Внутрішньоутробна інфекція

Внутрішньоутробна інфекція - захворювання плода і новонародженого, що виникає в результаті анте- та / або інтранатального інфікування, що виявляється у внутрішньоутробному періоді або в перші дні (місяці) після народження.

Частота внутрішньоутробної інфекції серед хворих новонароджених становить 3-5%.

[1], [2], [3],

Чим викликається внутрішньоутробна інфекція?

Раніше внутрішньоутробну інфекцію позначали терміном «TORCH-інфекції» за першими літерами назв нозологій: toxoplasmosis - токсоплазмоз, other - інші, rubella - краснуха, cytomegalia - цитомегалия, herpes - герпес.

В даний час вроджена, або внутрішньоутробна інфекція - численні захворювання різної етіології.

Серед збудників цієї групи захворювань найбільш значимі віруси, здатні, завдяки малим розмірам, безперешкодно проходити через плаценту. До них відносять представників сімейств Herpesviridae [цитомегаловірус (ЦМВ), віруси простого герпесу (ВПГ) типів 1 і 2], Retroviridae [вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)], Parvoviridae (віруси групи В), Togaviridae (вірус краснухи), Paramyxoviridae (вірус кору), Hepadnoviridae (вірус гепатиту В), Flaviviridae (вірус гепатиту С), Picornaviridae (ентеровіруси). Збудники гострих респіраторних вірусних захворювань етіологічно не настільки важливі, так як мають досить великі розміри, що не дозволяють проникати через плаценту, а також завдяки наявності у матері специфічних антитіл елімінуються з організму.

На другому місці за значенням в етіологічної структурі даних хвороб знаходяться найпростіше, токсоплазма, і представник сімейства Treponematoceae, бліда трепонема. Ще меншу роль відводять лістерія і патогенним грибам.

Отже, етіологія внутрішньоутробних інфекцій виглядає наступним чином.

Віруси:

• сімейства Herpesviridae (ЦМВ, ВПГ типів 1 і 2);
• сімейства Retroviridae (вірус імунодефіциту людини);
• сімейства Parvoviridae (віруси групи В);
• сімейства Togaviridae (вірус краснухи);
• сімейства Paramyxoviridae (вірус кору);
• сімейства Hepadnoviridae (вірус гепатиту В);
• сімейства Flaviviridae (вірус гепатиту С);
• сімейства Picomaviridae (ентеровіруси).

Найпростіші (токсоплазма).

Бактерії:

• стрептококи груп В і D;
• стафілококи;
• бліда трепонема;
• хламідії;
• мікоплазми (мікоплазми та уреаплазми);
• листерія 

Патогенні гриби (представники роду Candida).

Патогенез і шляхи інфікування плода та новонародженого

• Залежно від терміну гестації, на якому відбувається дія інфекційного фактора, можливі різні результати.
• У період ембріогенезу у відповідь на вплив патологічного чинника відбувається альтерація зачатків органів, що обумовлює порушення морфогенезу. Інфекційний агент може надавати двояке дію.
• Ембріотоксичний механізм: пошкодження ендотелію, закупорка просвіту судин, що призводять до гіпоксії ембріона. В результаті спостерігають уповільнення розвитку ембріона аж до його загибелі. Діагностують завмерла вагітність або викидні на ранніх термінах.
• Тератогенний механізм: порушення закладки органів і тканин, що приводить до пороків розвитку (ВВР); можливі викидні (як ранні, так і пізні).

Таким чином, вплив інфекційного агента в ембріональному періоді (16-75-е добу) може завершитися формуванням ВВР, завмерла вагітністю, викиднями.

У період раннього фетогенезу (76-180-е добу) у плода відзначають реакцію запалення у відповідь на дію пошкоджуючих агентів. Реакція недосконала, так як неспецифічна, і полягає в альтерації і надмірному розвитку мезенхіми, що приводить до утворення фіброзних змін в органах. У разі важкого перебігу хвороби плід гине (пізній викидень; мертвонародження). При легкому перебігу можуть виникнути зміни в органах плода. В цьому випадку можна очікувати кілька випадків.

Формування вроджених вад запального генезу внаслідок розростання сполучної тканини. Наприклад, при перенесеному гепатиті, в результаті здавлення жовчних проток, виникає атрезія жовчовивідних шляхів. При перенесеному енцефаліт відбувається недорозвинення сірої речовини, глиоз мозку і, як наслідок, мікроцефалія.

При дуже легкому перебігу запальної реакції можна спостерігати лише уповільнення збільшення маси і довжини тіла плода, в результаті відзначають затримку внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).

При контакті інфекційного агента з тканинами плода до 12-го тижня гестації, коли антиген НЕ розпізнається імунною системою і не виводиться (формування імунологічної толерантності); виникає повільна інфекція, яка може проявитися в більш пізньому віці.

Таким чином, вплив інфекційного агента в період раннього фетогенезу може завершитися мертвонародження, ЗВУР, формуванням ВВР, імунологічної толерантності.

При інфікуванні в III триместрі вагітності у плода відбувається вироблення антитіл (Th-2-відповідь). Тh-1-відповідь імунної системи виражений слабо. Він лежить в основі елімінації будь-якого антигену, і, якби не плацента, плід під час вагітності був би відкинутий.

Саме тому імунна реакція плода формується в основному за Th-2-типу, який більше пов'язаний з гуморальним імунітетом, які лежать також в основі атопічного відповіді. Відбувається швидше сенсибілізація, ніж захист плода.

Наслідки перенесеної внутрішньоутробної інфекції будуть залежати від тяжкості інфекційного процесу.

При важкому інфекційному процесі можлива загибель плода і мертвонародження.

При помірній тяжкості розвивається хвороба плода, тобто внутрішньоутробна інфекція.

