Синдром дихальних розладів у новонароджених

Синдром дихальних розладів у новонароджених (СДР) - дихальна недостатність різного ступеня вираженості, переважно у недоношених дітей в перші 2 доби життя, обумовлена незрілістю легенів і первинним дефіцитом сурфактанту.

У зарубіжній літературі терміни «синдром дихальних розладів у новонароджених» (СДР) і «хвороба гіалінових мембран» (БГМ) - синоніми. Цей стан також називають респіраторним дистрес-синдромом (РДС).

Епідеміологія

Ця патологія зустрічається у 1% всіх живонароджених і у 14% новонароджених з масою тіла при народженні менше 2500 р синдром дихальних розладів у новонароджених та його наслідки - причина 30-50% неонатальних смертей в США.

[1], [2], [3],

Що викликає синдром дихальних розладів?

Етіологічними факторами розвитку СДР вважають:

• дефіцит утворення і викиду сурфактанту;
• якісний дефект сурфактанту;
• інгібування і руйнування сурфактанту;
• незрілість структури легеневої тканини.

Цим процесам сприяють:

• недоношеність;
• вроджені інфекції;
• хронічна внутрішньоутробна і гостра гіпоксія плода і новонародженого;
• цукровий діабет у матері;
• гостра крововтрата під час пологів;
• інтра- і перивентрикулярні крововиливи;
• транзиторная гіпофункція щитовидної залози і надниркових залоз;
• плітки;
• гіпертекст;
• охолодження (загальне або інгаляція непідігрітої киснево-повітряної суміші);
• народження другим з двійні.

Гострий перинатальний стрес, а саме збільшення тривалості пологів може знижувати частоту і тяжкість синдрому дихальних розладів у новонароджених. Отже, до чинників ризику можна віднести також планове кесарів розтин. Збільшення тривалості безводного проміжку зменшує ризик СДР.

Патогенез

У розвитку синдрому дихальних розладів у новонароджених основну роль грають незріла легенева тканина і недостатність сурфактанту. Сурфактант - поверхнево-активні речовини, що синтезується пневмоцитами II типу, що складається переважно з ліпідів (90%, з них 80% - фосфоліпіди) і білків (10%).

Сурфактант виконує наступні функції:

• знижує поверхневий натяг в альвеолах і дозволяє їм розправитися;
• перешкоджає спаданню альвеол на видиху;
• має бактерицидну активність відносно грампозитивних бактерій і стимулює макрофагальну реакцію в легенях;
• бере участь в регуляції мікроциркуляції в легенях і проникності стінок альвеол;
• перешкоджає розвитку набряку легенів.

Синтез сурфактанту в альвеолах починається з 20-24-го тижня гестації за допомогою реакцій етанолхолінметілірованія. У цей період темпи синтезу низькі. З 34-36-го тижня починає функціонувати холінових шлях і сурфактант накопичується у великій кількості. Продукцію сурфактанта стимулюють глюкокортикоїди, гормони щитовидної залози, естрогени, адреналін і норадреналін.

При дефіциті сурфактанту після першого вдиху повторно спадается частина альвеол, виникають розсіяні ателектази. Вентиляційна здатність легких знижується. Наростають гіпоксемія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз. З іншого боку, відсутність формування залишкового повітря викликає підвищення внутрілёгочного тиску. Висока резистентність легеневих судин призводить до шунтування крові справа наліво по коллатералям, минаючи легеневий кровотік. Зниження внутрілёгочного тиску після першого вдиху приводить до того, що кров, вже потрапила в капілярний русло, «відгороджується» від активного кровотоку малого кола рефлекторним спазмом артерій та тенденцією до спазмування венул. В умовах стаза крові з'являються «монетні стовпчики» (сладжування). У відповідь на це зростає коагуляційний потенціал крові, утворюються нитки фібрину, в непошкоджених судинах формуються мікротромби, а навколо них - зона гіпокоагуляції. Розвивається ДВС-синдром. Мікротромби ускладнюють капілярний кровообіг, і кров через неушкоджену судинну стінку виходить в тканини, приводячи до геморагічного набряку легенів. Ексудат і транссудат накопичуються в альвеолах (стадія набряково-геморагічного синдрому). У плазмі, що надходить в альвеоли, утворюється гиалин. Він вистилає поверхню альвеол і порушує газообмін, так як непроникний для кисню і вуглекислого газу. Перераховані зміни називають хворобою гіалінових мембран. Легкі повітряні, дитина інтенсивно дихає, а газообміну не відбувається. Протеолітичні ферменти руйнують гиалин і фібрин протягом 5-7 днів. В умовах важкої гіпоксії і наростання ацидозу синтез сурфактанту практично припиняється.

