Профілактика ВІЛ та гепатиту С

Вірусні гепатити та ВІЛ-інфекція стали однією з основних проблем охорони здоров'я як в нашій країні, так і в більшості країн світу. Майже третина населення Землі інфікована вірусом гепатиту В, і більш 150 млн - носії вірусу гепатиту С. У Російській Федерації ця цифра коливається в межах від 3 до 5 млн чоловік. Щорічно від патології, пов'язаної з вірусними гепатитами, включаючи цироз печінки і гепатоцеллюлярную карциному, вмирають 1,5-2 млн осіб. За прогнозами ВООЗ, в найближчі 10-20 років хронічний гепатит С стане основною проблемою охорони здоров'я. В результаті його повсюдного поширення може збільшитися число хворих з цирозом печінки - на 60%, з карциномою печінки - на 68%, з декомпенсованим ураженням печінки - на 28%, і в 2 рази зросте смертність від захворювань печінки. У Москві, за даними 2006 року, інфекційні захворювання, найчастіше призводять до смерті, - це вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція, туберкульоз.

Навіть при використанні всього арсеналу сучасних терапевтичних засобів летальний результат при гострому гепатиті В можливий в 0,3-0,7% випадків; у 5-10% хворих формуються хронічні форми, цироз або первинний рак печінки розвивається у 10-20% з них. Для вірусного гепатиту С характерно безсимптомний перебіг, тому хвороба рідко потрапляє в поле зору лікарів, але хворі становлять серйозну загрозу для інших осіб, будучи основним джерелом інфекції. Гепатиту С властива незвично висока частота хронічного перебігу процесу, що призводить до тяжких наслідків. На один жовтяничний випадок гострого вірусного гепатиту С припадає шість випадків безсимптомного перебігу. У більшості пацієнтів розвиваються хронічні форми захворювання, у 40% хворих - призводять до розвитку цирозу, а в подальшому у третини з них виникає первинний рак печінки. За тихий, але підступний «вдача» гепатит С називають «ласкавим вбивцею».

Пандемія ВІЛ-інфекції також продовжує рости. В даний час, за оцінками ВООЗ та програми ООН зі СНІДу (UNAIDS), в світі 66 млн людей заражені ВІЛ, з них 24 млн вже померли від СНІДу. У Росії на кінець 2006 року загальна кількість зафіксованих випадків ВІЛ-інфекції з моменту реєстрації першого в 1987 р становить 391 610 осіб, з яких близько 8 тис. Вже немає в живих. Щорічно число хворих збільшується. Для ВІЛ-інфекції характерно тривале і практично непомітне протягом довгі роки після зараження, що приводить до поступового виснаження захисних сил організму, а через 8-10 років - до розвитку СНІДу і загрожують життю опортуністичних поразок. Без антиретровірусних лікування хворий на СНІД помирає протягом року.

[1], [2], [3], [4], [5]

Шляхи передачі ВІЛ-інфекції та гепатиту С

До числа потенційно небезпечних біологічних рідин, які найчастіше передають вірусні інфекції, відносять кров, сперму, вагінальний секрет і слину. Віруси можуть міститися в цереброспинальной, перикардіальної, синовіальної, плевральній, перитонеальній, амніотичній, а також в інших біологічних рідинах, забруднених кров'ю інфікованих пацієнтів (сеча, блювотні маси, мокротиння, піт і слізна рідина). Рідкісним джерелом вірусних інфекцій можуть стати препарати крові.

Передача вірусу може відбуватися при проникненні в кров будь-якої з перерахованих рідин через пошкоджені шкірні покриви або слизові оболонки, а також при попаданні бризок на кон'юнктиву ока.

В останні роки в епідемічний процес вірусних гепатитів залучена переважна більшість споживачів ін'єкційних наркотиків. Зараження відбувається при спільному використанні шприців, що підтримує високий рівень захворюваності. Різке зростання числа носіїв ВІЛ в кінці минулого століття також пов'язаний з вживанням психотропних препаратів внутрішньовенно. Для сучасного етапу епідемії ВІЛ-інфекції характерний переважно статевий шлях передачі вірусу. В останні роки переважна більшість заражених і померлих від СНІДу в світі не гомосексуалісти і наркомани, а люди з гетеросексуальним статевим поведінкою, які не вживають наркотики.