При легкому перебігу можлива ЗВУР, причому переважно за гипотрофических (асиметричному) типу.

Крім того, можливі відторгнення плоду, невиношування і передчасні пологи. Це пов'язано з тим, що в результаті інфекційного процесу відбувається викид інтерферонів, які в свою чергу індукують імунну відповідь по Th-1-типу. У вагітної також посилюється Th1-1-імунну відповідь, що збільшує ймовірність відторгнення.

При попаданні в організм плоду інфекційного збудника відбувається внутрішньоутробне інфікування. Це ще не хвороба, і можливі різні результати:

• відсутність внутрішньоутробного захворювання плода (при наявності природної резистентності до збудника, наприклад сибірської виразки);
• формування імунологічної толерантності (залежить від термінів інфікування в періоді фетогенезу);
• інфекційний процес, тобто хвороба.

Інфікування плода може відбутися як в антенатальному, так і в інтранатальному періоді. В антенатальному періоді можливі два шляхи зараження: трансплацентарний і висхідний. Перший більш характерний для вірусів, які здатні проникати через неушкоджений плацентарний бар'єр. Однак при впливі інших мікроорганізмів (лістерії, хламідії, уреаплазми та ін.) Можливий розвиток плацентиту і інфікування плода. При висхідному зараженні порушена цілісність навколоплідних оболонок і інфекційний агент поступає внаслідок аспірації інфікованих навколоплідних вод і / або секрету родових шляхів матері. Можливий контактний шлях зараження через уражену шкіру. Інтранатальне інфікування відбувається під час пологів і може бути реалізовано при всіх видах збудників.

Джерелом інфекції для плоду в більшості випадків служить мати. Але широке використання в останні роки інвазивних методів пренатальної діагностики та лікування, а також пролонгування вагітності при передчасному розриві навколоплідних оболонок створює умови для ятрогенного внутрішньоутробного інфікування.

Симптоми внутрішньоутробної інфекції

Майже для всіх внутрішньоутробних інфекцій характерна схожа клінічна картина, що включає наступні симптомокомплекси:

• ЗВУР;
• зміни на шкірі різного характеру, жовтяниця;
• гепатоспленомегалію (можливо в поєднанні з гепатитом);
• ураження ЦНС від мінімальних проявів до картини менінгіту або менінгоенцефаліту;
• ураження респіраторного тракту;
• кардіоваскулярні розлади;
• ураження нирок;
• гематологічні відхилення у вигляді анемії, тромбоцитопенії або гіпертромбоцитоз, нейтропенії, порушень згортання крові.

Вроджена цитомегаловірусна інфекція

Одна з найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій (0,2-0,5%). Висока частота внутрішньоутробного інфікування ЦМВ обумовлена широким розповсюдженням його в людській популяції, що становить в залежності від віку, соціального статусу, рівня матеріального благополуччя і сексуальної активності 20-95%.

Джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій. Передача здійснюється переважно контактним шляхом, рідше - повітряно-крапельним і аліментарним. Вроджена цитомегаловірусна інфекція розвивається в результаті антенатального (трансплацентарно) або інтранатального інфікування. У більшості випадків внутрішньоутробного зараження джерелом збудника виступає мати, хвора ЦМВІ. Можлива трансфузионная передача збудника при введенні плоду препаратів крові, інфікованих ЦМВ. Найбільший ризик внутрішньоутробного зараження плода ЦМВ і розвитку важких форм захворювання відзначають у випадках, коли вагітна хвора первинної ЦМВІ. Частота первинних захворювань під час вагітності становить приблизно 1%. Внутрішньоутробне інфікування плода відбувається в 30-50% випадків. При цьому у 5-18% інфікованих дітей відзначають маніфестну форму внутрішньоутробної інфекції з важким перебігом і, нерідко, летальним результатом.

У разі розвитку вторинного інфекційного захворювання (реактивації латентноперсістірующей ЦМВІ або зараження новим штамом вірусу жінок, серопозитивних до ЦМВ) ризик інфікування плода та розвитку важких форм вродженої цитомегаловірусної інфекції істотно нижче (не перевищує 2%), що обумовлено формуванням специфічного імунітету.

Причини

Збудник цієї внутрішньоутробної інфекції - Cytomegalovirus hominis. Це ДНК-вірус сімейства Herpesviridae, що відноситься до групи «Human Herpesvirus-5».

Патогенез

В організмі плода вірус безперешкодно поширюється, проникає всередину клітин, де активно реплицируется і формує дочірні вірусні частинки. Дочірні віріони, покинувши інфіковану клітину, вражають сусідні неушкоджені клітини. Уражені ЦМВ клітини гіпертрофуються, їх ядра збільшуються в розмірах. Така клітина з великим ядром і вузькою смужкою протоплазми носить назву «сови очі». Ступінь ураження плода залежить від інтенсивності розмноження вірусу. При цьому можливі як мінімальні прояви захворювання (безсимптомні, субклінічні форми), так і важкі ураження: ембріо- і фетопатії, генералізовані запальні зміни.

Класифікація

Генералізована форма.

Локалізовані форми:

• церебральная;
• печінкова;
• легенева;
• ниркова;
• змішана.

Безсимптомна форма.

Симптоми

При антенатальному інфікуванні клінічна картина захворювання може проявитися вже з народження. Спостерігають симптоми:

• тромбоцитопенічна пурпура (76%);
• жовтяниця (67%);
• гепатоспленомегалия (60%);
• мікроцефалія (53%);
• гіропатія (50%);
• недоношеність (34%);
• гепатит (20%);
• інтерстиціальна пневмонія;
• енцефаліт;
• хориоретинит.

У рідкісних випадках, коли вторинна цитомегаловірусна інфекція у вагітної супроводжується ввнутріутробной інфекцією плода, вроджена ЦМВІ протікає безсимптомно. Однак в подальшому у 5-17% дітей можуть з'явитися такі неврологічні зміни, як нейросенсорна глухота, затримка психомоторного розвитку, мала мозкова дисфункція і ін.

