Недостатність харчування у дітей

Харчування - це не тільки фізіологія і біохімія, не тільки вчення про метаболізм. Сюди входять і вивчення поведінкових реакцій і механізмів, соціально-економічні аспекти доступності продуктів харчування, проблеми соціальної захищеності і справедливості, організації економічної політики і виробництва продуктів харчування на регионарном, державному чи міжнародному рівнях. І тут все далеко не так просто, як в фізіології і біохімії харчування.

Світ продовжує залишатися невлаштованих і недобрим по відношенню до багатьох дорослим і дітям. До 30% жителів Землі просто голодують, в той час як близько 10-15% страждають від надмірного споживання їжі.

Голод або поєднання голоду з інфекцією є головними причинами смерті дітей на нашій планеті. Тепер уже можна впевнено говорити і про те, що голод є головною причиною розумового і морального виродження, формування агресивної поведінки і нетерпимості. Складається порочне коло підтримки злиднів і ненависті на нашій маленькій планеті. У зв'язку з цим педіатр, що стосується проблем дитячого харчування, завжди змушений займати позицію не тільки фахівця-професіонала, а й громадянина, і політика, і просвітителя.

Голод - недостатність їжі внаслідок вимушеного скорочення можливості або джерел її отримання.

Для розпізнавання дитячого голоду кращі доклінічні методи, здатні діагностувати глибокі дистрофічні процеси з їх вельми вражаючою симптоматикою, а ситуацію, в якій виникає ймовірність їх появи. Наведене визначення і нижченаведена анкета запозичені з ряду соціально-медичних програм, що проводяться в США в даний час.

Анкета ССНIР (1998 г.) США для розпізнавання голодування або ризику голодування дітей в сім'ї

Протягом останніх 12 міс:

1. траплялося, що в сім'ї не вистачало грошей для покупки продуктів харчування?
2. бувало, що ви і інші дорослі члени сім'ї обмежували себе в їжі, знаючи, що на покупку продуктів харчування не вистачає грошей?
3. бувало, що ваші діти отримували менше їжі, ніж, по вашим уявленням, їм потрібно, через нестачу грошей на харчування?
4. чи говорили вам діти коли-небудь, що вони хочуть їсти і що в будинку мало їжі?
5. бувало, щоб ваші діти лягали спати голодними тому, що в сім'ї не було грошей на придбання їжі?
6. бувало, щоб ви зменшували дітям порції їжі або пропускали якісь прийоми їжі через відсутність грошей на продукти?
7. бувало, щоб ви або інші дорослі члени вашої родини обмежували свої порції їжі або пропускали час прийомів їжі через відсутність грошей на продукти?
8. не склалася чи в родині практика використання дуже обмеженого набору продуктів харчування в зв'язку з нестачею засобів?

Оцінка при трьох позитивних відповідях - ризик голодування, при п'яти - явне голодування дитини або всіх дітей сім'ї.

Відправна точка або критерій для констатації ризику голоду або відсутності харчової безпеки в сім'ї - констатація факту чи, можливо, заява дитини чи дорослого члена сім'ї про відсутність їжі в будинку, неможливості втамування голоду один або кілька разів протягом року в зв'язку з нестачею грошей на покупку продуктів харчування або неможливістю його отримання з інших причин.

В даний час намічається тенденція до більш широкого розуміння голодування, включенню в нього і всіх форм недостатності харчування парціального або якісного характеру, по одному або декільком харчових компонентів (нутрієнтів). У такій інтерпретації до голодування повинні бути віднесені і всі випадки просто неоптимального харчування. Тоді частота голодування зростає багаторазово і для багатьох вікових чи соціальних груп населення стає близькою до 100%.

Більш зважене використання терміна «голодування» передбачає його застосування головним чином для білково-енергетичної недостатності, що призводить до порушення темпу зростання і розвитку або створює передумови для таких порушень. Всі інші форми неоптимального харчового забезпечення слід відносити до «парціальної харчової недостатності» або «незбалансованого харчування».