Таким чином, всі три форми синдрому дихальних розладів у новонароджених (розсіяні ателектази, набряково-геморагічний синдром і хвороба гіалінових мембран) - це фази одного патологічного процесу, в результаті якого розвиваються важкі гіпоксемія і гіпоксія, гіперкапнія, змішаний (респіраторно-метаболічний) ацидоз і інші обмінні порушення (схильність до гіпоглікемії, гіпокальціємії і ін.), легенева гіпертензія і системна гіпотензія, гіповолемія, порушення мікроциркуляції, периферичні набряки, м'язова гіпотонія, ра сстройства функціонального стану головного мозку, серцева недостатність (переважно по правошлуночковою типу з праволевимі шунтами), нестабільність температури зі схильністю до гіпотермії, функціональна кишкова непрохідність.

Симптоми синдрому дихальних розладів у новонароджених

Симптоми синдрому дихальних розладів у новонароджених недоношених дітей виявляють з першої доби життя, рідше - з другої. Оцінка за шкалою Апгар при народженні може бути будь-хто. Відзначають інтенсивну задишку (до 80-120 дихань в хвилину) за участю допоміжної мускулатури, втягнення грудини, вибухне живота на вдиху (симптом «гойдалок»), а також галасливий, протяжний, «хрюкають» видих і загальний ціаноз. Для розсіяних ателектазів характерні поверхове ослаблене дихання і крепитирующие хрипи. При набряково-геморагічний синдром відзначають пінисті виділення з рота, іноді рожевого кольору, над усією поверхнею легень вислуховують множинні крепитирующие хрипи. При хвороби гіалінових мембран дихання в легенях жорстке, хрипів, як правило, немає.

При СДР спостерігають також схильність до гіпотермії і пригнічення функцій центральної нервової системи (ЦНС) за рахунок гіпоксії. Швидко прогресує набряк мозку, розвивається коматозний стан. Нерідко виявляють внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК), а в подальшому - ультразвукові ознаки перивентрикулярной лейкомаляції (ПВЛ). Крім того, у хворих стрімко формується гостра серцева недостатність по право- і лівошлуночкова типу зі збільшенням печінки, набряклим синдромом. Збереження фетальних шунтів і скидання крові справа наліво через артеріальний проток і овальне вікно обумовлені легеневу гіпертензію. При прогресуванні синдрому дихальних розладів у новонароджених тяжкість стану визначається часом розвитку шоку і ДВС-синдрому (кровоточивість з місць ін'єкцій, легеневі кровотечі і т.д.).

Для оцінки ступеня тяжкості дихальних розладів у новонароджених використовують шкалу Сильверман. Кожен симптом в графі «Стадія I» оцінюють в 1 бал, в графі «Стадія II» - в 2 бали. При сумарній оцінці 10 балів у новонародженого - вкрай важкий СДР, 6-9 балів - важкий, 5 балів - середньотяжкі, нижче 5 - починається синдром дихальних розладів у новонароджених.

Шкала Сильвермана Андерсена

Стадія I	Стадія II	Стадія III
Верхня частина грудної клітини (в положенні на спині) і передня черевна стінка синхронно беруть участь в акті дихання. Відсутність втягнення міжреберних просторів на вдиху. Відсутність втягнення мечоподібного відростка грудини на вдиху. Відсутність руху підборіддя при диханні. Відсутність шумів на видиху	Відсутність синхронності або мінімальне опущення верхньої частини грудної клітки при підйомі передньої черевної стінки на вдиху. Легке втягнення міжреберних проміжків на вдиху. Невелике втягнення мечоподібного відростка грудини на вдиху. Опускання підборіддя на вдиху, рот закритий. Експіраторние шуми ( «експіраторное рохкання») можна почути при аускультації грудної клітини	Помітне западіння верхньої частини грудної клітки під час підйому передньої черевної стінки на вдиху. Помітне втягнення міжреберних проміжків на вдиху. Помітне западіння мечоподібного відростка грудини на вдиху. Опускання підборіддя на вдиху, рот відкритий. Експіраторние шуми ( «експіраторное рохкання») можна почути при піднесенні фонендоскопа до рота або навіть без фонендоскопа

При неускладненому перебігу середньотяжкій форми СДР клінічні прояви максимально виражені на 1-3-й день життя, потім стан поступово поліпшується. У дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г синдром дихальних розладів у новонароджених, як правило, протікає з ускладненнями, в цих випадках ШВЛ триває кілька тижнів.