При інтранатальному інфікуванні перебіг захворювання багато в чому визначається особливостями преморбідного стану новонародженого (зрілість, доношенности, перинатальні ураження, ступінь вираженості функціональних змін в період адаптації і т.д.). При цьому у недоношених ослаблених дітей з обтяженим перинатальним анамнезом клінічна маніфестація ЦМВІ можлива вже до 3-5-му тижні життя. Найбільш часто при цьому відзначають інтерстиціальна пневмонія, можливий розвиток затяжний жовтяниці, гепатоспленомегалии, анемії і інших гематологічних розладів.

Діагностика

Вірусологічні методи. Молекулярні - виявлення генома ЦМВ за допомогою ДНК-гібридизації і ПЛР. Матеріалом для дослідження може бути будь-яка біологічне середовище організму (кров, слина, сеча, змиви трахеї, спинномозкова рідина тощо).

Серологічні (ІФА) використовують для виявлення анти-ЦМВ антитіл, визначення авідності антитіл.

Абсолютними критеріями верифікації діагнозу «вроджена ЦМВІ» є виявлення в крові самого збудника (виремия), його генома (ДНК) або антигенів. Виявлення генома ЦМВ в крові і лікворі можна трактувати як ознака активного періоду внутрішньоутробного ЦМВІ. Якщо ДНК вірусу виявляють у клітинах інших біологічних середовищ, то однозначно судити про період захворювання не можна.

Серологічні маркери цієї внутрішньоутробної інфекції менш надійні. Але виявлення антитіл класу IgМ в пуповинної крові, а також в крові новонародженого є одним з важливих критеріїв діагностики. Підтвердженням активного періоду вродженої ЦМВІ є також виявлення, поряд з анти-ЦМВ IgМ, наростання титру низькоавідних анти-ЦМВ

Виявлення специфічних анти-ЦМВ IgМ, а також виявлення 4-кратного збільшення титру в парних сироватках анти-ЦМВ або виявлення низькоавідних свідчить про активний (гострому) періоді інфекції.

Лікування

Показанням до проведення етіотропного лікування служить активний період маніфестной форми захворювання.

Через високу токсичність застосування віростатіческого препаратів (ганцикловір, валганцикловіру) у новонароджених неприйнятно.

Препаратом вибору для етіотропного лікування внутрішньоутробної інфекції виступає імуноглобулін людини антицитомегаловірусний (НеоЦітотект). Форма випуску: 10 мл у флаконі, розчин, готовий до вживання. НеоЦіотект не можна змішувати з іншими лікарськими засобами.

Спосіб застосування: внутрішньовенно за допомогою перфузійного насоса. Разова доза становить 1 мл / кг кожні 48 год до зникнення клінічних симптомів (зазвичай 3-5 інфузій). Початкова швидкість інфузії 0,08 мл / (кгхч), через 10 хв, при добрій переносимості препарату можливе поступове збільшення швидкості максимально до 0,8 мл / (кгхч).

Протипоказання до застосування:

• непереносимість людського імуноглобуліну;
• спадкові імунодефіцитні стани, що супроводжуються відсутністю або різким зниженням концентрації IgА. Питання про необхідність етіотропного лікування новонароджених
• з безсимптомним перебігом вродженої ЦМВІ остаточно не вирішене.

Особливості догляду та вигодовування:

• до догляду за дитиною з вродженою ЦМВІ не повинні допускатися серонегативні вагітні;
• не допускається годування серонегативного новонародженого донорським молоком від серопозитивних жінки;
• в разі розвитку ЦМВІ серопозитивних жінка не повинна припиняти грудне годування дитини.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Диспансерне спостереження

Диспансерному спостереженню підлягають діти з вродженою ЦМВІ, а також діти з групи ризику. Групу ризику складають новонароджені від інфікованих матерів і жінок з обтяженим акушерським анамнезом. Диспансеризацію здійснюють дільничний педіатр і невропатолог, при необхідності і інші фахівці.

Дітей з цієї внутрішньоутробної інфекцією спостерігають протягом року, при хронічній формі - протягом 3 років, при резидуальной формі, коли виявляють пороки розвитку, - до переходу в підлітковий кабінет. Кратність оглядів: при народженні, в 1, 3, 6 міс, надалі - кожні 6 міс.

Для дітей групи ризику здійснюють диспансерне спостереження протягом року з оглядами при народженні, в 1, 3, 6 і 12 міс життя.

Клініко-лабораторне спостереження включає неврологічне та Аудіологічне дослідження, УЗД головного мозку і паренхіматозних органів, оцінку гематологічних показників, біохімічний аналіз крові, визначення специфічних антитіл до ЦМВ, дослідження імунограми.

Профілактичні щеплення дітям з ЦМВІ не рекомендують проводити протягом року.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Вроджена герпетична інфекція

Частота неонатального герпесу складає від 1/2500 до 1/60 000 новонароджених при поширенні герпетичної інфекції серед дорослого населення 7-40%. Клінічні симптоми генітального герпесу спостерігають тільки у 5% інфікованих. У недоношених вроджена герпетична інфекція (ВГІ) зустрічається в 4 рази частіше, ніж у доношених. Найбільш високий ризик розвитку герпетичної інфекції у новонародженого спостерігають у випадках прояви генітального герпесу у вагітної незадовго до пологів (у межах 1 міс).

Джерелом цієї внутрішньоутробної інфекції для вагітної є хвора або вірусоносій. Шляхи передачі: контактний, статевий і повітряно-крапельний. Можливо антенатальної (близько 5% випадків), частіше - інтранатальне інфікування при контакті з виділеннями з статевих шляхів матері. Жінок з первинним клінічним епізодом герпесу менш ніж за 6 тижнів до пологів необхідно вирішувати шляхом кесаревого розтину. Інкубаційний період при інтранатальному зараженні становить 3-14 днів.