Всі форми як білково-енергетичного, так і парціального якісного голодування стають все поширенішими в світі не тільки тому, що люди бідують і живуть в злиднях, а й з найрізноманітніших інших причин. Однією з цих причин є такі побічні феномени цивілізації, як скорочення різноманітності (асортименту) культивованих овочів і злаків, ягід і фруктів, збільшення числа технологічних прийомів обробки сільськогосподарських продуктів і продуктів тваринництва з збіднінням їх природними мікронутрієнтів. Нерідко причиною неоптимальности харчування є культурні або сімейні традиції, релігійні закони, власні погляди та переконання, як матері, так і самої дитини.

Справжні «епідемії» загального і парціального голодування провокують іноді засоби масової інформації, створюючи «моду» на певні еталони статури. Найстрашніший приклад - масові тривалі анорексії з неминучим порушенням росту кісток таза і органів репродуктивної сфери у дівчаток старших вікових груп і підлітків. Ця «епідемія» анорексії стала реакцією на такі «еталони», як лялька «Барбі», переможниці різноманітних конкурсів краси, фотомоделі і манекенниці.

Нарешті, домінуючою причиною харчових дисбалансів і пов'язаних з ними втрат здоров'я є просто незнання або нерозуміння простих законів харчування, низький рівень медичної утворення і культури в широких верствах населення.

Нерідко і дуже значимі порушення харчування у дітей можуть бути індуковані просто своєрідним ставленням до харчування або харчовою поведінкою дітей. Це перш за все порушення апетиту, частота яких у дітей 2-5-річного віку доходить до 35-40%. На другому місці стоять виборчі харчові негативізми з категоричною відмовою від окремих продуктів, наприклад м'яса або молока, риби або рослинного масла, або просто густий їжі і т. Д. Особливі пристрасті до солодкого або солоного, до жирної їжі завжди, крім тієї шкоди, яку виходить від надмірно продукту, що вводиться, супроводжуються і негативними наслідками супутньої недостатності якихось компонентів харчування з відносно рідко використовуються продуктів. Формування адекватного харчової поведінки дитини є не менш важливим завданням профілактичної педіатрії, ніж організація його харчування.

Можна говорити про декількох рівнях розпізнавання недостатності харчування або декількох різних підходах до її діагностиці. Природно, що для профілактичної педіатрії підходять насамперед ранні або попереджувальні оцінки. Це вже діагностика не стану харчування, а адекватності використовуваного раціону. Існують методики реєстрації страв або продуктів, приготованих для дитячого столу, ступеня їх реального використання протягом годування, обліку продуктів, що входять в меню на дане блюдо, і таблиці хімічного складу кожного з харчових продуктів. На підставі всього цього і за допомогою автоматизованих комп'ютерних систем відбувається обробка відповідності використаних і необхідних кількостей різних нутрієнтів дитиною, вагітної або годуючої жінкою. За норму споживання приймають норму, индивидуализированную щодо стану харчування або якогось особливого рівня енерговитрат (наприклад, діти-спортсмени). У Санкт-Петербурзі для цього використовуються програми АКДО-П. Приклади висновків за такими аналізами (дані отримані М. І. Батирева) наведені нижче для декількох дітей, чиї батьки звернулися за консультацією.

Приклад аналізу забезпеченості основними нутрієнтами консультувати пацієнтів (% від рекомендованих норм споживання)

Нутрієнти, харчова цінність	Олександр К., 2,5 року	Марина А., 9 років	Олена В., 14 років
Енергія, ккал	72	94	63
Білок, г	139	121	92
Лінолева кислота, г	46	54	59
ω-Ліноленова кислота	16	34	17
Вітамін А, мкг	69	94	64
Вітамін R, ME	12	25	34
Вітамін E, ME	53	73	62
Вітамін К, мкг	84	98	119
Вітамін С, мг	116	86	344
Вітамін В1, мкг	68	53	65
Вітамін В2, мкг	92	114	142
Витамин РР, мкг	105	86	72
Вітамін В6, мкг	89	54	44
Фолієва кислота, мкг	56	82	75
Вітамін В12, мкг	114	185	96
Біотин, мкг	18	46	24
Пантотенова кислота, мкг	67	84	89
Кальцій, мг	88	65	41
Фосфор, мг	102	94	75
Магній, мг	67	75	49
Залізо, мг	89	73	36
Фтор, мг	15	34	26
Молібден, мг	48	86	92
Цинк, мг	53	68	58
Мідь, мкг	79	84	43
Йод, мкг	32	43	25
Селен, мкг	48	53	64
Марганець, мкг	54	65	84
Натрій, мкг	242	256	321
Калій, мкг	103	94	108
Хлор, мкг	141	84	163

