Хвороба Бехтерева: лікування та прогноз

Лікування хвороби Бехтерева переслідує кілька цілей - зменшити вираженість запалення і болю, попередити розвиток і прогресування порушень рухливості хребта і суглобів. З появою інгібіторів ФНП-а стає перспективною більш істотна мета терапії - сповільнити прогресування захворювання і в цілому. Однак переконливих доказів реалізації такої можливості поки не отримано.

[1]

Показання до госпіталізації

• Неможливість проведення повноцінного обстеження в амбулаторних умовах, особливо при порушенні самостійного пересування хворого.
• Необхідність контролю за станом пацієнта під час пульс-терапії глюкокортикоїдами або при перших инфузиях інфліксімаба (в окремих випадках).
• Розвиток повної атріовентрикулярної блокади (з метою встановлення штучного водія ритму).
• Виняток перелому хребта в разі стійкого локального посилення болів в хребті після травм і падінь.
• Проведення хірургічних втручань на суглобах, хребті або серце.

Показання до консультації інших фахівців

• Всіх хворих повинен проконсультувати інструктор з лікувальної фізкультури.
• У разі розвитку увеїту необхідна невідкладна консультація окуліста.
• При появі недостатності аортального клапана або порушень атріовентрикулярної провідності показана консультація кардіолога (кардіохірурга).
• При стійкому, високого ступеня обмеження функцій тазостегнових, колінних суглобів і вираженому кіфозі потрібна консультації ортопеда.

Немедикаментозне лікування виразкової хвороби шлунку

Обов'язковим компонентом лікування виразкової хвороби шлунку вважають щоденне виконання комплексу вправ, спрямованих на підтримку максимально можливого обсягу рухів в хребті і великих суглобах і зміцнення скелетних м'язів. Пацієнтам з низькою активністю процесу в якості додаткового методу, що дозволяє зменшити болі в хребті, можна призначати радонові ванни, аплікаційну грязьову терапію. Корисний регулярний масаж м'язів спини.

[2]

Медикаментозне лікування виразкової хвороби шлунку

Основне значення в лікуванні виразкової хвороби шлунку переважної більшості хворих мають НПЗП. В першу чергу використовують індометацин і диклофенак, рідше німесулід і ацеклофенак, і лише в окремих випадках призначають інші НПЗП. В Починаючи терапії рекомендована максимальна добова доза. Індивідуально підбирають достатню кількість прийомів пекарень шийного засобу протягом доби. При наявності нічних болів і вираженої ранкової скутості доцільний окремим прийом препарату на ніч. За умови гарної переносимості і ефективності НПЗП застосовують постійно в індивідуально підібраній дозі або (в разі спонтанного або індукованого іншими методами лікування стихання болів і скутості) в міру необхідності.

При недостатній ефективності НПЗП хворим з периферичних артритом (ентезіт) показано локальне введення глюкокортікостреоідов, а при відсутності поліпшення застосовують сульфасалазин в дозі 2-3 г / сут протягом не менше 4 міс. Метотрексат, лефлуномід, а також інші препарати, які відносяться до групи БПВП (циклоспорин, гидроксихлорохин, солі золота і інші лікарські засоби), в лікуванні виразкової хвороби шлунку, як правило, неефективні. При переважанні в клінічній картині симптомів спондиліту (виражені болі, в тому числі вночі, скутість, високе значення індексу BASDAI) можна короткочасно застосовувати високі дози кортикостероїдів (метілпредніеолон або дексаметазон в разовій дозі, відповідно, 500-1000 мг або 60-120 мг) внутрішньовенно крапельно (тривалість інфузії - 40-45 хв) і протягом 1-3 діб. Це лікування виразкової хвороби шлунку ефективно у більшості хворих, і поліпшення спостерігають вже в перший день терапії, проте тривалість ефекту зазвичай не перевищує 2-4 тижнів. Якщо ж самопочуття поліпшується на тривалий термін (6 місяців і більше), можна повторити це лікування виразкової хвороби шлунку (при загостреннях).

Призначення глюкокортикостероїдів всередину в невеликих дозах у хворих на анкілозивний спондилоартрит зазвичай неефективно. Їх застосовують тільки при гострому передньому увеіте (в разі недостатнього ефекту місцевої терапії), іноді також при кардиті, вальвуліте, аортите і IgA-нефриті і при високій лихоманці, зумовленої основним захворюванням.