Причини

Ця внутрішньоутробна інфекція викликана ВПГ 1-го (лабіальний) або 2-го (генітальний) типу. Велике значення в етіологічній структурі має ВПГ 2-го типу, а на частку 1-го припадає близько 10-20%.

Патогенез

ВПГ при попаданні в організм, циркулюючи в крові, проникає в еритроцити і лейкоцити. Активно розмножується в клітинах внутрішніх органів, минаючи бар'єр капілярів шляхом діапедезу. Вірус має властивість викликати некроз тканин. Часто захворювання набуває рецидивуючого характеру з тривалою персистенцією збудника в організмі. При відсутності специфічної противірусної терапії у новонароджених відзначають високу летальність: при генералізованих формах вона становить 80-90%, при ураженні центральної нервової системи 50%. Частота інвалідизації до 50%.

Класифікація

• Локалізована форма з ураженням шкіри і слизових оболонок рота і очей.
• Генералізована форма.
• Герпетичне ураження ЦНС (менінгоенцефаліт, енцефаліт).

Симптоми

Локалізована форма з ураженням шкіри і слизових оболонок рота і очей зустрічається у 20-40% хворих неонатальним герпесом і характеризується наявністю поодиноких або множинних везикулярний елементів на різних ділянках тіла при відсутності ознак системної запальної реакції. Найчастіше вони з'являються на 5-14-й день життя, але при антенатальному інфікуванні елементи виявляють з народження. Зворотний розвиток бульбашок і процес їх загоєння тривають 10-14 днів.

При герпетическом ураженні очей спостерігають кератокон'юнктивіт, увеїт, хоріоретиніт, дисплазію ретини. Ускладнення герпетичної інфекції очей: виразка рогівки, атрофія зорового нерва, сліпота.

При відсутності специфічного лікування у 50-70% новонароджених локалізована шкірна форма може призвести до генералізації процесу або до ураження ЦНС.

Генералізована форма зустрічається в 20-50% випадків. Клінічні ознаки з'являються зазвичай на 5-10-й день життя і раніше.

Відзначають прогресивне погіршення стану дитини, виражені порушення мікроциркуляції. Характерно ураження печінки і наднирників. Також відзначають збільшення селезінки, гіпоглікемію, гипербилирубинемию, Д ВС-синдром. Герпетичний менінгоенцефаліт при цьому зустрічається в 50-65% випадків. Специфічні висипання на шкірі і слизових оболонках з'являються на 2-8-й день від початку захворювання, у 20% хворих висипання відсутні.

Герпетичне ураження ЦНС (менінгоенцефаліт, енцефаліт) становить близько 30% випадків. Симптоми частіше з'являються на 2-3-му тижні життя. Характерний підйом температури, зниження апетиту, млявість, що змінюються епізодами підвищеної збудливості і тремором. Швидко розвиваються погано купирующиеся фокальні та генералізовані судоми. Показники цереброспинальной рідини на початку можуть бути в межах норми, потім спостерігають збільшення білка і цитоза лимфоцитарного або змішаного характеру.

У 40-60% хворих при цій формі відсутні специфічні герпетичні висипання на шкірі і слизових оболонках.

Діагностика

• Культуральний метод - виділення вірусу з крові, спинномозковій рідині, вмісту везикул. Чутливість методу складає 80-100%, специфічність - 100%.
• Виявлення антигенів ВПГ прямим імунофлюоресцентним методом при дослідженні вмісту везикул, зіскрібків з підозрілих ділянок шкіри.
• ПЛР (зі зразками крові і ліквору) для виявлення генома ВПГ. Чутливість методу складає 95%, специфічність - 100%.
• ІФА для визначення антигенів вірусу в крові, цереброспінальної рідини, сечі, вмісті носоглотки та ін.
• ІФА для визначення специфічних противогерпетических антитіл в сироватці крові.

Лікування

При всіх формах неонатальної герпетичної інфекції показана специфічна противірусна терапія ацикловіром.

Препарат: ацикловір.

• Метод введення: внутрішньовенно крапельно, повільна інфузія.
• Кратність введення: 3 рази на день кожні 8 ч.
• Дози: при локалізованої формі - 45 мг / кгхсут); при генералізованої і менінгоенцефаліті - 60 мг / кгхсут).
• Тривалість лікування при локалізованої формі становить 10-14 днів, при генералізованої і менінгоенцефаліті - не менше 21 дня.
• Багатоцентрові дослідження, що проводяться в останні роки, показали доцільність використання дози 60 мг / кгхсут) і для терапії локалізованої форми.

[21], [22], [23],

Особливості вигодовування

При розвитку захворювання у жінки необхідно продовжувати вигодовування грудним молоком, тому що навіть при первинній інфекції проникнення ВПГ в молоко малоймовірно. Виняток становлять випадки, коли герпетичні висипання розташовані на грудях матері.

[24], [25], [26], [27], [28]

Результати

У разі раннього призначення антивірусної терапії внутрішньоутробної інфекції летальність при генералізованих формах становить менше 50%, при менінгоенцефаліті - 14%, частота неврологічних ускладнень коливається в межах 10-43%, рецидиви шкірних проявів в перші 6 міс спостерігають у 46% дітей.

[29], [30], [31]

Вроджена краснуха

Частота уражень плода залежить від терміну гестації. У період до 8-го тижня гестації інфекційний процес розвивається у 50-80% плодів. Якщо інфікування вагітної відбулося в II триместрі, то заражається не більше 10-20%; в III триместрі ураження плода відбувається рідко.

