах, в тому числі при синдромі Міллера - Фішера. Курс операцій плазмаферезу включає 3-5 сеансів з заміною приблизно 1 обсягу плазми (40-50 мл / кг), які проводяться через день. Альтернативним методом лікування cіндрома Гієна - Барре є внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобулінами класу G, стандартний курс лікування складається з розрахунку 0,4 г на 1 кг маси тіла хворого щодня протягом 5 діб. Можливо введення тієї ж курсової дози і по більш швидкої схемою: 1г / кг / добу в 2 введення протягом 2 дн. За даними проведених рандомізованих сліпих контрольованих досліджень плазмаферез і внутрішньовенне введення імуноглобуліну однаково ефективно покращували симптоматику при важкому перебігу синдрому Гієна - Барре. Комбіноване застосування цих методів не принесло будь-якої додаткової користі.

Ефективність кортикостероїдів при cіндроме Гієна - Барре була вивчена в 6 рандомізованих дослідженнях, в результаті чого був зроблений висновок про недоцільність застосування даних препаратів.

Пацієнтів, які перенесли cиндром Гієна - Барре, необхідно інформувати про необхідність дотримання охоронного режиму протягом не менше 6-12 місяців після закінчення захворювання. Неприпустимі фізичні перевантаження, переохолодження, надмірна інсоляція, прийом алкоголю. Також в цей період слід утримуватися від проведення вакцинації.

Гостра / подострая идиопатическая сенсорна Нейронопатія (гангліопатія)

Гостра / подострая идиопатическая сенсорна Нейронопатія (гангліопатія) - рідкісне захворювання, пов'язане з дифузним запальним ураженням спинномозкових гангліїв. У клінічній картині захворювання виділяють три форми: атактическую, гіпералгезіческую і змішану.

Атактична форма характеризується парестезіями, онімінням, порушенням координації рухів, нестійкістю, що підсилюється при закриванні очей, проте сила м'язів залишається збереженою. При огляді виявляється зниження вібраційного, суглобово-м'язового чуття, сенситивная атаксія, порушення стійкості в пробі Ромберга, що посилюється із закритими очима, псевдоатетоз, гіпо- і арефлексія.

Гіпералгіческая форма проявляється дизестезією, нейропатической болем, при огляді виявляються зниження больової і температурної чутливості, вегетативна дисфункція (порушення потовиділення, ортостатичнагіпотензія).

Змішана форма поєднує в собі ознаки двох вищеописаних форм.

Найчастіше дебютує захворювання гострим початком, неврологічна симптоматика наростає протягом декількох днів, проте наголошується і більш повільне підгострий - симптоми наростають протягом кількох місяців. За періодом наростання неврологічної симптоматики слід період стабілізації захворювання, в ряді випадків з подальшим частковим регресом симптомів, проте в більшості випадків залишається стійкий неврологічний дефіцит, який продовжує поступово наростати.

При проведенні ЕМГ з дослідженням сенсорних волокон відзначається зниження амплітуди або відсутність потенціалів дії. При дослідженні моторних волокон патологічних змін не виявляється. При голчастою ЕМГ також не виявляються патологічні зміни.

Ключове значення в лікуванні даної патології має ранній початок лікування. Як імунотерапії використовують кортикостероїди (преднізолон 1-1,5 мг / кг / добу) всередину щодня протягом 2-4 тижнів з наступним зниженням дози і переходом на прийом через день. Або метилпреднизолон в дозі 1 г в / в кап протягом 5 днів з подальшим зниженням дози за допомогою преднізолону всередину. Можливо поєднання кортикостероїдів з в / в імуноглобуліном або з плазмеферез. Важливе значення має адекватна симптоматична терапія і фізична реабілітація хворих.

Подострая запальна демієлінізуюча полінейропатія (ПВДП) може діагностуватися у випадках наростання неврологічної симптоматики протягом 4-8 тижнів, однак її нозологический статус остаточно не визначений. Найчастіше зустрічається у чоловіків, характеризується симетричною моторно-сенсорної полинейропатией, рідше - ізольованою моторної полинейропатией. При проведенні ЕМГ дослідження відзначаються ознаки демієлінізації. При дослідженні ЦСЖ відзначається білково-клітинна дисоціація. Раннє призначення кортикостероїдів (преднізолону в дозі 1-1,5 мг / кг / добу) дає хороший результат. При важких формах перебігу захворювання використовують комбіновану терапію кортикостероїдів з в / в імуноглобуліном, плазмаферезу, цитостатиками. Тривалість прийому оцінюється регресією або стійкою стабілізацією неврологічної симптоматики.

