Флегмона стопи

Флегмона стопи - гнійні процеси, гнійне запалення тканин пальців традиційно називають абсцесом.

Код ICD-10

L.03.0. Флегмона стопи

Чим викликається флегмона стопи?

Вхідні ворота інфекції - дефекти шкірного покриву, що виникають, як правило, після різних механічних пошкодженнях шкіри. Це можуть бути уколи і порізи, потертості (тривале травмуючий вплив тісного взуття в поєднанні з підвищеною вологістю від поту), а також пошкодження епідермісу в глибоких складках між пальцями, обумовлене грибковим ураженням. Подальший розвиток і поширення інфекції залежить від патогенності мікрофлори, опірності організму і анатомічних особливостей області пошкодження.

Найчастіше флегмона стопи викликається стафілококами, набагато рідше - стрептококами, синьогнійної та кишковою паличкою, протеєм. У 15% спостережень виявляють змішану мікрофлору. Патоморфологія і патофізіологія процесу безпосередньо пов'язані з анатомією даної області і закономірністю поширення інфекції на сусідні анатомічні зони.

Анатомія

Анатомічно на стопі виділяють три відділи: предплюсну, плюсну і фаланги пальців. У клінічній практиці її також прийнято умовно ділити на три відділи: передній, середній і задній.

Передній відділ об'єднує фаланги пальців і плеснові кістки; середній - ладьевидную, кубовидную і клиновидні кістки; задній - таранную і п'яткову кістки.

Кістки середнього відділу беруть участь в утворенні трьох функціонально важливих суглобів: Таран-п'яткової-човноподібної, пятогно-кубоподібного і човноподібної-клиновидного. Суглобові лінії Таран-пятогно-човноподібної і пятогно-кубовидного суглобів мають вигляд горизонтально перевернутої вісімки. Порожнини цих суглобів повністю відокремлені, проте в хірургії при операціях виокремлення їх умовно приймають за один суглоб і називають Шопаровим. Ключ шопарова суглоба - потужна біфуркаційних зв'язка, розташована між двома його складовими.

Трохи дистальніше ладьевидная кістка разом з трьома клиноподібними утворює суглоб, з'єднана з клиновидно-кубовидної і предплюсне-плеснової суглобами. Кордоном між переднім і середнім відділами служить предплюсне-плеснової або Лісфранка суглоб. Ключ Лісфранкова суглоба - міцна зв'язка, розташована між медіальної клиноподібної і II плеснової кістками. Перетин ключових зв'язок - визначальний момент операцій вичленування.

Під шкірою тильної сторони розташована тильна фасція. Вона продовжує фасцію гомілки і прикріплюється до I і V плеснової кістки. Глибока фасція покриває плеснові кістки і тильні міжкісткові м'язи. Між тильній і глибокої фасції розташоване фасциальное простір тилу, яке вміщує сухожилля м'язів-розгиначів, судини і нерви. Сухожилля м'язів-розгиначів мають власні сухожильні піхви, вкриті верхнім і нижнім удержівателя м'язів-розгиначів. Фасциальное простір тилу повідомляється з переднім кістково-фіброзних піхвою гомілки.

Під шкірою підошовної області від п'яткової бугра до головок плеснових кісток пролягає підошовний апоневроз, який має в дистальних відділах комісуральні отвори. Через них підшкірна клітковина підошви і пальців повідомляється із серединним фасціал'ним простором. Від апоневроза вглиб направляються апоневротіческіе перегородки. Двома перегородками і межкостной фасцією все Підапоневротична простір ділиться на три відділи.

Медіальне фасциальное простір підошви, що містить короткі м'язи великого пальця. Зовні відмежоване медіальної міжм'язової апоневротичної перегородкою (прикріплюється до п'яткової, човноподібної, I клиноподібної і I плеснової кісток), а в проксимальному напрямку закінчується сліпо, що не повідомляючи із фасціальними просторами гомілки.

Латеральное фасциальное простір підошви, що містить м'язи V пальця. З внутрішньої сторони відмежоване латеральної міжм'язової апоневротичної перегородкою (прикріплюється до V плеснової кістки і піхви сухожилля довгої малогомілкової м'язи). У проксимальному напрямку так само, як і медіальне, закінчується сліпо.