Вагітна може захворіти при контакті з хворою людиною. Шлях передачі вірусу повітряно-крапельний. До ембріону або плоду вірус потрапляє трансплацентарно.

Причини

Збудником внутрішньоутробної інфекції є вірус краснухи, що відноситься до тогавирусам.

Патогенез

Цітодеструктівное дію вірусу проявляється лише в кришталику ока і равлику внутрішнього вуха. У більшості органів і тканин, уражених вірусом краснухи, значних морфологічних змін не спостерігають. Дані патологічні прояви пов'язують з придушенням мітотичної активності клітин і уповільненням зростання клітинних популяцій. Порушення росту клітин відбувається або при прямому дії вірусу, який розмножується, або при ураженні генетичного апарату клітини.

Симптоми

Характерний класичний синдром вродженої краснухи, тріада Грегга:

• глухота розвивається у 50% новонароджених, якщо мати хворіла на першому місяці вагітності, у 14-25% - якщо на другому або третьому місяці вагітності і у 3-8% - якщо на більш пізньому терміні;
• ураження очей (катаракта, мікрофтальмія);
• ураження серця, вроджені вади (відкритий аортальний проток, стеноз легеневої артерії, стеноз аорти, дефекти перегородок).

Крім класичного, існує розширений синдром краснухи, який включає мікроцефалія, ураження головного мозку (менінгоенцефаліт), глаукому, іридоцикліт, наявність ділянок депигментированной сітківки, інтерстиціальну пневмонію, гепатоспленомегалію, гепатит та ін. Типовою є петехіальний висип на шкірі (внаслідок тромбоцитопенії), анемія.

Діагностика

Вірусологічні методи - виділення вірусу з патологічного матеріалу.

Проводять ІФА для виявлення специфічних антитіл. Матеріалом для ПЛР служать навколоплідні води, тканина ворсинок хоріона, кров пуповини судин, а також тканину плоду.

Лікування

Специфічного лікування внутрішньоутробної інфекції не існує. Проводиться симптоматична терапія.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Природжений токсоплазмоз

Кількість інфікованих в залежності від місця проживання і віку коливається в межах 10-90%. У віці від 18 до 25 років інфіковані, за даними різних авторів, 10-40%. Під час вагітності близько 1% жінок первинно заражені токсоплазмозом. У 30-40% випадків вони передають збудника плоду. Таким чином, інфікований 1 з 1000 плодів.

Зараження людини частіше відбувається аліментарним шляхом при вживанні сирого або недостатньо термічно обробленого м'яса домашніх і диких тварин. Рідше - контактним шляхом (наприклад, від кішки). Також можливе зараження при гемотрансфузії або пересадці органу. Інфікування плода відбувається через плаценту. Описані випадки зараження через материнське молоко.

Причини

Збудник внутрішньоутробної інфекції - внутрішньоклітинний паразит з класу Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Патогенез

Зараження жінки токсоплазмозом в перші 2 міс вагітності не призводить до зараження плода, тоді як захворювання на 3-6-му місяцях супроводжується інфікуванням плода в 40% випадків, а на 6-8-му місяцях - в 60% випадків. При зараженні плода на 3-му місяці гестації хвороба в 50% випадків протікає в клінічно вираженій формі, при інфікуванні на 3-6-му місяцях - у 25%, а на 6-9-му місяцях практично завжди протікає стерто або субклинически. При попаданні в організм плоду токсоплазма вражає переважно центральну нервову систему: недорозвинення півкуль головного мозку з явищами микроцефалии, ураження епендими, виникнення передаються статевим шляхом з розвитком гідроцефалії. Відзначають розвиток тромбоваскуліти з вогнищами асептичного некрозу, на місці яких при розсмоктуванні утворюються множинні порожнини, кісти. Іноді спостерігають звапніння вогнищ запалення з утворенням розсіяних кальцинатов. У разі ураження очей відзначають вогнищеві некрози, продуктивне запалення сітківки і судинної оболонки. Характерно ураження печінки у вигляді інтерстиціального гепатиту. Патологічний процес захоплює селезінку, легені, лімфатичні вузли та інші органи.

Класифікація

• Гостра генералізована форма з гепатоспленомегалією і жовтяницею.
• Подострая з явищами енцефаліту або менінгоенцефаліту.
• Хронічна форма, що виявляється постенцефаліческая дефектами.

Симптоми

Для вродженого токсоплазмозу характерні:

• тривала жовтяниця;
• гарячкові стану;
• шкірні висипання різного характеру;
• гепатоспленомегалия;
• картина менінгіту, менінгоенцефаліту;
• судоми;
• гидроцефалия;
• микрофтальмия, хоріоретиніт, увеїт;
• кальцифікати в речовині головного мозку (при додатковому обстеженні);
• лімфаденіт;
• кардіоміопатія незрозуміла.

Діагностика

Пряме виявлення токсоплазми в забарвлених мазках крові, Центрифугат спинномозкової рідини, в мазках пунктату або біоптату лімфатичних вузлів.

Серологічне дослідження (ІФА) - виявлення специфічних антітоксоплазменних антитіл.

Лікування

• Препарати: комбінація піріметаміну і сульфаніламідів. Дози: піриметамін 1 мг / кгхсут).
• Сульфаніламіди короткої дії: сульфадіазин 0,1 г / кгхсут); сульфадиметоксин 25 мг / кгхсут); сульфадимідин 0,1 г / кгхсут).
• Кратність: піриметамін - 2 рази на добу; сульфадіазин - 2 рази на добу; сульфадиметоксин - 1 раз на добу; сульфадимідин - 4 рази на добу.
• Схема застосування: піриметамін 5 днів + сульфаніламід 7 днів, 3 циклу з перервами по 7-14 днів. При загостренні хориоретинита, хронічній формі при иммунодефицитном стані курс повторюють через 1-2 міс.