Типові ускладнення синдрому дихальних розладів у новонароджених - синдроми «витоку повітря», бронхолегеневої дисплазія, пневмонія, крововиливи в легені, набряк легенів, ретинопатія недоношених, ниркова недостатність, ДВС-синдром, незарощення артеріальної протоки і овального вікна, ВШК.

Діагностика синдрому дихальних розладів у новонароджених

Діагноз СДР вважають підтвердженим при поєднанні трьох основних груп критеріїв.

1. Клінічні ознаки синдрому дихальних розладів у новонароджених.
2. Рентгенологічні зміни. У дітей з розсіяними ателектазами виявляють дрібні ділянки затемнення в прикореневих зонах. Для набряково-геморагічного синдрому характерні зменшення розмірів легеневих полів, нечіткий, «розмитий» легеневий малюнок аж до «білого» легені. При БГМ спостерігають «повітряну бронхограмма», ретикулярно-надозную сітку.
3. Тести, що виявляють незрілість легеневої тканини.
4. Відсутність сурфактанту в біологічних рідинах, отриманих з легких: амніотичної рідини, аспіраті вмісту шлунка при народженні, назофарингеальної і трахеальной рідинах. «Пінний тест» ( «тест струшування») також застосовується для оцінки зрілості легенів. При додаванні спирту (етанолу) до аналізованої рідини і подальшому струшуванні на її поверхні в присутності сурфактанта утворюються бульбашки або піна.
5. Показники зрілості сурфактанта.
6. Співвідношення лецитин / сфингомиелин - найбільш інформативний показник зрілості сурфактанта. СДР розвивається в 50% випадків при величині цього співвідношення менше 2, якщо менше 1 - в 75%.
7. Рівень фосфатіділгліцерола.

При СДР для виявлення апное і брадикардії у новонароджених обов'язково безперервно контролювати частоту серцевих скорочень і дихання. Необхідно визначити газовий склад крові з периферичних артерій. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові рекомендують підтримувати в межах 50-80 мм рт.ст., вуглекислого газу - 45-55 мм рт.ст., насичення артеріальної крові киснем - 88-95%, величина pH повинна бути не нижче 7,25 . Застосування транскутанної моніторів для визначення р02 і РС02 і пульсоксиметрів дозволяє безперервно відстежувати показники оксигенації і вентиляції.

На висоті тяжкості синдрому дихальних розладів у новонароджених в динаміці призначають клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит), посів крові і вмісту з трахеї, коагулограму (за показаннями), ЕКГ. Визначають рівні сечовини, калію, натрію, кальцію, магнію, загального білка, альбумінів в сироватці крові.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диференціальна діагностика

Для агенезії хоан типові рясні слизові виділення з носа, при цьому не вдається провести катетер або зонд в носоглотку.

Трахеопіщеводний свищ клінічно проявляється попёрхіваніем, ціанозом, кашлем, хрипами в легенях під час годування. Діагноз підтверджують при контрастному дослідженні стравоходу і бронхоскопії.

Для діафрагмальної грижі при народженні характерні малий човноподібний живіт, втягнута передня черевна стінка. Виявляють також асинхронні руху правої і лівої половин грудної клітки і зміщення верхівкового поштовху серця (частіше вправо, лівостороння диафрагмальная грижа зустрічається в 5-10 разів частіше, ніж правобічна), вкорочення перкуторного звуку і відсутність дихальних шумів в нижньому відділі легкого. При рентгенографії в грудній клітці виявляють кишечник, печінка та ін.

У дітей з родовою травмою головного і спинного мозку поряд з розладами дихання відзначають і ознаки ураження ЦНС. В діагностиці допомагають нейросонографія, люмбальна пункція і т.д.

При вроджених вадах серця синього типу шкіра новонароджених зберігає ціанотичний відтінок навіть при інгаляції 100% киснем. Для уточнення діагнозу використовують дані клінічного огляду, аускультації, рентгенографії грудної клітини, ЕКГ, ЕхоКГ.

Масивна аспірація характерна для переношених і доношених дітей. Новонароджений народжується з низькою оцінкою за шкалою Апгар. Часто СДР виявляють з народження. При інтубації трахеї можна отримати навколоплідні води (ОПВ). При рентгенографії грудної клітини виявляють сплощення діафрагми, зміщення органів середостіння в уражену сторону, грубі, з нерівними контурами затемнення або полісегментарна ателектази.