Комп'ютерний аналіз передбачає підбір необхідних корекцій по вирівнюванню харчового раціону. Це здійснюється за участю батьків, які можуть вказати на доступність або недоступність для сім'ї деяких харчових джерел нутрієнтів, а також на коло смакових уподобань дитини.

Для системи охорони здоров'я і муніципалітетів мають значення скрінірующіх групові оцінки харчування дітей різних вікових груп.

Відсоток дітей різних вікових груп зі споживанням нутрієнтів нижче 2/3 добової віково-статевої норми

Нутрієнти	Діти 1-3 років n = 35	Діти 11-14 років n = 49	Дівчата 19-21 року n = 42
Енергія	9,3	22,4	14,3
Вітамін А	1,9	40,8	47,6
Вітамін 0	92,6	42,8	28,6
Вітамін До	18,5	37,5	11,4
Вітамін Е	3,7	0	0
Вітамін В1	30,0	55,1	42,8
Вітамін В2	9,3	46,9	28,6
Пантотенова кислота	9,3	85,7	85,7
Біотин	16,7	67,3	90,4
Фолацин	5,7	61,2	71,4
Нікотинова кислота	20,4	42,8	28,6
Аскорбінова кислота	3,7	8,2	19,0
Залізо	24,1	30,6	28,6
Калій	-	30,6	28,6
Натрій	1,9	-	14,3
Кальцій	24,1	81,6	61,9
Хлор	2,9	40,8	38,1
Цинк	5,6	36,7	52,4
Йод	24,1	79,6	95,6
Молібден	2,9	12,5	52,4
Селен	5,7	68,8	90,4
Хром	17,0	62,5	28,6
Магній	-	26,5	14,3
Марганець	1,9	26,5	19,0

[1], [2], [3], [4], [5],

Клінічні та антропометричні методи в оцінці достатності або недостатності харчування у дітей

Зміни основних антропометричних показників довжини і маси тіла є основою для констатації широкого кола несприятливих впливів як зовнішнього плану (неадекватність харчування і режиму життя), так і внутрішнього характеру, зокрема найрізноманітніших хронічних захворювань. При цьому клінічна картина хронічних порушень харчування нерідко розвивається на тлі причинного затяжний або хронічної хвороби. Деякий своєрідність симптоматики може визначатися і провідними харчовими дефіцитами. Так, прийнято виділяти форму хронічного розлади харчування з переважно білкової недостатністю. Ця форма називається «квашиоркор». При ній провідними ознаками будуть набряки і гіпопротеїнемія, нерідко в поєднанні з дистрофічних дерматозом, а дефіцит м'язової маси може бути виражений більш яскраво, ніж витончення підшкірного жирового шару. Набряки в цих випадках як би маскують і дефіцит маси тіла. При «маразм» є поєднання енергетичної, білкової і мікронутріентной недостатності. При цьому виснаження може бути вкрай вираженим, йому супроводжують брадикардія і зниження температури тіла, але набряки і гіпопротеїнемія не характерні. У значній частині випадків саме відхилення від нормального типу ростових надбавок і маси тіла є першими ознаками цих захворювань, що зобов'язують лікаря організувати всебічне обстеження дитини.