Серединне фасциальное простір підошви, що містить короткий згинач і сухожилля довгого згинача пальців, а також судини і нерви. З внутрішньої і зовнішньої сторін відмежоване медіальної і латеральної міжм'язової перегородка відповідно; з боку підошви - підошовним апоневрозом і в глибині - міжкісткової м'язами і покриває їх глибокої фасцією. У проксимальному напрямку повідомляється з глибоким фасціальним простором гомілки за допомогою трьох каналів: подошвенного, п'яткової і кісточкова.

[1], [2]

Шляхи поширення інфекції

При виборі правильного оперативного доступу важливо чітко уявляти можливі шляхи розповсюдження інфекції з первинного вогнища в поруч розташовані анатомічні області.

Флегмона стопи може поширюватися:

• в дистальному напрямку - на пальці і фасциальні простору підошовної області;
• в проксимальному напрямку - на переднє кістково-фіброзне піхву гомілки.

Серединне фасциальное простір підошви (найбільш часта локалізація інфекції) повідомляється з декількома поруч розташованими анатомічними областями.

У дистальному напрямку: через комісуральні отвори - з підшкірної клітковиною підошви; по каналах червоподібний м'язів - з міжкісткової і фасціальним просторами тилу.

У проксимальному напрямку: через підошовний, п'ятковий і кісточкова канали - з глибоким фасціальним простором гомілки.

У медіальному напрямку: по ходу сухожилля довгого згинача великого пальця - з медіальний фасціальним простором підошви.

У латеральному напрямку: по ходу сухожилля згинача - з латеральним фасціальним простором підошви.

Як проявляється флегмона стопи і абсцеси пальців?

Абсцеси пальців супроводжуються локальними гіперемією і набряком, як правило, легко діагностуються. Абсцеси дистальної частини пальців не мають тенденції до поширення в проксимальному напрямку.

Флегмона стопи тильної сторони

Інфекція може проникнути прямо через пошкоджену в цій зоні шкіру або поширитися з підошви по каналах червоподібний м'язів або безпосередньо через міжплеснових проміжки (відміну від флегмон кисті). Флегмона стопи характеризується яскравою гіперемією шкіри з чіткими краями, дуже схожою на бешиха. Шкіра набуває характерний блиск, набряк наростає і поширюється за межі зони гіперемії. Можливо поширення процесу на переднє фасциальное простір гомілки.

Підшкірна (епіфасціальная) флегмона стопи

Поверхнева флегмона стопи (абсцес) підошви, як правило, має сліди шкірних ушкоджень і незначні локальні припухлість і хворобливість. Зазвичай не виникає труднощів з розпізнаванням і диференціальної діагностикою з іншими флегмонами. Мимовільні болю при епіфасціальних гнійних процесах виникають, тільки коли приєднується лимфангиит або тромбофлебіт. Гіперемія шкіри при всіх підошовних флегмонах не виражена через товщину епідермального шару. Тенденції до поширення в інші анатомічні зони, як правило, немає.

Флегмона стопи медіального клетчаточного простору

Розпізнається така ізольована флегмона стопи рідко, тільки на самих ранніх стадіях її розвитку. Надалі через отвори в медіальній міжм'язової апоневротичної перегородці уздовж прободающих її сухожиль або при її розплавлення гній може поширитися в серединне клетчаточное простір і дуже рідко - в проксимальному напрямку.

Флегмона стопи медіального клетчаточного простору, на відміну від інших Підапоневротична флегмон підошви, характеризується виникненням припухлості (в цій частині апоневроз найбільш тонкий), але гіперемія шкіри не виражена. Хворобливість при пальпації в будь-якій точці підошви - ознака поширення процесу в серединне клетчаточное простір.

Флегмона стопи латерального клетчаточного простору

Виявити таку флегмону при первинній її природі так само, як і медіальну, можна тільки на досить ранніх стадіях розвитку. Флегмона стопи швидко поширюється на серединне клетчаточное простір.

Диференціюється флегмона стопи від інших тієї ж області надзвичайно важко через убогу симптоматики. Відсутні припухлість, гіперемія і флуктуація. Хворобливість при пальпації пуговчатий зондом в латеральної області підошви може бути єдиним симптомом захворювання.