Внутрішньолікарняне зараження ВІЛ-інфекцією та гепатитом С

Зараження вірусними гепатитами пацієнтів в медичних установах стає серйозною проблемою, на їх частку припадає 3-11% загального числа інфікованих. Найбільш інтенсивно ці віруси передаються в хірургічних відділеннях з тривалим терміном перебування хворих, яким проводили порожнинні втручання і різні інвазивні процедури, а також маніпуляції з порушенням цілісності шкірних покривів; в відділеннях, де складна дезінфекція та стерилізація інструментарію та обладнання (відділення гемодіалізу, гематології, реанімації та ендоскопії).

Крім того, пацієнти можуть бути заражені при контакті з кров'ю інфікованого медичного працівника. Великий суспільний резонанс в 1990 р викликала історія зараження ВІЛ-інфікованим стоматологом одного зі своїх пацієнтів у Флориді під час хірургічного втручання в порожнині рота. Згодом було встановлено, що цей лікар інфікував ще шість пацієнтів. Найперший випадок передачі вірусу гепатиту В від медичного працівника пацієнтові зареєстрований в 1972 р, коли медична сестра інфікована одинадцять пацієнтів.

Дані, отримані на основі аналізу випадків зараження ВІЛ і гепатитом В, дозволяють припустити, що ризик інфекції збільшується при високому рівні вирусемии, яка проявляється або високої «вірусним навантаженням» в разі ВІЛ, або наявністю антигену Е гепатиту В (HBEAg).

Зараження ВІЛ-інфекцією і гепатитом С медичних працівників

У Західній Європі щорічно вірус гепатиту В отримують близько 18 тис. Співробітників медичних установ (в середньому 50 осіб на день). У Москві в 2001 р вірусні гепатити зареєстровані у 3% медпрацівників. Загальний рівень поширення ВІЛ-інфекції серед медичних працівників становить від 0,4 до 0,7%.

Серйозною професійної небезпекою стає зараження вірусом гепатиту В. Серед медперсоналу в США, часто контактує з кров'ю пацієнта, частота зараження становить 15-33%, у решти населення показник не перевищує 5%.

У Москві в 1994 р, до початку широкої програми вакцинопрофілактики гепатиту В, показники захворюваності серед медпрацівників були в 3-3,5 рази вище, ніж серед дорослих жителів міста. Ще більш важка ситуація спостерігалася в Московській області, де середній показник захворюваності медиків гепатитом В був в 6,6 рази вище, ніж у решти населення. Аналогічна ситуація була в багатьох регіонах нашої країни. Лише з початком широкого проведення вакцинопрофілактики гепатиту В серед медпрацівників ці показники стали знижуватися. Однак при порушенні правил техніки безпеки або виникненні аварійних ситуацій зберігається висока небезпека професійного інфікування нещеплених співробітників лікарень і поліклінік.

За останні роки показники захворюваності на гепатит С серед медичних працівників значно зросли. За даними різних досліджень, в США поширеність гепатиту С серед медиків становить від 1,4 до 2%, що можна порівняти із загальною ситуацією.

Високий ризик зараження медичних працівників вірусами гепатиту та ВІЛ пов'язаний з частими і тісними контактами медиків з кров'ю. У США щодня 2100 з 8 млн медичних працівників під час роботи отримують випадковий укол або інші шкірні мікротравми, в результаті чого гепатитом хворіють від 2 до 4% співробітників. Майже щодня один медичний працівник вмирає через декомпенсованого цирозу або первинного раку печінки.

Пошкодження шкірних покривів найчастіше відбувається при використанні голок під час або після медичних маніпуляцій. Особливо високий ризик пошкодження шкіри при розбиранні системи для інфузії, при закріпленні голки у вені, її видаленні, взяття крові, надяганні наконечника на голку, а також під час зміни постільної білизни.

Ризик інфікування різними вірусними інфекціями при контакті із зараженою кров'ю не однаковий. Вважається, що ймовірність зараження вірусом гепатиту С нижче, ніж гепатитом В. Це пов'язано з тим, що для зараження гепатитом С необхідно потрапляння в організм більшої кількості інфікованої крові. Небезпека зараження медпрацівників, які отримують випадкові пошкодження від голок для ін'єкцій, вірусом гепатиту С становить від 5 до 10%. Відомий один випадок передачі вірусу гепатиту С з краплями крові, що потрапила на кон'юнктиву. За даними Центру боротьби та профілактики хвороб США (CDC) 1989 року, частота передачі вірусу гепатиту В медпрацівникам після контакту ушкодженої шкіри з HBEAg-позитивною кров'ю пацієнта дорівнює приблизно 30%, а при подібному контакті з ВІЛ-інфікованою кров'ю - 0,3% .