Альтернативна схема

• Препарати: комбіновані (сульфадоксин + пириметамин) - фансидар.
• Дози: розрахунок по пириметаміну - 1 мг / кгхсут).

Альтернативна схема

• Препарати: макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, азитроміцин) - при відсутності ураження ЦНС.
• Дози: спіраміцин по 150 000-300 000 МО / кгхсут); рокситромицин по 5-8 мг / кгхсут); азитроміцин по 5 мг / кгхсут).
• Кратність: спіраміцин - 2 рази на добу; рокситромицин - 2 рази на добу; азитроміцин - 1 раз на добу.
• Схема застосування: спіраміцин - 10 днів; рокситромицин - 7-10 днів; азитроміцин протягом 7-10 днів.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Природжений лістеріоз

Частота вродженого лістеріозу становить 0,1%. У людській популяції носійство лістерій становить в середньому 2,1%. Перинатальна смертність від лістеріозу коливається від 0,7 до 25%.

Збудник широко поширений в деяких типах грунтів. Особливо в зонах аграрних господарств. Грунт є джерелом збудника для тварин, які заражаються через забруднені воду і корми. В організм людини лістерії потрапляють переважно аліментарним шляхом через контаміновані продукти (молоко і молочні продукти, м'ясо тварин і птахів, овочі, морські продукти і т.д.). Лістерії можуть розмножуватися в продуктах, що зберігаються в холодильнику.

Виділяють трансплацентарний і інтранатальний шляху інфікування плода.

Причини

Внутрішньоутробна інфекція викликається Listeria monocytogenes - грамположительная паличка, що відноситься до сімейства коринебактерий.

Патогенез

У разі зараження вагітної лістерії інфікують і плід, спостерігають запалення з розвитком септико-гранулематозного процесу. При трансплацентарному зараженні у плода відзначають ураження легень або генералізовану форму внутрішньоутробної інфекції. При інтранатальному інфікуванні частіше діагностують ураження ЦНС. Специфічні гранульоми виявляють практично у всіх органах.

Симптоми

Клінічні симптоми внутрішньоутробної інфекції проявляються на 2-4-й день життя (при трансплацентарному інфікуванні) або після 7-го дня (при інтранатальному інфікуванні). Загальний стан дітей важке. Характерні прояви пневмонії, важкого респіраторного дистрес-синдрому і менінгіту або менінгоенцефаліту. Типові висипання на шкірі різного характеру: вузлики, папули, розеоли, рідше - геморагії. Аналогічні елементи можуть бути в зіві; також визначають виразки на слизовій оболонці порожнини рота. Можливі жовтяниця, гепатоспленомегалія, порушення серцевої діяльності.

• діагностика
• Біологічна проба. Матеріалом від хворих заражають тварин (в даний час практично не використовується).
• Бактеріологічний метод - посів навколоплідних вод, крові пуповини, мекония, ліквору, крові новонародженого на поживні середовища.
• Серологічні методи (РСК, РПГА) - визначення титру специфічних антілістеріозних антитіл, дослідження титру в динаміці.
• Виявлення РНК Listeria monocytogenes в біологічних рідинах методом ПЛР є високоспецифічний методом діагностики.

Лікування

• Препарати: ампіцилін.
• Дози: 200-400 мг / кгхсут).
• Кратність введення: 3 рази на день.
• Тривалість терапії: 2-3 тижнів.

У важких випадках застосовують ампіцилін + аміноглікозиди (гентаміцин).

• Дози: ампіцилін по 200-400 мг / кгхсут); гентаміцин по 5-8 мг / кгхсут).
• Кратність введення: ампіцилін - 3 рази на добу; гентаміцин - 2 рази на добу.
• Тривалість терапії: ампіцилін протягом 2-3 тижнів; гентаміцин протягом 7-10 днів.

Альтернативна схема:

• Бензилпенициллин по 100 000-200 000 ОД / кгхсут) + гентаміцин по 7,5 мг / кгхсут); азлоцилін по 50-100 мг / кгхсут); амоксицилін + клавуланова кислота по 25-35 мг / кгхсут).
• Кратність введення: бензилпеніцилін - 4-6 разів на добу; азлоцилін - 2-3 рази на добу; амоксицилін + клавуланова кислота - 2-3 рази на добу.
• Тривалість терапії: 3-4 тижні.

Або:

• Препарати: макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, азитроміцин) - при ураженні центральної нервової системи.
• Дози: спіраміцин по 150 000-300 000 МО / кгхсут); рокситромицин по 5-8 мг / кгхсут); азитроміцин по 5-10 мг / кгхсут).
• Кратність: спіраміцин і рокситроміцин - 2 рази на добу; азитроміцин - 1 раз на добу.
• Тривалість лікування: 3-4 тижнів.

[46], [47], [48], [49]

Вроджених хламідіоз

Збудник внутрішньоутробної інфекції широко поширений в природі. Хламідіями інфіковано 6-7% дітей. Внутрішньоутробну загибель плода через вродженого хламідіозу спостерігають в 5,5-14,4% випадків. Частота інфікування вагітних становить 10-40%.

Зараження відбувається переважно інтранатально, рідко - антенатально в останні тижні вагітності. Ймовірно, інфікування відбувається при ковтанні навколоплідних вод або при їх попаданні в дихальні шляхи плоду.

Причини

Захворювання викликають мікроорганізми; виділені в окремий порядок Chlamydiaceae, рід Chlamydia. Останній включає чотири види.

• Chlamydia psittaci зазвичай викликає у людини пневмонію, енцефаліт, міокардит, артрит, пієлонефрит.
• Chlamydia pneumonia викликає у дорослих гострі респіраторні захворювання і м'яку форму пневмонії.
• Chlamydia trachomatis зустрічається тільки у людини, виявлено 18 антигенних варіантів (серотипів) мікроба. Серотипи А, В, С є збудниками трахоми.
• Chlamydia ресоrum - описана у овець, великої рогатої худоби. Має схожість з Chlamydia psittaci. Роль в патогенезі захворювань людини невідома.

