Розриви серця

Розриви серця, або розриви міокарда спостерігаються в 2-6% всіх випадків інфарктів міокарда з підйомом сегмента ST. Це друга за частотою безпосередня причина смерті хворих в стаціонарі. Зазвичай розриви серця відбуваються протягом першого тижня захворювання, але в деяких випадках спостерігаються і пізніше (до 14-го дня). Особливо небезпечними вважаються 1-е і 3-5-у добу хвороби.

[1]

Що викликає розриви серця?

• високий артеріальний тиск;
• недотримання обмежень рухового режиму;
• збереження стресового стану на тлі некупірованная больового синдрому;
• вплив тромболітичної і антикоагулянтної терапії;
• раннє призначення великих доз серцевих глікозидів.

Як правило, хворі з загрозою розриву серця надходять в важчому стані (недостатність кровообігу, явища кардіогенного шоку або левожелудочковойнедостатності). Тривалість, інтенсивність больових нападів і їх кількість повинна насторожувати лікаря щодо можливості розриву міокарда. Характерні типові інтенсивні, тривалі і рецидивні болі, що носять ріжучий і роздирає характер. Терапія анальгетиками при цих болях малоефективна. На висоті не купирующихся болів настає катастрофа з летальним результатом. В інших - випадках, на тлі поліпшення самопочуття без будь-яких ознак, іноді уві сні, також настає швидкий смертельний результат.

Розриви серця прийнято ділити на зовнішні (вони супроводжуються гострою гемотампонаде) і внутрішні (прорив міжшлуночкової пегегородкі і відрив сосочкового м'яза).

Зовнішні розриви серця

Зовнішні розриви серця зустрічаються в 3-8% випадків інфаркту міокарда. Розриви міжшлуночкової перегородки зустрічаються рідше, ніж зовнішні. Виділяють швидке і повільне виникнення розриву серця. Встановлено, що швидкість наростання гемотампонади серця залежить від величини, форми і локалізації розриву, а також від швидкості утворення кров'яних згустків, які, з одного боку, уповільнюють і припиняють кровотеча, а з іншого боку викликають здавлення серця. У зв'язку з цим життя хворого в даній ситуації може тривати від декількох хвилин до декількох діб. Своєчасно розпочаті реанімаційні заходи при розриві серця «опт продовжити життя хворого на деякий час, якого може виявитися достатнім для термінової торакотомії і ушивання місця розриву.

При швидкому розриві серця, який зустрічається у більшості хворих, гемотампонада серця відбувається миттєво. Загальний стан хворого інфарктом міокарда, яке до цього моменту було відносно задовільним, різко погіршується: відзначається посилення больового синдрому з втратою свідомості і катастрофічним падінням артеріального тиску, зникненням пульсу, розладом дихання, яке стає рідкісним і аритмічним. Раптово припиняють вислуховуватися серцеві тони, з'являється дифузний ціаноз, набухають шийні вени, розширюються межі абсолютної серцевої тупості. Смерть може наступити під час сну.

При поступовому формуванні розриву серця в клінічній картині на перший план виступають наполегливі ангінозних напади, в ряді випадків зовсім купіруемие наркотичними засобами, в результаті чого розвивається рефрактерний до терапії кардіогенний шок. Наростає задишка, глухість серцевих тонів, іноді над верхівкою серця і вздовж грудини вислуховується шум тертя перикарда. Біль при повільно поточних розривах міокарда надзвичайно інтенсивна, що розриває, роздирає, кинджальний, пекуча. Біль зберігається до завершення розриву. Визначити епіцентр болю при повільно поточному розриві серця складно через її надзвичайної інтенсивності.

Повільно поточні розриви серця можуть тривати від кількох десятків хвилин до декількох діб (частіше не більше 24 годин) і може мати дво- або триетапне перебіг. При хірургічному лікуванні цей варіант має прогностично більш сприятливий перебіг.

[2], [3], [4], [5], [6]

Розриви міжшлуночкової перегородки

Гострий розрив міжшлуночкової перегородки спостерігається при нижньому (базальному) і передньому (апикальном) інфаркті міокарда у 2-4% пацієнтів. Частіше розвивається в перший тиждень. Дані розриви серця часто супроводжуються розвитком набряку легенів.

Клінічна картина прориву міжшлуночкової перегородки нагадує рецидив інфаркту міокарда, що супроводжується сильним болем за грудиною, тахікардією, появою грубого «скребуть» систолічного шуму над всією площею серця з епіцентром в області 4-5 грудино-реберного зчленування зліва. Амплітуда, тривалість і форма шуму залежать від сили скорочення лівого шлуночка, величини дефекту міжшлуночкової перегородки, його форми, тиску в правому шлуночку і легеневій артерії. Больовий синдром може мати безбольової проміжки від 10-20 хвилин до 8-24 годин. Прориву міжшлуночкової перегородки може передувати почастішання нападів стенокардії, погіршення загального стану.

Для розриву міжшлуночкової перегородки характерне швидке наростання недостатності кровообігу по правошлуночковою типу, розширення меж серця вправо, набухання шийних вен, збільшення печінки і розвиток гіпотензії. Ехокардіографія досить інформативна при діагностиці розриву міжшлуночкової перегородки.

Розрив папілярної (сосочковой) м'язи

Розрив папілярної (сосочковой) м'язи є надзвичайно небезпечним, але коррігіруемим ускладненням. Найбільш часто відбувається розрив задньо-медіальної м'язи як наслідок нижнього інфаркту міокарда в період від 2 діб до кінця першого тижня захворювання. Розрив сосочкового м'яза проявляється тяжкою серцевою недостатністю, резистентної до медикаментозної терапії. Летальність протягом перших 2 тижнів становить 90%. Шум від регургітації, навіть якщо вона дуже виражена, може не вислуховуватися. При ехокардіографії видно флоттірующая стулка мітрального клапана і незалежно рухається головка папілярного м'язу. Результатом великої регургітації в ліве передсердя є гіпердінамію стінок лівого шлуночка.