Флегмона стопи серединного клетчаточного простору - найбільш часто зустрічається з усіх флегмон підошовної області. Характерно швидке розплавлення міжм'язової апоневротичної перегородки. Найчастіше виникає внаслідок поширення флегмон медіального і латерального фасциальних просторів в серединне. Характерні пульсуючі болі, різко посилюються при пальпації будь-якої ділянки підошви. Шкіра підошви, як правило, в кольорі не змінена, відсутній набряк і флуктуація. Убога симптоматика запального процесу пояснюється наявністю потужного подошвенного апоневроза і великою товщиною шкіри цій галузі. Зміни можна виявити тільки при ретельному порівнянні хворий і здорової стоп. Загальний стан важкий, з високою температурою. Характерні значний набряк і гіперемія тилу (запалення поширюється між підставами I і II плеснових кісток). Характерно поширення через кісточкова канал на глибоке фасциальное простір гомілки. При цьому з'являється гіперемія, набряк і різка хворобливість при пальпації в просторі між ахілловим сухожиллям і медіальною кісточкою (область кісточкова каналу), а в подальшому розвивається набряк гомілки в поєднанні з різкою її хворобливістю.

Поєднана флегмона стопи

Найбільш частий варіант перебігу флегмон. Флегмона стопи медіального і латерального просторів підошви найчастіше поєднується з флегмоною серединного простору (через сполучення між просторами), яка схильна до поширення на тил.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Гострі гнійні тендовагініти тилу зустрічаються рідко, вони виникають при безпосередньому пошкодженні, якщо рана розташована по ходу сухожиль м'язів-розгиначів. Зазвичай процес не обмежується сухожильних піхвами і вражає все межфасціальное простір; формується флегмона стопи. Інфекція може поширюватися в переднє фасциальное простір гомілки.

Найчастіше виникають тендовагініти сухожиль м'язів-згиначів в підошовної області. Причина - безпосереднє пошкодження сухожильних піхв, що лежать близько до шкіри підошовної поверхні пальців і найбільш доступних для інфікування. У місці пошкодження палець стає різко набряклим і гіперемійованим. Характерні гострі пульсуючі болі, що посилюються при пальпації пуговчатий зондом з локалізацією по ходу відповідних м'язів-згиначів. Особливого значення набуває тендовагініт згиначів великого пальця, так як гнійний процес швидко руйнує проксимальний кінець піхви і проникає в медіальне клетчаточное простір, а звідти - в серединне клетчаточное простір з розвитком поєднаної підапоневротичній флегмони підошви.

Хронічні тендовагініти протікають менш агресивно, виникають значно частіше гострих (при багаторазово повторюваних пошкодженнях), а лікування в більшості випадків консервативне.

Гнійні артрити

Гнійні запальні процеси в дрібних суглобах зустрічаються рідко, і в більшості випадків важко визначити первинну природу ураження. У літературі є вказівки на можливість розвитку гнійних артритів як ускладнення інфекційних захворювань (гонореї, сифілісу і бруцельозу). Іноді гнійний артрит дрібних суглобів виникає після ударів.

Спочатку виникають болі в стопі, що посилюються при статичної та динамічної навантаженні. Після значного періоду часу з'являються набряк і гіперемія, переважно на тилу. На рентгенограмі видно виражений остсеопороз кістокПередплесно і проксимальних головок плеснових кісток, різке розширення суглобових щілин. Найбільші деструктивні зміни визначаються зазвичай в області човноподібної-клиновидних і клиновидно-плеснових зчленувань.

Остеомієліт

Остеомієліт кісток може розвиватися як ускладнення відкритих переломів або в результаті поширення гнійного процесу на кістку з боку м'яких тканин. При гематогенному остеомієліті уражаються переважно великі кістки - п'яткова і таранная. Характерно гострий початок захворювання, підвищення температури до 39-40 ° С і локальна болючість при пальпації. На рентгенограмі зміни виникають на 10-14-й день: потовщення остеопороз. Зрідка в цей період на рентгенограмах можна виявити секвестри, але спонгіозна структура найбільш часто вражаються кісток ускладнює їх діагностику.

Класифікація гнійно-запальних захворювань

Клінічна класифікація гнійно-запальних процесів (побудована у відповідності з анатомічними принципами).

• Абсцес пальця.
• Флегмона стопи тильного боку.
• Флегмони стопи підошовної сторони:
  • підшкірна (епіфасціальная) флегмона стопи;
  • медіального, латерального і серединного клітинних просторів;
  • поєднана флегмона стопи;
• Tendovaginitı.
• Гнійні артрити.
• Остеомієліт кісток.