Антропометричні критерії для розпізнавання затримок зростання або збільшення маси тіла можуть бути поділені на статичні (одномоментні) і динамічні, отримані на підставі двох і більше вимірів в різні відрізки часу. Останні є набагато більш чутливими. Тому в практиці диспансерного спостереження за дітьми раннього віку антропометричні дані констатують постійно з інтервалами в I міс на першому році життя і не менш ніж раз на квартал в інтервалі від 1 до 3 років життя. Зміни маси тіла є більш бистрореагірующій і більш чутливими до впливу несприятливих факторів, ніж зміни зростання. Тому в особливо критичні періоди життя новонародженого або немовляти (хвороба, зміни харчування) обов'язкові щоденні зважування. Швидке падіння маси тіла, що спостерігається в грудному віці, частіше за все буває пов'язано з виникненням розладів травлення, що супроводжуються блювотою і рідким стільцем, з недопаівані- їм дитини, з втратами води через шкіру і легені при учащении дихання і підвищенні температури тіла. Швидке, т. Е. Протягом одних-двох діб, падіння маси тіла на 10-15% від вихідної найчастіше свідчить про гострий зневодненні дитини (гостра дегідратація) і являє собою певне показання до використання інтенсивної терапії, зокрема регидратации, т. Е. Парентерального введення рідини і солей.

Розлади харчування та захворювання, що викликають розлади розвитку у дітей, зазвичай призводять до більш повільних змін маси їх тіла. Про ймовірну затримку росту або збільшення маси тіла можна говорити в тому випадку, якщо виявляється недостатня величина приросту або довжини тіла або його маси за якийсь проміжок часу. Для порівняння при цьому використовують дані стандартів. Проміжок часу для маси тіла може бути у дитини перших тижнів життя близько 2 тижнів або 1 міс, для довжини тіла мінімальний проміжок часу на першому році життя - 1 міс, від 1 до 3 років - 2 міс, пізніше - 3-6 міс. Достовірної затримкою росту або збільшення маси слід вважати відсутність їх динаміки за ці терміни або відставання швидкості приростів до рівня 10-го центіля і менш. Аналогічне судження може бути висловлено як орієнтовний або ймовірне, якщо при черговому вимірі характеристика величини довжини або маси тіла переходить в ніжній цёнтільний інтервал за таблицями статичного типу.

Раніше інших змінюються швидкісні характеристики збільшення маси тіла, потім вже прирости окружності голови і довжина тіла (зростання). Відповідно, перевагу, особливо для дітей раннього віку, слід віддавати динаміці збільшень маси тіла, потім вже приростам довжини тіла; для дітей раннього віку дуже показові і прирости окружності голови.

Це можна назвати першим етапом антропометричних оцінок або оцінкою динаміки приростів. Частина наведених нормативних таблиць побудовані за власними даними, даними, отриманими В. Н. Самариной, Т. І. Іванової, даними банку системи АКДО. Всі таблиці зарубіжних авторів пройшли випробування за вибірковими віково-статевим фупп дітей і підтвердили свою адекватність для дітей Північно-Заходу Росії та інших регіонів країни.

Другий етап антропометричні дослідження стану харчування, а при будь-якому лікарському контакті з дитиною нерідко і перший етап - статичне одномоментне дослідження. Першим кроком такого дослідження є оцінка підшкірного жирового шару, окружності плеча, рельєфності, тонусу і сили м'язів. Ці оцінки можна проводити безпосередньо физикально, орієнтуючись на професійний досвід лікаря. Допустимі формулювання висновків типу «норма», «зниження», «різке зниження». Можлива і більш сувора система оцінок і висновків, заснована на стандартизованном (за допомогою приладу калипера) дослідженні товщини складок шкіри і підшкірного жирового шару, а також оцінка результатів за таблицями стандартів товщини складок. Зменшення товщини складки шкіри нижче 25-го центіля говорить про ймовірне зниження харчування, а нижче 10-го центіля - про виражену недостатності жирової маси і харчування.

