Лікування прееклампсії

Радикальне лікування прееклампсії полягає в швидкому пологах, через 48 годин після якого симптоми захворювання стихають. До цього моменту важливо коригувати артеріальну гіпертензію, дефіцит ОЦК, порушення згортання крові, а також попереджати і лікувати судоми.

Терапія артеріальної гіпертонії

Необхідне чітке розмежування характеру артеріальної гіпертензії:

• артеріальна гіпертензія, на тлі якої протікає вагітність;
• артеріальна гіпертензія, обумовлена вагітністю.

Перший варіант артеріальної гіпертензії гіперволемічна, другий - об'емзавісімий, тобто при проведенні гіпотензивної терапії необхідно адекватне заповнення дефіциту ОЦК. Лікування артеріальної гіпертензії залежить від типу гемодинаміки вагітної:

• гиперкинетический - СІ> 4,2 л / хв / м2;
• ОПСС <1500 дин х см-5 х с-1;
• еукінетіческій - СІ = 2,5 - 4,2 л / хв / м2;
• ОПСС - 1500-2000 дин х см-5х з-1;
• гипокинетический - СІ <2,5 л / хв / м2;
• ОПСС до 5000 дин х см-5 х с-1.

Мета гіпотензивної терапії - переклад гіпер- і гіпокінетичного типів кровообігу в еукінетіческій.

При гіперкінетичному типі гемодинаміки показані бета-адреноблокатори (пропранолол), антагоністи кальцію (верапаміл). Слід пам'ятати про наявність у пропранололу і верапамілу потенціюють активності щодо наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, родоактівізірующего ефекту у першого і токолітичного у другого. Пропранолол, як і верапаміл, зменшує потребу міокарда в кисні, будучи протистресовою засобом. При необхідності ЛЗ застосовують в / в у відповідній дозі:

Верапаміл всередину 1,7-3,4 мг / кг (до 240 мг / добу), періодичність прийому визначається клінічною доцільністю або Пропранолол всередину 1,5-2 мг / кг (до 120 мг / добу), періодичність прийому визначається клінічною доцільністю. При гипокинетическом типі гемодинаміки ЛЗ вибору є гидралазин і клонідин. Слід пам'ятати, що гипокинетический варіант кровообігу супроводжується зниженням скорочувальної здатності міокарда (необхідне проведення ЕхоКГ з визначенням ФВ: норма - 55-75%):

Гидралазин в / в 6,25-12,5 мг, потім всередину 20-30 мг кожні 6 год, в залежності від величини АТ або Колиндяни всередину 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг / кг) 3 р / добу або в / в 1,5-3,5 мкг / кг, періодичність введення і тривалість прийому визначаються клінічної доцільністю. Колиндяни володіє протистресовою дією, значно збільшує чутливість до наркотичних анальгетиків, анксіолітиків і нейролептиків (потужний анальгетик, що впливає на вегетативний компонент болю), володіє токолітичних ефектом. При тривалому прийомі вагітної клонідину у новонародженого можливий розвиток гіпертонічного кризу - синдрому відміни, що виявляється грубої неврологічною симптоматикою (попередити неонатолога).

При Еукінетіческій варіанті гемодинаміки застосовують бета-адреноблокатори (пропранолол), антагоністи кальцію (верапаміл), клонідин або метилдопу в залежності від величини ФВ:

Верапаміл всередину 1,7-3,4 мг / кг (до 240 мг / добу), періодичність прийому визначається клінічною доцільністю або Колиндяни всередину 0,075-0,15 мг (3,75-6 мкг / кг) 3 р / добу або в / в 1,5-3,5 мкг / кг, періодичність введення і тривалість прийому визначаються клінічної доцільністю або Метилдопа всередину 12,5 мг / кг / сут, тривалість прийому визначається клінічною доцільністю або Пропранолол всередину 1,5-2 мг / кг ( до 120 мг / добу), періодичність прийому визначається клінічною доцільністю. При ЕУ і гипокинетическом типах гемодинаміки на додаток до зазначених ЛЗ або у вигляді монотерапії показано застосування дигідропіридинових антагоністів кальцію:

Нимодипин в / в 0,02-0,06 мг / кг / год, залежно від тяжкості стану і досягнення бажаного результату (особливі показання - при еклампсії і прееклампсії) або Нифедипин всередину, під язик або трансбукально 0,05 мг / кг / добу (20-40 мг / добу), тривалість прийому визначається клінічною доцільністю. При необхідності керованої нормотонії показано застосування нітропрусиду натрію і Тріфосаденін. Слід пам'ятати, що антагоністи кальцію, клонідин і нітрати є токолітиками, а бета-блокатори - стимуляторами скорочувальної активності матки. Це необхідно враховувати при підборі гіпотензивної терапії для запобігання гіпо або гіпертонусу міометрія.

Метилдопа в дозі більше 2 г / сут може спровокувати розвиток меконіальної кишкової непрохідності у недоношеного новонародженого.

Не можна допускати різкого зниження артеріального тиску, тому що при цьому страждає матково-плацентарний і мозковий кровотік.