Найбільш високі показники захворюваності на гепатит В відзначені серед реаніматологів та хірургів. У них в два рази частіше, ніж у працівників інших відділень, виявляють HBsAg і антитіла до вірусу гепатиту С. До груп найбільшого ризику відносять також персонал закладів служби крові, відділень гемодіалізу, трансплантації нирок і серцево-судинної хірургії.

У Німеччині та Італії серед різних груп медиків проведено дослідження, яке показало, що ризик інфікування медперсоналу операційних зростає зі збільшенням стажу роботи: мінімальне число заражень припадає на перші 5 років роботи, а максимальне - на 7-12 років. У групі найбільшого ризику - медичні сестри (майже 50% всіх випадків), за ними слідують лікарі - 12,6%. Значному ризику піддається лабораторний персонал, санітарки і доглядальниці. Зараз є вагомі підстави розглядати гепатити В і С як професійні захворювання медиків.

До теперішнього часу також накопичено багато підтверджених випадків професійного зараження медпрацівників ВІЛ-інфекцією. У 1993 р документовано 64 випадки: 37 - в США, 4 - в Великобританії, 23 - в Італії, Франції, Іспанії, Австралії і Бельгії. У 1996 р Центром по боротьбі і профілактиці хвороб (Атланта, США) був опублікований звіт про 52 випадках доведеного зараження ВІЛ-інфекцією медпрацівників на виробництві, серед яких - 19 співробітників лабораторій, 21 медична сестра, 6 лікарів і 6 інших фахівців. Крім цього, було повідомлено ще про 111 випадках можливого професійного зараження. Майже всі вони пов'язані з уколом голкою при наданні допомоги хворим. У Росії виявлено близько 300 ВІЛ-інфікованих медичних працівників, однак вони заражені або статевим шляхом, або при введенні наркотиків нестерильним шприцом. Є лише два документально підтверджених випадки зараження медперсоналу під час роботи.

Найбільш високий ризик зараження ВІЛ піддаються медики, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам:

• середній медичний персонал, переважно процедурні медичні сестри;
• оперують хірурги і операційні сестри;
• акушери-гінекологи;
• патологоанатоми.

Небезпека інфікування ВІЛ залежить від ступеня порушення цілісності шкірних і слизових покривів. Ризик зараження тим більше, чим ширший і глибший шкірний контакт (уколи і порізи). При порушенні цілісності тканин небезпека зараження медперсоналу становить близько 0,3%; при попаданні крові, інфікованої ВІЛ, на слизові оболонки ризик ще нижче - 0,09%, а при контакті неушкодженою шкіри з кров'ю ризик практично дорівнює нулю.

Укол голкою після взяття крові з вени хворого небезпечніше уколу після внутрішньом'язової ін'єкції. Ризик також залежить від стадії хвороби: в гострій стадії ВІЛ-інфекції, а також на пізніх стадіях (СНІД), коли рівень вірусемії високий, небезпека найбільша. Якщо хворий отримує антиретровірусну терапію, то важлива її тривалість, так як на тлі лікування йде поступове зменшення вірусного навантаження (вміст вірусу в крові); ризик зараження від такого пацієнта знижується. В окремих випадках для проведення постконтактної профілактики важливо наявність у хворого резистентних штамів ВІЛ.

Фактори, від яких залежить ризик зараження медичного персоналу ВІЛ-інфекцією:

• ступінь порушення цілісності тканин;
• ступінь контамінації інструменту;
• стадія ВІЛ-інфекції у пацієнта;
• отримання хворим антиретровірусної терапії;
• наявність у хворого резистентних штамів ВІЛ.

Профілактика внутрішньо лікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією та гепатитом С

Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на попередження внутрішньо-лікарняного поширення інфекції та професійного зараження медичних працівників.