Кілька особливе становище в ряді антропометричних оцінок займає дослідження окружності середній частині плеча в міліметрах. Ці вимірювання технічно простіше, так як для них можна використовувати тільки сантиметрову стрічку. Результати таких вимірювань з великою чутливістю, т. Е. На відносно ранніх термінах, вловлюють зниження відкладення жиру, але так само чітко можуть реагувати і на атрофію м'язів, що приводить до зменшення окружності плеча. Таким чином, зменшення окружності плеча, стегна і гомілки є дуже корисними для скрінірующіх діагностики як порушень харчування, так і стану власне м'язової системи. Нижче наводяться стандарти окружності плеча для хлопчиків і дівчаток. При зменшенні величини окружності більш ніж на 20% можна застосувати комбіновану оцінку шкірної складки і окружності плеча.

Алгоритм розрахунку власне участі м'язів в зменшенні окружності плеча може бути заснований на розрахунку, пояснення в главі 10. За допомогою цих двох вимірів - окружності плеча і товщини шкірної складки над триголовий м'язом плеча - можна обчислити «окружність м'язів на середині плеча» за наступною формулою:

S1 = S2 - πS,

Де - окружність м'язів, мм; С2 - окружність плеча, мм; S - товщина підшкірного жиру (шкірної складки), мм; π = 3,14.

Наступним етапом застосування антропометричних досліджень харчування є власне оцінка статичних характеристик найголовніших параметрів фізичного розвитку - довжини і маси тіла. Зміни маси тіла у дітей з більшою чутливістю виявляються в порівняно близькі терміни від початку харчової недостатності вже при загальноприйнятою орієнтації на вік, але ще більш переконливою щодо можливої недостатності харчування є оцінка маси тіла на наявну у дитини довжину тіла (зростання). Це можна зробити спираючись на середні арифметичні величини показників зростання за оціночними таблицями сигмального типу або щодо медіани в стандартах центильного типу. При відсутності спеціальних таблиць стандартів маси по довжині тіла умовно припустимо використовувати таблиці маси тіла за віком, по тому рядку віку, якій відповідає показник зростання дитини в таблиці зростання - вік.

У Росії недостатність харчування у дітей першого року життя прийнято називати гипотрофией. Залежно від ступеня дефіциту маси тіла говорять про недостатність харчування I, II або III ступеня. Орієнтирами є мірою відмінностей показників маси або довжини тіла в процентах від величини нормативу, або стандарту. У більшості діючих міжнародних класифікацій було прийнято використання ступені відзнаки конкретного показника маси або довжини тіла від медіани (50-й центилей, або середня арифметична величина) в процентах.

У дуже великій групі дітей з недостатністю харчування на перший план виходить невідповідність дитини саме віковим нормативам довжини тіла (зростання), тоді як маса тіла щодо зростання видається близькою до норми. Такий стан називається «Гіпостатура» або «аліментарним нанізм» для дітей першого року життя і «аліментарним субнанізмом» для більш старших дітей. Тільки відставання в рості (стантінг) можна констатувати за рівнем отстояния величини росту дитини від медіани відповідної віково-статевої групи. Сучасні класифікації у. Waterlow) зобов'язують відносити до затримки росту відставання від медіани всього на 5%. При відсутності ендокринних і хронічних соматичних захворювань дефіцит зростання легкого або помірного ступеня може бути свідченням перенесеного недоїдання, можливо, і кілька, і багато років тому. Саме поширеність і стійкість аліментарної Гіпостатура лежить в основі існуючої різноманітності за характеристиками росту дорослої людини в більшій частині країн і регіонів світу.

Гіпостатура і інші форми патологічного низького зросту необхідно відрізняти від форми низькорослості, що має конституційну, зазвичай спадкову, природу.

Етіологічні і хронологічні особливості розвитку і сама тривалість існуючих розладів харчування припускають велику різноманітність їх проявів як по клінічній картині, так і щодо змін параметрів фізичного розвитку дітей. Найбільш повно вся ця гамма змін представлена у вітчизняній класифікації хронічних розладів харчування Г. І. Зайцевої і Л. А. Строганова, що пройшла довгий шлях різних модифікацій.

Сучасні поширені в зарубіжній педіатрії класифікації не носять клінічної спрямованості, але становлять інтерес щодо прийнятих критеріальних меж оцінки різних ступенів хронічних порушень харчування.