Інфузійне лікування прееклампсії

Очевидно, що більшість розчинів, що застосовуються для інфузійної терапії у вагітних, є гіперосмоляльності і гіперонкотичних. Середній обсяг плазми у вагітних з гестозом легкого перебігу на 9% нижче норми, на 40% - при тяжкому перебігу. Отже, нормалізація об'єму плазми є найважливішим завданням інфузійної терапії. Слід пам'ятати, що еклампсія - це, перш за все генерализованное пошкодження ендотелію з різким збільшенням його проникності та інтерстиціальної гіпергідратацією. У зв'язку з цим вкрай небезпечна інфузія розчинів альбуміну (набряк легенів), низько- і середньомолекулярних декстранів і желатину. Колоїди (декстрани) часто дають алергічні реакції, можуть викликати коагулопатії (провокувати і посилювати фібриноліз, змінювати активність VIII фактора), знижувати концентрацію іонізованого Са2 +, викликати осмотичнийдіурез (низькомолекулярні). При сепсисі, РДСВ / СОЛП, прееклампсії, еклампсії колоїди можуть посилювати синдром капілярної витоку Розчини желатину повинні застосовуватися з великою обережністю. Желатин збільшує викид ІЛ-1b, знижує концентрацію фібронектину, що сприяє подальшому збільшенню порозности ендотелію. Можливе зараження «сказом корів» - збудник не гине при використовуваних режимах стерилізації.

Показані варіанти гіперволемічна і нормоволемічної гемодилюции розчинами 6 і 10% ДЕК в поєднанні з керованою артеріальної нормотоніей і еферентних методами лікування. Розчини ГЕК не проникають через плаценту, ефективні при порушеннях матково-плацентарного кровообігу, істотно впливають на синдром капілярної витоку і набряк тканин, запечатуючи пори в ендотелії, що з'являються при різних формах його пошкодження.

Критерії безпеки ділюціонних методів:

• величина КОДпл. Повинна бути не нижче 15 мм рт. Ст .;
• швидкість інфузії - не більше 250 мл / год;
• швидкість зниження АДср. - не більше 20 мм рт. Ст. / год;
• співвідношення швидкості інфузії і сечі відділення повинно бути менше 4.

Вкрай небезпечно використання осмотичних діуретиків при прееклампсії і особливо при еклампсії!

Вагітність сприяє збільшенню фільтрації рідини в легеневий інтерстицій, створюючи ідеальні умови для розвитку інтерстиціальної легеневої гипергидратации. Необхідний суворий облік обсягу вводяться розчинників (ще нерідко окситоцин, інсулін, гепарин і т.д. Вводять не через инфузомат, а крапельно, без урахування обсягу розчинника і точного дотримання співвідношення доза / час введення). Гіпертрансфузія кристаллоидов може супроводжуватися гіперкоагуляції.

Гіпертонічні розчини (7,5% розчин натрію хлориду) позитивно впливають на МК, не викликають набряків, швидко стабілізують гемодинаміку, особливо в комбінації з колоїдами, за рахунок переміщення рідини з позаклітинного простору в просвіт судин.

Включення глюкози в інфузійну терапію у вагітних вимагає контролю глікемії.

Лікування прееклампсії, спрямоване на корекцію порушень згортання крові

Необхідно оцінити стан системи гемостазу, особливо при тяжкій прееклампсії. Може знадобитися переливання СЗП, тромбоцитарної маси і ін. Ризик передачі інфекції: гепатит С - 1 випадок на 3300 переливають доз, гепатит В - 1 випадок на 200 000 доз, ВІЛ-інфекція - 1 випадок на 225 000 доз. Трансфузійний набряк легенів - 1 на 5000 трансфузій, його причина - реакція лейкоагглютінаціі. В одній дозі плазми кількість донорських лейкоцитів від 0,1 до 1 х 108. Реакція запускає або сприяє прогресуванню ССВР і подальшого пошкодження ендотелію. Плазма, приготована з крові багато народжують, перераховані ускладнення дає частіше. У зв'язку з цим СЗП повинна застосовуватися по найсуворішим показаннями: необхідність відновлення факторів згортання!

Необхідна медикаментозна корекція синтезу тромбоксану А2 і простацикліну:

• стимуляція синтезу простацикліну (малі дози нітратів, дипіридамол, ніфедипін);
• уповільнення метаболізму простацикліну (малі дози фуросеміду, тільки при відсутності протипоказань, показані у вагітних з гестозом на фоні ГБ, необхідний контроль ОЦК);
• замісна терапія синтетичним простациклином (епопростенол);
• зменшення синтезу тромбоксану А2.

Призначають:

• Ацетилсаліцилова кислота всередину 50-100 мг 1 р / добу, тривало.

Протисудомну лікування прееклампсії

При наявності судомної готовності застосовують магнію сульфат.

Магнію сульфат в / в 2-4 г протягом 15 хв (навантажувальна доза), потім в / в крапельно 1-2 г / год, підтримуючи терапевтичний рівень магнію в крові 4-8 Моква / л.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Седативну лікування прееклампсії

З метою седації застосовують барбітурати та нейролептики. Застосування анксіолітиків (транквілізаторів) може викликати депресію дихання, гіпотонію скелетних м'язів, затримку сечо-і калоотделенія, жовтяницю у новонароджених. Слід пам'ятати і про побічні ефекти дроперидола (синдром Куленкампфа-Тарнова): пароксизмальні гіперкінези - приступообразні судоми жувальної мускулатури, тонічні судоми м'язів шиї, утруднена артикуляція, гіперрефлексія, гіперсалівація, брадіпное. Можливий спазм м'язів тулуба і кінцівок (чудернацькі пози), що супроводжується порушенням, тривогою, відчуттям страху при ясній свідомості. Синдром не становить загрози для життя, але внаслідок гіпердіагностики еклампсії провокує дострокове оперативне розродження.