Основне епідеміологічне значення має Chlamydia trachomatis, рідше - Chlamydia pneumonie. При мікроскопії хламідії мають вигляд дрібних грамнегативних коків. Вони не здатні рости на штучних середовищах, тому неможлива бактеріологічна діагностика захворювання. Хламідії мають спорідненість до циліндричного епітелію (уретри, цервікального каналу, кон'юнктиви, бронхів, легенів), а також до клітин плоского епітелію, лімфоцитів, нейтрофільним лейкоцитам.

Патогенез

При попаданні в організм плоду хламідії посилено размно-жаются. Підвищене виділення фактора некрозу пухлини (ФНП), руйнування пошкоджених епітеліальних клітин, посилення метаболізму арахідонової кислоти, зміна синтезу простагландинів сприяють порушенню мікроциркуляції в мозку, легенів та інших органах. В силу особливостей біологічного циклу хламідій (тривалість повного циклу репродукції становить 48-72 год) і морфофункціональної зрілості новонародженого, частіше розвиток локальної запальної реакції відбувається повільно, лише після 2-3 тижнів життя.

Симптоми

Зазвичай симптоми внутрішньоутробної інфекції з'являються на 5-10-й день життя. При цьому відзначають переважне ураження дихальних шляхів. Спостерігають закладеність носа, утруднення носового дихання, нерясні виділення з носа слизового характеру. Респіраторний хламідіоз може протікати частіше у вигляді пневмонії, рідше - ателектазу, бронхіоліту і крупа. Характерним також є лімфаденопатія і ураження слизових оболонок. Загальні риси клінічних проявів вродженого хламідіозу:

• двостороння пневмонія;
• плеврит;
• гнійний кон'юнктивіт;
• енцефалопатії судинного генезу;
• вульвовагинит, уретрит;
• міокардит;
• энтеропатия.

Клінічні прояви довго не зникають при проведенні звичайних схем терапії і наростають зі збільшенням віку дитини. В загальному аналізі крові характерні нормохромнаяанемія, тенденція до тромбоцитопенії, нейтрофільний лейкоцитоз, моноцитоз, еозинофілія.

Хламідійний кон'юнктивіт новонароджених з'являється на першій, рідше на другому тижні після народження і проявляється склеюванням століття після сну, рясними гнійними виділеннями з кон'юнктивального мішка, почервонінням і набряком кон'юнктиви. При відсутності терапії захворювання набуває затяжного перебігу зі зміною періодів загасання і загострення запального процесу.

Хламідійна пневмонія у новонароджених розвивається на 1-4-му місяці життя. Вона протікає без підвищення температури тіла і характеризується млявістю дитини, порушенням апетиту, нападами коклюшеподобного (судомного, спазматического) кашлю, задишкою, цианотичностью шкіри, наявністю вологих і сухих хрипів в легенях. Часто поряд з пневмонією розвивається плеврит. Захворювання має затяжний перебіг. У половині випадків пневмонія поєднується з кон'юнктивітом.

Середній отит - запалення середнього вуха. У новонароджених проявляється болями в вусі на тлі підвищеної температури тіла. Посилення болю виникає під час смоктання, що проявляється раптовим плачем дитини під час годування. Гострі отити у новонароджених часто протікають непомітно для оточуючих, аж до появи генетично з зовнішнього слухового проходу. При вираженому отиті дитина погано спить, часто прокидається, неспокійний, кричить, крутить головою, відмовляється від грудей.

Ураження шлунково-кишкового тракту хламідійної природи у новонароджених зумовлено попаданням мікроорганізмів при ковтанні інфікованих навколоплідних вод. Після народження у дітей відзначають посилене зригування їжею, блювоту, здуття живота, поява попрілостей.

Діагностика

Вони ведуть IFA, JCC.

Лікування

Препарати: макроліди.

• Дози: спіраміцин по 150 000-300 000 МО / кгхсут); рокситромицин по 5-8 мг / (кгхсут); азитроміцин по 5-10 мг / (кгхсут); джозамицин по 30-50 мг / (кгхсут); мидекамицин по 30-50 мг / (кгхсут); кларитроміцин по 7,5-15 мг / (кгхсут).
• Кратність: спіраміцин - 2 рази на добу; рокситромицин - 2 рази на добу; азитроміцин - 1 раз на добу; джозамицин - 3 рази на добу; мидекамицин - 2-3 рази на добу; кларитроміцин - 2 рази на добу.
• Схема застосування: не менше 3 тижнів.
• Поєднання з иммунокорригирующей терапією.

[50], [51], [52], [53]

Природжений мікоплазмоз

В даний час відомо 6 видів мікоплазм, що викликають хвороби людини: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (виділена у хворих на СНІД). В даний час кількість захворювань, викликаних мікоплазмами, суттєво збільшилася. Mycoplasma genitalium має найбільш виражений патогенним потенціалом. За допомогою спеціальної структури (органели) клітини мікоплазми прикріплюються до еритроцитів і інших клітин. У гомосексуалістів Mycoplasma genitalium виявляють частіше (30%), ніж у гетеросексуальних чоловіків (11%). Mycoplasma hominis є менш патогенної, але зустрічається значно частіше при інфекційних процесах сечостатевої системи. Її значно частіше виявляють при запальних процесах у жінок, ніж у чоловіків. Mycoplasma pneumoniae - збудник первинної пневмонії людини, служить причиною внутрішньоутробної інфекції. Інфікування відбувається анте- і інтранатально. Збудника виявляють у вагітних в 20-50% випадків.