Хронічна запальна демієлінізуюча полірадікулонейропатія

Хронічна запальна демієлінізуюча полірадікулонейропатія (ХВДП) аутоімунне захворювання, близьке синдрому Гієна - Барре по патогенезу і клінічних проявів, проте відрізняється за течією. Воно може мати неухильне або ступенеобразное прогресуючий перебіг, протікати у вигляді окремих загострень, розділених ремісіями. Симптоми досягають максимуму не раніше ніж через 2 міс після початку захворювання. Частота народження коливається від 1 до 2 випадків на 100 000 населення, дещо частіше хворіють чоловіки. Середній вік початку захворювання від 45 до 55 років. На відміну від СГБ, інфекція рідко передує початку або рецидиву захворювання, більш важлива роль відводиться спадковим імуногенетичними факторам. У хворих з ХВДП частіше виявляються гени HLA: DRw3, Dw3, В8, А1, Aw30, Aw31.

Захворювання починається поволі або підгостро і надалі набуває прогресуючий, рецидивуючий або хронічний монофазний характер. Тип перебігу ХВДП (прогресуючий, рецидивуючий, монофазний) у кожного конкретного хворого на протязі хвороби не змінюється. Виразність симптомів і тяжкість стану можуть бути різними в різні фази ХВДП.

У більшості випадків захворювання починається сенсомоторную порушеннями в дистальних відділах кінцівок. М'язова слабкість - провідний симптом. В подальшому формується дистальний або дифузний тетрапарез, як правило, симетричний. Характерні дифузна гіпотонія м'язів і відсутність глибоких рефлексів на кінцівках. При тривалому перебігу з'являється помірна дифузна атрофія м'язів, більш помітна в дистальних відділах кінцівок.

Чутливі порушення (парестезії, гіперестезії, гиперпатии, гипералгезии по типу «шкарпеток», «рукавичок») також посилюються при загостренні захворювання, але ніколи не виходять в клініці на перший план. Виражений больовий синдром зустрічається нечасто.

У рідкісних випадках відбувається ураження черепних нервів (частіше уражаються лицьові і бульбарні черепні нерви), і це завжди вказує на активність ХВДП.

Вегетативні порушення відзначаються в більшості випадків ХВДП. У чверті хворих з'являється Постуральний-кінетичний тремор в руках, який зникає після одужання, а при рецидиві хвороби може з'явитися знову.

Майже у половини хворих ХВДП при проведенні магнітно-резонансної томографії виявляються вогнища демієлінізації в головному мозку, які найчастіше залишаються немає симптомів.

Основними діагностичними критеріями, як і при СГБ, є арефлексія: прогресуюча сімметорічная м'язова слабкість і білково-клітинна дисоціація в ЦСР, при цьому вміст білка може бути дуже високим. При проведенні ЕМГ часто виявляється залучення аксонів і одного або декількох блоків проведення, а також виявляється в м'язах різна ступінь денерваціонние процесу, залежна від тяжкості і тривалості захворювання. Обов'язковою є комплексне обстеження пацієнта з визначенням клінічних, біохімічних, вірусологічних показників (або маркерів), а також антитіл до гангліозид GM1 і мієлін-асоційованого глікопротеїну.

Прогноз ХВДП: в 10% випадків пацієнти вмирають, в 25% залишаються прикутими до ліжка або інвалідного крісла-коляски, але близько 60% зберігають здатність пересуватися і повертаються до роботи. Рецидиви спостерігаються в 5-10% випадків.

За допомогою адекватної імунотерапії вдається домогтися поліпшення у 70-90% хворих ХВДП, проте головна проблема лікування полягає в тому, щоб утримати досягнутий позитивний ефект. Основні терапевтичні заходи полягають в призначенні корти-костероідов, нестероїдних імуносупресорів, імуноглобуліну в / в і плазмаферезу.