Для пневмонії, викликаної стрептококами групи В та іншими анаеробами, характерні симптоми інфекційного токсикозу. Диференціювати захворювання допомагають клінічний аналіз крові, рентгенографія грудної клітки, результати бактеріологічних досліджень.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лікування синдрому дихальних розладів у новонароджених

Лікування синдрому дихальних розладів у новонароджених направлено в першу чергу на усунення гіпоксії і метаболічних порушень, а також на нормалізацію серцевої діяльності і гемодинамічних показників. Заходи необхідно здійснювати під контролем частоти дихання і його провідності в нижні відділи легень, а також частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, газового складу крові, гематокриту.

Температурний режим

Необхідно пам'ятати, що охолодження дитини призводить до значного зниження синтезу сурфактанту, розвитку геморагічного синдрому і легеневих кровотеч. Саме тому дитину поміщають в кувез з температурою 34-35 ° С для підтримки температури шкіри на рівні 36,5 ° С. Важливо забезпечити максимальний спокій, так як будь-який дотик до дитини у важкому стані може спровокувати апное, падіння РаО2 або артеріального тиску. Необхідно стежити за прохідністю дихальних шляхів, тому періодично проводять санацію трахеобронхіального дерева.

Дихальна терапія

Дихальну терапію починають з інгаляції підігрітого зволоженого 40% кисню через кисневу палатку, маску, носові катетери. Якщо після цього не відбувається нормалізації РаО2 (<50 мм рт.ст. При оцінці за шкалою Сильверман 5 балів і більше), проводять спонтанне дихання під підвищеним позитивним тиском (СДППД) за допомогою назальних канюль або інтубаційної трубки. Проведення маніпуляції починають з тиску 4-6 см вод.ст. При концентрації О2 50-60%. Поліпшення оксигенації можна досягти, з одного боку, підвищенням тиску до 8-10 см вод.ст., з іншого - підвищенням концентрації вдихуваного О2 до 70-80%. Для недоношених дітей з масою тіла менше 1500 г початкова позитивний тиск у дихальних шляхах становить 2-3 см вод.ст. Підвищення тиску виробляють дуже обережно, так як при цьому зростає опір в дихальних шляхах, що може вести до зниження елімінації СО2 і наростання гіперкарбіі.

При сприятливому ефекті СДППД в першу чергу прагнуть знизити концентрацію О2 до нетоксичних цифр (40%). Потім також повільно (по 1-2 см вод.ст.) під контролем газового складу крові знижують тиск в дихальних шляхах до 2-3 см вод.ст. З подальшим переведенням на оксигенацію через носовий катетер або кисневу палатку.

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) показана, якщо на тлі СДППД протягом години зберігаються:

• наростання ціанозу;
• задишка до 80 в хвилину;
• брадіпное менше 30 в хвилину;
• оцінка за шкалою Сильверман більше 5 балів;
• РаСО2 більше 60 мм рт.ст .;
• РаО2 менше 50 мм рт.ст .;
• pH менше 7,2.

При перекладі на ШВЛ рекомендують наступні початкові параметри:

• максимальний тиск в кінці вдиху 20-25 см вод.ст .;
• співвідношення вдиху до видиху 1: 1;
• частота дихання 30-50 в хвилину;
• концентрація кисню 50-60%;
• тиск в кінці видиху 4 см вод.ст .;
• газовий потік 2 л / (мінхкг).

Через 20-30 хв після переведення на ШВЛ оцінюють стан дитини і показники газового складу крові. Якщо РаО2 залишається низьким (менше 60 мм рт.ст.), необхідно змінити параметри вентиляції:

• співвідношення вдиху до видиху 1,5: 1 або 2: 1;
• тиск в кінці видиху збільшити на 1-2 см вод.ст .;
• концентрацію кисню підвищити на 10%;
• потік газу в дихальному контурі збільшити на 2 л / хв.

Після нормалізації стану і показників газового складу крові дитини готують до екстубаціі і переводять на СДППД. При цьому щогодини аспирируют мокроту з рота і носових ходів, перевертають дитини, використовуючи дренажний положення, вібраційний і перкусійні масаж грудної клітини.

Інфузійна терапія і харчування

У новонароджених з СДР в гострий період захворювання ентеральне годування неможливо, тому необхідно часткове або повне парентеральне харчування, особливо при екстремально низькою масою тіла. Уже через 40-60 хв після народження починають інфузійну терапію 10% розчином глюкози з розрахунку 60 мл / кг з подальшим збільшенням обсягу до 150 мл / кг до кінця першого тижня. Введення рідини слід обмежувати при олігурії, так як підвищена водне навантаження ускладнює зрощення артеріальної протоки. Балансу натрію і хлору [2-3 ммоль / кгхсут)], а також калію і кальцію [2 ммоль / кгхсут)] зазвичай досягають їх внутрішньовенним введенням з 10% розчином глюкози з другого дня життя.