Об'єднана класифікація недостатності харчування

Стан харчування	Схуднення (маса на вік)	Затримка росту (зростання на вік)	Маса на довжину тіла
Нормальне	Більше 90%	Понад 95%	Більше 90%
Легка недостатність харчування	75-90%	90-95%	81-90%
Помірна недостатність харчування	69-74%	85-89%	70-80%
Важка недостатність харчування	Менш 60%	До 85%	Менш 70%

Класифікація ступенів білково-енергетичної недостатності

Тільки А - виснаження (щодо гостре і недавнє).

Тільки В - відставання в рості (стантінг) як прояв недостатності харчування в минулому.

А + В - хронічна поточна недостатність харчування.

Показник	Відсоток від медіани стандарту
А. По масі на довжину тіла
Норма	90-110
БКН легка	80-89
БКН помірна	70-79
БКН важка	69 і менш

Норма	95-105
БКН легка	90-94
БКН помірна	85-89
БКН важка	84 і менш

Класифікація порушень харчування у дітей (по І. М. Воронцову, 2002)

Показники	Початкова (легка)	Середньо-важка	Виражена (важка)	Дуже важка
Довжина тіла,% медіани на вік	95-90%	89-85%	Менш 85%	Менш 85%
Маса,% медіани на вік	90-81%	80-70%	Менш 70%	Менш 70%
Маса,% медіани індексу Кетле-2 на вік	90-81%	80-71%	Менш 70%	Менш 70%
Клінічні особливості	Синдром прикордонної недостатньо-точності харчування	Анемія, остеопенія, повторні інфекції, симптоми якісних порушень харчування	Локалізується-ванна інфекція, синдром кахексії, знижена толерантність, зниження функції нирок, печінки, серця	Генера-ція інфекції, браді-аритмія, дерматоз, набряки, парези, гіпотензія або шок
Віднов новітельное харчування	Пероральне физиоло-ня з помірним форсує-ням	Пероральне форсує-ванне з ентеральним за показаннями	Паренте-ральное кілька діб і ентеральне форсоване тривалий	Паренте-ральное на тривалі терміни, поєднання з наростаючим ентеральним

Для судження про виниклі порушення вгодованості і зростання дитини доцільно використовувати нормативні шкали по довжині і масі тіла, в яких прямо наводяться граничні критерії (відсоток від медіани). Такі шкали можна називати «критеріальними». Набір таблиць з такими критеріальними межами наводиться нижче (табл. 25.51 - 25.54). Основа приводяться таблиць - дані банку АКДО. На відміну від таблиць оцінки фізичного розвитку, критеріальні таблиці містять не центів розподілу, а середню величину ознаки і межі параметра (зростання, маси, окружності), які увійшли до наведених вище прийняті критерії або визначення. Кордон в 70% від медіани довжини тіла і 60% для маси тіла введені для судження про вкрай тяжких порушеннях в рамках зберігає своє значення класифікації Гомеса.

Не можна не підкреслити того, що наведений формалізований математико-статистичний підхід до оцінок стану харчування і ступенів його порушення не є єдиним. Зокрема, в ухваленій сьогодні в Росії Міжнародної класифікації хвороб та причин смерті (МКХ-10) наведено класифікацію оцінки порушень харчування за відхиленнями від середніх арифметичних показників стандартів в величинах приватного від ділення різниці на величину середнього квадратичного відхилення в системі стандарту. Це так званий метод «z-sсоrе». Має бути уважне вивчення цього підходу фахівцями і в Росії, і в інших країнах. Звісно ж, що перехід на цей метод є лише даниною формальної математизації і навряд чи здатний принести користь клінічній практиці і статистиці здоров'я дітей.