У разі стійкої високої активності процесу (значення індексу BASDA1 40 і більше), що зберігається, незважаючи на адекватне лікування виразкової хвороби шлунку, або при її поганій переносимості, особливо у хворих з наявністю факторів несприятливого прогнозу захворювання, показано призначення інгібіторів ФНП-а (інфліксімаб і ін .). Инфликсимаб застосовують у разовій дозі 5 мг / кг маси тіла. Три перші внутрішньовенні інфузії проводять з інтервалами 2 і 4 тижні, а потім, якщо стан пацієнта значно краще (зменшення болю і вираженості інших проявів запалення, зниження загальної активності захворювання не менше ніж на 50%), введення инфликсимаба повторюють через індивідуально встановлюються проміжки часу ( зазвичай через 6-8 тижнів) для підтримання ремісії. Якщо після перших трьох інфузій істотного поліпшення не настає, лікування виразкової хвороби шлунку инфликсимабом припиняють. Виразність ефекту препарату варіює: значне поліпшення самопочуття і позитивну динаміку всіх основних проявів запалення відзначають у більшості пацієнтів, однак ремісії розвиваються рідко, а припинення лікування виразкової хвороби шлунку практично завжди призводить до поступового загострення. Инфликсимаб може надавати позитивну дію при часто рецидивуючому увеіте, торпидном до звичайної терапії. Переносимість инфликсимаба, спектр побічних реакцій, а також протипоказання до призначення аналогічні таким при інших захворюваннях (наприклад, ревматоїдному і псоріатичний артрит). Порівнянне лікувальну дію у хворих надає адалімумаб, особливістю якого є можливість застосування в вигляді підшкірних ін'єкцій.

[3], [4], [5]

Хірургічне лікування виразкової хвороби шлунку

У пацієнтів може з'являтися необхідність в хірургічних операціях на суглобах, особливо тазостегнових (ендопротезування). При наполегливому синовите колінних суглобів показана сіновектомія. Відомі хірургічні втручання, що проводяться при важких кіфотичних деформаціях хребта, а також в разі розвитку підвивиху серединного атлантоосевого суглоба. У хворих з вираженою недостатністю клапанів серця показано їх протезування, а при повній атріовентрикулярній блокаді - установка штучного водія ритму серця.

Подальше ведення

Анкілозуючий спондилоартрит - хронічне захворювання, яке повинні контролювати як сам пацієнт, так і фахівці. Якщо встановили діагноз хвороба Бехтєрєва, лікування проводиться повинно, то в більшості випадків прогноз порівняно сприятливий. Необхідна певна модифікація способу життя та фізичної активності пацієнта. Особливо велике значення мають спеціальні вправи для підтримки максимальної рухливості в усіх відділах хребта і великих суглобах. Вправі слід виконувати щодня протягом не менше 30 хв. Разом з тим необхідно уникати фізичної активності, що супроводжується перевантаженням м'язів шини, занять спортом. Корисно регулярне плавання в басейні. Під час сну рекомендують використовувати жорсткий матрац і подушки невеликих розмірів. Робоче місце повинно бути організовано таким чином, щоб уникати сутулості. Тривале носіння корсетів або використання ортезів для хребта призводить до ослаблення м'язів спини і тому не рекомендовано. У дієтичних обмежень немає необхідності. Слід чітко дотримуватися загальних заходів профілактики гострих кишкових та урогенітальних інфекцій, при яких можливе загострення. При розвитку запалення очей показана невідкладна консультація окуліста.

Зразкові терміни непрацездатності

Визначає лікар.

[6], [7]

Прогноз

Перебіг захворювання і швидкість прогресування передбачити важко. Рідко спостерігають крайні варіанти перебігу (надмірно швидке або дуже повільне прогресування), але у більшості хворих відзначають хвилеподібний перебіг, причому активність може стихати спонтанно, без терапії. Встановлено, що чим більше ступінь порушень функцій хребта і суглобів через 10 років від початку патологічного процесу, тим важче подальший перебіг. Прогноз буває гірше, якщо анкілозуючий спондилоартрит розвивається в дитячому віці, а також при ранньому (і перші роки захворювання) ураженні кульшових суглобів, очей, аорти, при появі рентгенологічних змін і порушень функцій хребта, при слабкому ефекті НПЗП.

[8], [9], [10], [11]