Кортикостероїди є препаратами першого ряду при лікуванні ХВДП, особливо при легкій або помірній вираженості симптомів. Лікування починають з преднізолону в дозі 1-1,5 мг / кг / добу (найчастіше 80-100 мг / добу) одноразово, вранці щодня. Після досягнення хорошого ефекту (зазвичай на це йде близько 1 міс) дозу поступово зменшують, переходячи на прийом препарату через день в дозі 1-1,5 мг / кг (для цього кожні два тижні дозу знижують на 10 мг). При подальшому поліпшенні або стабілізації процесу через 8-10 тижнів приступають до подальшого зниження дози. Альтернативна схема ведення хворих з ХВДП - продовжити прийом преднізолону в зазначеній дозі до нормалізації м'язової сили (до 6 міс). Потім дозу знижують на 5 мг кожні 2-3 тижні, поки вона не досягне 20 мг через день, подальше зниження проводять на 2,5 мг кожні 2-4 тижні. Щоб уникнути рецидиву підтримуючу дозу (5-10 мг через день) зберігають протягом декількох років. При відсутність ефекту кортикостероїди відміняють раніше.

Іноді лікування починають з пульс-терапії метилпреднізолоном в дозі 1000 мг в / в кап. На 200 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози протягом 3-5 дн, в подальшому можна повторювати кожні 4-6 тижнів.

Ефективність плазмаферезу доведена в двох подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. При цьому досягається тимчасове клінічне поліпшення. Досвіду тривалого застосування плазмаферезу в даний час немає. У порівняльному дослідженні ефективність терапії імуноглобуліном в / в і плазмаферезу була приблизно рівною. Якщо вдалося досягти позитивного ефекту, то для його підтримки необхідні сеанси плазмаферезу з додаванням 50 мг преднізолону в день, що може знизити потребу в плазмаферезе.

Ефективність в / в імуноглобуліну при ХВДП доведена в декількох відкритих плацебо-контрольованих дослідженнях. Первісна доза становить 0,4 г / кг / добу протягом 5 днів. При наявність ефекту пацієнт повинен перебувати під динамічним наглядом, а повторне призначення імуноглобуліну не проводиться. При вторинному погіршенні стану рекомендується повторне проведення курсу лікування в / в імуноглобуліном до стабілізації стану (в залежності від тяжкості симптомів зазначену добову дозу вводять один раз в 2-4 тижні). При частих рецидивах доцільно приєднання малих доз преднізолону 0,5 мг / кг / добу або цитостатиків.

Цитостатики призначаються при ХВДП на тривалий час і дозволяють уникнути застосування кортикостероїдів при наявності протипоказань до них. Цитостатики рідко використовуються в якості монотерапії, частіше їх комбінують з плазмаферезу і в / в введенням імуноглобуліну.

Активна реабілітація, що включає заняття лікувальною гімнастикою, масаж, ортопедичні пристрої сприяють швидшому функціональному відновленню хворих.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Мультифокальна моторна нейропатія

Мультифокальна моторна нейропатія (ммн), в основі якої лежить виборча демієлінізація моторних волокон, викликана аутоімунної атакою проти мієліну переважно в області перехоплення Ранвье. Патоморфологически при мультифокальної моторної нейропатії виявляють ознаки демієлінізації і ремиелинизации з формуванням «цибулинних головок», іноді аксональную дегенерацію і регенерацію.

Мультифокальна моторна нейропатія зустрічається в основному у чоловіків в будь-якому віці, найчастіше у віці 40-45 років, клінічно характеризується прогресуючою асиметричної слабкістю в кінцівках без або з мінімальними сенсорними порушеннями. У переважної більшості хворих слабкість виражена дистально і в більшій мірі в руках, ніж в ногах. Лише в 10% випадків слабкість більш виражена в проксимальних відділах або нижніх кінцівках. Атрофії м'язів виявляються часто, але можуть бути відсутні на ранніх стадіях хвороби. Фасцікуляціі і крамп спостерігаються в 75% випадків, можливі міокіміі. У більшості хворих сухожильні рефлекси з паретичних м'язів знижені або відсутні, що часто призводить до асиметрії рефлексів. Рідше рефлекси залишаються нормальними або навіть акцентованими, що і дає привід диференціювати мультифокальної моторної нейропатії з бічний аміотрофічний склероз (БАС). Черепні нерви і нерви, що іннервують дихальні м'язи, уражаються вкрай рідко.