Ще на початку пандемії ВІЛ-інфекції прийшло розуміння того, що стан пацієнтів і зразків крові, з якими стикається при роботі медперсонал, імовірно невідомі. Це змусило рекомендувати поширення концепції «обережно - кров і рідини тіла» по відношенню до всіх пацієнтів. Концепція відома як універсальна обережність (CDC, 1987). Її застосування усуває необхідність обов'язкового термінового виявлення пацієнтів з інфекціями, які переносяться з кров'ю, і передбачає ставлення до кожного хворого, як потенційного джерела інфекції. Універсальна обережність включає миття рук, використання захисних бар'єрів при можливому контакті з кров'ю, обережність при використанні голок та інших гострих інструментів у всіх лікувальних установах. Інструменти і інше повторно використовуване обладнання, що застосовується при інвазивних процедурах, має бути відповідним чином дезінфіковано або стерилізовано. Надалі були розроблені рекомендації щодо попередження передачі ВІЛ і вірусних гепатитів при професійних контактах, включаючи положення щодо вакцинації проти вірусного гепатиту В, з профілактики зараження в стоматології і в роботі бригад швидкої допомоги, по використанню постконтактної хіміопрофілактики при підозрі на зараження ВІЛ, а також по попередження передачі ВІЛ від медичних працівників пацієнтам під час інвазивних процедур (CDC, 1990,1991,1993).

Шляхи зниження ризику інфікування медичного персоналу

Для зменшення небезпеки зараження медичного персоналу в лікувально-профілактичних установах рекомендовано:

• регулярне інформування і навчання медичних працівників методам профілактики при контакті з потенційно інфікованим матеріалом;
• недопущення до роботи з хворими будь-якого профілю, біоматеріалами і забрудненими ними предметами медичних і технічних працівників, які мають ушкодження шкіри (рани, тріщини, мокнучі дерматити);
• забезпечення всіх робочих місць дезінфікуючими розчинами і стандартної аптечкою для екстреної профілактики;
• правильний паркан і обробка інфікованого матеріалу, включаючи різні біологічні рідини, використані інструменти і брудну білизну;
• використання індивідуальних засобів захисту: рукавичок, окулярів, масок, фартухів і інший захисного одягу;
• проведення вакцинації від гепатиту В усіх медичних працівників, в першу чергу відносяться до групи професійного ризику;
• регулярний скринінг всього персоналу на віруси гепатиту і ВІЛ (до початку роботи і в її процесі);
• строгий адміністративний контроль над виконанням профілактичної програми.

Дії щодо попередження зараження медперсоналу вірусним гепатитом і ВІЛ-інфекцією:

• відвідувати заняття з профілактики інфекцій, що передаються парентеральним шляхом, і виконувати відповідні рекомендації;
• заздалегідь спланувати свої дії перед будь-якою роботою з травмонебезпечними інструментами, в тому числі по їх знешкодженню;
• не використовувати небезпечні медичні інструменти, якщо їх можна замінити на безпечні;
• не надягати ковпачки на використані голки;
• своєчасно викидати використані голки в спеціальний, непрокаливаемий, сміттєзбиральних контейнер;
• без зволікання повідомляти про всі випадки травматизму при роботі з голками та іншими гострими предметами і інфікованими субстратами, щоб своєчасно отримати медичну допомогу і провести хіміопрофілактику зараження;
• повідомляти адміністрації про всі фактори збільшення ризику травматизму на робочому місці;
• надавати перевагу пристроям з захисними пристроями;
• готувати медичних працівників усіх рівнів: керівників, лікарів, медичних сестер, соціальних працівників, консультантів та інших фахівців;
• надавати повну і точну інформацію про передачу інфекції та фактори ризику;
• навчати методам боротьби з дискримінацією і стигматизацією;
• дотримуватися конфіденційності.

Вакцинація медпрацівників проти гепатиту В. Для вакцинації використовують одну з двох наступних схем:

• 0, 1, 6 міс (введення другої і третьої дози відповідно через 1 і 6 місяців після першої дози);
• 0, 1, 2 і 6 міс (введення другої, третьої і четвертої дози відповідно через 1, 2 і 6 міс після першої дози).

