Гнійний артрит

Під терміном «гнійний артрит» розуміють різноманітні форми неспецифічних запальних і некротичних процесів, що протікають в порожнині суглоба і в параартікулярних тканинах. Гнійний артрит великих суглобів в структурі гнійних хірургічних захворювань становить 12-20%. До теперішнього часу їх лікування представляє значні труднощі, про що свідчить високий відсоток рецидивів захворювання, що становить 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Чим викликається гнійний артрит?

Будь-які гноєтворні мікроби, які проникли в порожнину суглоба, можуть викликати запалення суглобових елементів або суглоба в цілому, гнійний артрит. Найбільш часті збудники - Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Мікробіологічні дослідження частіше виявляють зростання асоціацій грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів з високою мікробного обсіменіння суглобової рідини і навколишніх тканин (до 108-109 мікробних тіл в 1 г тканини). Переважають грамнегативнімікроорганізми (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter).

Розрізняють гнійний артрит великих суглобів екзогенного і ендогенного походження. Екзогенний гнійний артрит розвивається після відкритих пошкоджень суглоба (посттравматичний та вогнепальний), після ін'єкційного і оперативного лікування закритих ушкоджень і різних ортопедичних захворювань (постін'єкційних і післяопераційний). Ендогенний гнійний артрит - ускладнення різних захворювань і вторинне прояв сепсису.

Переважна більшість хворих на гнійний артрит великих суглобів мають посттравматичний генез захворювання. При вогнепальних пораненнях великих суглобів гнійні ускладнення спостерігають частіше (32-35%), ніж при відкритих переломах іншого генезу (14-17%). Після оперативних і ін'єкційних втручань вони розвиваються в 6-8% випадків. Постін'єкційних гнійний артрит великих суглобів зустрічають досить рідко. Як правило, він виникає після введення в порожнину суглоба стероїдних препаратів (найчастіше кеналог) з приводу деформуючого артрозоартрити, ревматоїдного поліартриту і діабетичної остеоартропатіі. Посттравматичний гнійний артрит в половині випадків вражає гомілковостопний суглоб. У групі хворих з Постін'єкційних артритами домінує ураження колінного суглоба.

Тривалість і тяжкість перебігу гнійного артриту служать причиною стійкої втрати працездатності хворих в 40-45% випадків. У загальній структурі інвалідності гнійні артрити великих суглобів складають 11,7-12,5%.

Передумовами розвитку інфекції в суглобі служать порушення його герметичності і наявність рідинних порожнин, оточених синовіальної оболонкою з багатою капілярної мережею. Залежно від стадії розвитку запального процесу артрити можуть протікати у вигляді синовіту (запалення лише синовіальної оболонки), параартікулярной флегмони, панартріта, хондритів і остеоартриту. Запалення синовіальної оболонки може бути гнійним або серозним. При поширенні запального процесу на суглобовий хрящ і кісткову тканину формується гнійно-деструктивний остеоартрит, параартікулярних флегмона, епіфізарний остеомієліт, панартріт.

Симптоми гнійного артриту

Гнійний артрит проявляється по-різному, його симптоми залежать від поширеності процесу. Ізольований бурсит і ураження синовіальної оболонки виявляються в основному болями і болючістю при пальпації. Активні рухи обмежені через біль, суглоб збільшується в об'ємі, шкірні складки згладжуються; визначають гіпертермію і гіперемію шкіри. Руйнування зв'язкового апарату призводить до патологічної рухливості або вивихів суглоба. Основним діагностичним методом служить пункція суглоба з подальшим дослідженням пунктату. Стадію розвитку гнійного артриту і обсяг ураження параартікулярних тканин визначають клінічними методами і за допомогою комплексу таких же об'єктивних критеріїв, як і при остеомієліті. Слід зазначити, що при запальних захворюваннях суглобів МРТ має більш високу чутливість, ніж КТ. Великими діагностичними можливостями у визначенні ступеня пошкодження внутрішньосуглобових структур має артроскопія.