Характерно повільне прогресування захворювання з можливими спонтанними ремісіями.

Електрофізіологічних маркером даного захворювання є наявність мультифокальних парціальних блоків проведення по рухових волокнах при нормальному проведенні по сенсорним. Для діагностики мультифокальної моторної нейропатії необхідно виявити блок проведення не менше ніж в 2 нервах, причому поза зонами частою компресії нервів. Блоки проведення часто визначаються в нервах рук на рівні передпліччя, рідше - плеча або пахвовій області. Крім блоків проведення часто визначаються і інші ознаки демієлінізації. При голчастою ЕМГ на тлі вторинної аксональной дегенерації виявляються ознаки денервації.

При дослідженні ЦСЖ визначається легке підвищення білка, у 2/3 хворих підвищений в крові рівень креатинфосфокінази в 2-3 рази. У 40-60% хворих в крові визначаються високі титри IgM-аутоантитіл до ганглтіозідам, перш за все до GM1, однак цей критерій не є достовірним для діагностування мультифокальної моторної нейропатії, так як помірно підвищений титр антитіл визначається і при БАС, і при ХВДП.

Препаратами вибору при лікуванні мультифокальної моторної нейропатії є в / в імуноглобулін і циклофосфамід. Кортикостероїди і плазмаферез не роблять хорошого лікувального ефекту. Імуноглобулін вводять в / в в дозі 0,4 г / кг протягом 5 днів, альтерна-тивна схема - 0,4 г / кг 1 раз на тиждень протягом 6 тижнів. Позитивний ефект у вигляді наростання м'язової сили відзначається до 2-4 тижнів, в подальшому імуноглобулін вводять по 0,4-2 г / кг одноразово щомісяця. Гарне відновлення м'язової сили відзначається при рано розпочатої терапії, які тривалий час наявні парези з атрофіями м'язів залишаються стабільними.

Мультифокальна придбана деміеліні-зірующая сенсомоторна нейропатія (МПДСМН) поєднує в собі ознаки як мультифокальної моторної нейропатії, залучаючи не тільки рухові, але і сенсорні волокна, так і ХВДП, відрізняючись від неї мультифокальним асиметричним характером ураження. Хворіють переважно чоловіки, процес починається з ураження дистального відділу верхніх кінцівок, довгий час залишається асиметричним. Залучення сенсорних волокон проявляється розвитком больового синдрому і парестезією в зоні іннервації уражених нервів. Сухожильнірефлекси слабшають або повністю випадають, проте залишаються збереженими в неуражених м'язах].

Захворювання швидко прогресує протягом декількох місяців, приводячи до значного функціональному дефекту та інвалідизації пацієнта.

При ЕМГ дослідженні визначаються блоки проведення та ознаки демієлінізації, виявляється відсутність або зниження амплітуди потенціалів дії сенсорних нервів. У низки пацієнтів виявляються в крові антитіла до гангліозид.

При лікуванні препаратами вибору є кортикостероїди і в / в введення імуноглобуліну в таких же дозах, як і при лікуванні ХВДП. При їх неефективності показано застосування циклофосфаміду.

Доц. О. Л. Пелехова. Харківська медична академія післядипломної утворення // Міжнародний медичний журнал - №4 - 2012

Класифікація ідіопатичних запальних полинейропатий

Симетричні:

• Гостра запальна полірадікулонейропатія (синдром Гієна - Барре):
  • демієлінізуючий (класичний) варіант;
  • аксональні варіанти; синдром Міллера - Фішера.
• Гостра / підгострий сенсорна Нейронопатія (гангліопатія).
• Подострая запальна демієлінізуюча полірадікулонейропатія:
  • хронічна запальна деміелінізі-рующая полірадікулонейропатія;
  • хронічна запальна аксональна полінейропатія.

Асиметричні:

1. Мультифокальна моторна нейропатія.
2. Мультифокальна придбана демієлінізуюча сенсомомоторная нейропатія.
3. Мультифокальна придбана аксональна сенсомоторна нейропатія.

[14], [15], [16], [17],