Причини

Внутрішньоутробна інфекція викликається мікоплазмою, що відноситься до класу Mollicutes сімейства Mycoplasmataceae. Дане сімейство розділене на 2 роду: рід Mycoplasma, який включає близько 100 видів, і рід Ureaplasma, що включає 2 види (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Патогенез

При попаданні в організм плоду мікоплазма вражає практично всі органи; специфічні зміни виявляють в ЦНС, легенів, печінки, нирках. Нерідко розвивається генералізований процес.

Симптом

Для захворювання характерні:

• інтерстиціальна двостороння пневмонія (кашель, помірна задишка, мало фізикальних даних);
• гепатоспленомегалия;
• менінгіт, менінгоенцефаліт;
• лімфоаденопатія;
• лихоманка.

Клінічні ознаки проявляються в міру збільшення віку дитини. У загальному аналізі крові спостерігається нормохромнаяанемія, відсутність лейкоцитозу і виражений нейтрофільоз, можуть бути еозинофілія, моноцитоз, тромбоцитоз, що змінюється

Діагностика

Виділення мікоплазм в матеріалі з патологічних вогнищ методом світлової мікроскопії, фазово-контрастної мікроскопії або імунофлюоресценції. Цей метод відрізняється високою точністю. Однак складність полягає в тому, що умови культивування мікоплазм досить складні, потрібна особлива живильне середовище. Крім того, необхідно не просто встановити наявність мікоплазми в організмі пацієнта (в тих чи інших кількостях вони є майже у всіх), а визначити тип і кількість збудника, а також особливості його впливу на організм конкретної людини.

Серологічні реакції (ІФА, РСК, РПГА). Діагностичним вважають 4-кратне збільшення титру.

Проводять ПЛР-діагностику.

Лікування

Імунофлюоресценція

• Дози: джозамицин і мидекамицин по 30-50 мг / (кгхсут).
• Кратність: джозамицин - 3 рази на день; мидекамицин - 2-3 рази на день.
• Схема застосування: не менше 3 тижнів.

Мікоплазма пневмонія

Препарати: макроліди.

• Дози: еритроміцин по 20-40 мг / (кгхсут); спирамицин по 150 000-300 000 МО / кгхсут); рокситромицин по 5-8 мг / (кгхсут); азитроміцин по 5 мг / (кгхсут); джозамицин по 30-50 мг / (кгхсут); мидекамицин по 30-50 мг / (кгхсут); кларитроміцин по 15 мг / (кгхсут).
• Кратність: еритроміцин - 4 рази на добу; спирамицин - 2 рази на добу; рокситромицин - 2 рази на добу; азитроміцин - 1 раз на добу; джозамицин - 3 рази на добу; мидекамицин - 2-3 рази на добу; кларитроміцин - 2 рази на добу.
• Схема застосування: не менше 3 тижнів.

При ураженні центральної нервової системи застосовують фторхінолони за життєвими показаннями.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Діагностика

Діагностика внутрішньоутробної інфекції заснована на виділенні самого збудника, визначення його генома, антигенів або специфічних антитіл.

Культуральний метод (вірусологічний, бактеріологічний) - виділення збудника з досліджуваного патологічного матеріалу і його ідентифікація. Вірусологічні методи через трудомісткості і тривалості дослідження в практичній діяльності майже не використовують. Ідентифікувати бактеріальний збудник вдається далеко не у всіх випадках.

Імунофлюоресцентний метод заснований на використанні люмінесценції для виявлення реакції «антиген-антитіло», яка відбувається на поверхні клітин або зрізах тканин.

Пряма імунофлюоресценція служить для виявлення антигенів збудника в досліджуваному патологічному матеріалі.

Непряму імунофлюоресценція застосовують для виявлення антитіл до збудника в досліджуваному матеріалі.

Серологічне обстеження новонародженого необхідно проводити до введення препаратів крові з одночасним серологічним дослідженням матері методом парних сироваток з інтервалом 14-21 день. Сероконверсію спостерігають пізніше клінічних проявів захворювання і появи в крові прямих маркерів збудника (ДНК або антигенів). При формуванні у плода імунологічної толерантності до антигенів збудника можливий неадекватний специфічну імунну відповідь. До серологічним відносять такі методи.

Імуноферментний аналіз (ІФА) найбільш перспективний, його використовують для виявлення специфічних антитіл і виступаючих в якості маркерів імунної відповіді. Виявлення антитіл свідчить про активному перебігу інфекційного процесу. Виявлення тільки не дозволяє охарактеризувати період захворювання. Антитіла цього класу, з'являючись услід за в гострій фазі інфекційного процесу, продовжують синтезуватися і після одужання протягом тривалого часу. Крім того, здатні проникати через плацентарний бар'єр і з'являтися у новонародженого. Якщо титр при народженні відповідає материнському або нижче його рівня, а при повторному дослідженні через 3-4 тижні знижується в 1,5-2 рази, то визначаються у дитини швидше за все, були материнськими. ІФА проводять з паралельним визначенням авідності антитіл, оскільки за ступенем авідності можна побічно охарактеризувати період і гостроту інфекційного процесу. Виявлення низькоавідних свідчить про поточний або недавно перенесеному захворюванні, а виявлення високоавідних антитіл дозволяє виключити активну фазу інфекційного процесу.

Реакція зв'язування комплементу (РСК) дозволяє визначати антитіло за відомим антигену або антиген за відомим антитілу на підставі здатності антитіл, що входять до складу імунних комплексів, пов'язувати комплемент.

Реакція пасивної гемаглютинації (РПГА). Для її постановки використовують еритроцити або нейтральні синтетичні матеріали, на поверхні яких адсорбовані антигени або антитіла. Аглютинація відбувається при додаванні відповідних сироваток або антигенів.

Молекулярні методи. Виявлення генома збудника за допомогою ДНК-гібридизації та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).