Класифікація

Залежно від шляхів проникнення мікроорганізмів гнійні артрити можуть бути первинними - в результаті пошкодження суглоба, і вторинними - при переході запального процесу з навколишніх або віддалених вогнищ запалення. За обсягом ураження тканин виділяють три типи артриту:

Гнійний артрит без деструктивних змін елементів суглоба:

• без ураження параартікулярних тканин;
• з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами параартікулярной області.

Гнійний артрит з деструктивними змінами капсули, зв'язок і хрящів:

• без ураження параартікулярних тканин;
• з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами параартікулярной області;
• з гнійними свищами параартікулярной області.

Гнійний остеоартрит з деструктивними змінами суглобових хрящів і остеомієліт кісток:

• без ураження параартікулярних тканин;
• з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами параартікулярной області;
• з гнійними свищами параартікулярной області.

Ураження м'яких тканин може бути представлено наступними формами: параартікулярних флегмона, гнійно-некротичні і гнійно-гранулюючих рани в області великого суглоба, гнійні свищі параартікулярной області. Широту ураження тканин визначає характер первинного ушкодження під час травми, розмір первинного гнійного вогнища і обсяг оперативних втручань (погружной металлоостеосинтез, який ускладнився гнійної інфекцією, і численні хірургічні обробки, які неминуче приводили до збільшення первісних розмірів ран).

[11], [12]

Лікування гнійного артриту

Гнійний артрит лікується, так само як і остеомієліт.

Хірургічне лікування

Тактика хірургічного лікування базується на принципах методу активного хірургічного ведення гнійних ран. Вона складається з наступних основних компонентів:

• пункційна медсестра;
• проточно-аспіраційне дренування порожнини суглоба перфорованими трубками з подальшим тривалим промиванням порожнини суглоба розчинами антисептиків і антибіотиків;
• радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища з видаленням всіх нежиттєздатних м'яких тканин і резекцією некротизованих ділянок;
• місцеве лікування рани параартікулярной області багатокомпонентними мазями на поліетіленгліколевой основі або в умовах керованої абактериальной середовища;
• додаткові фізичні методи обробки рани: пульсуючою струменем антисептиків і антибіотиків, низькочастотних ультразвуковим впливом через розчини антибіотиків і протеолітичних ферментів;
• раннє пластичне закриття рани і заміщення дефекту м'яких тканин полнослойних васкуляризованими клаптями;
• реконструктивні кістково-пластичні операції.

Аналіз результатів лікування на попередніх етапах показав, що складність лікування була зумовлена наступними факторами:

• труднощами визначення характеру і обсягу ураження великого суглоба і оточуючих його тканин традиційними методами діагностики;
• тяжкістю ураження і складністю боротьби з гнійною інфекцією в порожнині, зумовленої анатомо-функціональними особливостями його будови;
• застосуванням великої кількості паліативних операцій, розрахованих тільки на дренування порожнини, навіть при деструктивних формах ураження;
• невдало обраної і тривалою іммобілізацією при багатоетапному лікуванні, що значно погіршує функціональні результати при лікуванні гнійних артритів без деструктивних змін;
• тяжкістю первинного ураження суглоба при постін'єкційні формах артритів.

Хірургічну тактику і об'єм оперативного лікування планують в залежності від результатів комплексного обстеження хворого. Залежно від хірургічної ситуації (обсяг, характер і особливості ураження структур) основні принципи хірургічного лікування гнійних артритів крупних суглобів застосовують в один або декількох етапів.