Найважливіша інформація про значимість, терміни дебюту і тривалості недостатності харчування може бути отримана з співвідношень маси і довжини тіла. Цей показник і критерій входять в різні класифікації ступенів або тяжкості розладів харчування. Разом з тим доведено, що використання розподілів маси по довжині тіла для дітей середнього і старшого шкільного віку не є виправданим в силу того, що різноманітність біологічного віку і конституційних типів статури у дітей старшого віку надзвичайно велике, і можна зустріти абсолютно здорових дітей, які не страждають дефіцитами харчування, при широкій гамі показників маси тіла на один і той же показник зростання. Таблиці стандартів з урахуванням типів статури і досягнутого рівня зрілості поки не створені. Починалися спроби спрощеного вирішення цієї проблеми через облік величини окружності грудей не виправдалися. Тому оцінка маси тіла по довжині виявляється правомочною тільки до показників довжини тіла близько 140 см.

Для дітей з ростом вище 140-150 см наведені нижче прості співвідношення довжини і маси тіла виявилися малосостоятельние, і тому вони не можуть бути рекомендовані для практичних цілей.

У світовій практиці (Європа і США) для великих за зростом дітей і підлітків визнано за доцільне проводити оцінку маси на довжину тіла через «Індекс Кетле», або «Індекс маси тіла».

З зіставлення американських і вітчизняних показників харчування дітей видно певна різниця. Можливо, що воно обумовлено зниженням харчової забезпеченості наших дітей в останні роки. Можливе й інше трактування - більш висока поширеність надлишкового харчування у дітей США. Тому для практичної діагностики недостатності харчування (або його надмірності) можна спиратися на вітчизняні нормативи індексу маси тіла, але паралельна оцінка за американським стандартом також може представляти інтерес.

Клінічні оцінки недостатності харчування можуть бути засновані на аналізі антропометричних даних, перш за все швидкісних характеристик зростання, потім вже величин досягнутого зростання або маси тіла. Детально про це говорилося в главі з дослідження фізичного розвитку дітей. До якісними ознаками порушення харчування відносяться поведінкові і клінічні. Найбільш ранніми з них є млявість, зниження апетиту, дратівливість, астенізація. Наступним етапом зазвичай стає блідість і почастішання інтеркурентних інфекцій, болі в кістках і точках прикріплення м'язів. В останні роки широко обговорюється алиментарная обумовленість одного з варіантів синдрому хронічної втоми, що не асоційованого з інфекцією. В основі може лежати як білково-енергетична недостатність, так і поєднані дефіцити нутрієнтів: поліненасичених жирних кислот, карнітину, инозитола, нікотинової кислоти, біотину, заліза, хрому, селену, цинку.

Синдром хронічної енергетичної та полінутріентной недостатності харчування у школярів:

• зниження апетиту;
• млявість поведінки, виснаженість в грі і ініціативи;
• бажання «прилягти» в середині дня або відразу після школи;
• поява негативізму, істероїдних реакцій;
• погіршення пам'яті та уваги;
• погіршення успішності і пропуски в школі;
• повторні скарги на головний біль;
• повторні скарги на болі в животі, об'єктивна клініко-ендоскопічна картина гастродуоденітів і рефлюксов;
• повторні скарги на болі в кістках і м'язах;
• нестабільність шийного відділу хребта;
• млявість постави;
• зниження м'язової сили і зменшення м'язової окружності плеча;
• тенденція до артеріальної гіпотензії і пізнім постуральним запаморочень;
• болю в кістках і суглобах після ходьби або бігу;
• пальпаторная чутливість в точках прикріплення сухожиль зі зміною точок;
• нестійкість терморегуляції (психогенні Субфебрилітет);
• нестійкість стільця;
• обкладений язик, згладжена сосочків;
• хейліт або хейлоз, ангулярних стоматит;
• фолікулярний гіперкератоз 1-го типу;
• сухість кон'юнктив, нерідко з васкуляризацией.

Полісімптомние або синдромних поєднання ознак різних органних поразок можуть свідчити про наявність парціальних харчових дефіцитів. Порядок огляду хворого, орієнтований на виявлення таких парціальних дефіцитів харчування, наведено нижче.

При розборі хвороб харчування в основному курсі педіатрії особливу увагу приділяється клінічним розпізнаванню білково-енергетичної недостатності харчування і переважно білкової, а також різним синдромам вітамінної або мінеральної недостатності.

[6], [7], [8], [9], [10],