[8], [9], [10], [11], [12]

Як лікується флегмона стопи?

Цілі лікування при абсцесах пальців і флегмонах:

• забезпечити адекватний відтік гнійного ексудату;
• попередити поширення інфекції (за допомогою радикальної некректомія);
• створити сприятливі умови для загоєння з мінімальними функціональними і естетичними порушеннями.

Хірургічне лікування проводять на фоні антибактеріальної терапії (з урахуванням антібіотікочувствітельності збудників інфекції). Знеболювання і детоксикація - невід'ємні умови успішного лікування на ранніх етапах. Операції на стопі виконують під провідникової анестезією. Стопу обов'язково ішемізіруют, накладаючи на нижню третину гомілки манжету від тонометра і швидко нагнітаючи повітря до 150-200 мм рт.ст. Протягом гострого періоду необхідна іммобілізація і гомілковостопного суглоба.

При абсцесах пальців і флегмонах тилу можливо амбулаторне лікування. При Підапоневротична процесах, артритах і остеомиелитах необхідна термінова госпіталізація через загрозу поширення гнійного процесу в проксимальному напрямку і на більш глибокі анатомічні структури.

Розрізи при абсцесах пальців виконують над місцем найбільшої хворобливості, яка виникає при пальпації пуговчатий зондом. Для широкого розкриття гнійного вогнища проводять дугоподібні або клюшкообразний розрізи, що дозволяють повноцінно посікти некротизовані тканини. Лікування продовжують відповідно до загальних принципів ведення гнійних ран. При локалізації абсцесів на основних фалангах слід пам'ятати про можливість поширення інфекції на область межпалидевих проміжків і серединне фасциальное простір підошви по каналах червоподібний м'язів, тому при необхідності розрізи розширюють в проксимальному напрямку. Для розкриття тильній флегмони роблять поздовжні розрізи в стороні від тильної артерії. При цьому розсікають шкіру, тильну фасцію, видаляють гній і некротизовані тканини і дренують порожнину. Після адекватної некректомія можна завершити операцію накладенням дренажно-промивної системи і первинних швів,

Поширена субфасціальна флегмона стопи тилу лікується за допомогою розрізу по всій довжині, а при залученні в процес сухожильних піхв - розсікати хрестоподібну зв'язку.

При залученні в гнійний процес переднього фасциального простору гомілки розріз проводять по передній поверхні її середньої третини, на 2 см назовні від гребеня великогомілкової кістки. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і щільною фасції через м'язи (між передньою великогомілкової м'язом і довгим разгибателем пальців) проникають в околососудістого клітковину. При поширеному процесі для повноцінного дренування роблять контраппертурние розрізи через всю м'язову масу цій галузі. При ревізії гнійної порожнини обов'язково досліджують межкостную перегородку: якщо гній проникає через отвори або дефекти в ній, необхідно розкрити і дренувати заднє фасциальное простір гомілки.

При епіфасціальних флегмонах підошви досить виконати невеликий розріз над місцем найбільшої припухлості і хворобливості, радикально санувати гнійник і завершити операцію накладенням дренажно-промивної системи (кінці перфорованої поліхлорвінілової трубки виводять через проколи в здоровій шкірі) і первинних швів на шкіру.

Для розкриття медіального простору частіше використовують розріз по Делорм в дистальній половині відповідно проекції I плеснової кістки. Оскільки інфекція цього простору схильна до швидкого поширення, при надходженні гною через дефекти в медіальній міжм'язової перегородки хірургічне втручання доповнюють розкриттям серединного клетчаточного простору.

При розтині флегмони латерального простору розріз по Делорм виконують в дистальній половині відповідно проекції IV плеснової кістки. Після евакуації гною, некректомія і санації рани досліджують латеральну міжм'язової перегородку. Якщо через дефекти в ній надходить гній, слід додатково розкрити серединне клетчаточное простір.

Одного серединного розрізу на стопі в проекції III плеснової кістки може бути недостатньо, оскільки змикання країв розрізу подошвенного апоневроза і м'язів призводить до порушення відтоку гною. Для адекватного розкриття і дренування доцільно виконати два бічних розрізу в проекції вертикальних кістково-фасциальних перемичок підошви, потім посікти некротизовані ділянки перемичок, створивши умови для кращого відтоку гною, і провести дренажну трубку в найглибшу частину серединного простору.