Метод лікування гнійного артриту вибирають відповідно до типу захворювання. При гнійному артриті без деструктивних змін елементів суглоба (I тип) спостерігають синовит і гнійнийексудат в порожнині суглоба. Після визначення обсягу ураження виконують пункцію і дренування порожнини великого суглоба перфорованої силіконової трубкою. Обидва кінці трубки виводять на шкіру через окремі проколи. У разі необхідності в залежності від конфігурації ураженого суглоба проводять кілька дренажних трубок. У важких випадках дренування виконують під контролем УЗД або КТ. Надалі налагоджують тривалий проточно-аспирационное промивання розчинами антисептиків і антибіотиків, підібраних по чутливості до них мікроорганізмів. Середня тривалість промивання порожнини становить 20-25 днів. Необхідно підкреслити, що тривалий проточно-аспіраційне дренування має першорядне значення при лікуванні ізольованого артриту, коли ще можна зберегти анатомічну і функціональну цілісність ураженого суглоба. Протягом цього часу на тлі системної антибактеріальної терапії в переважній більшості випадків явища гнійного артриту вдається ліквідувати. Лікування гнійних ран і заміщення дефектів м'яких тканин параартікулярной області у хворих з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами цій галузі проводять за принципами лікування гнійних ран.

Хірургічне лікування хворих, у яких є гнійний артрит та деструктивні зміни капсули, зв'язок і хрящів (II тип) полягає в широкій артротоміі, висічення нежиттєздатних м'яких тканин, резекції уражених суглобових поверхонь. Дренування порожнини проводять під візуальним контролем вищеописаним способом з підключенням проточно-аспіраційної системи. Відновлення капсули і повноцінних шкірних покривів виробляють первинно або в ранні терміни одним з методів пластичної хірургії. Іммобілізацію або артродез виконують за допомогою ортеза або апарату зовнішньої фіксації.

Лікування найбільш важкого контингенту пацієнтів, у яких гнійно-некротичний процес охоплює всі елементи суглоба і поширюється на кістки, складові суглоб, викликаючи їх деструкцію і секвестрація (III тип), включає всі принципи методу активного хірургічного лікування гнійних артритів. Хірургічне втручання полягає в резекції зруйнованого суглоба, широкому розкритті гнійного вогнища з видаленням нежиттєздатних м'яких тканин і кінцевий резекцією уражених ділянок кісток в межах здорових тканин. Після радикальної хірургічної обробки гнійного вогнища утворюються великі ранові поверхні і дефекти кісток. Після резекції суглобових поверхонь роблять артродез суглоба за допомогою апарата зовнішньої фіксації. При дефекті кістки понад 3 см проводять дозоване зближення фрагментів кісток з наступною їх компресією. Утворився дефект довгої кістки або вкорочення кінцівки коригують методом дистракційного остеосинтезу по Ілізарова.

Хірургічна обробка гнійно-некротичних ран параартікулярной області, а також висічення гнійних свищів з рубцево-зміненими шкірних покривів супроводжуються утворенням великих ранових поверхонь і дефектів м'яких тканин. Для їх закриття і відновлення повноцінних шкірних покривів в параартікулярних областях застосовують різноманітні методи пластичних операцій - від пластики ран вільним розщепленим шкірним клаптем в нефункціональної зоні до пластики різноманітними які живлять клаптями, включаючи і мікрохірургічних техніку. Характер відновлювальних операцій залежить від величини утворилися ранових дефектів м'яких тканин. Первинні і ранні пластичні операції дозволяють в ранні терміни закрити великі ранові поверхні повноцінним шкірним покривом. Це створює оптимальні умови для нормального функціонування суглоба або ефективного проведення кістковопластичних операцій і формування кісткової мозолі.

Застосування методу активного хірургічного лікування гнійного артриту дозволяє ліквідувати гнійний осередок, відновити опороспособность ураженої кінцівки. В останні роки в лікуванні важких артритів при интактном суглобовому хрящі і обмеженому запальному процесі стала ефективно застосовуватися артроскопічна техніка. Дана технологія дозволяє відмовитися від відкритої артротоміі і ранньої синовектомією у значної частини пацієнтів, що призводить до кращих результатів у кого є гнійний артрит.