Друга схема рекомендована, якщо через високий ступінь ризику необхідно швидко забезпечити захист від можливої інфекції. У таких випадках екстрена профілактика заснована на здатності вакцин швидко запускати механізм вироблення специфічного імунітету і тим самим попереджати розвиток захворювання за умови введення вакцини в ранні терміни після зараження. При аварійній ситуації необхідно в першу добу (але не пізніше 48 год) ввести внутрішньом'язово специфічний імуноглобулін (HBsIg), що містить антитіла до HBsAg (анти-НВ5) у високій концентрації, по 0,12 мл (не менше 5 ME) на 1 кг маси тіла. Одночасно вводять першу дозу вакцини. Надалі продовжують вакцинацію за другою схемою. Повний курс вакцинації проводять, якщо при дослідженні крові, взятої перед введенням вакцини, виявлено відсутність маркерів вірусного гепатиту у потерпілого. Вважається, що доцільно починати вакцинацію медиків проти гепатиту В ще до початку їх самостійної роботи (на перших курсах медінституту і училищ). Вакцинація захищає самого медичного працівника і усуває можливість передачі інфекції пацієнтові.

В даний час для профілактики вірусного гепатиту В офіційно зареєстрована схема прискореної імунізації вакциною енджеріксВ. Схема: 0-7-21 день, її застосовують в ряді стаціонарів у хворих з майбутніми плановими оперативними втручаннями та у інших пацієнтів з планованими інвазивними маніпуляціями. Введення вакцини за цією схемою у 81% щеплених призводить до утворення анти-НВ3 в захисній концентрації, однак через 12 місяці необхідна додаткова вакцина.

Титр анти-НВ5, рівний 10 мМО / мл, є показником формування захисного імунітету, який розвивається більш ніж у 95% вакцинованих осіб і забезпечує захист від зараження не тільки гепатитом В, але і дельта-гепатитом (вірус гепатиту D вимагає для своєї реплікації наявність вірусу гепатиту В, так як він інфікує людини тільки спільно з вірусом гепатиту В. Це може посилювати тяжкість ураження печінки).

Якщо титр антитіл менше 10 мМО / мл, людина залишається незахищеною від інфікування і необхідна повторна вакцинація. У деяких осіб навіть повторна вакцинація буває неефективною. Медичні працівники з відсутністю захисного рівня анти-НВ5 повинні обов'язково дотримуватися правил техніки безпеки на робочому місці.

Для запобігання зараження вірусом гепатиту С необхідно дотримуватися універсальні запобіжні заходи і попереджати шкірні ушкодження, оскільки поки що не існує специфічної вакцини.

Постконтактна профілактика ВІЛ-інфекції

Основний спосіб захисту здоров'я медичних працівників при аварійній ситуації з ризиком зараження ВІЛ-інфекцією - заходи профілактики, що включають призначення антиретровірусних препаратів. У разі аварійної ситуації рекомендовано:

• При пошкодженні шкіри (поріз, укол) і появі кровотечі з пошкодженої поверхні не потрібно його зупиняти протягом декількох секунд. Якщо кровотечі немає, то треба видавити кров, шкіру обробити 70% розчином спирту, а потім - 5% розчином йоду.
• При попаданні інфікованого матеріалу на обличчя і інші відкриті ділянки тіла:
  • ретельно вимити милом шкіру, потім протерти 70% розчином спирту;
  • очі промити водою або 0,01% розчином марганцевокислого калію;
  • при попаданні зараженого матеріалу в ротову порожнину прополоскати рот 70% розчином спирту (не пити!).
•  При попаданні зараженого або підозрілого матеріалу на одяг:
  • цю частину одягу негайно обробити одним з розчинів дезінфікуючих засобів;
  • знезаразити рукавички;
  • зняти халат і замочити в одному з розчинів;
  • одяг скласти в стерилізаційні коробки для автоклавування;
  • шкіру рук і інші ділянки тіла під забрудненої одягом протерти 70% розчином спирту;
  • взуття дворазово протерти ганчіркою, змоченою в розчині одного з дезінфекційних засобів.
• При попаданні інфікованого матеріалу на підлогу, стіни, меблі, обладнання та інші навколишні предмети:
  • залити забруднене місце будь-яким дезинфікуючим розчином;
  • через 30 хв протерти.

Хіміопрофілактика парентеральной передачі ВІЛ. При загрозі парентерального зараження - пошкодженні шкірних покривів інструментом, зараженим ВІЛ, попаданні матеріалу, що містить ВІЛ, на слизові оболонки або пошкоджену шкіру рекомендована хіміопрофілактика антиретровірусними препаратами. Доведено ефективність такої схеми хіміопрофілактики (ризик зараження знижується на 79%): зидовудин - прийом всередину по 0,2 г 3 рази на добу протягом 4 тижнів.