Годування грудним молоком або адаптованою сумішшю починають при поліпшенні стану і зменшення задишки до 60 в хвилину, відсутності тривалих апное, зригування, після контрольної дачі всередину дистильованої води. Якщо до 3-го дня почати ентеральне годування неможливо, дитину переводять на парентеральне харчування з включенням амінокислот і жирів.

Корекція гіповолемії і гіпотонії

У гостру фазу хвороби необхідно підтримувати гематокрит на рівні 0,4-0,5. З цією метою використовують 5 і 10% розчини альбуміну, рідше - трансфузии свіжозамороженої плазми і еритроцитарної маси. В останні роки широке застосування отримав інфукол - 6% ізотонічний розчин, який отримують із картопляного крохмалю синтетичного колоїду гідроксиетилкрохмалю. Призначають 10-15 мл / кг для профілактики і лікування гіповолемії, шоку, порушень мікроциркуляції. Гіпотензію купируют введенням допаміну (вазопресорну засіб) 5-15 мкг / кгхмін), починаючи з малих доз.

[20], [21]

Антибактеріальна терапія

Питання про призначення антибіотиків при синдромі дихальних розладів у новонароджених вирішують індивідуально з урахуванням факторів ризику розвитку пневмонії. Практично їх не призначають лише при легких формах. В якості стартових схем рекомендовані:

• цефалоспорини II покоління:
• цефуроксим 30 мг / кгхсут) в 2-3 введення 7-10 днів;
• цефалоспорини III покоління:
• цефотаксим 50 мг / кгхсут) до 7 днів життя 2 рази на добу, з 1-ї до 4-го тижня - 3 рази;
• цефтазидим 30 мг // кгхсут) в 2 прийоми;
• цефтриаксон 20-50 мг / кгхсут) в 1-2 введення;
• аміноглікозиди:
• амикацин 15 мг / кгхсут) в 2 прийоми;
• нетилмицин 5 мг / кгхсут) в одне введення до 7 днів життя і в 2 введення - з 1-ї до 4-го тижня;
• гентаміцин 7 мг / кгхсут) одноразово новонародженим до 7 днів життя і в 2 прийоми з 1-ї до 4-го тижня;
• ампіцилін можна призначати по 100-200 мг / кгхсут).

Всі перераховані вище атібактеріальние препарати вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Вітамінотерапія

Доцільність використання вітаміну Е для профілактики бронхолегеневої дисплазії не підтверджена, але його можна застосовувати для попередження ретинопатії недоношених по 10 мг / кг протягом 7-10 днів. Вітамін А, що вводиться парентерально по 2000 ОД через день, показаний всім дітям до початку ентерального харчування для зниження частоти розвитку некротизуючого ентероколіту і бронхолегеневої дисплазії.

Сечогінні

З 2-го дня життя використовують фуросемід 2-4 мг / кгхсут). Сечогінну дію за рахунок поліпшення ниркового кровотоку також володіє допамін в дозі 1,5-7 мкг / кгхмін).

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Глюкокортикоїдна терапія

В даний час глюкокортикоїдних терапія використовується в разі розвитку у дитини гострої надниркової недостатності, шоку.

Замісна терапія сурфактантом

Замісну терапію сурфактантом використовують для профілактики і лікування синдрому дихальних розладів у новонароджених. Існують біологічні і синтетичні сурфактанти. З профілактичною метою препарат вводять в перші 15 хв після народження, з лікувальною - у віці 24-48 год за умови проведення ШВЛ. Вводиться дозу - 100 мг / кг (близько 4 мл / кг) - вливають ендотрахеально через інтубаційну трубку в 4 прийому з інтервалом близько 1 хв і зі зміною положення дитини при введенні кожної наступної дози. При необхідності вливання повторюють через 6-12 год. Всього проводять не більше 4 вливань за 48 год.

Диспансерне спостереження

Дитина, котрий переніс синдрому дихальних розладів, повинен, крім дільничного педіатра, спостерігатися невропатологом, окулістом 1 раз в 3 міс.

[35], [36], [37], [38]

Профілактика

Синдром дихальних розладів у новонароджених можна запобігти, якщо вести боротьбу з гіпоксією і невиношуванням. Крім того, вище була описана методика використання з профілактичною метою сурфактанту. Також вміст сурфактанту в легенях плоду підвищується при введенні бетаметазона (жінкам із загрозою переривання вагітності на терміні 28-34 тижнів) або дексаметазону (за 48-72 год до пологів).