Хілоторакс

Хілоторакс - накопичення лімфатичної рідини в грудній порожнині. Це серйозне і часто загрозливий стан, часто викликає сердечено-легеневу недостатність. Метаболічні, електролітні та імунологічні розлади.

Класифікація хилоторакса:

• врождённый чотороракс;
• травматичний хилоторакс;
• нетравматический милоторакс.

Хілёзний плевральнийвипіт у новонароджених може з'явитися спонтанно, при вроджених аномаліях грудної протоки або родової травми. Причинами природженого хилоторакса можуть бути аномалії розвитку протоки: аномалії з'єднання гілок протоки в ембріогенезі, вроджені свищі протоки, вроджена внутрішньопротокова обструкція.

Травматичний хилоторакс може виникнути після травми і оперативних втручань на органах грудної клітки: операції на серці, аорті, стравоході, легенях, структурах симпатичної системи. Пошкодження грудної протоки під час операції в деякій мірі сприяє аномальний його хід. Який відзначають більш ніж у 50% пацієнтів. Пошкодження протоки на шиї може виникнути при біопсії лімфатичних вузлів і новокаїнові блокад.

Причиною нетравматичного хилоторакса можуть бути пухлини. Зокрема, лімфоми та нейробластоми іноді призводять до обструкції грудної протоки, а при лімфангіоматозе хілёзний випіт з'являється часом як в плевральній, так і в черевній порожнині. Також розвиток нетравматичного хилоторакса можливо при тромбозі верхньої порожнистої і підключичних вен, аневризмі аорти, філяріози. Правошлуночковоюнедостатності і т.д.

[1], [2], [3]

Як проявляється хилоторакс?

Маніфестує симптомами можуть бути явища гострої дихальної недостатності, насамперед тахіпное і ціаноз. При фізикальному дослідженні виявляють симптоми накопичення рідини в плевральній порожнині - деякий вибухне грудної стінки на боці ураження, вкорочення перкуторного звуку і ослаблення дихання, зміщення серцевого поштовху в протилежну сторону. Секвестрація лімфатичної рідини в плевральних порожнинах може привести до метаболічних порушень: гипопротеинемии, мета6оліческому ацидозу, водним, електролітним і імунним розладам. Іноді при травматичному хілотораксе з моменту пошкодження протоки до моменту маніфестації симптомів проходить кілька тижнів. Це обумовлено розвитком кволому під медиастинальной плеврою, яка в подальшому проривається плевральну порожнину.

Як розпізнати хилоторакс?

При цьому в плевральнихпорожнинах виявляється випіт, який визначається на рентгенограмі грудної клітини або при УЗД. Об'ємний хилоторакс, діагностований антенатально при УЗД. Може викликати важкий респіраторний дистрес-синдром відразу після народження і відповідно вимагати екстреної плевральної пункції. При аспірації випоту у новонароджених зазвичай отримують прозору солом'яно-жовту рідину (якщо дитина не годувався). Випот набуває молочного кольору у дітей, раніше годувалися. Аналіз випоту зазвичай виявляє підвищений вміст ліпідів (більше 4-6 г / л) і білка (вище 30 г / л - його змісту в плазмі), рівень тригліцеридів перевищує 13 ммоль / л. При мікроскопії переважають лімфоцити до 80-90%. Ці дані підтверджують, що отриманий при пункції випіт є лімфою. Підвищення температури тіла не характерно.

Хілёеная рідина може також инфильтрировать середостіння і накопичуватися в порожнині перикарда (хілоперікард). При цьому на рентгенограмі грудної клітки виникає симптом розширення середостіння або розширення тіні серця. При наростаючому хілоперікард можуть розвиватися гемодинамічні ознаки - здавлення серця (тампонади) - серцева недостатність. Пункція перикарда дозволяє поставити точний діагноз.

Можливо також поєднання хилоторакса і хілоперітонеума. Ці стані можуть змінювати один одного в період лікування.

Як лікується хилоторакс?

Лікування дітей з хілоторакс слід починати з тотального парентерального харчування і плевральних пункцій (пункцій перикарда в разі хілоперікард). Якщо повторні плевральні пункції виявляються неефективними, необхідно виконати дренування плевральної порожнини. Переклад дитини на тотальне парентеральне харчування призводить фактично до припинення утворення лімфи, що може сприяти одужанню. Альтернативою перекладу дитини на тотальне парентеральне харчування - призначення спеціальних сумішей у вигляді тригліцеридів з короткими і середніми ланцюгами (ТСЦ).

Природжений хилоторакс у новонароджених зазвичай піддається лікуванню плевральними пункціями або дренуванням грудної клітини. Нетравматичний хилоторакс у більш дорослих дітей - привід для виключення інтеркурентних захворювань або злоякісних новоутворень. При травматичному хилоторакса консервативне лікування також, як правило, ефективно.

Тривало існуючий хилоторакс призводить до утворення згустків, спайок і обмежень в плевральній порожнині, ускладнюють видалення цього вмісту.

У тому випадку, якщо позитивна динаміка відсутня протягом більше 14 днів або якщо розвиваються виражені порушення метаболізму, показано оперативне втручання. Операція вибору - перев'язка грудної протоки місці дефекту або над діафрагмою. Операція ефективна в 96% випадків. Хороша альтернатива стандартної операції з торакотомного доступу - торакоскопічна перев'язка або кліпування грудної протоки. Для поліпшення візуалізації протоки використовують передопераційне введення через зонд жирної їжі: вершків, сметани, вершкового або оливкової олії. У тих випадках, коли візуалізувати грудну протоку не вдається, прошивають м'язові маси і клітковину між аортою і непарної веною над діафрагмою. У важких випадках може бути здійснено тимчасове плевроперітонеальной шунтування.