В даний час використовують і інші схеми в залежності від забезпеченості медичних закладів протиретровірусними препаратами. Ефавіренц - 0,6 г на добу + зидовудин - 0,3 г 2 рази на добу + ламівудин по 0,15 г 2 рази на добу. При розвитку непереносимості одного з препаратів його замінюють відповідно до загальних правил, описаними в інструкціях по протиретровірусної терапії хворих на ВІЛ-інфекцію. Крім того, можуть використовуватися будь-які схеми високоактивної антиретровірусної терапії в залежності від конкретної забезпеченості антиретровірусними препаратами медичного закладу, за винятком схем з використанням невірапіну, так як при його застосуванні зростає ризик появи побічних ефектів, що загрожують життю людей з нормальним імунітетом. Одноразовий прийом невірапіну з подальшим переходом на іншу схему допустимо при відсутності інших препаратів.

Дуже важливо почати хіміопрофілактику якомога раніше, бажано в перші дві години після можливого зараження. Якщо її неможливо почати відразу за схемою високоінтенсивної терапії, то як можна раніше необхідно почати прийом наявних антиретровірусних препаратів. Через 72 години після можливого зараження починати хіміопрофілактику або розширювати її схеми безглуздо.

Рекомендації по хіміопрофілактики можна отримати у фахівця Центру СНІД по телефону. У нічний час, вихідні та святкові дні рішення про початок антиретровірусної терапії приймає відповідальний за лікарні лікар.

Оформлення аварійних ситуацій проводиться відповідно до законів і нормативними актами, прийнятими Федеральним Урядом і областями України. При реєстрації аварії в спеціальному журналі записують дату і час події, П.І.Б. Медпрацівника, його посаду; вказують маніпуляцію, під час якої сталася аварія, і вжиті заходи щодо захисту медпрацівника. Окремо вказують П.І.Б., вік, адреса пацієнта, при наданні допомоги якому сталася аварія; детально вносять відомості щодо ВІЛ-інфекції (ВІЛ-статус, стадія хвороби, що отримується антиретровірусна терапія, рівень РНК ВІЛ (вірусного навантаження), кількість CD4- і СБ8-лімфоцитів) і наявність вірусних гепатитів В і С. Якщо пацієнт-джерело або його ВІЛ -Статус невідомі, приймають рішення про початок постконтактної профілактики на підставі ймовірну небезпеку зараження.

Про факт травматизму слід негайно повідомити керівника підрозділу або його заступника, а також - в Центр СНІД та Центр державного санітарно-епідеміологічного нагляду (ЦГСЕН). У кожному лікувально-профілактичному закладі повинен бути облік травм, отриманих медпрацівниками і зареєстрованих як нещасний випадок на виробництві.

Спостереження постраждалих співробітників

Медичний працівник після аварійного контакту з джерелом зараження повинен проходити спостереження не менше 12 міс. Лабораторне обстеження потерпілого на антитіла до ВІЛ проводиться при виявленні аварійної ситуації, через 3, 6 і 12 міс після. Потерпілий повинен бути попереджений, що йому необхідно протягом всього періоду спостереження дотримуватися запобіжних заходів, щоб уникнути можливої передачі ВІЛ іншому лицю .

Після згаданого вище випадку у Флориді, коли стоматолог заразив своїх пацієнтів ВІЛ, були розроблені відповідні документи, присвячені профілактиці інфікування збудниками, що передаються з кров'ю від медичних працівників. В даний час законодавчу силу такі документи мають в ряді країн, де сформовані комітети з ведення медиків, інфікованих гепатитом або ВІЛ, і по їх професійної зайнятості. У 1991 р Центр боротьби і профілактики хвороб США опублікував рекомендації з профілактики передачі ВІЛ і гепатиту В пацієнтам під час проведення інвазивних процедур. Були перераховані процедури з високою ймовірністю передачі вірусної інфекції. Від виконання подібних процедур рекомендовано усувати інфікованих медиків (за винятком окремих ситуацій). Однак в США до теперішнього часу не існує обмежень у професійній діяльності медиків, інфікованих вірусом гепатиту С.