При виявленні гнійних затекло в міжпальцевих проміжках розтин гнійників доповнюють поперечнимрозрізом в дистальної частини підошви, в області дистальних головок плеснових кісток (рис. 33-6), а при переході процесу на тил - контраппертурнимі розрізами на тилу, частіше між II і III плеснової кістками .

При поширенні гною в глибоке фасциальное простір гомілки (по ходу сухожиль згиначів і заднього болинеберцовой судинно-нервового пучка через кісточкова канал) необхідно його розтин. Очевидний і часта ознака проксимального поширення інфекції - поява гною в Підапоневротична просторі підошви при натисканні на нижню третину гомілки і внутрішню (медіальну) позаділодижечную область. При цьому необхідно розкрити глибоке фасциальное простір гомілки розрізом по внутрішній поверхні в її нижній третині, відступивши на 1 см від внутрішнього краю великогомілкової кістки. Після розтину поверхневої фасції зрушують сухожилля т. Soleus назад і в сторону, оголюють і розсікають внутрішню фасцію, а потім розкривають глибоку флегмону. На жаль, подібне роздільне розтин глибокого фасциального простору гомілки і Підапоневротична простору може призвести до некрозу сухожиль м'язів-згиначів області кісточкова каналу. У цих випадках кращий єдиний розріз, що відкриває доступ в Підапоневротична простір, внутрішній кісточкова канал і глибоке фасциальное простір гомілки. Вищеописані розрізи об'єднують розтином передньої стінки кісточкова каналу.

Хірургічне лікування поєднаної флегмони включає елементи і особливості техніки втручань на кожній з її складових.

При гострих гнійних тендовагінітах розгиначів хірургічне лікування, при його необхідності, полягає в розтині фасциального простору тилу. При ураженні сухожиль згиначів невідкладно розкривають уражене сухожильну піхву, так як в цих випадках швидко розвивається некроз сухожиль і гнійний процес поширюється в сусідні анатомічні області.

Хірургічне лікування гнійних артритів залежить від локалізації і ступеня залученості в процес м'яких тканин. Найчастіше розкривається флегмона стопи тильного боку. Розкривши глибоку фасцію тилу стопи і забезпечивши гарний доступ до суглобів, уражені кісткові структури обробляють ложкою Фолькмана і встановлюють проточну дренажно-промивну систему з накладенням первинних швів на шкіру. Через 8-12 днів дренажі видаляють, а іммобілізацію стопи зберігають ще на 10-12 тижні.

У лікуванні гострого гематогенного остеомієліту кісток в даний час пріоритет віддають антибактеріальної терапії. При дотриманні деескалаціонной принципу антибіотикотерапії вже до 2-3-го дня температура тіла нормалізується, припиняються болі і купірується процес секвестрації. Наявність секвестрів і нориць - показання до хірургічного лікування (радикальної секвестректоміі) відповідно до загальних принципів лікування остеомієліту. При остеомієліті п'яткової кістки проводять розріз від ахіллового сухожилля до переднього краю кістки через всю товщу м'яких тканин. Кость трепанують і вичищають зсередини, намагаючись не пошкодити кортикальний шар. Вільно лежачі кортикальні секвестри видаляють, вискаблівая залишкову порожнину гострою ложкою, і зшивають м'які тканини над дренажем, покладеним в утворився кістковий дефект. При остеомієліті таранної кістки проводять передню або задню артротомію з санацією патологічно зміненої кісткової структури. При тотальному ураженні таранної кістки виконують астрагалектомію.

Вторинні форми остеомієліту на відміну від гематогенного протікають менш гостро, розвиваються повільно і не супроводжуються великими руйнуваннями кісткових структур.

В післяопераційному періоді показана антибіотикотерапія в поєднанні з знеболюючими препаратами. Обов'язкова іммобілізація підошовної гіпсової лангетой на 4-5 днів до зняття гострого запалення в м'яких тканинах.

Який прогноз має флегмона стопи?

Після розтину гнійних вогнищ на пальцях флегмона стопи має сприятливий прогноз. Після операцій на кістках з приводу остеомієліту показана консультація ортопеда для вирішення питання про доцільність носіння спеціального взуття.